GUIA DE MANEJO PARA COLEDOCOLITISIS

INTRODUCCION

La coledocolitiasis se define como la presencia de cálculos en la vía biliar principal

(VBP). La forma más frecuente es la coledocolitiasis secundaria, debido al paso de
los cálculos desde la vesícula biliar al colédoco a través del conducto cístico. Los
factores que pueden favorecer este hecho son la existencia de colelitiasis de
pequeño tamaño y evolución prolongada, un cístico amplio y la edad avanzada del
paciente. El tratamiento consiste en la limpieza de la VBP mediante la extracción de
los cálculos, a lo que debe asociarse la colecistectomía.

Normalmente, cuando se realiza una colecistectomía a través de una laparotomía,

la VBP debe ser explorada mediante una colangiografía intraoperatoria para
determinar la posible presencia de coledocolitiasis y tratarla en el acto quirúrgico,
en caso de existir un empedrado coledocal, puede ser necesaria una derivación
biliodigestiva, una esfinterotomía quirúrgica o una esfinteroplastia.

La aparición, en 1968, de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

(CPRE) y, en los 70, de la esfinterotomía endoscópica (EE), permitió no solo realizar
el diagnóstico de coledocolitiasis, sino que permitió además practicar una
papilotomía y extraer los cálculos de la vía biliar durante el mismo
procedimiento. Con este desarrollo de las técnicas endoscópicas y el comienzo de
la aplicación de la cirugía laparoscópica en los 80, como técnica de elección para
realizar una colecistectomía, se ha modificado el protocolo de tratamiento de la
litiasis de la VBP.

En la actualidad, existen diferentes estrategias diagnósticas y terapéuticas para

abordar la coledocolitiasis y antiguas controversias olvidadas han aparecido de
nuevo, como el uso de colangiografía intraoperatoria rutinaria o selectiva o el
tratamiento de la coledocolitiasis en uno o dos tiempos. A pesar de múltiples
estudios y diferentes reuniones de expertos, no existe actualmente un algoritmo
para el diagnóstico y tratamiento de la litiasis de la VBP que pueda considerarse el
patrón oro o gold standard. El manejo de esta enfermedad depende hoy de la
experiencia y las posibilidades de disponibilidad tecnológica de cada grupo de
trabajo.
DEFINICION

La Coledocolitiasis es la presencia de piedras o cálculos (litiasis) dentro de la vía

biliar, el pequeño conducto que lleva la bilis desde el hígado al duodeno. Se produce
por el paso de cálculos desde la vesícula al colédoco. Estos cálculos ocasionan
cólicos biliares, obstrucción biliar, pancreatitis biliar o colangitis (infección e
inflamación de los conductos biliares). A su vez, la colangitis puede provocar
estenosis, estasis y coledocolitiasis.

ETIOLOGIA

La mayoría de los cálculos coledocianos se originan de la vesícula biliar, de hecho

su forma y composición son similares a la de los cálculos vesiculares creciendo en
el colédoco por aposición de colesterol; simultáneamente se produce una dilatación
gradual de la vía biliar que con los años puede llegar a un diámetro de 2 cms. o
más. Con menor frecuencia los cálculos coledocianos se originan en la misma vía
biliar, ello se observa en casos de estenosis del hepático común o el colédoco en
los que se desarrollan cálculos mixtos o de bilirrubinato de calcio. Este fenómeno
desaparece si se corrige la estrechez (dilatación endoscópica) o se deriva la vía
biliar dilatada al duodeno o yeyuno.

En un paciente colecistectomizado puede detectarse coledocolitiasis en el

postoperatorio alejado, lo cual se debe a que durante la operación no se sospechó
ni se diagnosticó una coledocolitiasis concomitante.

FACTORES DE RIESGO

Existen factores de riesgo que se han asociado a la formación de cálculos a nivel

de la vesícula biliar y vías biliares, se dividen en

 Factores de riesgo no modificables: Edad, sexo femenino y factores genético

raciales.

 Factores de riesgo modificables: obesidad, embarazo, lípidos séricos,

factores dietéticos, diabetes, drogas hipolipemiantes.
  Fármacos: Estrógenos exógenos, Anticonceptivos orales, Clofibrato,
Octreotico, Ceftriaxona.
 Hipertrigliceridemia o niveles bajos de HDL
 Diabetes resistente a la insulina
 Enfermedades de íleo terminal. Enfermedad de Crohn
 Etnia (nativos americanos y escandinavos)
 Factores de riesgo asociados a la formación de cálculos de pigmentos
negros: Anemia hemolítica crónica, Cirrosis hepática y pancreatitis.

