Ley Orgánica de Prevenciones y Medio Ambiente de Trabajo

Se entiende por Accidente de Trabajo, todo suceso que produzca en el trabajador o la trabajadora una
lesión funcional o corporal, permanente o temporal, inmediatamente o posterior, o la muerte, resultante de una
acción que pueda ser determinada o sobrevenida en el curso del trabajo, por el hecho o con ocasión del
trabajo. Igualmente se considera Accidente de trabajo: "Los accidentes que sufra el trabajador o trabajadora
en el trayecto hacia y desde su centro de trabajo, siempre que ocurra durante el recorrido habitual, salvo que
haya sido necesario realizar otro recorrido por motivos que no le sean imputables al trabajador o la trabajadora
y que exista concordancia cronológica y topográfica en el recorrido por motivos que no le sean imputables al
trabajador o trabajadora, y que exista concordancia cronológica y tipográfica en el recorrido". Artículo 69,
Numeral 3. Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de trabajo.
Empresa:
con el fin de garantizar los beneficios que otorga la mencionada Ley a los trabajadores y trabajadoras se
requiere que cada uno de ellos complete los datos solicitados a contunuación:

1,- Datos del Trabajador:

Apellidos y Nombres:
Cédula de Identidad:
Dirección de Habitación:

2,- Traslado Habitual desde su vivienda hacia su centro de trabajo ( marque con una X )

Caminando Si No Desde - Hasta

Transporte Colectivo Si No Desde - Hasta

Al Bajarse del transporte Colectivo va caminando Si No Desde - Hasta

Vehiculo Propio: De Otra Persona Maneja UD. El Vehiculo: Si No taxi:

Tipo de Vehiculo: Bicicleta Motocicleta Automóvil Camioneta

Al Bajarse del transporte va caminando Si No Desde - Hasta

Señale aproximadamente en cuanto tiempo se tarda en llegar de su vivienda a su centro de trabajo, recuerde
que la información será verificada:

3,- Traslado habitual desde su centro de trabajo hacia su vivienda ( marque con una X )

Caminando Si No Desde - Hasta

Transporte Colectivo Si No Desde - Hasta

Al Bajarse del transporte Colectivo va caminando Si No Desde - Hasta

Vehiculo Propio: De Otra Persona Maneja UD. El Vehiculo: Si No taxi:

Tipo de Vehiculo: Bicicleta Motocicleta Automóvil Camioneta

Al Bajarse del transporte va caminando Si No Desde - Hasta

Señale aproximadamente en cuanto tiempo se tarda en llegar de su vivienda a su centro de trabajo, recuerde
que la información será verificada:
En el espacio siguiente dibuje un croquis de la ruta que habitualmente toma para llegar de su Vivienda a su
centro de trabajo

En el espacio siguiente dibuje un croquis de la ruta que habitualmente toma para llegar de su centro de trabajo
a su vivienda

Bajo Fe de Juramento declaro que los datos que he suministrado en este formulario son ciertos y si cambiare
de domicilio me comprometo a notificar por escrito a la empresa en un lapso de 2 días hábiles, eximiendo a la
misma de responsabilidad alguna en caso del incumplimiento de la notificación

Caracas, __________ de __________________ de _______

Firma del Trabajador