Guía de Antibioterapia 2013 - Rodríguez, Pascual, Terol 3ed PDF

Autores
Editores:
Jesús Rodríguez Baño (Jefe de Sección, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología)
Álvaro Pascual Hernández (Jefe de Servicio, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología)
Pedro Terol Barrero (Facultativo Especialista, UGC Pediatría)
Autores:
Angel Arenzana Seisdedos (Jefe de Sección, UGC Cuidados Críticos y Urgencias)
Nínive Batista Díaz (Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología)
Margarita Beltrán García (Facultativo Especialista, UGC Farmacia)
Miguel A. Colmenero Camacho (Facultativo Especialista, UGC Medicina Interna)
Marina de Cueto López (Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología)
Jose Luis Corral Arias (Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología)
Ángel Domínguez Castellano (Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología)
Jose Antonio Durán Quintana (Jefe de Servicio, Farmacología Clínica)
Felipe Fernández Cuenca Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología)
Juan Gálvez Acebal (Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología)
Lorena López Cerero (Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología)
Luis Eduardo López Cortés (MIR Medicina Interna, UGC Medicina Interna)
Julio López Méndez (Facultativo Especialista, UGC Medicina Preventiva)
Miguel Ángel Muniain Ezcurra (Jefe de Sección, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología)
Enrique Muñoz Nuño (Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología)
Álvaro Pascual Hernández (Jefe de Servicio, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología)
Pilar Retamar Gentil (Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología)
Encarnación Ramírez de Arellano Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología)
Mª José Ríos Villegas (Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología)
Jesús Rodríguez Baño (Jefe de Sección, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología)
Santiago Sandoval Fernández del Castillo (Facultativo Especialista, UGC Farmacia)
María Isabel Serrano Molina (Facultativo Especialista, Servicio de Farmacología Clínica)
Ana Isabel Suárez Barrenechea (Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología)
Pedro Terol Barrero (Facultativo Especialista, UGC Pediatría)
Mª Dolores del Toro López (Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología)
Adoración Valiente Méndez (Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología)
Juan Antonio Vera Goñi (Facultativo Especialista, UGC Hematología)
David Vicente Baz (Facultativo Especialista, UGC Oncología)
Autores revisores:
Manuel Almendro Delia (Facultativo Especialista, UGC Corazón)
Omar Ahmad Araji Tiliani (Facultativo Especialista, UGC Corazón)
José Miguel Barquero Aroca (Facultativo Especialista, UGC Corazón)
Joaquín Bueno Fernández (Facultativo Especialista, UGC Cirugía Plástica)
Ángel Caunedo Álvarez (Jefe de Sección, UGC Digestivo)
Miguel Congregado Loscertales (Jefe de Sección, UGC Cirugía de Tórax)
Julio Delgado Romero (Facultativo Especialista, UGC Alergología)
Carmen del Castillo Jiménez (MIR Microbiología, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología)
Marta del Nozal Nalda (Facultativo Especialista, Subdirectora de Calidad)
Monserrat Domínguez Domínguez (Facultativo Especialista, UGC Urología)
Rafael El khoury Moreno (Facultativo Especialista, UGC Urología)
Manuel Fernández González (FIR Farmacia, UGC Farmacia)
Bartolomé Fernández Torres (Facultativo Especialista, UGC Anestesiología)
Isabel Fernández Rodríguez (DUE, UGC Medicina Preventiva)
Silvia Gallana Álvarez (Facultativo Especialista, UGC Cirugía Máxilofacial)
José Gallardo Bautista (Facultativo Especialista, Subdirector Médico)
Caridad García Briz (DUE, UGC Enfermadades Infecciosas, Hospital de San Lázaro)
Gerardo García Matas (Facultativo Especialista, UGC Pediatría)
Mª Dolores García Perea (DUE, Subdirectora de Enfermería)
Juan Carlos Gómez Rosado (Facultativo Especialista, UGC Cirugía General)
Mercedes Granero Asencio (Facultativo Especialista, UGC Pediatría)
Javier Herce López (Facultativo Especialista, UGC Cirugía Máxilofacial)
Tomás Herrero Salado (Facultativo Especialista, UGC Otorrinolaringología)
Rafael Hidalgo Urbano (Jefe de Sección, UGC Corazón)
Antonio Jiménez Caraballo (Jefe de Sección, UGC Ginecología)
Rafael Jiménez Merchán (Facultativo Especialista, UGC Cirugía de Tórax)
José Manuel López Millán (Jefe de Servicio, UGC Anestesiología)
Salud Luna Lagares (Jefe de Sección, UGC Neonatología)
Carmen Lupión Mendoza (DUE, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología)
Beatriz Martín Pérez (MIR Cirugía General, UGC Cirugía General)
José Miguel Martínez-Sahuquillo Márquez (Facultativo Especialista, UGC Cirugía Plástica)
José Ramón Molas Coten (Jefe de Sección, UGC Nefrología)
Ignacio Montero de Espinosa Escoriaza (Jefe de Servicio, UGC Oftalmología)
Fernando Oliva Mompean (Jefe de Servicio, UGC Cirugía General)
Carmen Navarro Bustos (Facultativo Especialista, UGC Cuidados Críticos y Urgencias)
Isabel Nieto Díaz-Bernardos (Facultativo Especialista, UGC Traumatología y Ortopedia)
Mª Teresa Quesada Pérez (Supervisora, UGC Cuidados Críticos y Urgencias)
Isabel Relimpio (Facultativo Especialista, UGC Oftalmología)
Rocío Risquete García (Facultativo Especialista, UGC Pediatría)
Antonio Rodríguez Pichardo (Facultativo Especialista, UGC Dermatología)
Joaquín Romero Cachaza (Facultativo Especialista, UGC Pediatría)
José Luis Rubio Cordero (Facultativo Especialista, UGC Cirugía Pediátrica)
Mercedes Salgueiro Lazo Facultativo Especialista, UGC Nefrología)
Cristina Torres Arcos (DUE, UGC Cirugía General)
Javier Toyos Sáenz de Miera (Facultativo Especialista, UGC Reumatología)
Carmen Vargas Lebrón (Facultativo Especialista, UGC Reumatología)
Agustín Valido Morales (Facultativo Especialista, UGC Neumología)
Ana Mª Vilaplana García (Personal de apoyo, Subdirección de Calidad)
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Desde la publicación de esta Guía pueden haberse producido cambios en las recomendaciones de la
Comisión de Infecciones y Política Antibiótica del Hospital Universitario Virgen Macarena, por lo que
aconsejamos revisar la versión online en
http://www.hospital-macarena.com/comunicados/antibioterapia/
que se mantiene actualizada
ISBN - 10
ISBN - 13
84-695-6310-6
978-84-695-6310-6
Índice
Pág 1 Objetivos y metodología
Pág 3 Principios básicos del uso de antimicrobianos
Pág 5 Manejo de pacientes con sospecha de Sepsis (potencial urgencia vital)
Pág 7 Recomendaciones de tratamiento empírico (adultos)
Pág 56 Recomendaciones para la optimización del tratamiento antibiótico (tratamiento
dirigido)
Pág 66 Recomendaciones sobre profilaxis antibiótica y vacunación en adultos
Pág 85 Antimicrobianos
Pág 119 Antibioterapia en Pediatría
Pág 145 Diagnóstico microbiológico
Pág 154 Consultoría
Objetivos y Metodología
El objetivo genérico de esta guía es ayudar a la prescripción adecuada de antimicrobianos en nuestro Hospital y Área
Sanitaria. Sus objetivos específicos son: ayudar a la toma de decisión en el uso de antibióticos, mejorar la calidad de uso
de estos fármacos, mejorando su eficacia y reduciendo sus efectos adversos directos e indirectos (desarrollo y
diseminación de resistencias), y conseguir un uso más eficiente de los antimicrobianos. Aunque no pretende sustituir al
criterio médico individual, es además la referencia para evaluar el uso de antimicrobianos en el centro.
La guía está dirigida a todos los potenciales prescriptores de antimicrobianos del Hospital Universitario Virgen
Macarena y Área, aunque hace especial énfasis en la atención a los pacientes en el Hospital. Es nuestro objetivo para la
siguiente edición desarrollar conjuntamente con Atención Primaria los aspectos específicos de la atención a pacientes
en ese ámbito.
Esta guía se enmarca en el Programa de Optimización de Antibioterapia (PROA), siendo solamente una herramienta del
mismo, que incluye otras muchas actividades (evaluación del uso de antimicrobianos, formación, protocolización,
intervenciones diversas de ayuda a la prescripción, antimicrobianos de uso restringido).
La presente guía ha sido elaborada con la siguiente metodología:
• Distribución de los temas por áreas a expertos en cada tema, que a su vez los han consultado y discutido con
especialistas de las UGC implicadas en cada área.
• Revisión de las guías de práctica clínica y documentos de consenso publicados. Cuando no había guías
publicadas o no eran suficientemente recientes, se ha realizado una búsqueda bibliográfica sistemática.
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• Adaptación local en base a: (a) Las características epidemiológicas de nuestra área sanitaria y hospital; (b) la
epidemiología local de resistencias antimicrobianas; (c) consideraciones de la política local de antibióticos;
(d) evaluación del grado de acierto de la edición anterior en pacientes con bacteriemia.
• Remisión del borrador a las UGC para sus consideraciones y sugerencias finales.
Aunque se decidió no establecer el grado de evidencia y fuerza de la recomendación en cada caso, por cuestiones de
brevedad y simplificación, las recomendaciones realizadas han incluido las recomendaciones basadas en la mejor
evidencia disponible siguiendo esta jerarquía:
• Primero, la eficacia y seguridad del tratamiento recomendado en cada situación concreta.

• Segundo, el impacto ecológico en nuestra situación epidemiológica.
• Tercero, la valoración económica.
Las tablas de sensibilidad a antimicrobianos, puesto que se actualizan cada 6 meses, no se incluyen en esta guía, pero
se remiten regularmente a cada UGC y centros de AP, y están disponibles en la intranet, en la Comisión de Infecciones y
Política de Antibióticos, y en Microbiología. Asimismo, existen diversos protocolos desarrollados específicos para el
manejo de varias patologías y uso de determinados fármacos. En esos casos, esta guía solo incluye un resumen o los
aspectos básicos de las mismas.
La guía, en su versión disponible en la intranet, está abierta a continua renovación en base a nuevas evidencias,
cambios epidemiológicos o sugerencias de los prescriptores, que serán convenientemente evaluadas.
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Principios básicos del uso de Antimicrobianos
MANEJO INICIAL DE PACIENTES CON FIEBRE O SOSPECHA DE INFECCIÓN
1. Valoración de gravedad (ver criterios de sepsis) y activar el código SS/SG si indicado.

2. Determinar el tipo de paciente (edad, patologías de base, situación de inmunodepresión significativa, etc)
3. Buscar activamente el foco de la infección mediante la clínica y pruebas complementarias (si no se
encuentra, considerar “sin foco”)
4. Evaluar las posibilidades etiológicas según el foco y tipo de paciente, considerando la epidemiología local.
Considerar factores de riesgo individuales para patógenos resistentes o no habituales (uso previo de
antibióticos, princilpalmente).
5. Considerar causas no infecciosas e infecciones que no se tratan con antibióticos.
6. Realizar con todo lo anterior un juicio clínico incluyendo el síndrome (neumonía, sepsis sin foco nosocomial,
etc) y la gravedad.
7. Realizar siempre los cultivos y determinaciones microbiológicas necesarias; en caso de precisarse
determinaciones urgentes, contactar con Microbiología.
8. Iniciar tratamiento empírico si está indicado, siguiendo las recomendaciones de esta guía (o no, si está
justificado). El inicio del tratamiento antibiótico debe ser inmediato en pacientes con criterios de gravedad o
emergencia infectológica (neutropenia, meningitis, etc).
9. Valorar, si procede, la necesidad de control del foco (drenaje quirúrgico, retirada de catéter, etc).
10. Valorar si se precisa realizar declaración epidemiológica y medidas preventivas.
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SEGUIMIENTO DE PACIENTES EN TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
1. Evaluar a diario los resultados de Microbiología y el diagnóstico.

2. Considerar siempre modificar el tratamiento empírico a la vista de los resultados microbiológicos
(tratamiento dirigido) y la situación clínica. Prioridades del tratamiento dirigido:
1. Uso de antimicrobianos más eficaces y mejor tolerados para la infección causada por el
microorganismo detectado.
2. Uso de antimicrobianos con el espectro más reducido y menor impacto ecológico.
3. Uso de antimicrobianos de menor coste.
4. Uso de la vía oral siempre que sea posible.
3. Cuestiones a considerar ante el planteamiento de fracaso del tratamiento antibiótico:
1. No se trata de una infección tratable con antibióticos. Considerar otras causas de fiebre o SRIS.
2. El antibiótico es correcto, pero no se ha tratado adecuadamente el foco (drenaje quirúrgico, etc).
3. El antibiótico es correcto, pero no la dosis o la vía.
4. Hay otra infección intercurrente.
5. El antibiótico debe cambiarse por no ser activo o suficientemente activo.
4. Valorar cada día la posibilidad de suspender el tratamiento. La duración de la antibioterapia debe ser la
menor posible.
1. Si se indicó un tratamiento empírico por un cuadro y se descarta que dicho cuadro estuviera
causado por una infección, debe suspenderse inmediatamente el tratamiento antibiótico.
2. Comprobar la duración adecuada del tratamiento para esa infección, y solo prolongarlo más en
casos bien justificados. Valorar el uso de marcadores biológicos útiles para la decisión de
suspender la antibioterapia.
5. Diferenciar adecuadamente la profilaxis quirúrgica (indicada solamente como prevención) del tratamiento,
indicado siempre que haya sospecha o confirmación de infección.
6. Consultar con Enfermedades Infecciosas (749280) ante cualquier duda.
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Manejo de los pacientes con sospecha de Sepsis (Potencial Urgencia Vital)
Objetivo: detección y manejo precoz de la sepsis grave y el shock séptico.

Motivo: reduce la mortalidad.
1. Descartar sepsis ante todo paciente con cualquiera (dos o más) de los siguientes:
- Fiebre o hipotermia. Temperatura >38º o <36ºC.
- Taquicardia. Pulso >90 spm.
- Taquipnea. Respiraciones >24 por minuto o PaCO2 <32 mmHg.
- Hipotensión. Tensión arterial sistólica <90 mmHg, TA media <65 mmHg, o descenso >40 mmHg sobre la habitual.
- Oliguria.
- Leucocitosis (>12.000/mm3), leucopenia (<4.000/mm3), acidosis (pH<7.35), hiperlactatemia (>3 mmol/L),
hiperglucemia en no diabéticos (>120 mg/dl), PCR elevada.
- Alteración aguda del estado mental (Glasgow <14).
Sepsis grave (SG): Sepsis + hipoperfusión (lactato > 3 mmol/L) y/o hipoTA (transitoria o persistente) y/o disfunción
aguda de uno o más órganos.
Shock séptico (SS): Sepsis + HipoTA refractaria a fluidos.
2. Si clínica sugerente/posible-de infección + alguno de los criterios anteriores: DESCARTAR SEPSIS GRAVE o SHOCK
SÉPTICO:
- Realizar hemocultivos, bioquímica urgente con lactato, bilirrubina y PCR, hemograma y coagulación (a criterio del
facultativo: orina, amilasa, gasometría venosa y puevas de imagen).
- Si alguno de los siguientes, activar código “Sepsis grave”:
• Hipotensión. Tensión arterial sistólica <90 mmHg, tensión arterial media <65 mmHg, o descenso >40 mmHg
sobre previa.
• Infiltrados pulmonares bilaterales con incremento de requerimiento de FiO2 para mantener: SatO2>90%,
PaO2 > 70 mmHg o PaO2/FiO2 >300.
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• Creatinina > 2 mg/dl o diuresis <0,5 ml/kg/hora durante 2 horas
• Bilirrubina total > 2 mg/dl.
• Plaquetas <100.000/mm3.
• INR >1,5 o TTPa >60 segundos.
• Lactato > 3 mmol/L.
3. Actuación inmediata urgente ante sepsis grave o shock séptico: (“CÓDIGO SEPSIS GRAVE”)
-Si no realizado, solicitar lactato sérico (gasometría venosa).
-Si no realizado, realizar hemocultivos (con o sin fiebre), 2 extracciones separadas 5 minutos INMEDIATAMENTE.
-Administrar antibióticos (ver tablas tto empírico) INMEDIATAMENTE tras el segundo set de hemocultivo.
-Si hipoTA o hipoperfusión: aporte agresivo de volumen IV: 20 ml/kg de cristaloides (suero fisiológico, etc),
habitualmente 500-1.000 ml en 15 minutos; o equivalente en coloides (300-500 ml en 15 minutos).Repetir si no hay
respuesta.
-Oxigenoterapia.
-Valorar vasopresores tras aporte adecuado de volumen (noradrenalina, dopamina).
-Monitorizar ECG, PVC, TA, SatO2, diuresis.
-Valorar urgencia en el control del foco (drenaje/cirugía/retirada de catéter u otros dispositivos).
-Avisar a UCI y/o Enfermedades Infecciosas y valorar ingreso en UCI.
Objetivos: PVC 8-12 mmHg; tensión arterial sistólica >90 mmHg o tensión arterial media ≥ 65 mmHg; diuresis ≥ 0.5
ml/kg/h; saturación de oxígeno venosa central ≥ 70%; saturación periférica >93%.
4. Actuación posterior
Ver protocolo específico SEPSIS GRAVE (intranet).
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Recomendaciones de tratamiento empírico en adultos
Infecciones orales, faríngeas, sinusales, óticas y oftalmológicas
Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios
Candidiasis oral Candida Oral: 5 ml/6-8h, enjuagar y Realizar cultivo para

tragar 7 días. Alternativa: antibiograma si de repetición o
fluconazol 50-100 mg/día no responde.
Gingivoestomatitis Virus Herpes Simple Aciclovir 400 mg 5 dosis al día, Estomatitis extensa e intensa y
herpética 7 días. úlceras múltiples. Hacer cultivo
Si no tolera vía oral, 5 mg/kg/8h (medio de transporte de virus).
IV. Frecuentes fiebre y dificultad
para la ingesta.
Herpes labial Aciclovir 400 mg, 5 veces al día, El tratamiento es útil si se inicia
5 días, ó tópico 5% (crema), muy precozmente.
4 aplicaciones al día, 4 días.
Recurrencias >6 año: famciclovir
o valaciclovir 500 mg/día 1 año.
Infección odontogénica Polimicrobiana Amoxicilina/clavulánico oral 500 Valorar drenaje del foco y/o
mg/8h (preferido). Alérgicos: extracción de la pieza dentaria en
clindamicina 300 mg/6h 7 días. mal estado.
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Faringitis aguda Virus (mayoría de casos Viral: tratamiento sintomático. Si sospecha S. pyogenes (fiebre,
en adultos) Strep. pyogenes: amoxicilina 500 exudado amigdalar, adenopatía,
Streptococcus grupo A mg/8h oral 10 días (alergia: ausencia de disfonía o tos): hacer
clindamicina 300 mg/8h ó siempre cultivo de exudado
claritromicina 500 mg/12h 10 d, faríngeo.
o azitromicina 500 mg/24h 3 d).
Absceso parafaríngeo, Polimicrobiana Amox/clav 1-2 g IV/8h. TAC, drenaje.

sublingual, submaxilar, Alérgicos: clindamicina 600 mg Si crónico, ojo a Actinomyces.
angina de Ludwig. IV/8h + (cefotaxima 1 g/8h o
aztreonam 1 g/8h).
Flebitis séptica yugular Fusobacterium Si nosocomial o antibioterapia Urgencia. TAC/RM. Drenaje (con
(Lemierre) necrophorum, otros previa: piperacilina/tazobactam cultivo en Portagerm) si
anaerobios 4g/8h (primera dosis en 30 min, afectación parafaríngea.
siguientes en 4 horas).
Alérgicos: clindamicina 600 mg
IV/8h + aztreonam 1 g/8h.
Laringitis Viral Sintomático
Sinusitis aguda S. pneumoniae, Descongestionante nasal, Rx de senos y si preciso TAC

comunitaria H. influenzae, analgésicos. (infección periorbitaria, tumor
M. catharralis, virus. Antibióticos sólo si no respuesta, rinosinusal, fracaso de 2ª línea de
rinorrea purulenta o dolor facial: antibioterapia, dolor facial
amox/clav 875/8h, 5 días. intenso que no cede, dolor
Si necesita ingreso: amox/clav 1 indicativo de origen dental o
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Sinusitis aguda g/8h o ceftriaxona 1 g/24h, 5 d. inmunodeprimidos).

comunitaria Alergia: levofloxacino 750 mg/d, Puede ser necesaria la aspiración
“continuación” 5 días. transnasal o punción directa del
seno si complicación y en
Sinusitis nosocomial o Además de anterior: Ceftazidima 1g/8h (primera inmunodeprimidos (cultivo en
inmunodeprimidos S. aureus, P. aeruginosa, dosis en 30 min, siguientes en 3 Portagerm). Drenaje siempre en
enterobacterias. horas) + levofloxacino 750 mg -1 infección fúngica.
Hongos (DM, g/24h. Alergia: Aztreonam 1
neutropenia, g/8h + levofloxacino.
corticoterapia) Sospecha de fúngica:
Anfotericina B liposomal 5
mg/kg/día IV.
Otitis media aguda S. pneumoniae, No indicada salvo criterios*. *Criterios para iniciar
H. influenzae, Si no mejora tras 48-72 horas, tratamiento: no mejora tras 48-
M. catharralis, virus. amoxicilina 500 mg/8h, 10 días. 72 h de tratamiento sintomático,
Si fiebre >39ºC, otalgia intensa, fiebre >39ºC, otalgia intensa.
no cede tras 48h de amoxicilina: Pacientes inmunodeprimidos:
amox/clav 875 mg/8h 10 días. valoración ORL.
Alergia: levofloxacino 750 mg/24
h 10 días o azitromicina 500
mg/día 3 días.
Mastoiditis o extensión Amox/clav 1 g/8h o ceftriaxona

de infección desde 1-2 g/24h. Alergia: levofloxacino
oído medio 750 mg/24 h.
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Otitis externa maligna P. aeruginosa Ceftazidima 2 g/8 h (primera Descartar osteomielitis (TAC).
dosis en 30 min, siguientes en 3 Suele ser necesario tratamiento
horas). Alergia: ciprofloxacino quirúrgico.
400 mg/8-12 h IV.
Celulitis orbitaria S. pneumoniae, Cloxacilina IV 2 g/4-6h + TAC o RM. Ojo a tromboflebitis