Existen factores que aumentan el riesgo de formar cálculos como el sexo (más
frecuente en mujeres), la edad (el riesgo aumenta con la edad), la historia familiar y
genética, o diferentes condiciones como: embarazo, obesidad, toma de estrógenos,
pérdida rápida de peso, diabetes, cirrosis, o ciertas medicinas.

FISIOPATOLOGIA

La colecistitis calculosa aguda se inicia con la obstrucción del drenaje vesicular

debido a la incrustación de un cálculo en la fosa de Hartmann, o en el conducto
cístico que puede ser parcial y corto y aparecer solo como cólico biliar. Si la
obstrucción es completa y continua, hay aumento de la presión dentro la luz, y es
desencadenado por el incremento de la bilis y secreciones vesiculares. El músculo
liso de la vesícula se contrae para expulsar el cálculo, lo cual genera distensión
vesicular y episodios de dolor, el aumento de la presión dentro de la luz y el trauma
generado por los cálculos sobre el epitelio vesicular; en el contexto de una bilis
litogénica conllevan a la liberación de PGI2 y E2. Lo que aumenta más el proceso
inflamatorio, y como consecuencia de este proceso las paredes de la vesícula se
engrosan y se tornan edematosas y ocluyen el flujo venoso, y en casos más graves
hay obstrucción al flujo arterial que lleva a la isquemia y a la necrosis de la pared.
En condiciones normales la bilis es aséptica por su constante flujo y presencia de
inmunoglobulina A. Pero en estasis biliar se crea un ambiente ideal para el
crecimiento bacteriano de origen intestinal, como los bácilos G – que son la
eschericha coli, Klebsiella pneumoniae y enterobacrter. Anaerobios como el
bacteroides fragilis , clostridium y fusobacterium. Y cocos G + como los enterococos
y streptococoS fecalis

Analizaremos a grandes rasgos la formación de cálculos biliares:

Existen dos tipos de cálculos, de acuerdo a su composición bioquímica: cálculos
puros y cálculos mixtos. Los cálculos puros son de origen exclusivamente
metabólico, y están compuestos de colesterol o bilirrubina. Los cálculos mixtos
presentan en su etiopatogenia una causa inflamatoria, y están formados por una
mezcla de colesterol, sales de calcio y pigmentos biliares, lo que se deposita sobre
una base de naturaleza orgánica formada por células epiteliales, material proteico y
bacterias.
El cálculo de bilirrubinato de calcio (mixto) se forma a partir de un núcleo, de
preferencia en los conductos biliares. Corresponden al 82% de los cálculos. Los
cálculos biliares están constituídos predominantemente por colesterol.
El aumento de bilirrubina libre en la bilis (lo normal es 20%) determinará el fenómeno
de litogénesis primaria que corresponde a la formación de bilirrubinato de calcio.
Los cálculos de colesterol se producen por una alteración del equilibrio bioquímico
de los componentes de la bilis: sales biliares, fosfolípidos (lecitina), colesterol y
ácidos biliares.
Para que el colesterol no precipite, la bilis debe estar bajo la forma de micelas
constituídas por un centro de colesterol y una cubierta de sales biliares y
fosfolípidos. En esta forma micelar el colesterol es hidrosoluble. Las alteraciones
tanto en la calidad como en cantidad de las sales biliares y la lecitina van a
determinar la precipitación y formación posterior de cálculos. A esta bilis alterada en
su composición la denominaremos Bilis litogénica (Bilis formadora de cálculos). El
aumento de la excreción de colesterol se ha asociado a una mayor incidencia de
litiasis biliar. Por otro lado la ectasia biliar, la infección biliar y factores metabólicos
también se relacionan con formación de colelitiasis. Los estrógenos aumentan el
índice de saturación de colesterol, favoreciendo colelitiasis. También habría factores
genéticos relacionados con litiasis biliar. Se ha observado mayor frecuencia de
litiasis biliar en: diabéticos, obesos, embarazadas y mujeres que usan
anticonceptivos de tipo androgénico.
Litiasis coledociana
La mayoría de los cálculos coledocianos se originan de la vesícula biliar, de hecho
su forma y composición son similares a la de los cálculos vesiculares creciendo en
el colédoco por aposición de colesterol; simultáneamente se produce una dilatación
gradual de la vía biliar que con los años puede llegar a un diámetro de 2 cms. o
más.
Con menor frecuencia los cálculos coledocianos se originan en la misma vía biliar,
ello se observa en casos de estenosis del hepático común o el colédoco en los que
se desarrollan cálculos mixtos o de bilirrubinato de calcio. Este fenómeno
desaparece si se corrige la estrechez (dilatación endoscópica) o se deriva la vía
biliar dilatada al duodeno o yeyuno.
En un paciente colecistectomizado puede detectarse coledocolitiasis en el
postoperatorio alejado, lo cual se debe a que durante la operación no se sospechó
ni se diagnosticó una coledocolitiasis concomitante, en este caso hablamos de
Coledocolitiasis residual cerrada. Cuando se detecta la coledocolitiasis en el post
operatorio de un paciente sometido a una colecistectomía y además
coledocostomía y por lo tanto, portando una sonda T situada en el colédoco,
hablamos de Coledocolitiasis residual abierta. Cuando han pasado varios años
después de realizada la colecistectomía en un paciente y se detecta coledocolitiasis,
hablamos de coledocolitiasis cerrada de neoformación.

