REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

C73426061878615
DATOS PARA LA TRAMITACIÓN
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
Turen 26/06/2018

DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
V 14.826.211 Alvares
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Masculino Rafael Antonio

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Lara Iribarren Catedral 20 08 1978
Ciudad País Nacionalidad
Barquisimeto Venezuela Venezolana

DIRECCIÓN ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Portuguesa Agua Blanca Agua Blanca
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
Agua Blanca Sector Pomarozo Av 4 Calles 8 Y 9
No. Casa o Apto. Teléfono Residencial Teléfono Celular Teléfono Trabajo
8-30 02554458233 04245663418 0212

DATOS DEL PAGO

Fecha de Pago. Monto Número de Orden Estado del Pago
20/06/2018 10:20:09 AM 663000.00 Bs. 001529549402 Pago Online Realizado
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante

La tramitación de este documento de identidad tiene un costo único de acuerdo al valor de la Unidad Tributaria: 12. La
cancelacion comprobada de un monto superior al descrito anteriormente, acarreará sanciones disciplinarias y penales tanto
para el Funcionario Público, como para el Usuario.