H. influenzae, ceftriaxona 2 g/24h ± del seno cavernoso.
M. catharralis, S. aureus, (clindamicina 600 mg/8h o
anaerobios, S. pyogenes. metronidazol 500 mg/8h).
Alergia: vancomicina 1 g/12h +
levofloxacino 750 mg/24h ±
(clindamicina 600 mg/8h o
metronidazol 500 mg/8h).
Endoftalmitis Estafilococos coagulasa Tratamiento intravítreo: Muestra de aspirado de humor

negativa, S. aureus, ceftazidima 2 mg + vancomicina vítreo en tubo estéril o lente
P. acnes. 1 mg (diluidos en 0,1 ml de intraocular en tubo con caldo de
Si traumática, además fisiológico). transporte.
B. cereus, P. aeruginosa, Tratamiento sistémico: Inicio inmediato del tto AB y
hongos. ceftazidima 2 g/8 h + linezolid aspiración de vítreo o vitrectomía
600 mg/12h iv o vo. urgente.
Si alta sospecha de hongos:
anfotericina B intravítrea (5-10
μg em 0,1 ml de fisiológico) +
anfotericina B liposomal 5
mg/kg/día iv.
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Infecciones del sistema nervioso central
Meningitis aguda, Streptococcus -Cefotaxima 300 mg/kg en 4-6 dosis + Urgencia médica:
sospecha de pneumoniae, vancomicina 30-45 mg/Kg/24 h en 2-3 -No hacer TAC previo a punción
bacteriana Neisseria meningitidis. dosis/día (alérgicos: vancomicina + lumbar (PL) salvo: papiledema,
signos focales, convulsión
En >50 años: además, aztreonam* 2 g/8h). reciente, patología del SNC
Listeria monocytogenes, ->50 años o inmunodeprimido: previa, inmunodepresión.
S. agalactiae. cefotaxima + ampicilina 2 g/4h + - Si TAC previo a PL: hacer ANTES
Inmunodeprimidos: vancomicina (alérgicos: vancomicina + DEL TAC hemocultivos
Listeria, enterobacterias. aztreonam* + cotrimoxazol 15-20 inmediatamente e iniciar
mg/kg/día en 4 dosis). dexametasona + 1ª dosis de
Menos frecuentes: -Siempre: dexametasona 10 mg/6h, antibióticos.
-Si no se hace TAC (mayoría de
Brucella, TBC, otras. ANTES o junto a la primera dosis de casos), PL y hemocultivos e
antibiótico. inmediatamente dexametasona +
En fístula crónica de LCR, -Profilaxis de convulsiones 1ª dosis antibióticos.
igual. (convulsiones previas, lesión SNC -Medir presión de salida de LCR.
subyacente, anciano, sospecha Gram urgente, cultivo,
Si se considera riesgo neumococo): fenitoína 18 mg/kg 1ª bioquímica, hemocultivos.
de P. aeruginosa y/o dosis y luego 2 mg/kg/8h. Aislamiento de gotas. Declaración
urgente. Si meningitis
S. aureus tratar como *Aztreonam: comprobar existencias
meningocócica, profilaxis sólo
nosocomial (ver abajo). llamando a Farmacia. Si no hay indicada en trabajadores
disponibilidad, sustituir por expuestos a secreciones
levofloxacino 500 mg/12h IV. respiratorias (cipro 500 mg, dosis
única). Para contactos, M.
Preventiva.
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Meningitis aguda -Sin consumo de glucosa: -Sin consumo de glucosa: valorar -Si consumo de glucosa:
linfocitaria virus. posibilidad de VHS (ver encefalitis). tinción/cultivo micobacterias,
-Con consumo de -Con consumo de glucosa: isoniazida ADA, serología (Brucella,
glucosa: TBC, Brucella, a + rifampicina + pirazinamida + sífilis, VIH), PCR virus (VHS,
veces Listeria, otros. etambutol (ver fármacos antiTBC) enterovirus).
+ dexametasona +/- tratamiento -En casos dudosos
antibacteriano como arriba (incluir (antibioterapia previa) repetir
ampicilina o cotrimoxazol). estudio de LCR.
Declarar (M. Preventiva).
Meningitis subaguda TBC, Brucella. Si consumo de glucosa y linfocitos: Serología Brucella, sífilis,
ó Valorar causas no tratamiento de TBC (ver TBC ADA, tinción y cultivo
crónica infecciosas. pulmonar) + corticoides. micobacterias.
Meningitis en VIH Etiología habitual más Según diagnóstico. Habitual más Ag criptococo
avanzado TBC, Cryptococcus Tratamiento antibacteriano como en LCR y sangre, tinción tinta
neoformans. arriba + TBC (ver TBC pulmonar) + china en LCR, cultivo de
anfotericina B liposomal 5 mg/kg/día micobacterias.
+/- 5-flucitosina 100 mg/kg/día.
Meningitis Staphylococcus spp., (Vancomicina 30-45 mg/kg/24h, en 2- Bioquímica (incluido lactato),

postquirúrgica o enterobacterias, 3 dosis o linezolid 600 mg/12h*) + cultivo/gram urgente de LCR.
ventriculitis asociada P. aeruginosa. ceftazidima 2 g/8h o meropenem 2 En derivación ventrículo-
a derivación g/8h PE (sobre todo si riesgo de A. peritoneal, externalizar
ventricular (interna o baumannii). catéter distal y/o sustituir por
En derivación ventricular: valorar derivación externa temporal.
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externa) tratamiento intratecal con En derivación ventricular

vancomicina (10-20 mg/d), externa, cambio del sistema.
gentamicina o tobramicina (5-20 *Podría precisar dosis mayor,
mg/d), amikacina (30 mg/d) o consultar con E. Infecciosas.
colistina (10 mg/d).
Encefalitis o Virus (VHS, enterovirus, -Sospecha VHS: aciclovir 10 mg/kg/8h -Sospecha VHS: afectación
meningoencefalitis otros). -Valorar asociar tratamiento temporal o basal del frontal
aguda Menos frecuente: antibacteriano si sospecha clínica. (RM o EEG), hematíes en LCR.
rickettsias, espiroquetas, -Asociar doxiciclina 100 mg IV/12 h si Hacer PCR VHS y enterovirus
Listeria. sospecha de ricketsiosis. en LCR.
Cultivo bacteriano LCR.
Serología de rickettsias, sífilis.
Absceso cerebral Mixta: Streptococcus Cefotaxima 200 mg/kg en 4-6 dosis + TAC, RM.
único grupo viridans, metronidazol 500 mg/6-8h. Dexametasona 4 mg/6h solo
anaerobios (si ótico, Alérgicos: (vancomicina 30-45 mg/kg/ si edema cerebral
también enterobacterias) 24h, en 2-3 dosis + aztreonam 2 g/8h importante.
+ metronidazol 500 mg/6-8h) o Valorar drenaje quirúrgico
Inmunodeprimidos: cloranfenicol 50-100 mg/kg/d en 3-4 (con cultivo en Portagerm) si
Listeria (meningitis + dosis (máximo 4,8 g). cualquiera de: >3 cm,
absceso), Nocardia Inmunodeprimidos: añadir contiene gas, fosa posterior,
(lesión pulmonar), cotrimoxazol 15-20 mg/kg/d de adyacente a ventrículo, no
Toxoplasma (suelen ser trimetoprim en 4 dosis. mejora con tratamiento
múltiples en RM), En VIH, sulfadiazina 1-1,5 g/6h + médico, riesgo de
hongos. pirimetamina 75 mg/d + folínico 15- enclavamiento.
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Absceso cerebral 50 mg/d.

único Neutropénicos: ver apartado
“continuación” correspondiente.
Abscesos cerebrales -Hematógenos Según sospecha. Consultar E. Infecciosas.

múltiples (bacteriemia, Como absceso cerebral único +
endocarditis, fístula AV TMP/SMX 15-20 mg/kg/día en 4
pulmonar, cardiopatía dosis.
congénita cianosante):
S. aureus, estreptococos,
enterobacterias, Listeria.
-Origen pulmonar:
polimicrobianos,
Nocardia, Actinomyces,
Cryptococcus.
-Inmunodeprimidos:
Toxoplasma, Nocardia,
Cryptococcus, TBC.
Absceso cerebral S. aureus, Postraumático sin cirugía previa: Valorar drenaje (con cultivo
postquirúrgico o enterobacterias, cloxacilina 2g/4h + cefotaxima 200 en Portagerm).
postraumático P. aeruginosa. mg/Kg en 4-6 dosis.
Postquirúrgico: (vancomicina 30-45
mg/kg/ 24h en 2-3 dosis o linezolid
600 mg/12h) + ceftazidima 2 g/8h o
meropenem 2 g/8h PE.
14
Trombosis supurativa S. aureus, Streptococcus, Cloxacilina 2 g/4h IV + cefotaxima IV

del seno cavernoso u H. influenzae. 200 mg/Kg en 4-6 dosis.
otras venas Excepcional hongos. Alergia o riesgo S. aureusresistente
intracraneales (MRSA): vancomicina 30-45 mg/kg/
24h + levofloxacino 500 mg/12h IV.
Infecciones de vías respiratorias inferiores
Bronquitis aguda Virus, Mycoplasma Sintomático. Puede cursar con fiebre y

pneumoniae. Inmunodeprimidos: valorar levofloxacino esputo pseudopurulento.
500 mg/d o claritromicina 500 mg/12h.
Exacerbación de 50%: H. influenzae, M. Antibioterapia solo si disnea + aumento Cultivo de esputo siempre.
EPOC catarrhalis, S. pneumoniae expectoración o purulenta. No indicado Ag en orina de
30%: Virus. -Amox/clav VO 875 mg/8h o IV 1-2 g/8h o Legionella y neumococo.
20%: M. pneumoniae, levofloxacino 750 mg/día 5 días, o
C. pneumoniae. azitromicina 500 mg/día 3 días.
Si exacerbaciones - Si riesgo P. aeruginosa: pip/tazo 4 g/8h
frecuentes o requiere
(primera dosis en 30 min, siguientes en 4
ventilación mecánica,
horas). Alergia: Levofloxacino 750mg/24h
considerar P. aeruginosa.
+ aztreonam 2g/8h.
15
Neumonía de la Clasificación clínica (ver No ingreso: Valoración gravedad siempre

comunidad comentarios): -Típica (ver criterios): amoxicilina 1 g/8h mediante PSI o CURB-65.
-Típica: S. pneumoniae. (si >65 años o fumador o enfermedad de CURB-65; 1 punto por cada
-Atípica: Mycoplasma, base: amox/clav 875mg/8h o 2 g/12 h) 5- uno de Confusión, Urea,
Chlamydophila, Coxiella 7 días. Respiraciones >30pm,
burnetti, Legionella, -Atípica: claritromicina 500 mg/12h o Hipotensión, Edad>65 años
virus. azitromicina 500 mg/24h o levofloxacino Clasificación clínica:
-Indeterminadas: 750 mg/24 h 7 días. -Típica: >4 de: inicio brusco,
S. pneumoniae, -Indeterminada o alergia: levofloxacino Tª >39ºC, dolor pleurítico,
Legionella, S. aureus. 750 mg/24 h 7 días. condensación lobar, esputo
Ingreso (PSI o CURB-65 >2 o derrame purulento, leucocitosis.
VER ABAJO OTROS pleural significativo, circunstancias que - Atípica: inicio insidioso, no
TIPOS DE NEUMONIAS. impidan tto. oral o seguimiento lobar, disociación clínico-
ambulatorio): radiológica, síntomas
-Típica (ver criterios): ceftriaxona IV 1-2 extrapulmonares, ausencia
g/24h. Alergia: como atípica. de leucocitosis.
-Atípica o indeterminada: levofloxacino IV -Indeterminada: criterios
750 mg/24h. mixtos de típica/atípica, o
UCI. Valorar si: PSI o CURB-65 4-5, cualquier caso dudoso.
insuficiencia respiratoria grave o shock Si ingreso: siempre
séptico. Ceftriaxona 2 g/24h + gram/cultivo esputo y
levofloxacino 750 mg/24 h o hemocultivos. Si grave (UCI,
moxifloxacino 400 mg/24h; si alta insuficiencia respiratoria) o
sospecha de neumococo o Ag positivo sospecha clínica, además: Ag
considerar añadir claritromicina 500 Legionella y neumococo en
mg/12h a ceftriaxona. orina.
16
Neumonía de la Fracaso de antibiótico Ertapenem 1 g/24 h IV.

comunidad previo, riesgo de Si grave o sospecha de Legionella añadir
“continuación” enterobacterias BLEE levofloxacino 750 mg/24h.
(antibioterapia reciente,
institucionalizado),
anciano o patología de
base y sospecha de
aspiración: idem a
anterior + H. influenzae,
M. catarrhalis, E. coli o
Klebsiella spp BLEE,
anaerobios.
Infección VIH con <100 (Piperacilina/tazobactam 4 g/8h, primera Cultivo esputo y

CD4, bronquiectasias, dosis en 30 min, siguientes en 4 horas o hemocultivos, Ag en orina de
EPOC que requiere UCI o cefepima 2 g /8 h IV primera dosis en 30 Legionella y neumococo,
descompensaciones min, siguientes en 3 horas) +/- avisar a Micro de potenciales
frecuentes (>2 al año), levofloxacino 750 mg/24 h o etiologías inhabituales.
neutropenia: Idem a moxifloxacino 400 mg/24h.
anteriores + P. Si alergia: aztreonam 2 g/8h en vez de
aeruginosa. piperacilina/tazobactam o cefepima.
En inmunodeprimidos
graves considerar
además Nocardia,
Rhodococcus.
17
Neumonía de la Temporada de gripe. Añadir oseltamivir VO 75 mg/12h ante Frotis/aspirado nasofaríngeo

comunidad sospecha o insuficiencia respiratoria. (PCR gripe).
“continuación” Precauciones de gotas.
Absceso de pulmón Amox/clav IV 2 g/8h o (ceftriaxona 1 Ingreso, TAC.

único o neumonía g/24h + clindamicina IV 600 mg/8h).
aspirativa. Alergia: clindamicina + levofloxacino 750
Anaerobios orales. mg/24 h.
Neumonía intersticial - Si PaO2<70 mmHg: Prednisona 40 Esputo inducido y

bilateral en paciente VIH mg/12h (antes del antibiótico) + broncoscopia para P. jiroveci,
con <200 CD4 o trimetoprim-sulfametoxazol 15 mg/kg/d micobacterias, hongos, CMV.
conductas de riesgo: en 3-4 dosis. Alternativa: pentamidina 4 Considerar añadir ceftriaxona
Pneumocystis jiroveci mg/kg/d o (clindamicina IV 600 mg/8h + y/o levofloxacino si dudas.
(descartar TBC, Kaposi, primaquina VO 30 mg/24h).
coinfección CMV). - Sin insuficiencia respiratoria:
trimetoprim-sulfametoxazol forte 2
comprimidos cada 12 h.
Usuario a drogas Cloxacilina IV 2 g/6h + ceftriaxona 1 g/día. Descartar endocarditis

parenterales (S. aureus; derecha.
frecuentemente lesiones
pulmonares múltiples).
Neumonía por virus de Aciclovir 800 mg 5 dosis al día, ó IV 10

Varicella. mg/kg/8h 5 días.
18
Neumonía -Precoz (<5º día de - Precoz, no grave: cefotaxima 1 g/6-8h o Hemocultivo siempre. Esputo
nosocomial ingreso), no grave: ceftriaxona 1-2 g/24h o levofloxacino 750 si purulento. En ventilación
S. pneumoniae, mg/24h o amox/clav IV 2 g/8h IV. mecánica, cepillo
H.influenzae, - Tardía o precoz grave: pip/tazo 4g /8h telescopado o lavado
enterobacterias, (primera dosis en 30 min, siguientes en 4 broncoalveolar siempre que
S. aureus. horas) (sobre todo si aspiración o cirugía sea posible; en caso
- Tardía (>5º día) o digestiva reciente). contrario, aspirado traqueal.
grave: idem más P. - Riesgo de enterobacteria BLEE:
aeruginosa. meropenem 1g/8h (primera dosis en 30 En caso de sospecha, Ag de
- Riesgos específicos: min, siguientes en 3 horas). Legionella en orina (en ese
S. aureus MR (MRSA) - Riesgo A. baumannii: imipenem 500 caso, añadir levofloxacino al
o A. baumannii: tardía + mg/6h + colistina 3 MU/8h (dosis carga 6 tto).
casos en la unidad o MU) + tigeciclina 100 mg 1ª dosis, seguir
colonización previa por con 50 mg/12h.
estos microorganismos. - Riesgo de S. aureus MR (MRSA): idem a
Enterobacterias BLEE: anteriores + linezolid VO o IV 600
uso previo de mg/12h.
quinolonas, -Alergia: Sustituir betalactámico por
cefalosporinas o aztreonam 2g/8h + levofloxacino
amox/clav. 750mg/24h.
-Si grave: añadir a las anteriores
quinolonas o amikacina.
19
Tuberculosis Mycobacterium Isoniacida + rifampicina + piracinamida + *Rimstar® tiene 275 mg de

pulmonar tuberculosis etambutol, en ayunas: Rimstar® 4 comp/ etambutol en cada
día (si más de 70 kg, 5 comp) + etambutol comprimido, por lo que, para
400 mg 1 comp/día (si más de 60 Kg)* ó un adulto de >60 kg hay que
[Rimcure® 4 comp/día o Rifater® 5 añadir un comprimido de
comp/día (peso 50-65 kg) + Etambutol 3- etambutol de 400 mg al día.
4 comp/día (25 mg/kg/peso/día)]. Solicitar baciloscopia (BK) de
esputo y cultivo de
micobacterias (hasta 3
Añadir piridoxina si embarazo, muestras en días
desnutrición, alcoholismo o infección VIH, consecutivos). Aislamiento
hepatopatía. respiratorio (BK+ o simple
sospecha).
Ver apartado de fármacos PREFERENTEMENTE EN

antituberculosos. HABITACIONES 538 y 539.
20
Infecciones intraabdominales, de la vía biliar y digestivas
Esofagitis infecciosa Candida Candida: Fluconazol 200 mg primera Candida: suele haber candidiasis
Virus Herpes simple dosis, seguido de 100 mg/día. Si oral (hacer cultivo). Tratamiento
Citomegalovirus refractaria, 400 mg/día. Si indicado si candidiasis oral +
resistente (antibiograma), disfagia.
itraconazol o voriconazol si En inmunodeprimidos, si no cede
sensibles, y si resistentes, o ausencia de candidiasis oral,
anfotericina B oral (fórmula endoscopia para biopsia
magistral en Farmacia) o IV o (descartar Herpes y CMV).
caspofungina, micafungina o
anidulafungina IV.
VHS: aciclovir 5-10 mg/kg/8h IV; si
tolera oral, 400 mg 5 dosis diarias.
CMV: ganciclovir IV 5 mg/kg/12h
seguido de valganciclovir oral 900
mg/24h. Alternativa: foscarnet 60
mg/kg/8h.
Perforaciones Profilaxis 24 horas con:

digestivas Amoxicilina/clavulánico 1 g/8h 24h
traumáticas o + gentamicina 240 mg dosis única.
iatrógenas operadas Si alergia, gentamicina 240 mg dosis
en <12h (intestino única + metronidazol 500 mg/8h
delgado y grueso) o 1/día.
21
<24h
(gastroduodenales).
Apendicitis aguda,
colecistits aguda sin
gangrena,
perforación,
absceso o
peritonitis,
perforaciones por
isquemia o
estrangulación sin
peritonitis.
Peritonitis 1ª E. coli, Klebsiella, otras - Cefotaxima 1 g/6-8h ó Bioquímica y cultivo de líquido

(peritonitis enterobacterias, Ceftriaxona 1-2 g/24h. peritoneal en botellas de
bacteriana S. pneumoniae. - Alergia: (levofloxacino 750 mg/24h hemocultivos (10 ml).
espontánea) Criterios de riesgo + aztreonam 1 g/8h*) o tigeciclina
para E. coli o Klebsiella 100 mg 1ª dosis, seguir con 50
*Comprobar existencias (llamar a
spp productor de mg/12h**.
Farmacia).
BLEE: sepsis grave/shock, - Riesgo de BLEE: ertapenem IV 1
**Si no hay otras opciones
uso previo de quinolonas gr/24h.
mejores.
o cefalosporinas, ITU
repetición, sonda
urinaria, diabetes
mellitus.
22
Peritonitis 2ª Mixta: E. coli, otras - Amoxi/clav 1 g/8h IV o Realizar TAC.

comunitaria enterobacterias + (cefotaxima 1 g/8h + metronidazol Drenaje.
(perforación víscera Bacteroides grupo fragilis 500 mg/8h) +/- gentamicina 5 Recomendable muestras a
hueca) o absceso mg/kg/día o amikacina 15 mg/kg/d. Microbiología, al menos si riesgo
intraabdominal, - Factores de riesgo de BLEE: de BLEE, riesgo de fallo en control
diverticulitis ertapenem IV 1 g/24h. de foco.
Criterios de BLEE: ver
complicada, - Alergia a penicilina: (aztreonam 1 *Imprescindible comprobar
arriba.
apendicitis aguda g/8h* + metronidazol 500 mg/8h) o existencias (Farmacia).
complicada. tigeciclina 100 mg 1ª dosis seguido **Si no hay otras opciones
de 50 mg/12h**. mejores.
Diverticulitis no Idem a anterior. Amoxicilina/clavulánico 500 mg/8h* *Resistencia E. coli: a amox/clav

complicada con Criterios: diverticulitis o (ciprofloxacino 500 mg/12h* + 15%, a ciprofloxacino 35%.
criterios de confinada a pared del metronidazol 500 mg/8h) 7 días Seguimiento ambulatorio por
tratamiento colon, ausencia de (todos VO), ó Cirugía.
ambulatorio. absceso o perforación, Ceftriaxona 1 g IM/IV +
no datos de sepsis, metronidazol VO 500 mg/8h 7 días.
tolerancia vía oral. Riesgo de BLEE: ertapenem 1 g IV o
Criterios de riesgo de IM (se prepara en Farmacia)/24h
BLEE: ver arriba. (hospital de día) 7 días.
Peritonitis 2ª o Idem + P. aeruginosa + -Piperacilina/tazobactam 4 g/8h 1ª Realizar TAC.

absceso Enterococcus spp. dosis en 30 min, siguientes en 4 h o Drenaje quirúrgico o radiológico.
intraabdominal Criterios de riesgo (ceftazidima 2 g/8h 1ª dosis en 30 Enviar muestras a Microbiología.
nosocomial o para E. coli o Klebsiella min siguientes en 3h + metronidazol * Si no hay otras opciones
postquirúrgico. spp productor de BLEE: 500 mg/8h + ampicilina 2 g/6h). mejores.
23
Peritonitis 2ª o ver arriba. -Si colonización por S. aureus *Considerar Candida si alguno de:
absceso Riesgo Candida: resistente a meticilina (MRSA) o E. colonización múltiple previa,
intraabdominal colonización multifocal, faecium, sustituir ampicilina por cirugía abdominal, nutrición
nosocomial o antibioterapia vancomicina 1 g/12h. parenteral, estancia previa UCI,
postquirúrgico. prolongada, nutrición -Riesgo BLEE: meropenem 1 g/8h pancreatitis grave, antibioterapia
“continuación” parenteral, sepsis grave/ (1ª dosis en 30 min, siguientes en 4 previa, catéter femoral.
shock, h) +/- vancomicina 1 g/12h. **En caso de uso previo de
inmunodeprimidos. -2 o más factores de riesgo de azoles, shock séptico o
Candida*, añadir fluconazol 800 mg colonización por Candida
1ª dosis seguido de 400 mg/24h**. resistente, sustituir fluconazol por
-Alérgicos: (aztreonam 1-2 g/8h o caspofungina, micafungina o
amikacina 15 mg/kg/d) + anidulafungina.
vancomicina 1 g/12h + metronidazol ***En ausencia de otras opciones
500 mg/8h +/- fluconazol** (en vez mejores.
de vanco y metronizadol
considerar tigeciclina 100 mg 1ª
dosis seguido de 50 mg/12h***).
Peritonitis en Staphylococcus Intraperitoneal: Bioquímica (>100 células). Gram y

diálisis peritoneal coagulasa negativo, -Diuresis <100 ml/día: Vancomicina cultivo de líquido peritoneal en
S. aureus, S.viridans, 2 g (no precisa repetir dosis hasta el botellas de hemocultivos (10ml).
enterobacterias, 5º día) + ceftazidima 1 g/24h o Contactar con Nefrológo.
P. aeruginosa. gentamicina 0,6 mg/kg. Ajustar según cultivo. Si
-Diuresis >100 ml/día: vancomicina S. aureus sensible, cambiar a
igual pero cada 4 días + ceftazidima cefazolina o cefalotina 500 mg/L
20 mg/kg/día. (625 mg/L si diuresis >100 ml).
24
Peritonitis Ver “Meningitis

secundaria a postquirúrgica o
infección distal de ventriculitis asociada a
derivación derivación ventricular
ventrículo- (interna o externa)”
peritoneal
Peritonitis terciaria Idem a peritonitis (Meropenem 1 g/8h primera dosis Drenaje quirúrgico y/o
(antibioterapia nosocomial + bacilos en 30 min, siguientes en 3 h o radiológico.
previa de amplio gram negativos piperacilina/tazobactam 4 g/8h *En función del tratamiento
espectro, recidiva resistentes, Candida, S. primera dosis en 30 min, siguientes antibiótico previo.
de peritonitis aureus. en 4 h)* + (vancomicina 1 g/12h o **Sustituir fluconazol por
nosocomial) tigeciclina 100 mg 1ª dosis seguido caspofungina o micafungina o
de 50 mg/día)* + fluconazol 800 mg anidulafungina si: shock séptico,
1ª dosis seguido de 400 mg/día)**. tto previa con azoles, colonización
por Candida resistente.
Colecistitis aguda E. coli, otras Cefotaxima 1 g/8h o ceftriaxona 1 La colecistitis aguda simple: solo
litiásica simple y enterobacterias g/24h. requiere antibioterapia si sepsis o
colangitis aguda Alergia: aztreonam 1 g/8h o no mejora tras tto sintomático.
comunitaria sin amikacina 15 mg/kg/día o tigeciclina Ecografía. Si obstrucción biliar,
factores de riesgo 100 mg 1ª dosis seguido de 50 tratamiento de la misma.
mg/día*. *Si no hay otra opción mejor.
25
Colecistitis aguda Idem + anaerobios (Cefotaxima 1 g/8h + metronidazol Cirugía en <48h.