CLASIFICACION
CUADRO CLINICO

Si bien la coledocolitiasis puede cursar sin síntomas (si la obstrucción del colédoco
es muy leve), lo habitual es que la obstrucción del conducto produzca dolor tipo
cólico (un dolor similar al típico cólico de vesícula) en la parte alta y derecha del
abdomen acompañado de ictericia (coloración amarillenta de la piel y de los ojos),
y coluria (coloración oscura de la orina). Si la obstrucción del conducto condiciona
además una contaminación bacteriana, aparecerá una colangitis (infección de la
bilis) que generalmente provocará mal estado general, fiebre, escalofríos y tiritona.

En ocasiones la coledocolitiasis produce un cuadro de inflamación del páncreas

(pancreatitis). La inflamación del páncreas se origina cuando el cálculo obstruye
también el conducto del páncreas antes de ser expulsado al duodeno.

DIAGNOSTICO

1. Colangiografia:
Estudio radiológico de la vía biliar.Es un procedimiento que permite examinar los
conductos pancreáticos y de la bilis.
Hay dos técnicas para su realización:

 Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE): Se introduce un

endoscopio por la boca, se localiza el ámpula de Vater y se inyecta medio de
contraste. Es realizada por un gastroenterólogo.

 Colangiografía percutánea: Se punciona el hígado a través de la piel y se

inyecta medio de contraste hasta lograr inyectar la vía biliar. Tiene más
complicaciones y está cayendo en desuso y sustituido por la CPRE. Aún
conserva sus aplicaciones específicas. Es realizada por un radiólogo.
Este examen puede ayudar a diagnosticar la causa de un bloqueo de las vías
biliares.
La bilis es un líquido secretado por el hígado que contiene colesterol, sales biliares
y productos de desecho. Las sales biliares le ayudan al cuerpo descomponer
(digerir) las grasas. Un bloqueo de las vías biliares puede llevar a hinchazón de la
vesícula biliar o del páncreas.
Estos resultados de este examen pueden ayudarle al médico a planear tratamientos
para un bloqueo de las vías biliares. Por ejemplo, puede ayudar a determinar dónde
se puede colocar un tubo de drenaje o un stent (endoprótesis vascular).
2. Ecografía:

La ecografía podría mostrar cálculos en la vesícula biliar y, en ocasiones, en el

conducto colédoco (menos precisa). El conducto colédoco está dilatado (> 6 mm de
diámetro en un paciente no colecistectomizado y > 10 mm después de una
colecistectomía). Si los conductos no revelan dilatación en un período inicial de la
enfermedad, es probable que los cálculos hayan sido expulsados. En caso de
dudas, debe solicitarse una colangiopancreatografía por resonancia magnética
(CPRM), dado que es muy precisa para identificar cálculos retenidos. La CPER se
solicita si la CPRM ofrece resultados ambiguos y puede ser tanto terapéutica como
diagnóstica. Si bien la TC es menos precisa que la ecografia, puede detectar
abscesos hepáticos.

3. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE):

Estudio diagnóstico y terapéutico del páncreas y la vía biliar, combina
la endoscopia con los Rayos X para su realización, el gastroenterólogo es el
especialista que suele practicarlo. Se suele abreviar CPRE o ERCP
Se utiliza un duodenoscopio, que es un endoscopio de una longitud mayor a la del
gastroscopio que además tiene visión lateral. La visión lateral permite la localización
de la papila mayor o ampolla de Vater y de la papila menor o accesoria, ambas se
encuentran en la segunda porción de duodeno. Usualmente es el ampolla de Vater
el punto de interés ya que es a través de esta que drena tanto la vía biliar como el
conducto pancreático principal. La papila menor solo es de interés en el estudio de
una anomalía congénita llamada páncreas divisum. Al canular el ámpula de Vater
se puede inyectar medio de contraste y es allí cuando entran a funcionar los Rayos
X, por medio de fluoroscopía que es un estudio dinámico. Se obseva como en una
película cómo avanza el medio de contraste y dibuja la vía biliar o pancreática.
Permite determinar su anatomía y detectar deformidades, presencia de cálculos, de
tumores o de estrecheces. Si se detecta alguna anormalidad, con frecuencia se
pasa a la fase terapéutica.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la coledocolitiasis consiste en la extracción y limpieza de la vía

biliar principal, a la que debe asociarse una colecistectomía para tratar la colelitiasis
concomitante. Si bien no existen datos concluyentes en cuanto a cuál es la
secuencia idónea para el diagnóstico y posterior tratamiento de la litiasis de la vía
biliar principal, existen tres opciones terapéuticas aceptadas en la actualidad:

1. Cirugía abierta convencional.

2. CPRE preoperatoria más colecistectomía laparoscópica.

3. Cirugía totalmente laparoscópica.

Cirugía abierta

La cirugía clásica a través de una laparotomía (subcostal, media, etc.) ha sido

considerada durante muchos años el tratamiento de elección para la litiasis de la
VBP, tanto si se conocía el diagnóstico en el preoperatorio o se establecía durante
la intervención. Tras disecar el colédoco y levantar el duodeno (maniobra de Kocher)
puede practicarse sin dificultad una coledocotomía y extraer las litiasis mediante
una sonda de Dormia o un catéter de Fogarty.

Este abordaje tiene buenos resultados en cuanto a morbimortalidad, pero la

aparición de la cirugía mínimamente invasiva ha hecho replantear la necesidad de
la laparotomía. No obstante, debe considerarse una opción técnica correcta y
permanece vigente entre las posibilidades terapéuticas actuales. Por otro lado, en
el momento actual es aceptable convertir una laparoscopia a laparotomía ante el
diagnóstico intraoperatorio de una coledocolitiasis si no se dispone de suficiente
experiencia en cirugía laparoscópica o el material del que se dispone es inadecuado
para una exploración laparoscópica de la VBP.

CPRE preoperatoria y colecistectomía por laparoscopia

Cuando la colecistectomía se realizaba mediante una laparotomía, practicar una

CPRE preoperatoria incrementaba la morbimortalidad, la estancia del paciente y los
costes, por lo que actualmente no debe considerarse una técnica adecuada para
tratar la coledocolitiasis en el preoperatorio si se planea un posterior abordaje
quirúrgico convencional. Por otro lado, el hallazgo intraoperatorio de una
coledocolitiasis ha sido clásicamente indicación de tratamiento durante el mismo
acto.

La introducción y difusión de la cirugía laparoscópica ha determinado que la CPRE

preoperatoria, seguida de colecistectomía por laparoscopia (CL) en un segundo
tiempo, se convierta en una opción terapéutica creciente, y el número de CPRE se
ha incrementado en algunas áreas en más del 200%. La CPRE permite diagnosticar
y tratar la coledocolitiasis en el mismo acto, con un índice de éxito terapéutico del
84-97%, a lo que se añaden las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva de la
colecistectomía (menor dolor, recuperación precoz, menor repercusión sistémica,
estética, etc.). La tasa de coledocolitiasis residual tras utilizar esta secuencia CPRE-
CL es del 6%.

Sin embargo, la CPRE es una exploración invasiva, con un índice de complicaciones

relacionadas con el procedimiento que se sitúa entre el 6 y el 15% (incluyendo
pancreatitis aguda, hemorragia, perforación y colangitis aguda) y una mortalidad en
torno al 1%, especialmente en relación con la práctica de una esfinterotomía
endoscópica (EE). Además, existe controversia acerca de los posibles efectos
perjudiciales a largo plazo de la EE, como la aparición de nueva sintomatología
biliar, nuevas litiasis coledocales e intrahepáticas, abscesos hepáticos, posibles
neoplasias, etc. La hipótesis del origen de estas complicaciones tardías se
fundamenta en el paso libre de gérmenes a la vía biliar principal, aunque estos
hechos son similares a los que aparecen en cirugía abierta.

