RIF J-410352728

DECLARACION DE TRAYECTO

Se agradece llenar con letra clara y legible.

En cumplimiento con lo establecido en la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de

Trabajo (LOPCYMAT) en su Artículo 69 Definición de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Ocupacionales
que estipula “Se entiende por accidente de trabajo, todo suceso que produzca en el trabajador o la
trabajadora una lesión funcional o corporal, permanente o temporal, inmediatamente o posterior, o la
muerte, resultante de una acción que pueda ser determinada o sobrevenida en el curso del trabajo, por el
hecho o con ocasión de trabajo” y específicamente en lo indicado en el numeral 3 de este artículo “….Los
accidentes que sufra el trabajador o trabajadora en el trayecto hacia y desde su centro de trabajo, siempre
que ocurra durante el recorrido habitual, salvo que haya sido necesario realizar otro recorrido por motivos
que no le sean imputables al trabajador o la trabajadora, y exista concordancia cronológica y topográfica en
el recorrido”. EXCELSIOR GAMA SUPERMERCADO C.A, apegándose a lo establecido en la mencionada ley, se
le solicita llenar por completo la siguiente información.

Indique como acceder a su lugar de trabajo y como retorna a su hogar. Por favor especifique avenidas,
calles, autopistas, entradas y salidasque toma para llegar a su trabajo y retornar a su hogar. la dirección
exacta de la residencia

DE MI LUGAR DE RESIDENCIA A MI TRABAJO

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Dirección Secundaria

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Describa las opciones de rutas que habitualmente utiliza para venir al trabajo desde su casa (máximo tres),
especifique las vías de acceso a tomar y tiempo estimado para cada ruta al trasladarse de su vivienda al
trabajo. Se recomienda ser específicos en las rutas a describir.

Hora estimada de salida de su vivienda: ___________

1
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