enfisematosa sin 500 mg/8h) o piperacilina/
otros factores de tazobactam 4 g/8h 1ª dosis en 30 *Si no hay otra opción mejor.
riesgo min, siguientes en 4 h.
Alergia: (aztreonam 1 g/8h o
amikacina 15 mg/kg/día) +
metronidazol 500 mg/8h, o
monoterapia com tigeciclina 100 mg
1ª dosis seguido de 50 mg/día.
Colecistitis aguda -Enterobacterias (riesgo -Grave y/o riesgo de BLEE sin otros Si colecistitis considerar cirugía
litiásica o colangitis de BLEE: quinolonas o factores: ertapenem 1 g/24h. <48h. Si colangitis, drenaje biliar
aguda en caso de cefalosporinas previas, Alergia: amikacina 15 mg/kg/día o (CPRE si posible, transparietal o
uno de los diabetes, ingreso previo). tigeciclina 100 mg 1ª dosis seguido quirúrgico en otro caso).
siguientes: sepsis - Enterococcus spp (si de 50 mg/día.
grave/shock, riesgo postcirugía, antibióticos -Manipulación vía biliar previa o
de BLEE, tras previos, drenaje de vía nosocomial o riesgo enterococo:
manipulación vía biliar). piperacilina/ tazobactam 4 g/8h 1ª
biliar, o nosocomial. - Manipulación vía biliar dosis en 30 min, siguientes en 4 h.
o nosocomial: idem + P. Alergia: (aztreonam 1 g/8h o
aeruginosa. amikacina 15 mg/kg/d) + tigeciclina
100 mg 1ª dosis seguido de 50 mg/d
- Nosocomial o manipulación vía
biliar + riesgo BLEE: meropemen 1
g/8h (1ª dosis em 30 minutos,
siguientes en 3 h) o imipenem 500
26
mg/6h. Alergia: aztreonam 1 g/8h o

amikacina 15 mg/kg/d + tigeciclina
100 mg 1ª dosis seguido de 50 mg/d
Colecistitis aguda Idem a anterior. Pip/taz 4 g/8h (1ª dosis en 30 min, Considerar en pacientes
alitiásica siguientes en 4 h) o imipenem 500 hospitalizados, graves,
En pacientes graves o mg/6h o meropenem 1 g/8h (1ª debilitados.
inmunodeprimidos: dosis en 30 min, siguientes en 4 h). *Sustituir fluconazol por
Candida. En inmunodeprimidos, añadir caspofungina o micafungina o
fluconazol IV 400 mg/24h (1ª dosis, anidulafungina si: shock séptico,
800 mg)*. tto previa con azoles, colonización
por Candida resistente.
Gastroenteritis Toxinas, virus, bacterias. No. Coprocultivo

aguda no (en inmigrantes y viajeros ver
inflamatoria apartado correspondiente).
Gastroenteritis Salmonella, En caso de sepsis o Hemocultivo y coprocultivo (vial

aguda inflamatoria Campylobacter jejuni, E. inmunodeprimidos: cefotaxima 1 tapón verde)
(sepsis, heces con colienterotoxigénico (ET), g/8h o ceftriaxona 1 g/24h. Si (en inmigrantes y viajeros ver
productos Shigella. alergia, ciprofloxacino 500 apartado correspondiente).
patológicos) mg IV/12h 3-5 días. Avisar a Micro para cultivo de E.
Excepcionales en nuestro E. coli ET: no antibióticos. coli ET.
medio: vibrios, otros. Si Campylobacter jejuni:
azitromicina 500 mg VO/24 h 3 días.
27
Diarrea nosocomial Clostridium difficile Suspender otros antibióticos si es Coprocultivo y toxina en heces
o tras antibióticos posible o considerar cambio a preferiblemente líquidas (enviar
fármacos menos relacionados rápidamente al laboratorio).
(tigeciclina es una opción). Vigilar evolución en casos graves
Evitar antiperistálticos. (pueden precisar colectomía
Leve y primera recidiva leve: urgente).
metronidazol VO 500 mg/8h (IV si Aislamiento de contacto mientras
VO no posible). dure la diarrea + higiene de
Moderada-grave y segunda recidiva: manos con agua y jabón seguido
vancomicina ORAL 125 mg/6h o de solución alcohólica.
250/8h (fórmula magistral). Si oral Recidivas frecuentes (consultar a
no posible, metronidazol 500 mg/8h E. Infecciosas).
IV + enema de vancomicina (500
mg/100 ml de salino)/4-12h +/-
vancomicina 500 mg/8h por SNG.
28
Infecciones urinarias
Síndrome Etiologías Tratamiento empírico Comentarios

frecuentes
Bacteriuria Cualquier Antibioterapia NO indicada salvo: No debe realizarse urocultivo sin

asintomática microorganismo - Embarazo: fosfomicina trometamol 3 g clínica en pacientes sondados,
una dosis o según antibiograma. ancianos, etc. La presencia de
- Procedimiento urológico: ver profilaxis piuria no es criterio para
quirúrgica. tratamiento en sondados.
Cistitis no E. coli, otras Elección: Fosfomicina trometamol 3g en No precisa urocultivo, excepto en

complicada, enterobacterias monodosis. recidivas.
mujer joven (>80%), Alternativas: amox/clav 500 mg/8h 5 días, *Alta tasa de resistencias.
S. saprophyticus. ciprofloxacino 500 mg/12h 3 días*, TMP- S. saprophyticus frecuentemente
SMX forte/12h 3 días*, nitrofurantoína 50 resistente a fosfomicina.
mg/6h 7 días.
Cistitis Idem Fosfomicina trometamol 3 g 1 dosis y Urocultivo siempre y adecuar

complicada repetir a las 48-72h (elección en según antibiograma.
(varón, embarazo, embarazo) ó Urocultivo de control a las 2
infec. reciente, Amox/clav 500 mg/8h (alternativa en semanas.
insuf renal, embarazo) o cefuroxima 500 mg/12h 7-10 En varones pensar en prostatitis
diabetes, días. aguda.
inmunodepr, Si se prefiere betalactámico y alergia: *Alta tasa de resistencia.
anomalía vías ciprofloxacino 500 mg/12 horas* 7 días
urinarias) (no en embarazo).
29
frecuentes
Prostatitis aguda Idem Como pielonefritis. A la vista Urocultivo y seguimiento en

con criterios de de sensibilidad, cambiar preferentemente consultas E. Infecciosas y/o
ingreso (sepsis) a ciprofloxacino 500 mg/12 h o Urología.
cotrimoxazol forte/12h 4 semanas (si Si no mejora en 72 horas,
sensibles). ecografía (descartar absceso).
Pielonefritis Idem VO: Cefuroxima 500mg/12h o amox/clav *OJO, alta tasa de resistencias.
aguda 500 mg/8h. En casos seleccionados de Urocultivo siempre, hemocultivo
comunitaria sin bajo riesgo ciprofloxacino 500 mg/12h*. aconsejable.
criterios de IM: ceftriaxona 1 g IM/24h o gentamicina Remitir código CEP en menos de
ingreso (ver o tobramicina 3 mg/kg/d o amikacina 7,5 48 h a E. Infecciosas o Urología.
abajo) mg/kg/día (1 dosis diaria).
Pielonefritis Idem. -Cefotaxima 1 gr/6-8h o ceftriaxona 1 Hemo y urocultivo, ecografía o

comunitaria con Riesgo de E. coli o g/24h. Alergia: aztreonam 1 g/8h TAC si no responde en 48-72
criterios de Klebsiella spp BLEE: -Criterios para BLEE: ertapenem 1 g/24h o horas o hay anomalías urinarias
sepsis grave/shock, uso
ingreso (sepsis, previo de quinolonas o
(ceftriaxona 1 g/día + amikacina 15 previas.
anomalía vía cefalosporinas, ITU mg/kg/día). Alérgicos: aztreonam + Adecuar la antibioterapia a los
urinaria, I. renal, repetición, sonda amikacina 15 mg/kg/día en 1 dosis diaria. resultados del antibiograma
edad>65, urinaria, DM. -Criterios para enterococos: añadir (optimizar siempre que sea
comorbilidad, Riesgo de ampicilina o hacer gram urgente de orina. posible a ciprofloxacino o
complicación Enterococcus spp: -Si sepsis grave o shock: añadir a la pauta ampicilina IV o amoxicilina oral).
local, no posible ancianos, sonda elegida amikacina IV 15 mg/kg/día.
urinaria, uso previo
seguimiento cefalosporinas.
ambulatorio)
30
frecuentes
Sepsis de E. coli, -Ceftazidima 1-2 g/8h (1ª dosis en 30 min, Sedimento de orina, urocultivo,
probable origen enterobacterias, siguientes en 3 h) o hemocultivos.
urinario P. aeruginosa, piperacilina/tazobactam 4 g/8h (1ª dosis Descartar otros posibles
nosocomial Enterococcusspp, en 30 min, siguientes en 4 h). Alérgicos: orígenes.
Candida, aztreonam 1-2 g/8h. Adecuar antibioterapia a los
polimicrobianas. -Criterios para BLEE: imipenem 500 mg/6h resultados microbiológicos.
Criterios de riesgo o meropenem 1 g/8h (1ª dosis en 30 min, *Considerar Candida si alguno de:
para enterobacterias siguientes en 3 h) o colonización múltiple previa,
productoras de BLEE piperacilina/tazobactam + amikacina 15 cirugía abdominal, nutrición
o Enterococcus spp: mg/kg/d. Alergia: aztreonam + amikacina. parenteral, estancia previa UCI,
igual a anterior. -Criterios para enterococos: añadir pancreatitis grave, antibioterapia
vancomicina 1 g/12h o realizar gram previa, catéter femoral.
urgente de orina (sondados). **Sustituir fluconazol por
-Si sepsis grave o shock: añadir amikacina caspofungina o micafungina o
15 mg/kg/día. anidulafungina si: shock, uso
-2 o más factores de riesgo de Candida*: previo de azoles, colonización
añadir a lo previo fluconazol 800 mg 1ª por Candidaresistente.
dosis seguido de 400 mg cada 24h**.
Epididimitis, -Idem a cistitis. -Como pielonefritis. Urocultivo, Gram y cultivo de

orquitis -ITS: Chlamydia -Si sospecha ITS: ver uretritis. exudado uretral para N.
trachomatis, N. gonorrhoeae y C. trachomatis.
gonorrhoeae.
-(Raro: Brucella, M
Remitir a consultas E. Infecciosas
tuberculosis, virus de la (CEP).
parotiditis).
31
Infecciones de transmisión sexual (ITS) e infecciones genitales
Todas las ITS requieren estudio y tratamiento de la/s pareja/s, investigar otras ITS (VIH, etc) y deben remitirse a
Enfermedades Infecciosas, Dermatología o Ginecología.
Úlceras Sífilis <1 año de evolución Penicilina G benzatina IM 2,4 millones UI Serología sífilis. Ojo a posibilidad de
genitales, (primaria, secundaria o (1,2 en cada nalga) dosis única. Alergia: reacción de Jarish-Herxeimer.
anales o latente). Azitromicina 2 g 1 dosis o doxiciclina 100 Alergia: desensibilización.
mg/12h 14 días. Embarazadas: penicilina. Indicaciones punción lumbar: síntomas
perianales neurológicos, fracaso tratamiento.
(considerar en
>1 año (latente, duración Penicilina G benzatina IM 2,4 millones Siempre realizar VIH.
otras
indeterminada, cada 7 días, 3 semanas. Alergia: Requiere seguimiento serológico
localizaciones:
cardiovascular). doxiciclina 100 mg/12h 28 días. (remitir a E. Infecciosas).
oral, faríngea).
Embarazadas: penicilina.
Neurosífilis. Penicilina G IV 3-4 M/4h o ceftriaxona 2

g/24h, 14 días.
Virus Infección primaria. Aciclovir 400mg/8h o famciclovir Tomar cultivo VHS (medio de virus).
Herpes 250mg/8 h o valaciclovir 1 g/12 h 7-10 d. Algunos requieren ingreso y tto IV.
Simple
Episodios secundarios. Aciclovir 800 mg/8h 2 días o 400/8h 5 El tratamiento tópico es ineficaz.
días o famciclovir 1g/12 h 1 día o OJO! embarazadas con herpes por
valaciclovir 500/12 h 3 días o 1g/día 5 d. riesgo de transmisión vertical.
Recurrencias muy Aciclovir 400/12 h Reduce las recurrencias en un 70–

frecuentes (>6/año) o famciclovir 250/12 h 80%. Tomar cultivo VHS (medio de
o valaciclovir 1g/día 6 meses. virus).
32
Úlceras Otras Chancro blando o Enviar a Consultas de Enfermedades Muy raras en nuestro medio. Viajeros
genitales, chancroide (Haemophilus Infecciosas o Dermatología. o inmigrantes de áreas de riesgo.
anales o ducreyi), granuloma
inguinal (Klebsiella
perianales granulomatis),
(considerar en
linfogranuloma venéreo
otras
(Chlamydia trachomatis)
localizaciones:
oral, faríngea)
“continuación”
Uretritis Con Neisseria gonorrhoeae Ceftriaxona 125 mg IM o cefixima 400 mg Remitir exudado en medio con carbón
etiología oral 1 dosis. Añadir tto de C. para N. gonorrhoeae y de virus para
Cervicitis
conocida trachomatis si no se ha podido excluir. C. trachomatis.
Proctitis
Alérgicos: azitromicina 2 g oral 1 dosis. Si Si no se pueden tomar muestras,
sensible, ciprofloxacino 500 mg dosis remitir a E. Infecciosas, Dermatología o
única. Ginecología sin tratamiento.
N. gonorrhoeae causa conjuntivitis,
Chlamydia trachomatis Azitromicina 2 gr oral 1 dosis o faringitis, artritis, enfermedad pélvica
doxiciclina 100 mg/12 h 7 días inflamatoria e infección diseminada
*Alta tasa de resistencia en
Sin N. gonorrhoeae, C. Ceftriaxona 125 mg IM o cefixima 400 mg N. gonorrhoeae.
etiología trachomatis, otras causas dosis única + azitromicina 2 gr 1 dosis o
conocida (Mycoplasma hominis, doxiciclina 100 mg/12 h 7 días.
M. genitalium, Alérgicos: azitromicina 2 g oral 1 dosis o
Ureaplasma, HSV, ciprofloxacino* 500 mg dosis única +
Trichomonas). doxiciclina 100 mg/12h 7 d.
Vaginitis Trichomonas vaginalis Metronidazol 2 gr oral 1dosis Valorar otras ITS
33
Vaginosis C.albicans Fluconazol 150 mg oral 1 dosis Balanitis: igual tratamiento

bacteriana
Gardnerella vaginalis, Metronidazol 500 mg/12 h 7días Remitir 2 torundas con
Mobiluncus, Prevotella. exudadovaginal
Verrugas Remitir a Dermatología

genitales
Ectoparásitos Escabiosis (sarna) Sarna: Permetrina 5% crema por Lavar en caliente las ropas,
Pediculosis pubis (ladillas) todo el cuerpo. Dejar 12 horas o incluida la de la cama.
una noche y lavar. Repetir a los 7
días. Sarna noruega
(inmunodeprimidos): consultar E.
Infecciosas, requiere aislamiento.
Pediculosis pubis: permetrina 1%.
Enfermedad N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Ambulatorio: ceftriaxona 1 gr IM 1 Exudado endocervical en medio

inflamatoria Bacteroides, enterobacterias, dosis + doxiciclina 100 mg/12h con carbón para NG y de virus
pélvica (EIP) estreptococos. +/– metronidazol 500/12h 14 días. para CT; aspirado endometrial en
Hospitalización: Portagerm y exudado
amoxicilina/clavulánico IV 1 g/8h 4 vaginal.
días o (clindamicina 900 mg/8h iv +
gentamicina 5 mg/kg 1 dosis/24h 4
días) + doxiciclina 100 mg/12h 14 d.
34
Endometritis Mixta (enterobacterias, Amoxicilina/clavulánico IV 1 g/8h o Si endometritis postparto o

secundaria estreptococos, Gardnerella, (cefotaxima 1 g/8h + metronidazol postcesárea en menos de 48
anaerobios) 500 mg/8h). horas, presencia de gas, ojo
Si postparto tardía (>7 días): Idem a Clostridium (requiere cirugía
más doxiciclina 100 mg/12h 7-14 d urgente). Muestra en Portagerm
(valorar suspender lactancia para Micro.
materna).
Alergia: Aztreonam 1g/8h +
clindamicina 900 mg/8h.
Infecciones osteoarticulares
Osteomielitis aguda S. aureus, Cloxacilina 2 g/4-6h IV + ceftriaxona 2 Hemocultivo, biopsia ósea.

hematógena estreptococos, bacilos g/24h.
gram negativos. Alergia: vancomicina 1 g/12h
+ aztreonam 2 g/8h IV.
Osteomielitis S. aureus, bacilos gram Idem al anterior. Hemocultivo, serología

vertebral negativos, Brucella, Brucella, descartar TBC.
espontánea TBC.
35
Osteomielitis aguda S. aureus, Tratamiento empírico SOLO necesario Desbridamiento y limpieza

postreducción y enterobacterias, si sepsis: Vancomicina 1 g/12h + quirúrgica con toma de cultivos;
fijación de fracturas P. aeruginosa. ceftazidima 2 g/8h IV (1ª dosis en 30 la retirada del material de
(incluye vertebral) min, siguientes en 3 h). osteosíntesis suele ser necesaria.
Si shock, sustituir ceftazidima por
piperacilina/tazobactam 4 g/8h (1ª
dosis en 30 min, siguientes en 4 h) o
meropenem 1 g/8h (1ª dosis en 30
min, siguientes en 3 h) +/- amikacina
15 mg/kg/día.
En caso contrario, preferible esperar a
etiología y avisar a Enf. Infecciosas.
Si alergia: vancomicina + aztreonam IV
2 g/8h.
Osteomielitis aguda S. aureus, Vancomicina 1 g/12h + ceftazidima 2 Desbridamiento esternal, cultivos.

esternal tras cirugía S. epidermidis, bacilos g/8h IV (1ª dosis en 30 min, siguientes
con esternotomía gram negativos en 3 h).
Si shock, sustituir ceftazidima por
piperacilina/tazobactam 4 g/8h (1ª
dosis en 30 min, siguientes en 4 h) o
meropenem 1 g/8 h (1ª dosis en 30
15 mg/kg/día.
Si alergia: vancomicina + aztreonam IV
2 g/8h.
36
Osteomielitis aguda P. aeruginosa Ciprofloxacino 750 mg/12 h VO. Si Desbridamiento y retirada de

tras herida ingreso: ceftazidima 2 g/8h IV (1ª cuerpo extraño. Cultivo.
punzante en la dosis en 30 min, siguientes en 3 h). Si
planta del pie shock, piperacilina/tazobactam 4 g/8h
(1ª dosis en 30 min, siguientes en 4 h)
o meropenem 1 g/8 h (1ª dosis en 30
15 mg/kg/día. Alérgicos: aztreonam 1
g/8h + amikacina 15 mg/kg/día o
ciprofloxacino 400 mg/8h.
Osteomielitis aguda Polimicrobiana: Piperacilina/tazobactam 4 g/8h (1ª Desbridamiento de la úlcera y

por contigüidad con enterobacterias, dosis en 30 min, siguientes en 4 h) o hueso y envío de muestras a
insuficiencia P.aeruginosa, imipenem 1 g/8h o meropenem 1 microbiología. Estudio vascular.
vascular (ver pie S. aureus, anaerobios. g/8h IV (1ª dosis en 30 min, siguientes
diabético) en 3 h). Si shock, valorar añadir
amikacina 15 mg/kg/día. *Si no hay otras opciones
Añadir vancomicina 1 g/12h IV o mejores.
linezolid 600 mg/12h (oral o IV) o
daptomicina 6 mg/kg/día si sospecha
de S. aureus resistente a meticilina
(MRSA) o shock.
Si alergia: vanco o linezolid o
tigeciclina 100 mg seguido de 50
mg/12h IV*+ aztreonam.
37
Osteomielitis S. aureus, No indicado el tratamiento empírico, Limpieza y curetaje de secuestros

crónica enterobacterias, salvo si sepsis. Si sepsis, hacer cultivos y retirada del material extraño
P. aeruginosa e iniciar: con muestras para cultivo. Cultivo
-Comunitaria: Cloxacilina 2 g/6h + de fístula NO adecuado.
ceftriaxona 2 g/12h IV.
-Nosocomial: Vancomicina 1 g/12h +
ceftazidima 2 g/8h IV (1ª dosis en 30
min, siguientes en 3 h).
Alergia: aztreonam 1 g/8h + vanco.
Bursitis aguda S. aureus Cloxacilina 2 g/6h IV. Hemocultivo, cultivo de aspirado.

Alergia: clindamicina 600 mg/8h IV.
Artritis aguda S. aureus, Cloxacilina 2 g/4-6h + ceftriaxona 2 Gram y cultivo, bioquímica y

Streptococcus, bacilos g/24h IV. cristales en líquido sinovial,
gram negativos (riesgo Si nosocomial: vancomicina 1 g/12h + hemocultivos. Drenaje precoz.
ITS: N. gonorrhoeae). ceftazidima IV 2g/8h (1ª dosis en 30
min, siguientes en 3 h). Si shock,
sustituir ceftazidima por piper/tazo 4
g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en
4 h) o meropenem 1 g/ 8 h (1ª dosis
en 30 min, siguientes en 3 h) +/-
amikacina 15 mg/kg/día.
Alergia: Vancomicina 1 g/12h +
aztreonam 2 g/8h IV (± amikacina
1g/24h IV si nosocomial).
38
Artritis S. epidermidis, S. Idem a artritis aguda nosocomial (ver Gram y cultivo, bioquímica,
postinfiltración aureus, P. aeruginosa, cuadro anterior). hemocultivos. Drenaje precoz.
Propionibacterium,
micobacterias.
Artritis tras punción Flora mixta aerobia- Amoxicilina/ácido clavulánico 2 g/8h Gram y cultivo, bioquímica,
traumática o anaerobia de IV, o (ceftriaxona 2 g/24h + hemocultivos. Drenaje precoz.
mordedura de orofaringe, S. aureus, metronidazol 500 mg/8 h IV).
animales Pasteurella, Eikenella Alergia: Clindamicina 600 mg/8h +
corrodens. aztreonam 2 g/8h IV.
Infección protésica S. epidermidis, Tras cultivos, vancomicina 1 g/12h + Hemocultivos, cultivo de líquido
aguda (<1 mes S. aureus, bacilos gram ceftazidima 2 g/8h (1ª dosis en 30 articular y de >5 biopsias
desde cirugía) o negativos. min, siguientes en 3 h). Si shock, periarticulares, y envío de
hematógena aguda sustituir ceftazidima por piper/tazo 4 muestras a AP.
(inicio agudo tras 1 g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en Desbridamiento y limpieza
año de la cirugía) 4 h) o meropenem 1 g/8 h (1ª dosis en quirúrgica precoz.
30 min, siguientes en 3 h) +/- Consultar con E. Infecciosas.
amikacina 15 mg/kg/día.
Alergia: Vancomicina 1 g/12h +
aztreonam 2 g/8h ± amikacina IV.
Infección protésica No tratamiento empírico excepto si Cultivo de fístula no válido.

tardía o crónica (>1 sepsis (en ese caso, tras cultivos, idem Retirada (cultivo de líquido articular y
mes y <2 años a anterior). >5 biopsias periarticulares; también
para AP; valorar sonicado de prótesis
desde cirugía). Avisar a E. Infecciosas. en Micro) y sustitución de la prótesis.
39
Infecciones de piel y partes blandas
Celulitis, erisipela S. aureus, A) Cuadro claro de erisipela: Hemocultivos si toxicidad

S. pyogenes, otros amoxicilina oral 500 mg/8h 5 días (si sistémica, inmunodeprimidos,
estreptococos del grupo precisa IV, penicilina G 3 M/4h IV). sospecha de multirresistencia.
B, C y G. Alergia: ver siguiente. Celulitis: cultivo de punción-
Considerar S. aureus B) Celulitis, linfangitis o duda: aspiración en zona de crecimiento
resistente (MRSA) si: -No grave: cefadroxilo 500 mg/h y fluctuación (enviar en
colonización/infección VO. Alergia: clindamicina VO 300- Portagerm).
previa, residencia en 600 mg/8h o levofloxacino 750 Absceso: drenaje quirúrgico
centro sociosanitario, mg/24h VO. (puede ser suficiente y no
múltiples ingresos o -Grave o enf de base: cloxacilina IV requerir antibioterapia). Enviar
ingresos en otros 2g /4-6h ± ceftriaxona 1 g/24h. muestra de aspirado a Micro en
hospitales, pacientes Alergia: clindamicina 600 mg/8h o Portagerm. Evitar si es posible las
inmigrantes con lesiones vancomicina 1 g/12h IV o linezolid torundas.
necróticas. 600 mg/12h VO o IV). No usar antibióticos tópicos.
- Sospecha de S. aureus resistente
(MRSA). Via oral: clindamicina,
cotrimoxazol o linezolid. Via IV:
vancomicina o linezolid.
Celulitis o fascitis Streptococcus grupo A, Emergencia. -Datos de sospecha: anestesia

necrosante Clostridium, flora mixta -Sin datos microbiológicos: superficial, dolor
aerobia-anaerobia. amox/clav IV 2 g/8h + clindamicina desproporcionado, bullas,
Raramente S. aureus. IV 600 mg/8h. equímosis, crepitación, necrosis
40
Celulitis o fascitis -Si tinción de Gram con cocos gram de piel, estado tóxico, progresión
necrosante positivos en cadenas o bacilos gram rápida.
“continuación” positivos: penicilina G IV 4 M/4h + -Ante sospecha: Rx simple (gas)
clindamicina IV 600 mg/8h. y/o eco.
-Si tinción de Gram -Hemocultivos.
“polimicrobiana”: amox/clav IV 2 -Aspirado o biopsia quirúrgica
g/8h o (cefotaxima 1 g/8h + para gram urgente y cultivo
metronidazol IV 500 mg/8h si aerobio/anaerobio.
infradiafragmática o clindamicina IV -La cirugía urgente es crucial,
600 mg/8h si supradiafragmática). desbridamiento amplio y
- Si alergias: sustituir B-lactámico repetido.
por levofloxacino 500 mg/24h o *Si no existe otra opción mejor.
aztreonam 1 g/8h. Considerar tratamiento
- Si riesgo de resistencias o combinado.
nosocomial: pip/tazo 4g/8h (1ª
dosis en 30 min, siguientes en 4 h) ±
clindamicina o imipenem 500
mg/6h o meropenem 1 g/8h IV (1ª
dosis en 30 min, siguientes en 3 h).
Si riesgo de S. aureus resistente
(MRSA): añadir linezolid 600
mg/12h VO o IV. Si alergia:
Tigeciclina 100 mg seguido de 50
mg/12h*.
41
Pie diabético sin S. aureus, Amox/clav VO 875 mg/8h No signos alarma, no sepsis,
criterios de enterobacterias. +/- levofloxacino VO 500 mg/24h. celulitis <1cm, no afectación
gravedad Si alergia: clinda + levo. planos profundos ni osteomielitis.
Pie diabético con Mixta: Pip/tazo IV 4 g/8h (1ª dosis en 30 -Descartar osteomielitis.
criterios de enterobacterias, S. min, siguientes en 4 h) o ertapenem -Desbridamiento quirúrgico y
gravedad aureus, anaerobios. IV 1 g/24h [si riesgo de S. aureus muestras para cultivo
resistente (MRSA), añadir aerobio/anaerobio.
vancomicina 1 g/12h o linezolid 600 -Estudio vascular.
mg/12h].
Alergia: Aztreonam 1-2 g/8h + *Si no existe otra alternativa
(clinda 600 mg/8h o metronidazol mejor.
500 mg/8h), o aztreonam +
tigeciclina 100 mg seguido de 50
mg/12h*.
Infección profunda -Area ORL/maxilofacial: -Cabeza y cuello: ceftazidima 1g/8h -Considerar la profilaxis que se
herida quirúrgica cocos gram positivos (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 usó.
anaerobios, h) + metronidazol 500 mg IV/8 h o -Ojo a datos de fascitis (ver
enterobacterias, pip/tazo 4g/8h (1ª dosis en 30 min, celulitis/fascitis necrosante).
S. aureus. siguientes en 4 h), si riesgo de -Prueba de imagen
-Tórax: S. aureus, S. S. aureus resistente (MRSA), añadir (ECO /TAC).
epidermidis (si cía vancomicina o linezolid. -Drenaje quirúrgico, gram y
cardiaca), bacilos gram -Tórax: vancomicina 1 g/12h + cultivo en Portagerm.
negativos. ceftazidima 1-2g/8h (1ª dosis en 30 - Sospecha de S. aureus resistente
-Abdomen: mixta min, siguientes en 3 h). (MRSA): colonización previa,
42
Infección profunda -Miembros: S. aureus, S. -Abdomen: si cirugía digestiva, ingreso muy prolongado, centro
herida quirúrgica epidermidis (si implante), como peritonitis postquirúrgica. de crónicos. Linezolid podría ser
“continuación” bacilos gram negativos. - Alergia: aztreonam 1-2 g/8h + más eficaz que vancomicina.
tigeciclina 100 mg seguidos de 50
mg/ 12 h IV*. * Si no hay otra alternativa mejor
-Miembros: vancomicina 1 g/12h +
ceftazidima 2g/8h (1ª dosis en 30
min, siguientes en 3 h).
- En todos los casos considerar
añadir amikacina si riesgo de
multirresistencia o shock.
Celulitis o infección Vibrio vulnificus (agua Ciprofloxacino 750 mg /12 h VO o Cultivo de aspirado de herida.
de heridas salada), Aeromonas, Ceftazidima 2 g/ 8h IV (1ª dosis en
expuestas a agua P. aeruginosa, 30 min, siguientes en 3 h).
contaminada micobacterias (agua
dulce).
Infección de heridas Erysipelotrix Amoxicilina 1g/8h o ciprofloxacino Cultivo de aspirado de herida.