Existe consenso en que la extracción de coledocolitiasis por CPRE debe ser

completada mediante una colecistectomía laparoscópica; no obstante, en pacientes
de alto riesgo quirúrgico existe la posibilidad de practicar una limpieza coledocal
mediante CPRE y dejar la vesícula in situ. Sin embargo, los resultados de esta
estrategia, que parece lógica y cuyos resultados iniciales fueron favorables,
demostraron que existe un alto índice de colecistitis agudas debidas a la
contaminación ascendente favorecida por la papilotomía, por lo que esta opción hoy
día se halla bajo revisión, y no debe considerarse una opción de primera elección.

Cirugía totalmente laparoscópica

Si bien la colecistectomía por laparoscopia es una técnica ampliamente difundida

para el tratamiento de la colelitiasis, el abordaje laparoscópico de la VBP requiere
cirujanos especializados en cirugía mínimamente invasiva para que este abordaje
sea seguro y eficaz y sus resultados sean comparables a los de las demás
alternativas terapéuticas66. Además, para el paciente presenta las ventajas de un
único acto anestésico y de un único procedimiento (menor estancia, etc.).

Las diferentes opciones de tratamiento laparoscópico son:

Abordaje transcístico. En los últimos años se han propuesto diferentes abordajes

a través del conducto cístico que incluyen el lavado del árbol biliar, el uso de
catéteres-balón y de sondas o cesta. La dilatación controlada del conducto cístico
permite la endoscopia del árbol biliar, la esfinterotomía anterógrada, la colocación
de catéteres o guías y la extracción mediante cestas de Dormia bajo visualización
directa.

En ocasiones, la simple irrigación transcística con una solución de lidocaína a través

del catéter de colangiografía puede lograr que litiasis de pequeño tamaño pasen a
duodeno; la administración intravenosa de 1 mg de glucagón puede facilitar esta
maniobra.

La técnica más empleada es la extracción a través del conducto cístico de la

coledocolitiasis mediante una cesta de Dormia. Solamente es aplicable en casos de
cálculos de pequeño tamaño y conducto cístico no muy tortuoso. La utilización de
un coledocoscopio mejora los resultados de este abordaje; sin embargo, el conducto
cístico será demasiado pequeño para permitir el paso del coledocoscopio con canal
de trabajo (3,2 mm) en el 50% de los pacientes.

La dilatación del cístico mediante un catéter-balón bajo control manométrico

permitirá la utilización del coledocoscopio flexible con canal de trabajo para el paso
de la cesta e incluso de dispositivos de litotricia electrohidráulica.
Esta técnica presenta muy buenos resultados, con una resolución en el 90% de los
casos si se dispone de coledocoscopio flexible y del 60% con control radiológico,
con una recuperación postoperatoria corta y rápida. Por otro lado, preserva la
integridad, tanto de la VBP como del esfínter de Oddi, lo cual la hace de especial
interés en pacientes jóvenes o de mediana edad.

Sus potenciales complicaciones son la desinserción del cístico, lesiones de la

confluencia cístico-colédoco o el atrapamiento de la Dormia si se emplea sin
coledocoscopia. La morbilidad se sitúa entre el 5 y 10%, con una mortalidad inferior
al 1%. Las contraindicaciones para este abordaje son: litiasis hepática, cístico
pequeño y friable, más de 10 litiasis o de tamaño superior a 10 mm.

Dilatación con balón del esfínter de Oddi. Es una técnica poco utilizada que
consiste en dilatar la papila de Vater bajo control manométrico mediante un balón
introducido a través del conducto cístico después de administrar 1 mg de glucagón
para relajar este esfínter. Está indicada únicamente en casos de litiasis de muy
pequeño tamaño y es especialmente útil para facilitar el paso de los fragmentos de
los cálculos tras una litotricia transcística o en casos en los que la anatomía del
cístico contraindica la técnica de la dilatación y el uso del coledocoscopio. Presenta
como riesgo principal la aparición de una pancreatitis aguda en el postoperatorio