tras manipular rushiopathiae. 500 mg/12h VO o Ceftriaxona 1
carne o pescado g/24h IV.
Celulitis tras Sporothrix schenckii. Itraconazol 100-200 mg/24h 6 Nódulos en trayecto linfático.
manipulación de meses. Aspirado para cultivo hongos.
plantas
43
Infección de herida P. aeruginosa. Ciprofloxacino 750 mg/12h VO o Cultivo de aspirado de herida.

por punción en Ceftazidima 2 g/ 8 horas IV.
planta de pie
Infección de úlcera Polimicrobiana. Drenaje/curetaje quirúrgico. Desaconsejado cultivo con

por presión Sin datos de sepsis: esperar a torunda excepto tras retirar
gram/cultivos. escara. Cultivar aspirado
Con datos de sepsis: profundo en Portagerm o biopsia.
Piperacilina/tazobactam IV 4 g/8h Si colonización previa por
(1ª dosis en 30 min, siguientes en 4 microorganismo multirresistente,
h) + vancomicina 1 IV g/12h (si considerarlo para el tratamiento
insuficiencia renal, valorar sustituir empírico.
por linezolid 600 mg/12h oral o IV o
daptomicina 4 mg/kg/día).
Herpes Zóster Virus Varicella-Zóster. -Inmunocompetentes ó leve en Ante la duda de posible zóster
inmunodeprimidos: aciclovir 800 mg diseminado, citología de Tzanck y
5 dosis al día ó valaciclovir 1 g /8h ó cultivo en medio de virus de
famciclovir 500 mg/8h 7 días. vesícula.
-Inmunodeprimidos, grave (>1
dermatoma, diseminado, facial):
aciclovir 10 mg/kg/8h IV 7 días.
44
Infecciones relacionadas con catéteres vasculares
Flebitis química No infecciosa No Frecuente en catéter periférico
Catéteres de corta S. epidermidis -Vancomicina 20 mg/kg IV/ 12 Siempre hemocultivos.

duración (periféricos, S. aureus h + ceftazidima 2 g/8 h IV (1ª -Si supuración: gram urgente y
centrales de inserción Enterobacterias dosis en 30 min, siguientes en cultivo de exudado.
periférica y vías centrales P. aeruginosa 3 h). Alergia: sustituir -Signos de infección del punto de
habituales): Candida spp ceftazidima por aztreonam 1 inserción: específico de infección
Flebitis supurada, g/8h o amikacina 15 mg/kg/d. de catéter, pero poco sensible.
sepsis con signos de -Colonización previa por -Retirada del catéter si: fácil de
infección en punto de S. aureus resistente (MRSA): reemplazar, catéter periférico,
inserción de catéter, sustituir vancomicina por sepsis grave, flebitis supurada,
sepsis sin foco en daptomicina 6 mg/kg/día. bacteriemia por S. aureus o
paciente con catéter -Colonización o riesgo de Candida spp. Enviar a cultivo.
central. BLEE (uso previo de *Considerar Candida si alguno de:
cefalosporinas o quinolonas): colonización múltiple previa, cirugía
sustituir ceftazidima por abdominal, nutrición parenteral,
meropenem 1 g/8h (1ª dosis estancia previa UCI, pancreatitis
en 30 min, siguientes en 3 h) grave, antibioterapia previa,
o imipenem 500 mg/6h. catéter femoral.
Alergia: amikacina. **Sustituir fluconazol por
-2 o más factores de riesgo de caspofungina, micafungina o
Candida*, añadir a lo previo anidulafungina si: shock, uso previo
fluconazol 800 mg 1ª dosis de azoles, colonización por Candida
seguido de 400 mg/24h**. resistente.
45
Catéteres de corta -Sepsis grave o shock:

duración daptomicina 6-10 mg/kg/día
“continuación” + [piperacilina/tazobactam 4
g/8h (1ª dosis en 30 min,
siguientes en 4 h) o
meropenem 1 g/8h (1ª dosis
en 30 min, siguientes en 3 h)]
+ amikacina +/- caspofungina
75 mg IV inicial seguido de 50
mg/24 h (si riesgo Candida).
Catéteres S. epidermidis -Antibioterapia similar a catéteres -Hemocultivos a través del catéter

permanentes: S. aureus de corta duración, ajustada a y sangre periférica (Ver protocolo
Tunelizados Enterobacterias función renal. BRC).
-Sellado local con
(hemodiálisis, otros) y P. aeruginosa -Evitar en lo posible utilizar el
antimicrobianos, renovándolo
puertos (“reservorios”) Candida spp. cuando se precise usar el catéter catéter/luz infectado.
venosos. (contactar con Farmacia): -Retirar catéter si existen signos
Gram positivos: cefazolina 10 externos de infección, sepsis grave,
mg/mL o vancomicina 2 mg/mL o complicaciones sépticas o
daptomicina 5 mg/mL con calcio etiología S. aureus, Candida spp.
0,45 mg/mL con heparina 100 Enviar a cultivo.
UI/mL.
Gram negativos: ceftazidima 10
mg/mL con heparina 100 UI/mL o
levofloxacino 5 mg/mL o
gentamicina 2 mg/mL.
46
Endocarditis infecciosa
Subagudas sobre nativa Streptococcus grupo Es aconsejable esperar sin Dos tandas de hemocultivos
y protésicas tardías no viridans tratamiento antibiótico y realizar seriados.
complicadas Enterococcus spp. al menos 2 tandas de Ecocardiografía transtorácica (ETT) y
hemocultivos y si es posible,
(Paciente estable, si negativa, transesofágica (ETE).
esperar 24 h resultados salvo
vegetaciones < 15 mm, evidencia ecocardiográfica o
sin embolismos). complicación. Después: como en
el cuadro siguiente.
Subagudas complicadas S. aureus, Cloxacilina 2 g IV/ 4 h + Hemocultivos. ETE en protésicas,

o agudas sobre válvula Streptococcus, ampicilina 2 g IV/ 4 h + sospecha de abscesos perivalvulares
nativa o protésica grupo viridans gentamicina IV 1mg/Kg/ 8h. o mala calidad de estudio ETT.
tardía. Enterococcus spp. Alergia a betalactámicos: Valorar indicación de tratamiento
vancomicina 15-20 mg/Kg/12 quirúrgico.
h o daptomicina 10*mg/Kg/d
+ gentamicina IV 1 mg/Kg/8h. *Dosis aprobada 6 mg/kg, pero
Si factores de riesgo para existen datos para recomendar 10
S. aureus resistente (MRSA): mg/kg en esta indicación).
daptomicina + gentamicina.
Precoz sobre válvula S. epidermidis Vancomicina IV 15-20 -Hemocultivos. ETT y ETE

protésica (< 12 meses S. aureus mg/kg/12 h o daptomicina 10 precozmente.
postimplante) y Raros: bacilos gram mg/kg/día* + gentamicina 1 -Tratamiento quirúrgico.
marcapasos/DAI. negativos. mg/Kg/8h ± ceftazidima IV 2 -Retirada completa y precoz del
g IV/8h (1ª dosis en 30 min, dispositivo.
siguientes en 3 h). *(ver arriba).
47
Síndrome febril sin focalidad
Duración corta (<5-7 Virus No tratamiento Siempre valorar Tª, tensión

días) sin criterios de arterial, pulso, frecuencia
gravedad respiratoria y lesiones cutáneo-
mucosas.
Duración corta con N. meningitidis (sobre todo si Potencial emergencia. Si algún dato de gravedad:
criterios de sepsis exantema/púrpura, Ceftriaxona 1 g/24h. Si sospecha hemocultivos inmediatamente,
grave/shock, artromialgias), de zoonosis/rickettsias, añadir frotis faríngeo, serologías
exantema o púrpura o S. pneumoniae, S. aureus. doxiciclina 100 mg/12h. (Brucella, Rickettsias, fiebre Q,
en brote de Más raramente: rickettsias, En usuarios de drogas VIH, otras si sospecha).
meningococo. leptospira (valorar si parenterales: cloxacilina IV 2 Sospecha meningococo:
insuficiencia renal y/o gr/6h + ceftriaxona 1 g/24h. declaración urgente.
ictericia y/o alteración de
coagulación, epidemiología),
virus (ojo a sarampión).
Duración intermedia Fiebre Q, Brucella, Sin signos de gravedad: Analítica, Rx tórax,

(7-21 días). Rickettsias, Leptospira, CMV, doxiciclina 100 mg/12 h hemocultivos, serologías
VEB. Con signos de gravedad: (Brucella, Rickettsias, fiebre Q,
Menos frecuentes: abscesos doxiciclina + ceftriaxona IV 1 VIH, otras si sospecha).
ocultos, endocarditis, TBC. g/día. Si linfocitosis, considerar CMV,
VEB.
Remitir a E. Infecciosas.
48
Duración prolongada Múltiple. Idem a anterior o esperar sin Idem a anterior más
(>21 días) o fiebre de antibióticos en ausencia de ecografía/TAC, Mantoux.
origen desconocido datos de sepsis. Manejo como FOD.
(FOD).
Nosocomial -No infecciosas: flebitis Sin datos clínicos de sepsis y/ó PCT Valorar causas no infecciosas
químicas, fármacos, <0.5: no tto empírico. de fiebre (fármacos,
hematomas, TEP, etc. Con datos clínicos de sepsis: hematomas, TEP, pancreatitis,
Sospecha de origen (aplicar
(frecuentes). recomendaciones según sospecha):
etc).
-Infecciosas: infección de -Catéter: alta probabilidad si Hemocultivos, urocultivo,
catéter, urinaria, neumonía, celulitis/drenaje en punto de cultivos de otros posibles
infección quirúrgica de inserción, pero su ausencia no la focos, hemograma, bioquímica,
órgano/espacio, de úlcera. descarta en vías centrales y debe PCR, Rx de tórax. Valorar
considerarse siempre en estos casos procalcitonina si dudas.
(más riesgo a más días de catéter y si
nutrición parenteral). Si duda y datos
de sepsis: retirar catéter y cultivar.
-Neumonía: ojo a pacientes con
escasa clínica respiratoria (bajo nivel
de conciencia, postcirugía), hacer Rx.
- Urinaria: pacientes sondados.
- Infección postcirugía de
órgano/espacio: considerar aún en
ausencia de datos de infección de
herida.
- Úlcera: explorar siempre.
49
Pacientes neutropénicos (<500 neutrófilos/mm3)
Fiebre en paciente Enterobacterias - Si criterios de Valoración clínica cuidadosa (búsqueda de

ambulatorio con P. aeruginosa tratamiento ambulatorio posible foco, gravedad, etc).
neutropenia. Staphylococcus spp (deben cumplirse Hemocultivos y cultivo de cualquier foco
Streptococcus spp TODOS)*: ciprofloxacino posible. Rx de tórax. Galactomanano si
Hongos 500 mg/12h + nosocomial.
(al menos en un tercio amoxicilina/clavulánico Si nosocomial, valorar TAC tórax y broncoscopia
si clínica respiratoria o infiltrado.
no se demuestra 875 mg/8h VO. Si alergia
Vigilancia diaria.
infección). a penicilinas:
*Criterios de tratamiento ambulatorio: fiebre
Existe un protocolo (clindamicina 600 mg/6h no nosocomial, tumor sólido (se excluyen las
específico, por lo que o azitromicina 500 mg/ neoplasias hematológicas), tolerancia a la
estas indicaciones son 24h) + ciprofloxacino, o medicación oral, neutrófilos >100/mm3,
muy resumidas y monoterapia con radiografía de tórax normal, ausencia de
orientativas. moxifloxacino 400 mg infección de partes blandas, ausencia de
/24h VO. hipotensión o cualquier signo de sepsis grave,
Consultar con E. vivir a menos de una hora del HUVM, poder
Infecciosas y remitir a estar acompañado las 24 horas, acceso a
Consultas al día transporte y teléfono, no estar recibiendo
siguiente. antibióticos previos al episodio, edad > 15 años,
- Si ingreso: tratamiento no alergia o contraindicación a los
como fiebre nosocomial antimicrobianos que se van a utilizar.
en neutropenia Ver protocolos de Antifúngicos y de Fiebre y
neutropenia.
(siguiente cuadro).
50
Fiebre nosocomial en Idem a anterior. - Pacientes sin sepsis Idem a anterior.

paciente con grave/shock y sin foco
neutropenia. aparente:
-Piperacilina/tazobactam
4,5 g/8 h IV (1ª dosis en
30 min, siguientes en 4h)
o cefepima 2 g/8h (1ª
dosis en 30 min,
siguientes en 3 h).
-En caso de foco
intraabdominal se
prefiere
piperacilina/tazobactam.
-Alergia, sustituir por
aztreonam 2 gr/8h +
vancomicina 1 g/12h
(si foco intraabdominal,
añadir metronidazol 500
mg/8h).
- Añadir amikacina 7,5
mg/kg/12h IV si riesgo de
resistencia (múltiples
ingresos y/o antibióticos,
colonización previa).
51
Fiebre nosocomial en Pacientes con sepsis Idem a anterior.

paciente con grave/shock, con
neutropenia. mucositis oral severa, o
“continuación” sospecha de infección de
catéter venoso central:
- Manejo de la sepsis.
- Idem a anterior +
vancomicina 1 g/12h IV +
amikacina 7,5 mg/kg/12 h.
- Lesiones cutáneas, LOE
cerebral, infiltrado o
clínica pulmonar o
sinusitis, galactomanano
positivo: sospecha de
infección fúngica.
Sospecha Aspergillus
(lesión pulmonar,
galactomanano positivo):
añadir voriconazol 6 mg/
kg/12h dos dosis,
seguido de 4 mg/kg/12h.
Sospecha Candida, o
Mucor (sinusitis):
anfotericina B liposomal
5 mg/kg/día (consultar E.
Infecciosas).
52
Síndromes febriles en inmigrantes y viajeros procedentes de áreas tropicales

frecuentes
Síndrome Plasmodium Si detección de Plasmodium y/o alta sospecha Solicitar siempre:

febril sin foco falciparum (fiebre + cefalea + trombopenia): - Hemocultivos.
de duración P. vivax Malaria no complicada: - Enviar a Micro sangre con EDTA
corta- P. ovale - Eurartesim® (dihydroartemisinin-piperaquine para frotis, gota gruesa y suero
intermedia. P. malariae 40/320 mg): paciente de 60-70 Kg: 3 comp al para Ag de Plasmodium si
Rickettsia spp. día en una sola toma, 3 días (> 75 Kg: 4 comp). procede. Un frotis negativo no
Coxiella burnetti Disponible en España a partir de Junio de 2012. descarta el diagnóstico. Hay que
Virus: Dengue, etc. Alternativas: repetirlo hasta 4-6 veces si la
- Sulfato de quinina VO 600 mg/8h + doxiciclina sospecha es alta.
VO 100 mg /12h 7 días. - Serología para Rickettsia y
- Riamet® (artemeter-lumefantrina 20/120 Coxiella burnetti.
mg): 6 dosis de 4 comp en las horas: 0, 8, 24, - Contactar con Enfermedades
36, 48 y 60 h tras el diagnóstico (medicación Infecciosas.
extranjera). El sulfato de quinina se pide a
Malaria complicada: farmacia como formula magistral
- Paludismo grave (alteraciones neurológicas, (cápsulas de 300 mg).
insuficiencia renal, alteraciones coagulación, El tratamiento del paludismo
anemia severa), parasitemia > 2%, o intoleracia (sobre todo por Plasmodium
a la via oral: iniciar tratamiento iv cuanto falciparum) debe iniciarse
antes; opciones: siempre con el paciente
- Elección (comprobar disponibilidad en hospitalizado.
Farmacia): artesunato: 2.4 mg/kg iv (o im) a las
53
Síndrome 0, 12 y 24 horas y seguir con 2.4 mg/kg/24 h +
febril sin foco doxiciclina 100 mg IV y después oral/12h.
de duración - 2ª opción: quinina: 20 mg/kg en infusión de
corta- 4h seguido de 10 mg/kg en 2-8 horas cada 8
intermedia horas (monitorizar ECG) + doxiciclina 100 mg IV
“continuación” y después oral /12h .
- Otra alternativa: Quinidina: 10 mg/kg en
infusión de 1 hora (monitorizar ECG) seguido
de 0.02 mg/kg/min + doxiciclina 100 mg IV y
después oral /12h.
Duración total tratamiento: 7 días.
En embarazadas o niños < 8 años: sulfato de
quinina y sustituir doxiciclina por clindamicina
(600 mg/8h). No usar Eurartesim® ni
artesunato.
Si no se detecta Plasmodium o no hay
sospecha de paludismo: ver apartado de fiebre
de duración intermedia.
Síndrome E. coli Tratamiento sintomático. Enviar a Micro varias muestras

diarreico: Enterotoxigenico, Si persiste > 15 días: Metronidazol 500 mg/8h para coprocultivo, examen en
diarrea no Rotavirus, 5-7 días. fresco, y parásitos (tapón azul).
inflamatoria. Criptosporidium, Solicitar toxina de C. difficile si
Cyclospora, antibioterapia previa.
Giardia lamblia. Contactar con Micro para
muestras.
Revisión en consultas de Enf.
Infecciosas.
54
Síndrome Campylobacter, Ciprofloxacino 500 mg/12h 3-5 días o Idem a anterior.
diarreico: E. coli azitromicina 500 mg/día 3-5 días (de elección si Evitar loperamida si fiebre > 38º,
diarrea Enterohemorragico, procede de Sudeste asiático). síndrome disenteriforme, diarrea
inflamatoria. Salmonella spp., Si antibióticos previos: metronidazol 250 mg hemorrágica o dilatación de colon
Clostridium difficile, /6h 7 días. en Rx.
Entamoeba Si diarrea persistente (> 15 días): metronidazol En algunas áreas hay alta
histolytica, 750 mg/8h 10 días. resistencia a ciprofloxacino.
Strongyloides
stercolaris.
55
Recomendaciones para la optimización del tratamiento
antimicrobiano (tratamiento dirigido)
Recomendaciones generales
• En cuanto se conozca de manera fiable la etiología del proceso, es necesario
siempre reevaluar el tratamiento empírico para cambiarlo al fármaco de
elección, mejor tolerado y con menor impacto ecológico, aunque la evolución
estuviera siendo buena.
• Valorar siempre la posibilidad de tratamiento secuencial (IV a oral) cuando
esté clínicamente indicado y exista un fármaco con buena biodisponibilidad
oral.
• Ajustar la duración del tratamiento antimicrobiano a lo estrictamente
necesario.
56
Tratamiento dirigido: fármacos de elección a valorar siempre para microorganismos
frecuentes
Microorganismo Antimocrobiano de elección
Staphylococcus aureus sensible a meticilina Cloxacilina IV (cefazolina en pacientes en hemodiálisis)

Oral: depende del tipo de infección, consultar con E. Infecciosas.
Staphylococcus aureus resistente a meticilina Vancomicina (medir niveles; objetivo: valle>15 mg/L para infecciones serias)
excepto:
-Neumonía: linezolid.
-Bacteriemia persistente, endocarditis o CMI vanco >1 mg/L: daptomicina.
Oral: linezolid o trimetoprima-sulfametoxazol (consultar con E. Infecciosas).
Streptococcus pneumoniae S a penicilina: penicilina o ampicilina IV, o amoxicilina oral (preferible a

amox/clav).
I a penicilina: penicilina a dosis altas (salvo meningitis).
R: cefotaxima o ceftriaxona.
Otros estreptococos Penicilina, ampicilina (IV), amoxicilina (oral) (preferibles a amox/clav).
Enterococcus faecalis Ampicilina (IV), amoxicilina (oral) (preferibles a amox/clav).
Neisseria meningitidis Penicilina si sensible. En otro caso, ceftriaxona.
Escherichia coli Si sensible a ampicilina, ampicilina (IV) o amoxicilina (oral).

Si sensible a cipro, cipro oral o IV (menor duración en ITU).
Ojo a necesidad de cobertura de anaerobios en infecciones típicamente
polimicrobianas (algunas intraabdominales, etc).
57
E. coli o Klebsiella pneumoniae productores En caso de infección urinaria o biliar, si sensibles: amoxicilina/clavulánico o
de BLEE piperacilina/tazobactam.
En otro caso, ertapenem.
Ciprofloxacino o cotrimoxazol si sensibles (dosis altas).
Enterobacterias productoras de Consultar con E. Infecciosas.

carbapenemasas
Enterobacter, Serratia, Citrobacter Infecciones graves: imipenem o meropenem, o ciprofloxacino (si sensible)
(Cefepime sólo en UCI y Hematología, por problema de suministro).
Pseudomonas aeruginosa Según sensibilidad: ceftazidima, cefepima, pip/tazo, meropenem (preferible

a imipenem), ciprofloxacino. Siempre dosis altas. Si multiR: consultar E.
Infecciosas.
Alérgicos: aztreonam (comprobar existencias en Farmacia) o ciprofloxacino.
Acinetobacter baumannii multirresistente Si sensible: imipenem o sulbactam. Si resistente: colistina + tigeciclina +/-
rifampicina +/- aminoglucósido activo. Consultar E. Infecciosas.
Bacteroides grupo fragilis Metronidazol 500 mg/8h. Infecciones mixtas: metronidazol asociado o
monoterapia con amox/clav o pip/tazo o imipenem o ertapenem
Candida sensible a fluconazol o con Sensible: fluconazol 200-400 mg/día (en caso de candidemia, 400 mg/día).
sensibilidad dosis-dependiente Si sensibilidad dosis dependiente, 600-800 mg/día.
Si resistente, valorar si sensible a otro azol (itraconazol, voriconazol), en
caso contrario, anfotericina B, caspofungina, micafungina o anidulafungina.
58
Aspergillus Voriconazol
Manejo de la bacteriemia por Staphylococcus aureus
• El cumplimiento de estos criterios se asocia a reducción de mortalidad y

complicaciones.
• Tratamiento inicial de elección:
o Cloxacilina 2 g/4-6h IV salvo si alergia o resistencia a meticilina (MRSA). En
pacientes en hemodiálisis, cefazolina 2 g tras la HD..
o Si alergia o MRSA, vancomicina, dosis de carga inicial 25-30 mg/kg de peso,
seguido de 15-20 mg/kg/8-12h hasta disponer de niveles. Si CMI a
vancomicina >1 mg/L o alteración de función renal (y foco no pulmonar),
peferible daptomicina 6 mg/kg/24h.
• Retirar precozcomente el catéter vascular si es el posible origen de la bacteriemia, y
drenaje precoz de cualquier foco si es posible.
• Realizar hemocultivos de control aún sin fiebre a los 3 días de iniciado el tratamiento, y
cada 48 horas hasta que desaparezca la bacteriemia.
59
• Valoración de bacteriemia complicada: paciente con prótesis (valvular, vascular,
articular) o implantes, bacteriemia persistente a los 3 días, presencia de lesiones
cutáneas o mucosas características, focos secundarios, sospecha de endocarditis, foco
no drenado.
• En caso de bacteriemia complicada, realización de ecocardiografía TT y, si procede, TE.
• Duración del tratamiento: 10-14 días en bacteriemia no complicada, 4 semanas en
bacteriemia complicada, 4-6 semanas en endocarditis y osteomielitis.
• Posibilidad de tratamiento secuencial (IV a oral): consultar con E. Infecciosas.
Manejo de la candidemia
• El cumplimiento de estos criterios se asocia a reducción de mortalidad y

complicaciones.
• Tratamiento dirigido:
o Candida sensible: fluconazol 800 mg dosis de carga, seguido de 400 mg al día.
Puede pasarse a vía oral cuando la situación clínica lo permita.
o Candida resistente o shock séptico: Caspofungina, anidulafungina o
micafungina (ver dosis y matices en apartado correspondiente). En caso de
shock, pasar a fluconazol si la cepa es sensible una vez estabilizado.
• Retirada precoz del catéter si es el posible origen de la candidemia.
• Realizar hemocultivos de control aún sin fiebre a los 3 días de iniciado el tratamiento, y
cada 48 horas hasta que desaparezca la bacteriemia.
60
• Realizar fondo de ojo, y en caso de candidemia persistente, ecocardiografía TT (y TE si
procede), eco/TAC abdominal y eco-doppler de la vena donde estaba alojado el
catéter (si este es el origen de la candidemia)
• Duración del tratamiento: 14 días tras el último hemocultivo negativo y 4 semanas si
coriorretinitis.
61
Tratamiento secuencial (IV a oral)
Indicaciones
Cuadro clínico controlado + síndrome que permite tratamiento oral (no si meningitis, raramente en endocarditis) +
tolerancia a la vía oral + antimicrobiano con buena biodisponibilidad oral.
Antibióticos disponibles por vía IV y oral con buena biodisponibilidad oral
Amoxicilina (preferible a ampicilina para la vía oral), amoxicilina/clavulánico, cefuroxima (para gram negativos),
ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino, claritromicina, azitromicina, doxiciclina, metronidazol, clindamicina, linezolid,
cotrimoxazol, fluconazol, voriconazol.
Alternativas orales para determinados fármacos no disponibles por vía oral o con baja biodisponibilidad
IV Oral
Ampicilina ó Penicilina Amoxicilina
Cloxacilina Pueden considerarse cefadroxilo, amoxicilina/clavulánico, cotrimoxazol o

levofloxacino +/- rifampicina, según tipo de infección (consultar con E.
Infecciosas).
Cefotaxima ó ceftriaxona Para S. pneumoniae y otros estreptococos: amoxicilina (preferido) ó

levofloxacino.
Para enterobacterias: amoxicilina/clavulánico (ojo a resistencias en E. coli),
cefuroxima, cefepima (no en guía), cefditorén (no en guía), ciprofloxacino (ojo a
resistencias en E. coli).
62
Piperacilina/tazobactam ó imipenem ó Si se precisa cobertura para estreptococos, enterococos, enterobacterias, P.
meropenem aeruginosa y a anaerobios, valorar amoxicilina/clavulánico + ciprofloxacino.
Otras opciones: ciprofloxacino + metronidazol (si bajo riesgo de enterococos y E.
coli), ciprofloxacino + clindamicina (solo si no es necesario cubrir anaerobios
intestinales y bajo riesgo de E. coli), cefuroxima + metronidazol (si bajo riesgo de
enterococo, de enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro
extendido y P. aeruginosa). Ninguna opción cubre A. baumannii.
Vancomicina, teicoplanina, daptomicina Para S. aureus resistente a meticilina (SARM) o sensible en alérgicos: linezolid,
cotrimoxazol, doxiciclina (si sensible), clindamicina (si sensible; comprobar que
carece de mecanismo de resistencia inducible, consultar con Microbiología).
Para Enterococcus resistente a ampicilina o alérgicos: linezolid, cotrimoxazol (E.
faecalis), fosfomicina (E. faecalis).
63
Duración estándar del tratamiento antimicrobiano de algunas infecciones
Siempre es necesario individualizar, pero una duración mayor a ésta debe ser justificada.
Artritis 14-28 días
Bacteriemia sin endocarditis, foco drenado, catéter retirado S. aureus no complicada 10-14 días
S. aureus complicada 28 días
S. epidermidis y otros SCN 5 días
Bacilos gram negativos 7-10 días
Celulitis complicada no necrosante 5 días (con drenaje realizado)
Endocarditis 2 a 6 semanas, dependiendo de etiología, etc
Infección intraabdominal Peritonitis secundaria comunitaria: 5 días (con cirugía o

drenaje)
Peritonitis secundaria nosocomial: 7 días (con cirugía o
drenaje)
Meningitis Neumococo: 10 días.

Meningococo: 5 días.
Listeria: 21 días.
Neumonía S. pneumoniae 5-7 días

Legionella, Chlamydia, Mycoplasma 14 días
Bacteriana nosocomial 7 días (P. aeruginosa: 14 días)
64
Osteomielitis Aguda: 6 semanas.
Crónica: según evolución, etc (seguimiento PCR)
Urinarias Cistitis: una dosis (fosfomicina trometamol), 3 días con otros

fármacos.
Pielonefritis: 7 días (quinolonas), 14 días (betalactámicos).
Prostatitis aguda: 28 días.
Otras Ver tablas de tratamiento empírico.
Cualquier infección invasiva, con seguimiento seriado de Suspender antibioterapia si procalcitonina < 0,5 ug/l o
procalcitonina descenso del 80%.
65
Recomendaciones sobre profilaxis antibiótica y vacunación en
adultos
Profilaxis de Endocarditis Bacteriana
Candidatos Procedimientos que requieren Pauta antibiótica

profilaxis
• Portadores de prótesis • Manipulaciones dentales Siempre dosis única:

valvulares y material que conlleven sangrado de • Amoxicilina 2 g oral, Ampicilina 2 g
protésico (reparaciones la encía. IM o IV, 30 minutos antes del
valvulares. • Considerar en la procedimiento.
• Pacientes que hayan manipulación sobre focos • Clindamicina 600 mg oral, IV o IM
tenido previamente sépticos de tejidos 30 minutos antes del
endocarditis. blandos. procedimiento (alérgicos a
• Cardiopatías congénitas • Considerar de manera betalactámicos)
complejas. individualizada en • Focos de tejidos blandos:
• Trasplantados pacientes de alto riesgo cefazolina 2 g IV previo a la
cardiacos. sometidos a manipulación.
manipulaciones que
ocasionan bacteriemia con
frecuencia.
66
Profilaxis Quirúrgica en Adultos
Consideraciones previas:
• La profilaxis antibiótica para la cirugía está indicada en algunas intervenciones de
cirugía limpia y en la cirugía limpia-contaminada. Cuando hay infección no está
indicada la profilaxis, sino el tratamiento.
• Momento de la administración: en los 60 min. antes de la incisión, justo antes de la
inducción anestésica. Si se realiza isquemia de un miembro, se debe administrar antes
de la misma (10-30 min). Evitar poner en la planta.
• Vía IV, dosis elevada.
• Repetir dosis intraoperatoria si la cirugía dura más de 2-3 horas o si hay sangrado
superior a 1 litro. En caso de isquemia, poner una dosis al liberar el manguito.
• Duración: dosis preoperatoria única (como máximo, 24 horas). Después, suspender.
Prolongar la profilaxis se asocia con mayor riesgo de infección.
• Estos protocolos se recomiendan para cirugía electiva sin evidencia de infección y sin
transgresión de la asepsia.
67
CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA
PROCEDIMIENTO/ ANTIMICROBIANO Y DOSIS ALTERNATIVAS SI TIEMPO DE
INDICACIONES PREOPERATORIA ALERGIA ADMINISTRACIÓN
Amoxicilina/ácido clavulánico Clindamicina 600 mg IV +

CIRUGÍA DE ESÓFAGO Dosis única preoperatoria
2 g IV Gentamicina 240 mg IV
Clindamicina 600 mg IV +
CIRUGÍA GÁSTRICA Cefazolina 2g IV Dosis única preoperatoria
Gentamicina 240 mg IV
COLECISTECTOMÍA Y CIRUGÍA
BILIAR
(si: edad > 65 años, cirugía Clindamicina 600 mg IV +
Cefazolina 2g IV Dosis única preoperatoria
biliar previa, síntomas Gentamicina 240 mg IV
agudos, presencia de ictericia
o litiasis de colédoco)
Vancomicina 1g IV o
HERNIORRAFIA Cefazolina 2g IV Dosis única preoperatoria
Teicoplanina 400 mg IV
-Continuar con
amoxicilina/ácido
clavulánico 1 g/8 h o
Amoxicilina/ácido clavulánico
Metronidazol 500 mg IV + metronidazol 500 mg/8h
APENDICECTOMÍA 2 g IV + Gentamicina 240 mg
Gentamicina 240 mg IV durante 24 h.
IV
- Si apendicitis gangrenosa o
perforación hacer
tratamiento 3-5 días.
68
LAPAROTOMÍA SIN INCISIÓN

No indicada la profilaxis
DE VÍSCERA HUECA
No indicada la profilaxis
ESPLENECTOMÍA
Vacunación si es electiva
- Dosis única preoperatoria

TRAUMATISMO PENETRANTE Metronidazol 500 mg IV + - Si rotura de víscera hueca
2 g IV + Gentamicina 240 mg
EN ABDOMEN Gentamicina 240 mg IV hacer tratamiento durante
IV
3-5 días
Profilaxis intravenosa:
- Amoxicilina/ácido
Continuar 24 horas con:
clavulánico 2 g IV +
Metronidazol 500 mg IV + -Amoxicilina/ácido
Gentamicina 240 mg IV clavulánico 1 g /8 h o
- Si hospitalizados >5 días:
metronidazol 500 mg IV/8h
Metronidazol 500 mg IV +
CIRUGÍA COLORRECTAL Y DE
INTESTINO DELGADO
Profilaxis oral:
Neomicina + Eritromicina
base 1 g el día previo a la
cirugía a las 13, 14 y 23 h y
preparación
69
MASTECTOMÍA, CIRUGÍA DE Vancomicina 1 g IV o

Cefazolina 2 g Dosis única preoperatoria
MAMA (CON O SIN PRÓTESIS) Teicoplanina 400 mg IV
Vancomicina 1 g IV o Continuar 24 horas con:

AMPUTACIONES DE Amoxicilina/ácido clavulánico
Teicoplanina 400 mg IV + Amoxicilina/ácido
MIEMBROS 2 g IV
Gentamicina 240 mg IV clavulánico 1 g/8 h
CIRUGÍA UROLÓGICA
CIRUGÍA SOBRE LA VÍA Realizar un urocultivo la

URINARIA (Nefrostomía, cirugía semana previa a la
ureteral, cirugía de la vejiga). intervención. Si:
INTERVENCIONES
TRANSURETRALES, (Incluidas A. Urocultivo positivo: realizar
citoscopias y colocación de tratamiento según
catéter doble J). antibiograma
CIRUGÍA RENAL.
PROSTATECTOMÍA SIMPLE POR B. Urocultivo no realizado:
VÍA ABDOMINAL realizar profilaxis, pero enviar
antes un urocultivo
70
CIRUGÍA SOBRE LA VÍA B.1. Profilaxis oral:

URINARIA (Nefrostomía, cirugía - Fosfomicina trometamol 3 g
ureteral, cirugía de la vejiga). en monodosis el día previo a la
INTERVENCIONES cirugía.
TRANSURETRALES, (Incluidas
citoscopias y colocación de B.2. Profilaxis intravenosa: Vancomicina 1g IV o - Dosis única preoperatoria
catéter doble J). - Amoxicilina/ácido clavulánico Teicoplanina 400 mg IV - Si obstrucción de la vía
CIRUGÍA RENAL. 2 g IV + Gentamicina 240 mg IV + Gentamicina 240 mg urinaria, orina turbia o datos
PROSTATECTOMÍA SIMPLE POR IV de infección, tomar
VÍA ABDOMINAL urocultivo y tto según guía
“continuación”
C. Urocultivo negativo: no
indicada la profilaxis
Profilaxis intravenosa:
- Amoxicilina/ácido clavulánico Continuar 24 horas con:
Metronidazol 500 mg IV
2 g IV + Gentamicina 240 mg IV Amoxicilina/ácido
+ Gentamicina 240 mg
- Si hospitalizados >5 días: clavulánico 1 g/8 h o
IV
CIRUGÍA SOBRE VÍA URINARIA Metronidazol 500 mg IV + metronidazol 500 mg IV/8h
QUE SE REALICE CON INCISIÓN Gentamicina 240 mg IV
SOBRE MUCOSA COLORECTAL
Profilaxis oral:
Neomicina + Eritromicina base
1 g día previo a la cirugía a las
13, 14 y 23 h y preparación
71
- No indicada la profilaxis
CIRUGÍA LIMPIA: TESTICULAR, rutinaria
Vancomicina 1 g IV o
FIMOSIS Y OTRAS CIRUGÍAS DE - Si factores de riesgo
Teicoplanina 400 mg IV
PENE SIN IMPLANTACIÓN DE (inmunodepresión, Dosis única preoperatoria
PRÓTESIS, BIOPSIA RENAL valvulopatía, enf de base):
IV
ABIERTA Amoxicilina/ácido clavulánico 2
g IV + Gentamicina 240 mg IV
Cefazolina 2 g IV + Gentamicina Teicoplanina 400 mg IV
PRÓTESIS DE PENE Cefazolina 1 g IV/6h (en no
240 mg IV + Gentamicina 240 mg
alérgicos)
IV
TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA


teicoplanina 400 mg IV Cefazolina 1 g IV/6h, o
ARTROPLASTIAS Cefazolina 2g IV
+ Gentamicina 240 mg vancomicina 1 g IV/12 h o
IV teicoplanina 400 mg/24 h
72

REDUCCIÓN DE FRACTURA
CERRADA CON MATERIAL Cefazolina 2g IV
OSTEOSÍNTESIS
REDUCCIÓN DE FRACTURA
CERRADA SIN MATERIAL No indicada la profilaxis
OSTEOSÍNTESIS
REDUCCIÓN DE FRACTURAS Fracturas tipo I Vancomicina 1 g IV o Continuar 24 horas con:

ABIERTAS teicoplanina 400 mg IV Cefazolina 1 g IV/6h, o
Cefazolina 2g IV + Gentamicina 240 mg vancomicina 1 g IV/12 h o
Fracturas tipo II/III, o en ambiente Continuar hasta 24 h de

rural, o sospecha de anaerobiosis cierre de herida (no más
Clindamicina 600 mg IV 3 días) con:
Amoxicilina/ácido clavulánico 2 g IV + + - Amox/clavul 2 g/8 h, ó
Gentamicina 240 mg IV Gentamicina 240 mg IV - Clindamicina 600 mg
IV/8 h + Gentamicina 240
mg IV/24 h
Fracturas tipo IIIB, no recientes,

abscesos
Hacer tratamiento de la infección
73
No indicada profilaxis
LAMINECTOMÍAS Y Sólo en pacientes de alto riesgo
teicoplanina 400 mg IV
DISCECTOMÍAS SIN (inmunodepresión, obesidad, enf, Dosis única preoperatoria
INSTRUMENTACIÓN base)
IV
Cefazolina 2g IV

CIRUGÍA DE COLUMNA CON
COLOCACIÓN DE MATERIAL Cefazolina 2g IV
DE OSTEOSÍNTESIS
OTRAS INTERVENCIONES
Sólo en cirugía con gran destrucción o Vancomicina 1 g IV o
SIN COLOCACIÓN DE Dosis única preoperatoria
afectación de partes blandas. Teicoplanina 400 mg IV
MATERIAL EXTRAÑO
Cefazolina 2g IV
AMPUTACIONES DE Teicoplanina 400 mg IV
Amoxicilina/ácido clavulánico 2 g IV Amoxicilina/ácido
MIEMBROS + Gentamicina 240 mg
clavulánico 1 g/8 h
IV
74
CIRUGÍA GINECOLÓGICA

Clindamicina 600 mg IV +
CESÁREA Cefazolina 2g IV Dosis única preoperatoria
ABORTO EN EL 2º TRIMESTRE Clindamicina 600 mg o

O Cefazolina 2g IV metronidazol 500 mg IV + Dosis única preoperatoria
LEGRADOS PUERPERALES Gentamicina 240 mg IV
REPARACIÓN DE DESGARROS Clindamicina 600 mg o

VAGINALES POSTPARTO Cefazolina 2g IV metronidazol 500 mg IV + Dosis única preoperatoria
(III/IV) Gentamicina 240 mg IV
Clindamicina 600 mg o
HISTERECTOMÍA VAGINAL O
Cefazolina 2g IV metronidazol 500 mg IV + Dosis única preoperatoria
ABDOMINAL
LIGADURA DE TROMBAS,
REPARACIÓN DE CISTOCELE O No indicada la profilaxis
RECTOCELE
75
CIRUGÍA CARDIOVASCULAR


Vancomicina 1g IV o
Cefazolina 1 g IV/6h, o
CIRUGÍA VALVULAR Y BY PASS Cefazolina 2g IV Teicoplanina 400 mg IV +
vancomicina 1 g IV/12 h o
teicoplanina 400 mg/24 h

IMPLANTACIÓN DE Vancomicina 1g IV o
MARCAPASOS Y Cefazolina 2g IV Teicoplanina 400 mg IV +
DESFIBRILADORES Gentamicina 240 mg IV
CIRUGÍA VASCULAR (AÓRTICA O Continuar 24 horas con:

Vancomicina 1g IV o
PERIFÉRICA DE MIEMBROS Cefazolina 1 g IV/6h, o
Cefazolina 2g IV Teicoplanina 400 mg IV +
INFERIORES) CON IMPLANTE vancomicina 1 g IV/12 h o
PROTÉSICO O INJERTO VENOSO Gentamicina 240 mg IV
CIRUGÍA VASCULAR
PERIFÉRICA DE MIEMBROS No indicada la profilaxis
SUPERIORES Y CARÓTIDAS
76
CIRUGÍA TORÁCICA


Vancomicina 1g IV o
LOBECTOMÍA Y Cefazolina 1 g IV/6h, o
Cefazolina 2g IV Teicoplanina 400 mg IV +
NEUMECTOMÍA vancomicina 1 g IV/12 h o
TORACOSCOPIA,
Solo indicada en colocación
MEDIASTINOSCOPIA, Vancomicina 1g IV o Dosis única preoperatoria
de tubo torácico tras
COLOCACIÓN DE TUBO Teicoplanina 400 mg IV + (30 min. antes del
traumatismo torácico:
TORÁCICO, TRAUMATISMO Gentamicina 240 mg IV procedimiento)
Cefazolina 2g IV
PENETRANTE
Amoxicilina/ácido clavulánico Clindamicina 600 mg IV +

CIRUGÍA DE ESÓFAGO Dosis única preoperatoria
2 g IV Gentamicina 240 mg IV
77
CIRUGÍA OTORRINOLARINGOLÓGICA

LARINGUECTOMÍA,
AMIGDALECTOMÍA,
ADENOIDECTOMÍA, Clindamicina 600 mg IV
TRAQUEOTOMÍA Y Amoxicilina/ácido clavulánico Si hospitalización >48 h,
Dosis única preoperatoria
CUALQUIER OTRA CIRUGÍA EN 2 g IV añadir Gentamicina 240
LA QUE SE REALICE INCISIÓN mg IV
DE LA MUCOSA FARINGO-
LARÍNGEA.
Clindamicina 600 mg IV
CIRUGÍA DE SENOS
Amoxicilina/ácido clavulánico Si hospitalización >48 h,
PARANASALES Dosis única preoperatoria
2 g IV añadir Gentamicina 240
CIRUGÍA DE OÍDO MEDIO
mg IV
OTRO TIPO DE CIRUGÍA SIN

INTERVENCIÓN SOBRE No indicada la profilaxis
MUCOSA RESPIRATORIA
78
CIRUGÍA MAXILOFACIAL Y ESTOMATOLÓGICA
INTERVENCIONES EN LAS QUE Clindamicina 600 mg IV

SE INCIDA EN MUCOSA ORAL, Si hospitalización >48 h, Dosis única preoperatoria
2 g IV
RESPIRATORIA O DIGESTIVA añadir Genta 240 mg IV
INTERVENCIONES EN LAS QUE

NO SE INCIDA SOBRE LA No indicada la profilaxis
MUCOSA (CIRUGÍA LIMPIA)
CIRUGÍA PLÁSTICA Y DERMATOLÓGICA

CÍA SOBRE PIEL, SIN INCISIÓN

SOBRE MUCOSA Y SIN
COLOCACIÓN DE MATERIAL No indicada la profilaxis
PROTÉSICO, EXCLUYENDO LA
CÍA DE MAMA
CíA SOBRE PIEL, SIN INCISIÓN

Vancomicina 1g IV o
SOBRE MUCOSAS Y CON
Cefazolina 2g IV Teicoplanina 400 mg IV + Dosis única preoperatoria
COLOCACIÓN DE MATERIAL
PROTÉSICO, Y CÍA DE MAMA
79
NEUROCIRUGÍA

CRANIOTOMÍA Cefazolina 2g IV teicoplanina 400 mg IV +
COLOCACIÓN DE DERIVACIÓN Continuar 24 horas con:

EXTERNA, DERIVACIÓN Cefazolina 1 g IV/6h, o
Cefazolina 2g IV teicoplanina 400 mg IV +
VENTRÍCULO-PERITONEAL O vancomicina 1 g IV/12 h o
VENTRÍCULO-AURICULAR teicoplanina 400 mg/24 h

COLOCACIÓN DE SENSOR DE Cefazolina 1 g IV/6h, o
Cefazolina 2g IV teicoplanina 400 mg IV +
PRESIÓN INTRACRANEAL vancomicina 1 g IV/12 h o
Continuar 24 horas con: -

CIRUGÍA A TRAVES DE SENOS Amoxicilina/ácido clavulánico Clindamicina 600 mg IV
Amox/clavu 1 g /8 h IV o
PARANASALES O FARINGE 2 g IV + Gentamicina 240 mg IV
Clindamicina 600 mg/8 h IV
LAMINECTOMÍAS Y Sólo en pacientes de alto Vancomicina 1 g IV o
DISCECTOMÍAS SIN riesgo (inmunodepresión, teicoplanina 400 mg IV + Dosis única preoperatoria
INSTRUMENTACIÓN obesidad, enf. base) Gentamicina 240 mg IV
Cefazolina 2g IV
80

CIRUGÍA DE COLUMNA CON Vancomicina 1 g IV o
COLOCACIÓN DE MATERIAL DE Cefazolina 2g IV teicoplanina 400 mg IV +
OSTEOSÍNTESIS Gentamicina 240 mg IV
Dosis estandar de antibióticos en la Profilaxis Quirúrgica

• Cefazolina: 2 g IV en 5 min.
• Amoxicilina/ácido clavulánico: 2 g IV en 5 min.
• Vancomicina: 1 g IV en 60 min (60 min antes de la inducción anestésica).
• Teicoplanina: 400 mg IV en 5 minutos.
• Gentamicina: 240 mg IV en 30 min.
• Metronidazol: 500 mg IV en 60 min.
• Clindamicina: 600 mg IV en 30 min.
• Fosfomicina trometamol: 3 g VO en monodosis el día antes de la cirugía.
81
Profilaxis de la infección Perinatal por Estreptococo del grupo B (EGB)
Indicaciones Antibiótico Comentarios
Al inicio del parto: Continuar hasta la terminación

- Portadoras vaginales o rectales de EGB en cultivo en las 5 ampicilina 2 g IV. Alergia del parto:
sem previas al parto. sin anafilaxia, - Ampicilina 1 g/4 h IV
- Detección de EGB en orina durante la gestación. angioedema ó dificultad -Cefazolina 1 g/8h IV
- Hijo previo con infección neonatal por EGB. respiratoria: cefazolina 2 - Clindamicina 900 mg/8 h IV
- Cultivo de EGB no consta o han pasado más de 5 sem g IV. - Vancomicina 1 g/12 h IV
desde su realización y existan uno o más de estos factores: Si alergia grave, Si existe corioamnionitis,
trabajo de parto con <37 semanas, rotura de membranas de clindamicina 900 mg IV o sustituir la profilaxis por
≥18 h, temperatura ≥38º C vancomicina 1 g IV a tratamiento antibiótico de
pasar en 3 h. amplio espectro.
82
Vacunación (Adultos)
En los casos que se considere indicada la vacunación, remitir una hoja de consulta para
valoración y administración durante el ingreso o de forma ambulatoria al Servicio de Medicina
Preventiva.
(Excepto en el caso de vacunación frente a Tétanos-difteria de la población general y
vacunación aislada de gripe en grupos de riesgo que no requieran ingreso prolongado durante
la temporada de gripe, que se remitirán a su centro de salud)
Situación Vacunas recomendadas Comentarios
Toda la población Actualización tétanos-difteria En su Centro de Salud
Grupos de riesgo poblacionales: 65 años o Gripe (en temporada) En su Centro de Salud, salvo
más, patología crónica cardiovascular, pulmonar o ingreso prolongado.
metabólica, embarazadas.
Esplenectomizados, asplenia anatómica o funcional Neumococo

(traumática, lupus eritematoso sistémico, púrpura Meningococo C
trombocitopénica idiopática, etc). Haemophilus influenza b
Gripe (en temporada)
Infección por VIH Hepatitis A Contraindicadas vacunas vivas

Hepatitis B
Neumococo
83
Situación Vacunas recomendadas Comentarios
Infección por VHC Hepatitis A

Hepatitis B
Tratamiento con terapias biológicas (patologías Actualización calendario Contraindicadas vacunas vivas
reumatológica, digestiva, dermatológica, neurológica, Neumococo
etc) Gripe (en temporada)
(meningococo C en
determinados casos)
Insuficiencia Renal y Diálisis Hepatitis B

Tétanos-difteria
Enfermedades Pulmonares Crónicas Neumococo

Mujer no inmunizada en edad fértil Rubéola

(Consulta Esterilidad) Varicela
Actualización tétanos-difteria
Pacientes hematológicos (según patología) Valoración individualizada
Trasplantados Valoración individualizada Si es posible derivar antes del

trasplante para planificar
actuación.
84
Antimicrobianos
Dosis habitual y efectos adversos más relevantes
Nombre Dosis habitual Efectos adversos más Notas
relevantes
Penicilina G IV: 2-3 Hipersensibilidad: Vigilar sobrecarga de sodio. Indicación para

sódica millones exantema, fiebre Streptococcus sensibles, Staphylococcus sensibles
Unidades/4 h Neutropenia con dosis (raros), Neisseria meningitidis sensible.
altas y prolongadas
Penicilina G 1,2-2,4 mill/24 Indicación en sífilis (ver) y faringitis estreptocócica.
benzatina h IM semanal
Ampicilina IV: 1-2 g/4-6 h Indicación en infecciones graves por Streptococcus (junto con
penicilina), Enterococcus spp. y E. coli si sensibles.
Amoxicilina VO: 0,25-1 g Mayor biodispobilidad oral que ampicilina

/8 h
Cloxacilina VO: 0,5-1 g/6h Elección en infecciones por S. aureus sensible a meticilina
(absorción (ojo, por vía oral puede haber otras opciones mejores).
escasa)
IV: 1-2 g/4-6 h
Amoxicilina / IV: 1-2 g/8 h Idem + dispepsia, No usar 2 viales de 1 g en vez de viales de 2 g (distinta dosis
ácido clavulánico Oral: 500-875/ diarrea, hepatitis clavulánico).
125 mg/8-12 h
85
relevantes
Ampicilina / IV: 2-4 g/6 h Idem Uso restringido en infecciones por A. baumannii
sulbactam (el fármaco activo es sulbactam; puede disponerse de
sulbactam solo como medicación extranjera)
Piperacilina IV: 4-0,5 mg/8 Idem Activo frente a Pseudomonas aeruginosa.