Coledocotomía y extracción de cálculos por laparoscopia. La coledocotomía y

limpieza de la vía biliar, con o sin drenaje biliar externo tipo Kehr, es una técnica
quirúrgica ampliamente difundida en cirugía convencional. Su realización por vía
laparoscópica es factible y segura, aunque los requerimientos técnicos son
superiores. Está indicada en el 10% de los casos, en los que el abordaje transcístico
no es posible o bien fracas0, así como en caso de litiasis del conducto hepático
común. Para su realización, el colédoco debe tener un diámetro superior a 8 mm, lo
que evitará su estenosis tras la sutura. Tras disecar distalmente el conducto cístico
hasta el colédoco, así como la cara anterior del mismo, se realiza una
coledocotomía adecuada al tamaño de la litiasis a extraer. Al igual que en el
abordaje transcístico, las litiasis se extraen mediante sondas de Dormia. La
utilización de un coledocoscopio flexible es de gran ayuda, en especial en casos de
litiasis intrahepáticas. Al finalizar la técnica debe confirmarse la total limpieza de la
vía biliar mediante colangiografía o coledocoscopia. En este abordaje, la utilización
de las sondas de Fogarty utilizadas en cirugía abierta parece aumentar el riesgo de
desplazar los cálculos a la vía biliar intrahepática.

Una vez confirmada la total limpieza de los cálculos, la coledocotomía se sutura de

forma primaria o bien sobre un drenaje en "T" tipo Kehr, que permitirá la
descompresión del árbol biliar, la práctica de una colangiografía en el postoperatorio
e incluso el abordaje percutáneo de posibles litiasis residuales.

Los resultados de esta técnica son buenos, con una morbilidad entre el 5 y el 18%
y una mortalidad en torno al 1%73-75. Las complicaciones son superponibles a las ya
conocidas en cirugía convencional, además de las inherentes a la cirugía
laparoscópica; la estenosis del colédoco debe ser prevenida mediante una
depurada técnica quirúrgica al practicar la coledocorrafia.

Esfinterotomía intraoperatoria. Se ha descrito la posibilidad de realizar durante el

mismo acto quirúrgico una CPRE y papilotomía, o una papilotomía anterógrada,
introduciendo el papilotomo por el conducto cístico y mediante visualización directa
con gastroscopia de la sección del esfínter. Las indicaciones son el empedrado
coledocal, un colédoco dilatado o un inadecuado vaciamiento del árbol biliar78,79.
Requiere entrenamiento adecuado y se trata de una técnica poco utilizada en la
actualidad.

Coledocoduodenostomía. En aquellos casos con múltiples cálculos con una gran

dilatación de la vía biliar puede estar indicado practicar una coledocoduodenostomía
laterolateral laparoscópica, como se realizaría en cirugía abierta. La anastomosis
debe tener el calibre adecuado y estar libre de tensión, por lo que se requieren
amplios conocimientos y una correcta técnica quirúrgica de sutura por laparoscopia.

Colecistectomía laparoscópica y CPRE postoperatoria. Si bien parece existir

consenso en cuanto a que la coledocolitiasis debe resolverse antes o durante la
colecistectomía, existe la posibilidad de practicar una CPRE diferida tras una
colecistec tomía laparoscópica en la que se han diagnosticado coledocolitiasis
intraoperatoriamente81. De este modo se evitaría una laparotomía y se ofrece las
ventajas de la cirugía mínimamente invasiva. Los resultados de este abordaje son
esperanzadores. En estos casos parece aconsejable colocar un drenaje o guía a
través del cístico que atraviese la papila para facilitar la papilotomía endoscópica en
el postoperatorio; además, drenando la vía biliar se evitan las fugas biliares por el
cístico debido al aumento de presión intracoledocal secundaria a la presencia de la
coledocolitiasis.

El principal inconveniente de esta técnica es el fracaso de la extracción de los

cálculos durante la CPRE postoperatoria, lo que motiva que el paciente deba
someterse a una segunda intervención.

Coledocolitiasis residual. El 1-2% de los pacientes tratados por enfermedad litiásica

puede presentar coledocolitiasis residual, bien sea inadvertida tras una
colecistectomía, bien tras haber sido tratado por coledocolitiasis. La primera opción
terapéutica en estos casos debe ser la CPRE y papilotomía endoscópica, cuyo éxito
terapéutico es casi del 100%44,87, mediante extracción con cestas o catéteres-balón,
con o sin litotricia endoscópica, etc. Si la CPRE no consigue limpiar la VBP, puede
ser necesario realizar una intervención quirúrgica, hecho poco frecuente y que hoy
día se considera excepcional. Otras alternativas mucho menos empleadas son la
extracción percutánea, la litotricia extracorpórea percutánea o técnicas con láser de
contacto; si existe un drenaje en "T", puede plantearse la extracción a través del
mismo o las terapias de disolución de cálculos