/ tazobactam h (1ª dosis en
30 min,
después en
infusión
prolongada:
pasar en 3-4 h)
Aztreonam IV: 1-2 g/ 8 h Betalactámico de Uso restringido por problemas de disponibilidad. Consultar
elección en alérgicos a siempre con Farmacia.
penicilinas.
Ertapenem IV: 1 g/24 h Gastrointestinales. Restringido.

No activo frente a P. aeruginosa
Imipenem IV: 0,5 g/6 h a Náuseas, vómitos en Restringido.

1 g/8 h infusión rápida. Muy amplio espectro.
Convulsiones a dosis
altas.
86
relevantes
Meropenem IV: 1-2 g/ 8 h Idem, menos riesgo de Restringido.

(1ª dosis en 30 convulsiones que Muy amplio espectro.
min, después imipenem. De elección en SNC (dosis mayores).
en infusión Preferible a imipenem en infecciones por P. aeruginosa.
prolongada:
pasar en 3 h)
Cefalosporinas

relevantes
Cefazolina IV: 1-2 g /6-8 h Hipersensibilidad: exantema, Elección en profilaxis

fiebre. quirúrgica en cirugía limpia.
Neutropenia con dosis altas y Buena actividad
prolongadas. para Staphylococcus y
Streptococcus, limitada para
gram negativos.
Cefadroxilo VO: 500 mg /8-12 h Idem Actividad similar a

cefazolina.
87
relevantes
Cefuroxima IV: 0,75-1,5 g/8h Idem Algo peor que cefazolina

para gram positivos, mejor
Cefuroxima axetilo VO: 250-500 mg/12 h Idem para enterobacterias.
No actividad frente a
P. aeruginosa.
Ceftriaxona IV o IM: 1-2 g/12-24 h Idem + espesamiento biliar. Vida media larga. Muy
buena actividad frente a
Streptococcus, cocos gram
negativos, enterobacterias
(salvo productoras de BLEE y
carbapenemasas)
Cefotaxima IV: 1-2 g/ 6-8 h Idem Actividad igual a ceftriaxona.

Dosis en meningitis: ver
apartado correspondiente.
Ceftazidima IV: 1-2 g/ 8 h (1ª dosis en 30 Idem Activo frente a

min, después en infusión enterobacterias (excepto
prolongada: pasar en 3 horas) BLEE y productoras de
carbapenemasas) y P.
aeruginosa, no frente a
gram positivos.
Cefepima IV: 1-2 g/8-12 h (1ª dosis en Idem Como ceftriaxona pero
88
relevantes
30 min, después en infusión añadiendo actividad frente

prolongada, pasar en 3 horas). a P. aeruginosa.
En infusión continua (bomba): Restringido por
2 g en 30 min. seguido de 2g disponibilidad limitada (solo
durante 8h, cada 8 h. disponible para UCI,
Neonatología, Oncología y
Hematología)
Cefixima VO: 400 mg/ 12-24 h Idem No disponible en guía del

hospital
89
Aminoglucósidos
Nombre Dosis Efectos Notas

habitual adversos más
relevantes
Gentamicina 5-7 Nefrotoxicidad, Vigilar función renal. No más de 5 días salvo situaciones concretas. Muy útil en
mg/kg* ototoxicidad. infecciones urinarias. Considerar amikacina en infecciones graves con riesgo de
Tobramicina en una multirresistencia. Ver monitorización de niveles.
sola *En pacientes obesos se dosifica en función del peso de dosificación (PD):
dosis PD (Kg)= Peso ideal + 0,4 x (Peso real –peso ideal).
diaria** **Situaciones en las que se prefieren 3 dosis diarias: Insuficiencia renal severa
(ClCr <30 ml/min), alteración del volumen de distribución (tercer espacio,
Amikacina 15-20 ascitis, cirrosis, quemados >20%, obesidad mórbida, embarazadas), meningitis,
mg/Kg* endocarditis, infecciones oftálmicas, neutropénicos, miastenia gravis, ciertos
en una pacientes con fibrosis quística (eliminadores rápidos).
dosis
diaria**
90
Fluorquinolonas
Nombre Dosis habitual Efectos adversos más relevantes Notas
Ciprofloxacino Oral: 500-750 mg/12h SNC: confusión, agitación. Excelente

IV: 200-400 mg/12h Tendinopatía. biodisponiblidad
Evitar fármacos que alargan QT. oral. Resistencia
Levofloxacino Oral, IV: 500 mg/24h (neumonía frecuente en E. coli.
neumocócica 750 mg/24h) Cipro, más activo
frente a
Moxifloxacino Oral e IV: 400 mg/día P. aeruginosa.
Levo y moxi, mejor
actividad frente a
gram positivos.
Moxi, de elección en
TBC multirresistente.
Moxi: alerta
hepatotoxicidad;
reservada para
neumonías
comunitarias graves
91
Otros antibacterianos
relevantes
Vancomicina Infecciones leves- Síndrome del hombre rojo Activo frente Staphylococcus
moderadas: 1 gr/12h IV (administración rápida). resistentes a meticilina y
(administrar en 2-3h) Nefrotoxicidad con otros Enterococcus resistentes a
Infecciones graves: dosis de fármacos nefrotóxicos. ampicilina.
carga inicial 25-30 mg/kg Determinar niveles valle antes de
de peso, seguido de 15-20 5ª dosis. Para bacteriemia,
mg/kg/8-12h hasta endocarditis, meningitis,
disponer de niveles. neumonía, osteomielitis: valle 15-
Oral: solo para Clostridium 20 mg/L, (vigilar toxicidad).
difficile (fórmula magistral) Si CMI >2 mg/mL, usar alternativa.
Oral (C. difficile exclusivamente):
125-250 mg cada 6h (si no mejora,
500 mg). Si no tolera vía oral: 500
mg en 100 mL en enemas de
retención/6h.
Ver monitorización de niveles.
Teicoplanina IV o IM: 6 mg/kg/12h 3 Fiebre No ventajas respecto a

dosis seguido de 6 mg/kg/ Plaquetopenia a dosis altas vancomicina salvo vía IM.
24h; infecciones graves No se dispone de niveles.
hasta 12 mg/kg/24 h
(primer día/12h)
92
relevantes
Doxiciclina Oral o IV: 100 mg cada 12h Náuseas, esofagitis, La esofagitis se evita tomándolo
fototoxicidad. incorporado y con abundante
agua
Tigeciclina IV: 100 mg 1ª dosis, Naúseas, vómitos (se Restringido. Usar si no hay otras
seguido de 50 mg cada 12h reducen si se administra a la alternativas razonables (ver
vez que comidas) tratamientos empíricos).
Activo frente a gram positivos
(incluyendo MRSA), enterococos
resistentes, enterobacterias (salvo
Proteus), anaerobios y atípicos.
No activo frente a P. aeruginosa.
Claritromicina Oral o IV: 500 mg/12h Evitar fármacos que alargan Azitromicina habitualmente 3 días
QT
Azitromicina Oral: 250-500 mg/24h
Cotrimoxazol Oral: 80-400 a 160-800 Anemia, leucopenia,

(forte) cada 12h. exantema, naúseas
IV: graves, 15 mg/kg de
TMP/24h en 3-4 dosis
Clindamicina Oral: 300-450 mg/8h. IV: Diarrea (riesgo de C. difficile) Alta resistencia en Bacteroides.
600-900 mg/8h Activo frente a gram positivos.
93
relevantes
Metronidazol Oral o IV: 500 mg/6-8h Cefalea, parestesias. Elección en infecciones por
Evitar alcohol. Bacteroides.
Colistina 2-3 millones de UI/8h. Nefrotoxicidad, Activo frente a enterobacterias,

Infecciones graves, dosis de neurotoxicidad. A. baumanni y P. aeruginosa
carga 6 M de UI. panrresistentes.
Linezolid IV: 600 mg/12h Anemia, trombopenia, Precio elevado. Restringido.

Oral: 600 mg/12h neurotoxicidad, acidosis Hemograma semanal.
láctica (tratamientos Contraindicado con IMAO
prolongados) (fenelzina, isocarboxazida,
selegilina). Si se administan junto
con simpaticomiméticos (incluidos
broncodilatadores),
serotoninérgicos y
dopaminérgicos, monitorizar
tensión arterial.
Daptomicina Bacteriemia, endocarditis: Toxicidad muscular Restringido. Precio elevado.

6 mg/kg/24h IV (pacientes Realizar CPK semanal.
específicos pueden precisar
dosis mayores)
Piel y partes blandas: 4
mg/kg/d)
94
relevantes
Fosfomicina Trometamol: 3 g Diarrea Trometamol: solo ITU.

monodosis (o cada 72 h) Puede valorarse su uso asociado a
oral. otro fármaco en infecciones
Sal cálcica: 0.5-1 g/6h oral sistémicas por microorganismos
IV: 100-300 mg/kg/día sensibles.
(máximo hasta 400) en 3-4
dosis, en 1 hora.
Nitrofurantoína 50-100 mg/6h oral Intolerancia digestiva. Orina Solo cistitis.

coloreada Hipersensibilidad.
Antituberculosos de primera línea (incluyendo formulaciones con

combinación fija de fármacos)
Rifater® Isoniacida: 50 mg. Hepatotoxicidad. Toxicodermia. No alcanza la dosis

(fase de inicio) Rifampicina: 120mg. Hiperuricemia (piracinamida). óptima de isoniacida.
Piracinamida: 300 mg. Trombopenia (rifampicina). Añadir etambutol
5 comprimidos/ día (>65 Kg) Interacciones medicamentosas para dar 4 fármacos.
(rifampicina).
95
Rimcure® I: 75 mg. Idem Dosificación más

(fase de inicio) R: 150 mg. fácil.
P: 400 mg. Dosis óptima de
4 comprimidos/ día. isoniazida.
Añadir etambutol
para dar 4 fármacos.
Problemas de
suministro al
redactar la guía.
Rimstar® I: 75 mg. Idem a anterior más Problemas de

(fase de inicio) R. 150 mg. neuritis retrobulbar (etambutol). suministro al
P: 400 mg. redactar la guía.
Etambutol: 275 mg.
4 comprimidos/ día.
Rifinah® I: 150 mg. Hepatotoxicidad.

(fase de continuación) R: 300 mg. Toxicodermia.
2 comprimidos/ día. Trombopenia (rifampicina).
Interacciones medicamentosas
Tisobrif ® I: 300 mg. (rifampicina). Formulación en
(fase de continuación) R: 600 mg. sobres.
Piridoxina: 50 mg. Contiene vitamina
1 sobre/ día. B6.
96
Isoniacida 5 mg/kg/día (máximo 300 mg) Hepatotoxicidad celular. Neuritis

en una dosis, oral o IV periférica (se evita con
(comprimidos de 150 y 300 mg) piridoxina). Disminuye la
metabolización de
carbamacepina, valpróico,
haloperidol, dicumarínicos,
benzodiacepinas, entre otros.
Rifampicina 600 mg/día (ayunas). Inductor enzimático de Útil también como

Comprimidos de 600 mg. citocromo P450 (importantes tratamiento
Viales de 600 mg. interacciones con fármacos combinado en
metabolizados por esta vía). infecciones asociadas
Consultar. a biofilm por
microorganismos
sensibles y
por Acinetobacter
baumannii multiR.
Pirazinamida 1250mg/día (comp. de 250mg) Hepatotoxicidad, hiperuricemia y

artralgias.
Etambutol 15-25 mg/kg/día (máximo 2,5 g) Neuritis retrobulbar (2% con 25

en una dosis, oral. mg/kg)
Reacciones de hipersensibilidad,
hiperuricemia.
97
Antifúngicos
relevantes
Nistatina Oral: 5 ml/6-8h, enjuagar y Náuseas 1ª línea en candidiasis oral

tragar.
Fluconazol Candidiasis orofaríngea: 50 Gastrointestinales. 1ª línea en candidiasis

mg/24h oral. Elevación de transaminasas. sistémica, esofágica y
Candidiasis esofágica: 200 mg urinaria.
seguido de 100mg/24h oral o Duplicar dosis si
IV. sensibilidad disminuida
Candidiasis sistémica: 400 mg dependiente de dosis.
cada 12 h día 1, seguido de 400 Es preferible administrar
mg/24h oral o IV. cada 24 horas.
Administrar dosis de carga
en infecciones invasivas.
er
Voriconazol Oral: 400 mg/12h 1 día, Alteraciones visuales 1ª línea en aspergilosis
seguidos 200 mg/12h. transitorias. invasiva. En Candida, solo si
er
IV: 6 mg/Kg/12 h 1 día Hepatotoxicidad. resistente a fluco y sensible
seguido 4 mg/Kg/12 h. Gastrointestinales. a vori. Vía oral si posible
Interacciones (citocromo (excelente
P450). biodisponibilidad).
Precaución en insuficiencia
hepática.
98
relevantes
Posaconazol 800 mg/día en 2-4 dosis VO Náuseas, cefalea. Profilaxis en pacientes

con alimentos grasos. hematológicos de alto
riesgo. Tto de infecciones
fúngicas resistentes a otros
fármacos.
Itraconazol 200-400 mg/día VO (solución). Gastrointestinales, eritema, Activo frente

Administrar en ayunas en caso hepatitis. a Candida y Aspergillus
de solución líquida. Interacciones (citocromo
Administrar con comida en P450).
caso de cápsulas.
Anfotericina B Infusión continua por CVC; Fiebre, escalofríos, mialgias, 1ª línea micosis sistémicas
deoxicolato diluir 0,1 mg/ml en glucosado hipotensión (se reducen con la graves y leishmaniasis.
5%. infusión continua). Dosis de prueba: 1 mg en
Además, por otra luz, Gastrointestinales. 100 ml G5% lento.
sobrecarga s. fisiológico Nefrotoxicidad (se reduce con Habitualmente no
1-1,5 mg/Kg/día la hiperhidratación y evitando disponible.
(Leishmaniasis: 1,5 mg/Kg otros fármacos nefrotóxicos).
peso 21 días, o 3 mg/Kg 10 d). Hepatotoxicidad.
Anfotericina B complejo 3-5 mg/Kg/día IV. Dosis de Idem al anterior Alternativas a anfotericina
lipídico prueba IV. Diluir en 500 ml B deoxicolato si riesgo de
G5% e infundir 2,5 mg/kg/h. insuf renal, intolerancia, etc
99
relevantes
Anfotericina B liposomal 3-5 mg/Kg/día IV. Menor nefrotoxicidad, menor Idem

Diluir en 500 ml G5% en 2h frecuencia de reacción con
infusión rápida que los
anteriores.
er
Caspofungina 70 mg IV 1 día, seguido de Bien tolerados. Ver protocolo antifúngicos.
50 mg/día, si peso < 80Kg Asociados a la infusión Equivalentes en candidemia.
70mg/día, si peso > 80Kg (cefalea, fiebre, escalofríos). Desescalar siempre a fluconazol
si posible.
Anidulafungina de elección en
Micafungina 100 mg/día IV insuficiencia hepática grave (no
requiere ajuste de dosis) y si
Anidulafungina 200 mg 1 dosis seguido de 100 uso concomitante con
mg al día IV ciclosporina o tacrolimus.
Mayor experiencia con
micafungina en insuficiencia
renal y hemodiálisis.
Caspofungina es la indicada en
aspergilosis refractaria.
Candidemia en neutropénicos:
caspofungina o micafungina.
Neonatos: micafungina.
Dosis de mantenimiento de
caspofungina con inductores
enzimáticos (efavirenz,
nevirapina, rifampicina,
dexametasona, fenitoína,
carbamacepina): 70 mg/24 h.
100
relevantes
En cirrosis grado B Child-Pugh:

35 mg/día.
Flucitosina 12,5-37,5 mg/Kg/6h VO o IV Gastrointestinales, leucopenia, Asociada en criptococosis

(max 200 mg/Kg/día) trombopenia, hepatotoxicidad. en pacientes con SIDA.
Medicación extranjera.
Antiparasitarios más frecuentes

relevantes
Mefloquina 25 mg / Kg en 2-3 dosis. Arritmias. Tratamiento y profilaxis

(medicación extranjera) Alteraciones neurológicas. de paludismo por P.
Alteraciones digestivas. falciparum.
Precio elevado.
Doxiciclina 100mg /12 h 7 días Alteraciones digestivas. Tratamiento de

(posibilidad de úlcera paludismo por P.
esofágica). falciparum resistente a
Fotosensibilidad. cloroquina, junto a
sulfato de quinina.
101
relevantes
Sulfato de quinina 600 mg / 8 h oral Hemólisis. Tratamiento de

(fórmula magistral) 7 días Cinconismo. paludismo resistente a
Alteraciones digestivas. cloroquina, junto a
Alteraciones hematológicas. doxiciclina.
Solicitar a Farmacia las
cápsulas de 300 mg.
Dihidrocloruro de quinina Dosis de carga 20 mg /kg iv, Hemólisis. Tratamiento de

seguido de 10 mg/kg iv /8h a Cinconismo. paludismo por
pasar en 4h. Alteraciones digestivas. P. falciparum grave o
Diluir en suero glucosado 5%. Alteraciones hematológicas. intolerancia oral.
Arritmias. Monitorizar ECG.
No dosis de carga si uso
previo de mefloquina o
sulfato de quinina oral.
Fosfato de Primaquina 2 comprimidos de 7,5 mg de Trastornos digestivos. Eliminación de

(medicación extranjera) primaquina base /día Toxicodermia. hipnozoitos en
15 días Síndrome lupus like. 2ª fase del tto de malaria
Hemólisis si déficit de Glu6PDH. por P. vivax u ovale.
Cloroquina 25 mg / Kg en 4 dosis Trastornos digestivos. Tratamiento de

Toxicodermia. Cefalea. paludismo
Trastornos oculares. por Plasmodium spp
sensible a cloroquina.
102
relevantes
Artesunato IV o IM: 2 mg/kg inicial seguido Precaución en hepatopatía o Elección en tratamiento

(medicación extranjera) de 1 mg/Kg/12h. mielosupresión.Prologación QT. de malaria grave.
Dietil-carbamacina 6 mg/kg/día. Trastornos digestivos. Filariosis.

(medicación extranjera) Toxicodermia. Cefalea.
Convulsiones.
Ivermectina Comp. de 3 y 6 mg. Dosis Fiebre, adenopatías Tratamiento de

(fórmula magistral) depende de indicación. Transtornos digestivos. escabiosis y oncocercosis
Toxicodermia.
Prazicuantel Comprimidos de 600 mg. Trastornos digestivos. Tratamiento de

(medicación extranjera) Dosis depende de indicación. Toxicodermia. hidatidosis de difícil
Cefalea. control (h. ósea o
recidivas de otras
localizaciones) y
esquistosomiasis.
Albendazol Comp. de 400mg. Trastornos digestivos. Tratamiento de

(medicación extranjera) Dosis depende de indicación. Toxicodermia hidatidosis y otras
Alteraciones hematológicas parasitosis (cisticercosis,
Alopecia. larva migrans,
Strongyloides stercolaris,
etc)
Medicación extranjera.
103
relevantes
Mebendazol Comprimidos de 100 mg. Trastornos digestivos. Similar a albendazol, en

Dosis depende de indicación. Toxicodermia. Aumento de general menos activo.
transaminasas. Vértigo, cefalea,
convulsiones.
Raramente alteraciones
hematológicas.
Sulfadiazina 0,5.1 g oral/6h (dosis inicial: 2- Leucopenia, anemia, Tratamiento de

4 g). hipersensibilidad, nefritis toxoplasmosis.
intersticial.
Pirimetamina 50 mg/día. Anemia, leucopenia, Tratamiento de

plaquetopenia (se evitan con toxoplasmosis.
ácido folínico), erupción
cutánea.
104
Antivirales más usuales
Aciclovir VO: 200-800 mg, 5 dosis/día. VO: frecuentemente náuseas, Infecciones por virus
IV: 5-12 mg/kg/8h. diarrea, erupción y cefalea. Herpes simple (VHS)
Ajuste según aclaramiento renal. Posible insuficiencia renal y virus varicela zóster
reversible. (VVZ).
Cimetidina disminuye
su aclaramiento
renal.
Famciclovir VO: 250-500 mg/8h o Náuseas, cefalea, astenia y Virus varicela zóster
750mg/24h (en ayunas). diarrea. Neutropenia y aumento (VVZ).
Ajuste según aclaramiento renal. transaminasas.
Cidofovir IV: 5 mg/kg en dosis única cada Contraindicado en insuficiencia Retinitis por CMV en
7 días. renal moderada-grave. Iritis y pacientes con SIDA
Ajuste según aclaramiento renal. uveítis. Náuseas, vómitos, fiebre, (2ª elección).
astenia y neutropenia reversible. Preparar en cabina
(S. Farmacia).
Ganciclovir IV: 5 mg/kg/12 h. Alteraciones hematológicas Coriorretinitis e

Ajuste según aclaramiento renal. reversibles. Nefrotoxicidad. infecciones graves
Intravítrea: 0.4 mg/ 0.1 ml. por CMV en
inmunodeprimidos.
Preparar en cabina
(Farmacia).
105
Valganciclovir VO: 900 mg/12h, 21 días. Similar a ganciclovir. Similar eficacia a

Mantenimiento: 900 mg/día. ganciclovir IV.
Ajuste según aclaramiento renal.
Oseltamivir VO: 75 mg/12 h. Náuseas, vómitos. Hepatitis, Gripe A en adultos y

Ajuste según aclaramiento renal. arritmias. niños > 1a con clínica
compatible < 48 h.
Profilaxis
postexposición.
Zanamivir 10 mg (2 inhalaciones) /12 h Broncoespasmo en pacientes con Tto infección virus

asma bronquial. influenza A y B en
adultos y niños >5
años. Profilaxis
postexposición. No
incluido en guía.
Interferon alfa 2a/2b 2a: 180 µg/semana, subcutáneo. Sínd. pseudogripal, PegIFN-a 2 (junto a
pegilado 2b: 1,5 µg/kg/semana, neuropsiquiátricos, pérdida de ribavirina) en
subcutáneo. peso, caída del cabello, hepatitis C crónica
citopenias, alteraciones tiroideas, y/o cirrosis
retinianas, pulmonares, compensada, mono o
miocardiopatía y agravamiento coinfectados por el
de procesos autoinmunes. VIH.
106
Ribavirina 15 mg/kg/día. Generalmente: Anemia hemolítica. Prurito, Similar a Interferon

<65kgs: 800 mg/24h exantema, mialgias, náuseas y alfa.
>65 kgs: 1200 mg/24h vómitos, tos y síntomas Contraindicado si
respiratorios. ClCr < 50 mL/min.
Entecavir 0,5 mg/24 horas si no Hematuria y glucosuria. Infección crónica por

tratamiento previo VHB con Reagudización tras suspensión VHB compensada y
nucleósidos. del fármaco. evidencia de
1 mg/24 horas, en ayunas, si replicación vírica
resistencia VHB a lamivudina. activa.
Adefovir VO: 10 mg/24 horas. Insuficiencia renal, sind. Fanconi, Similar a Entecavir.
Ajuste según aclaramiento renal. cefalea, intolerancia digestiva. Además en
Reagudización tras suspensión enfermedad hepática
del fármaco. descompensada.
Boceprevir y telaprevir Ver protocolo específico de Hepatitis crónica por

hepatitis crónica por VHC VHC genotipo 1 en
determinados
subgrupos
Fármacos antirretrovirales Consultar con E. infecciosas Múltiples, sobre todo con Infección VIH con
fármacos inductores o criterios de
inhibidores de citocromo P540 tratamiento
107
Dosificación de antibióticos en insuficiencia renal
Antimicrobiano ClCr ml/min
>50 10-50 <10
Penicilinas, monobactámicos, carbapenemas
Penicilina G sódica 2-4 M UI/4-6 h 3-4 M UI/8 h 2-3 M UI/8h
Ampicilina 0,5-2g /6-8h 0,5-2 g/12h 0,5-2 g/12-24h
Cloxacilina 0,5-2g/4-6h 0,5-1 g/12h 0,5-2 g/6-8h
Amoxicilina / clavulánico 1-2 g/6-8h 0,5-1 g/12-18h 0,5-1 g/24h
Piperacilina / tazobactam 4 g/4-6h 1,5-3 g/6-8h 3-4 g/12h
Aztreonam 1-2 g/6-8h 1-2 g/12-18h 1-2 g//24h
Ertapenem 1 g/24 0,5 g/24h 0,5 g/24h
Imipenem-cilastatina 0,5-1 g/6h 0,5-1 g/8-12h 0,25-0,5 g/12h
Meropenem 1-2 g/8h 0,5-1 g/12h 0,5-1 g/24h
108
>50 10-50 <10
Cefalosporinas
Cefazolina 0,5-2 g/6-8h 0,5-1 g/8-12h 0,25-0,5 g/24h
Cefuroxima 0,75-1,5 g/8h 0,75 g/12h 0,75 g/12h
Ceftriaxona 1-2 g/24h 1-2 g/24h 1-2 g/24h
Cefotaxima 1-2 g/4-8h 1-2 g/6-12h 1-2 g/12-24h
Ceftazidima 1-2 g/8h 1-2 g/12h 1 g/24-48h
Cefepima 1-2 g/12h 1 g/24h 0,5 g/24h
>50 10-50 <10
Otros
Gentamicina 5 mg/kg/24h 1,5 mg/kg/24h 1,5 mg/kg/24-48h
Tobramicina 5 mg/kg/24h 1,5 mg/kg/24h 1,5 mg/kg/24-48h
109
Amikacina 15 mg/kg/24h 9-12mg/kg/24h 2-4 mg/kg/24h
Ciprofloxacino 400 mg/8-12h 400 mg/12h 400 mg/24h
Levofloxacino 500-750 mg/24h 250-500 mg/24h 250-500 mg/48h
Moxifloxacino 400 mg/24h Igual Igual
Vancomicina 15 mg/kg/12h* 1g /3-10 días* 1 g/5-10 días*
Teicoplanina 6-10 mg/kg/24h* 6-10 mg/kg/48h* 6-10 mg/kg/72h*
Doxiciclina 100 mg/12-24h 100 mg/24h 100 mg/24h
Tigeciclina 50 mg/12h* Igual* Igual*
Claritromicina 500 mg/8-12h 250 mg/12-24h 250 mg/24h
Cotrimoxazol 160-80 mg/12h 80-40 mg/12h 80-40 mg/24h
Clindamicina 300-900 mg/8h Igual Igual
Metronidazol 500 mg/8h Igual Igual
Colistina 3 MU/8h* 3 MU/12-24h* 3 MU/36h*
Linezolid 600 mg/12h Igual Igual
Daptomicina 4-6 mg/kg/24h 4-6 mg/kg/24h 4-6 mg/kg/48h
110
Isoniacida 300mg/dia Igual Igual
Rifampicina 600 mg/24h 300-600 mg/24h 300-600 mg/24h
Pirazinamida 15 mg/kg/24h Igual Evitar
>50 10-50 <10
Antifúngicos
Fluconazol 3-12 mg/kg/24h* 1-4 mg/kg/24h* 1-4 mg/kg/24h*
Voriconazol 4 mg/kg/12h* 4 mg/kg/12h* Evitar
Posaconazol 400 mg/12h* Igual Igual
Itraconazol 200 mg/12h* 200 mg/12h* Evitar
Anfot. B complejo lipídico 5 mg/kg/24h Igual Igual
Anfot. B liposomal 3-5 mg/kg/24h Igual Igual
Caspofungina 50 mg/24h* Igual* Igual*
Micafungina 100 mg/24 Igual Igual
111
Anidulafungina 100 mg/24 Igual Igual
Flucitosina 37,5-50 mg/kg/6h 37,5-50 mg/kg/12-24h 37,5-50 mg/kg/48h
>50 10-50 <10
Antivirales
Aciclovir 5 mg/kg/12h 5 mg/kg/24h 2,5 mg/kg/24h
Cidofovir 5 mg/kg/semana Evitar Evitar
Ganciclovir 2,5-5 mg/kg/12h 2,5 mg/kg/24h 1,25 mg/kg/24h
112
Administración de betalactámicos en infusión prolongada
En el tratamiento con betalactámicos, el parámetro que predice la eficacia es el tiempo que la concentración del
fármaco está por encima de la CMI del microorganismo. Para los fármacos de esta familia que presentan estabilidad
suficiente una vez preparados, se recomienda la administración rutinaria en forma de infusión prolongada (tras una
dosis inicial en 30 minutos).
Antibiótico Estabilidad Tª ambiente Recomendación para la administración
Cefepima 12h Dosis de carga en 30 min

Dosis siguientes en infusión de 3h (generalmente cada 12-8 h)
Ceftazidima 8h Dosis de carga en 30 min

Dosis siguientes en infusión de 3h (generalmente cada 8 h)
Piperacilina-tazobactam 24h Dosis de carga en 30 min

Meropenem 4h Dosis de carga en 30 min

Alergia a Betalactámicos
Un elevado porcentaje de casos son pseudoalergias. Comprobar mediante historia clínica. Van en contra: cuadro clínico
no compatible (cuadros sincopales inmediatamente tras inyección, etc), exposición posterior tolerada a penicilinas. En
caso de no poderse descartar claramente, usar alternativa y avisar a Alergia para comprobar y, en su caso,
desensibilizar.
113
Monitorización de niveles de vancomicina, gentamicina,
tobramicina y amikacina
MONITORIZACIÓN DE NIVELES
En caso de duda, consultar con Farmacología Clínica (teléfono 955008285; extensión: 308285; móvil: 671561529)
Vancomicina
Criterios para monitorizar - Función renal inestable.

- Duración tratamiento previsto >5 días.
- Riesgo de nefrotoxicidad (>65 años, otros fármacos nefotóxicos, pacientes críticos)
- Siempre que objetivo sean niveles valle 15-20 mg/L.
Muestras Una muestra de 5 ml en tubo con EDTA (tapón morado) para medir nivel valle, tomada
justo antes de administrar la dosis siguiente.
Indicar en la solicitud: valle.
Cuándo extraer la primera - Función renal normal: Primera muestra inmediatamente antes de la 4ª dosis.
muestra - Insuficiencia renal: primera muestra antes de la 2ª- 3ª dosis.
Frecuencia de monitorización - Según recomendación de Farmacología Clínica.

- Pacientes estables y con niveles adecuados: control semanal.
- Pacientes críticos o tras ajuste de dosis: después de 2-3 días.
- Además, si aumento de creatinina ≥ 0.5 mg/dL o mala respuesta a la terapia.
114
Nivel valle recomendado - 15-20 mg/L en infecciones complicadas: bacteriemia, endocarditis, osteomielitis (puede
(seguir indicación de necesitar valles mayores), meningitis, neumonía hospitalaria por S. aureus o en caso de
Farmacología Clínica) CMI >1 mg/L (vigilar estrechamente función renal).
- 10-15 mg/L para otras infecciones.
Gentamicina, Tobramicina y Amikacina
Criterios para monitorizar - Función renal inestable ó aclaramiento de creatinina elevado (fibrosis quística,
politraumatizados, jóvenes…)
- Volumen de distribución alterado (tercer espacio, ascitis, cirrosis, quemados,
obesidad, embarazadas, ventilación mecánica).
- Alto riesgo de nefrotoxicidad (>65 años, otros fármacos nefrotóxicos, pacientes
críticos). - Duración tratamiento previsto >5 días.
- Siempre que objetivo sean niveles elevados (patógenos con CMI elevada, etc).
Muestras Dos muestras de 5 ml en tubos con EDTA (tapón morado) (nivel valle: justo antes de
administrar la siguiente dosis; nivel pico: 30 minutos tras finalizar la perfusión).
Indicar en la solicitud: pico, valle, o ambas
Cuándo extraer la primera muestra Según el tratamiento sea en:

- Régimen convencional: en 3ª dosis (pico y valle).
- Régimen de ampliación de intervalo: en 2ª dosis (pico y valle)
Frecuencia de monitorización - Según recomendación de Farmacología Clínica

- Pacientes estables y con niveles adecuados: control cada 4 días.
- Pacientes críticos o tras ajuste de dosis: después de 2-3 días.
115
Gentamicina, Tobramicina y Amikacina
- Además, si aumento de creatinina ≥ 0.5 mg/dL o mala respuesta a la terapia.
Niveles pico y valle recomendados Amikacina

(seguir indicación de Farmacología Régimen convencional: Pico: 20-35 mg/L. Valle: 1-4 mg/L (<5)
Clínica) Régimen de ampliación de intervalo: Pico: 30-40mg/L*. Valle: <1mg/L o indetectable
*En pacientes críticos, sospecha de infección de origen pulmonar y neutropénicos se
pueden aceptar picos de 45-60mg/L.
Gentamicina y Tobramicina
Régimen convencional: Pico: 6-10 mg/L. Valle:<2 mg/L
Régimen de ampliación de intervalo: Pico: 13-25mg/L. Valle: <0,5mg/L o
indetectable
116
Embarazadas
Categoría A. Estudios en mujeres embarazadas. eemmbarazados, no riesgo
No existen antimicrobianos en esta categoría.
Categoría B. No riesgo en estudios animales pero no estudios adecuados en humanos, o toxicidad en animales pero no en
estudios humanos
Beta-lactámicos: penicilina, amoxicilina, ampicilina, amoxicilina/clavulánico, piperacilina/tazobactam, cefalosporinas,

aztreonam, meropenem, ertapenem.
Otros antibacterianos: clindamicina, daptomicina, fosfomicina, eritromicina, azitromicina, metronidazol, nitrofurantoína,

rifabutina.
Antifúngicos: anfotericina B.
Antivirales: aciclovir, atazanavir, darunavir, didanosina, emtricitravina, enfuvirtide, famciclovir, ritonavir, saquinavir,
tenofovir, valaciclovir.
Categoría C. Toxicidad en estudios animales, estudios en humanos inadecuados, pero el beneficio de su uso puede
exceder al riesgo.
Beta-lactámicos: imipenem.
Otros antibacterianos: ciprofloxacino, levofloxacino, cloranfenicol, colistina, linezolid, claritromicina, cotrimoxazol,

vancomicina, isoniacida, pirazinamida, rifampicina.
117
Antifúngicos: caspofungina, fluconazol, itraconazol, posaconazol.
Antivirales: abacavir, adefovir, amantadina, cidofovir, entecavir, fosamprenavir, foscarnet, ganciclovir, indinavir, interferón,
lamivudina, lopinavir, nevirapina, oseltamivir, estavudina, tipranavir, valganciclovir, zidovudina.
Categoría D. Evidencia de riesgo en humanos, pero los beneficios pueden superar a los riesgos en determinadas
situaciones.
Antibacterianos: amikacina, gentamicina, tobramicina, tetraciclinas, tigeciclina.
Antifúngicos: voriconazol.
Categoría X. Anormalidades fetales en humanos, no usar
Mitefosina, quinina, talidomida, ribavirina
Antibióticos de uso restringido

Requieren solicitud justificada en modelo específico de Farmacia, en base a las indicaciones aprobadas. Se revisa la
indicación por E. Infecciosas.
- Antibacterianos: imipenem, meropenem, ertapenem, teicoplanina, tigeciclina, daptomicina, linezolid. Cefepima está
restringido para UCI por haber dificultad para la disponibilidad del fármaco. Aztreonam puede no estar disponible
(consultar con Farmacia).
- Antifúngicos: anfotericina B liposomal, anfotericina B complejo lipídico, caspofungina, micafungina, anidulafungina,
voriconazol, posaconazol.
118
Antibioterapia en Pediatría
Tratamientos empíricos recomendados
TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
Etiología Tratamiento
Etiología vírica (<3 años): Adenovirus, ANTIBIÓTICOS SOLO si > 3 años o <3 años con características de bacteriana
Epstein Barr, Coxsackie A, Herpes simple, (estreptocócica).
Influenza A y B, Parinfluenza, Rinovirus, NO ALERGIA A PENICILINA: Penicilina V oral: 25-50 mg/kg/día/12 h. Niños: 250
Coronavirus, Citomegalovirus. mg/8-12 h. Adolescentes: 500 mg/12 h 10 días ó Amoxicilina v.o. 50
Etiología bacteriana (>3 años): mg/kg/día/12-24 h o 750 mg/día en una dosis en >4 años 10 días.
S. pyogenes, otros betahemolíticos del
grupo C y G, Corynebacterium diphterie, ALERGIA A PENICILINA REACCIÓN RETARDADA: Cefadroxilo v.o. 30 mg/kg
Arcanobacterium haemoliticum, /día/12 h 10 días.
Mycoplasma pneumoniae.
ALERGIA A PENICILINA REACCIÓN INMEDIATA O ACELERADA: Eritromicina v.o.
30-40 mg/kg/día cada 12 h 10 días ó Azitromicina v.o. 10 mg/kg/día /24 h 5
días, ó clindamicina v.o. 20 mg/kg/día/12 h 10 días.
TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA INFECCIÓN ODONTOGÉNICA
Etiología 1ª ELECCIÓN 2ª ELECCIÓN
Streptococcus (S. mutans, S. anguis, Amoxicilina v.o. 50 mg/kg/día Eritromicina v.o. 30-50 mg/kg/día
S. salivarium). Lactobacilus (L. acidophilus, L. cada 8 h ó cada 6 h ó
casei). Actinomyces (A. viscosus, A. naeslundis). Amoxicilina / clavulánico v.o. 50 Clindamicina v.o. 10-30 mg/kg/día
Staphylococcus (S. aureus y S. epidermidis). mg/kg/día cada 8 h cada 8 h.
119
TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA OTITIS MEDIA AGUDA
MICROORGANISMOS Tratamiento
S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella Niños con diagnóstico evidente y afectación intensa (fiebre
catarrhalis. >39ºC o importante otalgia), <6 meses o niños con OMA
Menos frecuentes: S. pyogenes, S. aureus. recurrentes: Amoxi/clavulánico v.o. 80 mg/kg/día/ 8 h 7-10 días.
Raros: Bacilos gram negativos (E. coli, P. aeruginosa).
Niños con diagnóstico evidente y afectación leve o moderada:
Amoxicilina v.o. 80 mg/kg/día /8 h 5-7 días. Si fracaso a las 48-72
h cambiar a amoxicilina / clavulánico v.o.
Niños >2 años sin factores de mal pronóstico evolutivo una

alternativa al tratamiento antibiótico es antiinflamatorios
pautados, con reevaluación a las 48 h.
Alérgicos a penicilina sin anafilaxia: cefuroxima axetilo v. o. 30

mg/kg/día/12h 5-10 días. Alérgicos a penicilina con anafilxia:
Azitromicina v.o. 10 mg/kg/día / 24 h 5 días.
120
TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA SINUSITIS AGUDA
S. pneumoniae, DE ELECCIÓN ALTERNATIVA INTRAVENOSO

Haemophilus no
tipable, S. pyogenes, Amoxicilina v.o. 80 mg/kg/día /8h o amoxcilina- Cefuroxima axetilo Amoxicilina / clavulánico
Moraxella catarrhalis. clavulánico v.o. 80 mg/kg/día/8 h (sobre todo en v.o. 30 mgkg/día /12 i.v. 100-150
sinusitis frontal y esfenoidal). 10-14 días o 7 días h, 10-14 días o 7 mg/kg/día/6 h o
tras la remisión de los síntomas. días tras la remisión cefotaxima i.v. 150-200
de los síntomas o mg/kg/día /6 h
azitromicina v.o. 10
mg/kg/día /24 h 5
días
TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA SINUSITIS CRÓNICA
Además, S. aureus y anaerobios Amoxicilina / clavulánico v.o. 80 mg/kg/día cada 8 h o cefpodoxima 10 mg/kg/día/
12-24 h (máx 400 m/ día), 21 días o 7 días tras la remisión de los síntomas.
121
TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA CELULITIS PRESEPTAL(CP) Y
ORBITARIA(CO)
ORIGEN DE LA INFECCIÓN MICROORGANISMOS ANTIBIÓTICOS
CP-CO postraumática o S. aureus, S. pyogenes Amoxicilina / clavulánico v.o. 50 mg/kg/día /8h o

infección de piel o i.v. 100 mg/kg/día /6 h o cloxacilina v.o. 50-100
picadura de insecto. mg/kg/día /6 h o i.v. 100-200 mg/kg/día /6 h o
cefalexina v.o. 25-50 mg/kg/día /6 h.
CP-CO secundaria a S. pneumoniae (H. influenzae en < 5 años, Cefotaxima i.v. 150-200 mg/kg/día cada 6 h.
bacteriemia. no vacunados).
CP-CO secundaria a Estreptococos orales, anaerobios. Amoxicilina / clavulánico v.o. 50 mg/kg/día /8h o
infección odontogénica. i.v. 100 mg/kg/día/6 h.
CP-CO secundaria a S. pyogenes, S. aureus, S. epidermidis.

dacriocistitis aguda.
CO secundaria a sinusitis S. pneumoniae, H. influenzae no tipable, S. Amoxicilina / clavulánico i.v. 150 mg/kg/día/6 h o
aguda aureus, S. pyogenes, Moraxella catarrhalis. cefotaxima i.v. 150 mg/kg/día/6 h.
CO o absceso secundario a Estreptococos, gramnegativos, Cefotaxima i.v. 150-200 mg/kg/día/6 h +

infección sinusal crónica u anaerobios, S. aureus. metronidazol i.v. 30-40 mg/kg/día/8 h.
odontogénica Si sospecha SARM, añadir vancomicina i.v. 40-60
mg/kg/día /6 h.
122
TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LAS INFECCIONES BACTERIANAS DE PIEL Y TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO
ENTIDAD CLÍNICA MICROORGANISMO ANTIBIÓTICOS DE ELECCIÓN ANTIBIÓTICOS ALTERNATIVA
IMPÉTIGO no S. aureus, S. pyogenes Tópico: Ác. fusídico/8h 7 días. Tópico: Mupirocina /8h 7 días.
ampolloso y Oral: Cefadroxilo 30 mg/kg/día/8 Oral: Amox/clavul 50 mg/kg/día/8 h,
ampolloso. h 7 días. Cefuroxima axetilo 15 mg/kg/día/12
Intravenoso: Cloxacilina 100 h 7 días.
mg/kg/día/6 h 7-10 días. Alergia tipo I: Eritromicina v.o. 50
mg/kg/día/8 h, 10 días o
Clindamicina v.o. 30 mg/kg/día/8 h
10 días.
Intravenoso: Cefazolina 100
mg/kg/día/8 h 7-10 días.
SÍNDROME S. aureus Cloxacilina i.v. 100 mg/kg/día/6h Cefazolina i.v. 100mg/kg/día/8 h +

ESTAFILOCÓCICO DE 7 días. gentamicina i.v. 5 mg/kg/día.
LA PIEL ESCALDADA Alergia a penicilina tipo I:
Clindamicina i.v. 30 mg/kg/día/8 h o
vancomicina i.v. 40 mg/kg/día/6 h +
gentamicina i.v. 5 mg/kg/día.
INFECCIÓN DE UNA P. aeruginosa, Ceftazidima i.v. 150 mg/kg/día/8 Meropenem i.v. 60 mg/kg/día/8 h.
HERIDA POR S. aureus, h +/- Gentamicina i.v. 5
PUNCIÓN EN LA estreptococos, mg/kg/día.
PLANTA DEL PIE enterobacterias.
123
DERMATITIS S. pyogenes, S. Penicilina V v.o. 25-50 Alergia a penicilina tipo I:
PERIANAL aureus(raro) mg/kg/día /6-8 h 10 días Eritromicina v.o. 50 mg/kg/día/8 h.
Recidivas: Cefadroxilo v.o. 30
mg/kg/día /8h + mupirocina tópica
/8 h.
CELULITIS DEL S. pyogenes, S. aureus Amoxicilina / clavulánico v.o. o Cloxacilina i.v. 100 mg/kg/día/6 h o
TRONCO Y i.v. ó Cefadroxilo v.o 30 cefazolina i.v. 100 mg/kg/día /8 h +
EXTREMIDADES mg/kg/día /8 h 7 días. cefotaxima i.v. 150 mg/kg/día /6 h.
CELULITIS FACIAL SIN S. pyogenes, S. Amoxicilina / clavulánico v.o. o Cefotaxima i.v.

TRAUMATISMO aureus, i.v.
H. influenzae, S.
pneumoniae
ERISIPELA S. pyogenes, S. aureus Penicilina G 50.000-100.000 Eritromicina o Amoxicilina /

UI/kg/día / 6 h. clavulánico.
CELULITIS EN S. aureus, Gentamicina i.v. + vancomicina Piperacilina / tazobactam i.v.: >6

PACIENTE gramnegativos i.v. meses y < 50 Kg 240-450 mg/kg/día
INMUNODEPRIMIDO (de piperacilina)/6 h.
FASCITIS S. pyogenes, flora Cefotaxima i.v.+ (clindamicina Penicilina G i.v. + Cefotaxima i.v. +
NECROTIZANTE mixta aerobia y i.v. o metronidazol i.v.) Clindamicina i.v.
anaerobia, Cloxacilina i.v.+ (gentamicina i.v.
Clostridium. o amikacina o ceftazidima i.v.
150 mg/kg/día/8 h).
124
ONFALITIS GRAVE S. pyogenes, Cloxacilina i.v. 100 mg/kg/día/6 Vancomicina i.v. 40 mg/kg/día/6 h +
DEL RECIEN NACIDO S. aureus, bacilos h + gentamicina i.v. 7,5 gentamicina o cefotaxima o
gramnegativos. mg/kg/día/24 h o cefotaxima i.v. aztreonam i.v. 100mg/kg/día/8 h.
150 mg/kg/día/8 h.
PIOMIOSITIS S. aureus, S. pyogenes Clindamicina i.v. + cloxacilina i.v. Linezolid i.v. o v.o. 10 mg/kg/8 h
o vancomicina i.v. 3 semanas. (máximo 600 mg/dosis). A partir de
los 12 años: 600 mg/12 h.
HERIDAS Pseudomanas spp, Ceftazidima i.v. Imipenem i.v.:

CONTAMINADAS DEL Aeromonas ssp, 150 mg/kg/día/8 h. >1 mes -<40 kg: 60-100 mg/kg/día
SUELO, AGUA DULCE Plesiomonas, Vibrio /6 h.
O DEL MAR O spp. >40 kg: 0.5-1 gr/6-8 h.
MANIPULACIÓN DE
MARISCOS.
INFECCIÓN DE Flora mixta aerobia y Amoxicilina / clavulánico 50 Cefotaxima i.v. 150 mg/kg/día/ 6 h +
HERIDA POR anaerobia de la mg/kg/día /8 h v.o. o 100 clindamicina i.v. 40 mg/kg/día/6 h.
MORDEDURA orofaringe, S. aureus, mg/kg/día/6 h i.v. 7-14 días.
HUMANA Eikenella corrodens,
Haemophilus
125
INFECCIÓN DE Flora mixta aerobia y Amoxicilina-ác. clavulánico 50 Cefotaxima i.v. 150 mg/kg/día c/ 6
HERIDA POR anaerobia de la mg/kg/día/8 h v.o. ó 100 horas + Clindamicina i.v. 40
MORDEDURA orofaringe. mg/kg/día/6 h i.v. 7-14 días. mg/kg/día c/6 horas.
ANIMAL: PERRO, S. aureus. Ampicilina-sulbactam i.v. 150 Gentamicina i.v. + Clindamicina i.v.
GATO, REPTILES. Pasteurelas (perro y mg/kg/día/8 horas +
gato). P. aeruginosa, Gentamicina i.v. 7,5
Proteus spp y otras mg/kg/día/24 h (en mordedura
enterobacterias en de reptiles).
mordedura de
reptiles.
TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LAS ARTRITIS Y OSTEOMIELITIS SÉPTICAS
ANTIBIÓTICO
La duración total del tratamiento en Artritis es de 3-4 semanas. La
EDAD MICROORGANISMO duración total del tratamiento de las Osteomielitis es de 3-6 semanas.
HOSPITALARIO AMBULATORIO AL ALTA
S. aureus, E. coli, CLOXACILINA i.v. 100 CEFUROXIMA AXETILO v.o. 60

Streptococcus grupo B, mg/Kg/día/6h mg/kg/día/8 h.
0-2 MESES enterobacterias, Candida, + CEFOTAXIMA i.v. 150
N. gonorrhoeae. mg/kg/día/8h o GENTAMICINA
i.v. 5-7.5 mg/kg/día.
126
S. aureus, S. pyogenes, CEFUROXIMA i.v. 150 CEFUROXIMA AXETILO v.o. 60
S. pneumoniae, K. kingae, mg/kg/día/8h o mg/kg/día/8 h.
2 M-5 AÑOS H. Influenzae B. CLOXACILINA i.v. 100
mg/Kg/día/6h + CEFOTAXIMA
i.v. 200mg/kg/día/6 h.
S. aureus, S pyogenes, CLOXACILINA i.v. 100 CEFADROXILO v.o. 60 mg/kg/día/8 h.

N. gonorrhoeae mg/kg/día/6 h. CEFIXIMA 400 mg /12 h (artritis de
(adolescentes) CEFTRIAXONA i.v. o i.m. 50 adolescentes sexualmente activos)
>5 AÑOS
mg/kg/24 h (artritis de hasta completar 7-10 días.
adolescentes sexualmente
activos)
VANCOMICINA i.v. 40 LINEZOLID v.o. 10 mg/kg/día/12h

S. aureus meticilín mg/kg/día/6 h o (<12 años) o cada 8 h (>12 años).
CUALQUIER EDAD
resistente CLINDAMICINA i.v. 40
mg/kg/día/6 h
127
TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LAS NEUMONÍAS DE LA COMUNIDAD
La duración del tratamiento es de 10 días. Si se utiliza azitromicina 5 días. Si utilizamos eritromicina, 14 días. En el
derrame pleural no es necesario modificar el tratamiento antibiótico (considerar clindamicina), se realizará
toracocentesis/tubo de drenaje según protocolo.
ANTIBIÓTICO
EDAD MICROORGANISMO AMBULATORIO HOSPITALARIO
DE ELECCIÓN ALTERNATIVA DE ELECCIÓN ALTERNATIVA
RECIEN NACIDOS S. agalactiae, E. coli, AMPICILINA i.v. AMPICILINA i.v.

virus, Listeria 150 mg/Kg/día/6h + GENTAMICINA
monocytogenes. + CEFOTAXIMA i.v. i.v. 5-7.5
150 mg/Kg/dia/6h. mg/kg/día.
1 a 3 meses Virus respiratorios AMPICILINA i.v. AMPICILINA iv +

(VRS 50%), S. 150 mg/Kg/d/6h + CEFOTAXIMA i.v.
pneumoniae, CEFOTAXIMA i.v. Si neumonitis:
S. aureus, H. 150 mg/Kg/día/6h. CLARITROMICINA
influenzae B, EGB, Si neumonitis: i.v./v.o. 15
C. trachomatis, ERITROMICINA mg/Kg/día/12h
Listeria, E. coli. i.v./v.o. 40 AZITROMICINA
mg/Kg/día/6h. v.o. 10mg/kg/d
Más de 3 meses Virus (VRS 50%), AMOXICILINA v.o. No vacunado de AMPICILINA i.v. CEFOTAXIMA
Neumonía típica S. pneumoniae, 80-100mg/kg/día H. influenzae: 200mg/kg/día/6h i.v.200mg/kg/d/
S. pyogenes, /8h. AMOX/CLAV ó PENICILINA G 6h ó
S. aureus, v.o. 80-100mg i.v.250.000UI/kg/d CEFTRIAXONA
128
ANTIBIÓTICO
Más de 3 meses H. influenzae B. /Kg/día/8h /4h. i.v./i.m. 75-100

Neumonía típica No vacunado H. mg/Kg/d/12-
“continuación” influenzae: 24h.
AMOXICILINA Si sospecha de
/CLAVULÁNICO i.v. S. aureus:
100mg/Kg/día/6h. CLOXACILINA i.v.
100 mg
/Kg/día/6h.
3 meses a 4 años Mycoplasma y Tratamiento ERITROMICINA, ERITROMICINA CLARITROMICINA

Neumonía atípica Chlamydia sintomático y CLARITOMICINA, i.v., valorar i.v.,
ó indeterminada pneumoniae, virus. reevaluar en AZITROMICINA v.o. AMPICILINA i.v. AZITROMICINA vo,
valorar
24-48 h.
AMPICILINA I.V.
> 4 años Mycoplasma y ERITROMICINA CLARITROMICINA ERITROMICINA CLARITROMICINA i

Neumonía atípica Chlamydia v.o. v.o., i.v. Valorar .v., AZITROMICINA
o indeterminada pneumoniae, virus AZITROMICINA añadir AMPICILIN v.o. , valorar
v.o. A i.v. añadir
AMPICILINA I.V
129
TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LAS MENINGITIS BACTERIANAS
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
(Asociar Dexametasona i.v. 0,15 mg/kg/dosis/6 horas durante
EDAD MICROORGANISMO
4 días, la primera dosis debe ser administrada 15-30 minutos
antes de los antibióticos)
E. coli, S. agalactiae, S. aureus,

L. monocitogenes, Klebsiella y spp. AMPICILINA i.v. 300 mg/kg/día/6 h + CEFOTAXIMA i.v. 200
0-1 MES
y otras enterobacterias, mg/kg/día/6 h.
P.aeruginosa, N. meningitidis.
Los anteriores y CEFOTAXIMA i.v. 300mg/kg/día/6 h + VANCOMICINA i.v. 60

1-3 MESES
N. meningitidis, S. pneumoniae. mg/kg/día/6 h.
Alto riesgo de S. pneumoniae por Gram/características clínicas

(<2 años, asplenia, drepanocitosis, fístula del LCR, otitis media
aguda, TCE, meningitis sin púrpura): CEFOTAXIMA i.v. 300
mg/kg/día/6 h + VANCOMICINA i.v. 60 mg/kg/día/6 h.
N. meningitidis, S. pneumoniae Bajo riesgo de S. pneumoniae por Gram/características clínicas:

>3 MESES
H. influenzae en no vacunados. CEFOTAXIMA i.v. 200 mg/kg/día/6h o CEFTRIAXONA i.v. 100
mg/kg/día/12-24 h
ALÉRGICOS A PENICILINA:
AZTREONAM i.v. 150 mg/kg/día/ 8h + VANCOMICINA i.v. 60
mg/kg/día/6h
130
ANTIBIÓTICO
AMPICILINA i.v. 200-300 mg/Kg/día/6 h + CEFEPIME

S. pneumoniae,
i.v. 150 mg/kg/día/8 h +/-VANCOMICINA i.v. 60
PACIENTE N. meningitidis, Listeria
mg/kg/día/6 h. La duración total del tratamiento será
INMUNODEPRIMIDO monocytogenes, Hib, Bacilos
de 7 a 21 días en función del microorganismo aislado
gram negativos, Salmonella
y la patología de base del paciente.
VANCOMICINA i.v. 60 mg/kg/día/6 h + CEFEPIME

S. aureus, S. epidermidis, i.v. 150 mg/kg/día/8 h O MEROPENEM i.v. 120
PATOLOGÍA S. pneumoniae, Pseudomonas mg/kg/día/8 h.
NEUROQUIRÚRGICA aeruginosa, bacilos gram La duración total del tratamiento será de 7 a 21 días
negativos. en función del microorganismo aislado y la patología
de base del paciente.
131
TRATAMIENTO EMPÍRICO DE SEPSIS SIN FOCO CLARO O EN SITUACIONES ESPECÍFICAS
La duración total del tratamiento de la sepsis no complicada es de 10 días. Fiebre en niños neutropénicos: ver protocolo
realizado por la Sección de Hemato-Oncología Infantil.
FOCO DE
MICROORGANISMO ANTIBIÓTICOS DE ELECCIÓN ALTERNATIVAS/ALÉRGICOS
INFECCIÓN
NEONATO > 2-3 días a niños <3 MESES
Ninguno, E. coli, Klebsiella spp. y otros AMPICILINA i.v. 200

AMPICILINA i.v.+ GENTAMICINA i.v.
respiratorio o gramnegativos, EGB, Listeria mg/kg/día/6 h +
4-5 mg/kg/día/24 h, si no afectación
SNC en monocytogenes. S. pneumoniae y CEFOTAXIMA i.v. 50-75
del SNC.
neonato sano. N. meningitidis, Hib. mg/kg/dosis/6 h.
Ninguno, Los anteriores más S. aureus, Sustituir AMPICILINA por: Sustituir AMPICILINA por
respiratorio o S. epidermidis, enterobacterias, VANCOMICINA i.v. 40-60 CLOXACILINA i.v. 100-200
SNC en enterococos. mg/kg/día/6 h. mg/kg/día/6 h si meticilin sensible.
neonato con
vía central.
NIÑOS SANOS> 3 MESES
Ninguno, N. meningitidis, Hib, S. CEFOTAXIMA i.v. 50-75 AZTREONAM i.v. 120 mg/kg/día/6 h
respiratorio, pneumoniae, E. coli, mg/kg/6 h. + VANCOMICINA i.v. 40
ITU o SNC (ver Salmonella spp, S, aureus, Sospecha de meningitis mg/kg/día/6 h.
guía de Streptococcus grupo A neumocócica, añadir: Sospecha de infección invasiva por
meningitis). VANCOMICINA i.v. 60 Streptococcus grupo A:
mg/kg/día/6 h. PENICILINA G i.v. 50.000 UI/kg/4 h
+ CLINDAMICINA i.v. 10 mg/kg/6h.
132
FOCO DE
MICROORGANISMO ANTIBIÓTICOS DE ELECCIÓN ALTERNATIVAS/ALÉRGICOS
INFECCIÓN
Peritonitis Aerobios: E. coli, Klebsiella spp, (CEFOTAXIMA i.v. 50 mg/kg/ (AZTREONAM i.v. 120 mg/kg/día/6
(perforación de Enterococcus spp, Proteus spp, S. 6 h + METRONIDAZOL i.v. 30 h + METRONIDAZOL i.v. 30
víscera hueca). grupo viridans. mg/Kg/día/6 h) o mg/Kg/día/6 h) o PIPERACILINA/
Anaerobios: Bacteroides fragilis, AMOXICILINA-ÁC. TAZOBACTAM i.v. 200-300
Peptostreptococcus, clostridium, CLAVULÁNICO i.v. 100-150 mg/kg/día/6 h.
fusobacterium. mg/kg/día/6 h.
NIÑOS PREVIAMENTE ENFERMOS >3 MESES
Ninguno con S. epidermidis, S. aureus, CEFOTAXIMA i.v.50-75 AZTREONAM i.v. 120 mg/kg/día/6 h
vía central enterobacterias, enterococos, mg/kg/6 h+VANCOMICINA + VANCOMICINA i.v. 40
Bacilos gram negativos.Candida i.v. 40-60 mg/kg/dia/6 h mg/kg/día/6 h.
albicans Si se aisla Candida: Anfotericina B.
Si se sospecha Candida spp, Aspergillus ANFOTERICINA B MICAFUNGINA i.v.

infección LIPOSOMAL i.v. 5mg/kg/día Peso < 40 kg: 2-4 mg/kg/día/24 h.
fúngica Neonatos: hasta 10 mg/kg/día/ 24 h
(si meningitis).
Peso >40 Kg: 100-200 mg/día/24 h.
CASPOFUNGINA i.v. (>3meses)
Carga: 70 mg/m2/día/24 h (máx 70 mg
1er día).
Mantenimiento: 50 mg/m2/24 h (máx
70mg/día).
VORICONAZOL i.v. Dosis inicial: 7-8
mg/kg. Mantenimiento: 4-8 mg/kg/12h
133
TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA PIELONEFRITIS AGUDA
ANTIBIÓTICO
ETIOLOGÍA EDAD HOSPITALARIO AMBULATORIO
Ampicilina i.v.
Ampicilina i.v.
100mg/kg/día Al alta tras conocer
100mg/kg/día/6h
<1 mes hasta 3 /6h + antibiograma:
+ Gentamicina COMENTARIO:
meses Cefotaxima Amoxicilina, cefadroxilo
i.v.4-6 Pasar a vía oral
i.v.150 o cefixima 10-14 días.
mg/kg/día/24 h. cuando se
mg/kg/día/8 h
compruebe buena
E. coli (el más Gentamicina respuesta clínica,
frecuente), i.v./i.m. 5- tras 3-4 días de
Klebsiella ssp, 6mg/kg/día/24h tratamiento i.v.,
Proteus Cefotaxima i.v. o ceftriaxona Al alta (antibiograma): ajustando
>3meses (con i.v./ i.m50-75
mirabilis, otras 150 mg/kg/día/6-8 cefixima, amoxicilina antibiótico según
criterios de i.v.) mg/kg/día/12-
enterobacterias h 24h /clavulánico 10-14 días antibiograma.
enterococos. o cefuroxima
i.v. 150
mg/kg/día/8h
Cefixima v.o. 8 Cefuroxima

>3 meses (sin mg/kg/día/24h 7-10 días axetilo, amoxicilin
criterios de i.v.) (1er día dosis doble y a / clavulánico 7-
administrada cada 12 h). 10 días
134
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN URINARIA DE VÍAS BAJAS (CISTOURETRITIS)
La duración total del tratamiento será de 3-5 días (5-7 días si se sospecha mal seguimiento del
paciente).
MICROORGANISMOS ANTIBIÓTICOS DOSIS FRECUENCIA OBSERVACIONES
E. coli (más FOSFOMICINA Niños 6-12 años: 1 o 2 dosis Administrar fuera de las
frecuente), Proteus spp, Trometamol 2 g/dosis. separadas 24 h. comidas. 1ª elección en
Klebsiella spp, Niños >12 años: 3 mayores de 6 años.
Enterobacter spp, gr/dosis.
Pseudomonas spp.
Gram positivos: AMOXICILINA- 50 mg/kg/día Cada 8 h 1ª elección en < 6 años.
Enterococos, CLAVULÁNICO
S. saprophyticus.
Virus: adenovirus. CEFUROXIMA 20 mg/kg/día Cada 12 h
AXETILO
CEFIXIMA 8 mg/kg/día Cada 24 h El primer día dosis doble,

administrar cada 12 h.
135
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO DE LAS SEPSIS NEONATALES
Duración total del tratamiento: Sepsis no complicada, 10 días; Sepsis con afectación meníngea,
2-3 semanas; Afectación osteoarticular, 3-6 semanas. Ver las dosis de los antibióticos en
apartado específico.
SEPSIS PRECOZ (PRIMEROS 2-3 días y microorganismo nosocomial descartado)
MICROORGANISMOS ANTIBIÓTICOS DE ELECCIÓN ANTIBIÓTICOS ALTERNATIVOS
EGB, E. coli (K1), Klebsiella spp, E. AMPICILINA + CEFOTAXIMA, si sospecha de

faecalis y faecium, S. pneumoniae, H. AMPICILINA + GENTAMICINA meningitis y/o mala evolución, neonato
influenzae, Listeria monocytogenes. inestable con afectación renal.
SEPSIS TARDÍA DE LA COMUNIDAD (>2-3 días y microorganismo nosocomial descartado)
MICROORGANISMOS ANTIBIÓTICOS DE ELECCIÓN
E. coli, Klebsiella spp y otros Gram -, EGB, L. monocytogenes. Menos AMPICILINA + CEFOTAXIMA
frecuentes: S. pneumoniae y N. meningitidis.
SEPSIS TARDÍA NOSOCOMIAL (>2-3 días y microorganismo vertical descartado)
MICROORGANISMOS ANTIBIÓTICOS DE ELECCIÓN ANTIBIÓTICOS ALTERNATIVOS
GRAM +: S. epidermidis, S. aureus, E. VANCOMICINA + GENTAMICINA

faecalis y E. faecium. VANCOMICINA + Retirar vía central si bacteriemia por S. aureus,
GRAM-: E. coli, E. cloacae y aerogenes, CEFOTAXIMA gram negativos y Candida.
P. aerouginosa. Si BLEE: MEROPENEM
136
Si cía abdominal: asociar CLINDAMICINA.
Fluconazol: carga 12 mg seguido 6 mg/kg/24-72

Anfotericina B liposomal 5
h. Terapia de rescate: Micafungina 2-4
Candidiasis sistémicas mg/Kg/día en infusión i.v.
mg/kg/día. En caso de meningitis 10 mg/Kg/día
durante 2 horas
en 1 hora.
Dosis de antibióticos en Neonatología

AMPICILINA
DOSIS Y ADMINISTRACIÓN: 25-50 mg/kg/dosis i.v.
Infecciones por EGB: algunos expertos recomiendan usar 150-200 mg/kg/día para bacteriemia y 300-400 mg/kg/día
para meningitis. La asociación de un aminoglucósido inicialmente también es recomendado.
EDAD GESTACIONAL (semanas) POSTNATAL (días) INTERVALO (horas)
< 29 0-28 12
>28 8
30-36 0-14 12
>14 8
37-44 0-7 12
>7 8
>45 todos 6
137
GENTAMICINA
DOSIS Y ADMINISTRACIÓN: Infusión i.v. lenta en 30 minutos.
EDAD GESTACIONAL (semanas) POSTNATAL (días) DOSIS (mg/kg) INTERVALO (horas)
<29* 0-7 5 48
8-28 4 36
>29 4 24
30-34 0-7 4.5 36

>8 4 24
>35 todos 4 24
* también en: asfixia significativa, PDA o tratamiento con indometacina
CEFOTAXIMA
DOSIS Y ADMINISTRACIÓN: 50 mg/kg/dosis i.v. infundido en 30 minutos.
Infección gonocócica: 25 mg/kg/dosis i.v. infundido en 30 minutos.
Profilaxis gonococia oftálmica en recién nacidos cuyas madres padezcan gonorrea en el momento del parto: 100 mg/kg
i.v. infundido en 30 minutos.
< 29 0-28 12
>28 8
30-36 0-14 12
>14 8
138
37-44 0-7 12
>7 8
>45 todos 6
VANCOMICINA
DOSIS Y ADMINISTRACIÓN: Infusión i.v. en 60 minutos. Meningitis: 15 mg/kg/dosis. Bacteriemia: 10/mg/kg/dosis
< 29 0-14 18
>14 12
30-36 0-14 12
>14 8
37-44 0-7 12
>7 8
>45 todos 6
AMIKACINA
<29* 0-7 18 48
8-28 15 36
>29 15 24
139
30-34 0-7 18 36
>8 15 24
>35 todos 15 24
* también en: asfixia significativa, PDA o tratamiento con indometacina
CLINDAMICINA
DOSIS Y ADMINISTRACIÓN: 5-7,5 mg/kg/dosis i.v. a pasar en 30 minutos
EDAD GESTACIONAL POSTNATAL INTERVALO
(semanas) (días) (horas)
< 29 0-28 12
>28 8
30-36 0-14 12
>14 8
37-44 0-7 12
>7 8
>45 todos 6
140
FLUCONAZOL
DOSIS Y ADMINISTRACIÓN
Candidiasis invasiva: Dosis de carga: 12-25 mg/kg. Dosis de mantenimiento 6-12 mg/kg dosis i.v. a pasar en 30 minutos.
<29 0-14 48
>14 24
>30 0-7 48
>7 24
MEROPENEM
DOSIS Y ADMINISTRACIÓN. SEPSIS: 20mg/kg/dosis i.v.
<32 0-14 12
>14 8
>32 0-7 12
>7 8
MENINGITIS e INFECCIONES CAUSADAS POR PSEUDOMONAS SPECIES, TODAS LAS EDADES: 40 mg/kg/dosis i.v. cada 8
horas
141
Dosis estándar de antibióticos en profilaxis quirúrgica en niños
ANTIBIÓTICO DOSIS PREOPERATORIA DOSIS POSTOPERATORIAS
Cefazolina i.v. 50 mg/Kg (máx 2g/dosis) 30 mg/kg/dosis cada 8 h (máx 1 g/dosis)
Amoxicilina-clavulánico i.v. 50 mg/Kg (máx 2 g/dosis) 50 mg/kg/dosis cada 8 h

(máx 1 g/dosis)
Vancomicina i.v. 20 mg/kg (máx 1 gr/dosis) 20 mg/kg/dosis cada 12 h

(máx 1 gr/dosis)
Metronidazol i.v. 15 mg/kg (máx 500mg/dosis) 10 mg/Kg/dosis cada 8 h

(máx 500 mg/dosis)
Clindamicina i.v. 15 mg/Kg (máx 600mg/dosis) 10 mg/kg/dosis cada 8 h

(máx 600mg/dosis)
Gentamicina i.v. 5 mg/Kg (máx 240 mg/dosis) 5 mg/Kg/dosis cada 24 h

(máx 240 mg)
142
Dosis máximas de los antibióticos en Pediatría
VÍA DOSIS MÁXIMA
Amoxicilina v.o. 6 g/día
Amoxicilina-clavulánico v.o. 3000 mg/375mg/día
i.v. 6 g/día
Ampicilina i.v. 12 g/día
Azitromicina v.o. 0.5-1 g/día
Cefadroxilo v.o. 2 g/día
Cefazolina i.v. 6 g/día
Cefixima v.o. 400 mg/día
Cefotaxima i.v. 12 g/día
Ceftriaxona i.v. i.m. 4 g/día
Cefuroxima i.v. 6 g/día
Cefuroxima axetilo v.o. 1g/día
Claritromicina v.o. 1 g/día
143
VÍA DOSIS MÁXIMA
Clindamicina v.o. 2.7 g/día
i.v. 4.8 g/día
Cloxacilina i.v. 10-12 g/día
Fosfomicina v.o. 4 g/día
Gentamicina i.v. 1 dosis/día Inicio: 5-7 mg/kg
Penicilina G i.v. 24 millones U/día
Rifampicina v.o. 600 mg/día
Vancomicina i.v. 4 g/día
144
Diagnóstico microbiológico
ASPECTOS CLAVE EN LA OBTENCION DE MUESTRAS MICROBIOLOGICAS
1.- Es clave, siempre que sea posible, obtener las muestras antes de iniciar tratamiento antibiótico.
2.- Obtener las muestras evitando su contaminación con microorganismos de la piel o manos del personal que realiza la
obtención de la muestra, usando una técnica de desinfección adecuada.
3.- Ante cualquier duda, antes de obtener una muestra, consultar con microbiología (teléfono 308138 de 8.00 h. a
20.00 h).
Muestras, indicaciones y normas de obtención
3.- Ante cualquier duda, antes de obtener una muestra, consultar con microbiología (teléfono 308138 de 8.00h. a
20.00 h).
145
Muestras, indicaciones y normas de obtención
MUESTRA INDICACIONES NORMAS DE OBTENCION
HEMOCULTIVOS Todo cuadro febril o de sepsis (o Realizar siempre 2 extracciones de sangre de

sospecha) en paciente hospitalizado o punciones independientes de vena periférica,
que va a ingresar. con un intervalo entre 10 y 60 minutos,
Fiebre de origen desconocido. dependiendo de la situación clínica del
Sepsis sin foco o con cualquier paciente.
focalidad (pielonefritis, meningitis, En adultos, cada extracción será de 20 ml (10
neumonía, artritis séptica, ml en frasco de hemocultivo aerobio y 10 ml
osteomielitis, infección de piel y en frasco anaerobio). No es aceptable el
tejidos blandos, infección de prótesis, hemocultivo de una sola toma o extracción de
infecciones biliares, otras intra- sangre.
abdominales, sospecha de abscesos *Obtener siempre 3 muestras de sangre antes
ocultos, fiebre en pacientes con riesgo de iniciar tratamiento.
o sospecha de endocarditis*, etc).
HEMOCULTIVO PARA Sospecha de bacteriemia relacionada Además de las 2 muestras de sangre

DIAGNOSTICO DE INFECCIÓN con catéter (fiebre sin foco, flebitis, periférica, se requiere una muestra de sangre
RELACIONADA CON CATÉTER signos de infección en punto de (20 ml) obtenida a través del catéter (señalar
CENTRAL PERMANTENTE inserción). las muestras y enviar rápidamente al
laboratorio).
PUNTA DE CATÉTER Sospecha de infección del catéter. Enviar siempre junto con hemocultivo.
146
ORINA PARA UROCULTIVO Sepsis de origen no claro Para la valoración, es imprescindible indicar
FOD en la petición si se trata de un paciente
Sospecha de infección urinaria sondado, con otro tipo de ITU complicada o si
se trata de un paciente inmunodeprimido.
ORINA PARA DETECCIÓN DE Sospecha de TBC renal o diseminada. Se requieren 3 muestras de orina obtenidas
MICOBACTERIAS en 3 días consecutivos. Volumen mínimo 20
ml.
ORINA PARA DETECCIÓN DE Neumonía grave que requiere ingreso. Obtener siempre junto con un hemocultivo y
ANTÍGENO DE NEUMOCOCO Y No hacer sin evidencia de neumonía sangre para serología según patrón
LEGIONELLA (bajo valor predictivo). radiológico y sospecha clínica.
Legionella solo si sospecha clínica o
epidemiológica, o falta de respuesta.
LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO Meningitis aguda, subaguda y crónica. Indicar siempre el diagnóstico clínico de
Encefalitis. sospecha. Si existe sospecha de infección viral
Infecciones de sistemas de derivación (enterovirus, grupo herpes) o TBC, indicar
de LCR. para hacer las técnicas específicas.
ABSCESOS Abscesos. Tomar la muestra tras limpieza y desinfección

EXUDADOS DE HERIDA Infección de heridas. adecuada. Siempre que sea posible, obtener
ASPIRADO DE VESÍCULAS* Celulitis. la muestra por aspiración e inocularla en
Petequias. frasco Portagerm. No son aceptables las
Vesículas o flictenas. muestras enviadas en jeringa. Las muestras
obtenidas en torunda son poco útiles.
*Si sospecha de infección por VHS, añadir a la
muestra medio de transporte de virus.
147
EXUDADO URETRAL / ITS Obtener la muestra con torunda con medio de

ENDOCERVICAL EPI carbón. Para Chlamydia, introducir la muestra
en medio de transporte de virus.
BIOPSIAS Introducir la muestra en un contenedor estéril

sin conservante. Si sospecha de infección por
CMV, añadir a la muestra medio de transporte
de virus.
LÍQUIDOS ESTÉRILES: Obtener la muestra por aspiración e inocularla

Pleural pericárdico, ascítico, en Portagerm o frascos de hemocultivo
amniótico, bilis. (aerobio y anaerobio) para su envío al
laboratorio. Indicar siempre diagnóstico
clínico de sospecha.
HECES Coprocultivo. *Enviar la muestra tras su obtención de forma

Detección toxina de Clostridium inmediata al laboratorio.
difficile*. **Usar contenedor específico. En pacientes
Detección de parásitos**. con infección por VIH o alta sospecha, enviar
además en contenedor normal
paraCryptosporidium
SANGRE PARA SEROLOGÍA Ver indicaciones en protocolo de Enviar 10 ml de sangre en tubo de tapón
muestras de serología. amarillo. Para diagnóstico de neumonía
atípica y de infección por Rickettsias son
necesarias dos muestras de sueros tomadas
con 15 días de diferencia.
148
Sangre-EDTA Infección por CMV (Ag precoz y Tubo con EDTA de 6 mL.
cultivo). Conservar a Tª ambiente.
Carga viral VIH-1, resistencias
genotípicas VIH-1, VHB y CMV.
Sangre-EDTA Ag de Plasmodium. Sospecha de malaria u otros parásitos

Gota gruesa y frotis para parásitos hemáticos.
hemáticos.
Consultar con Microbiología para técnicas/muestras no incluidas en el cuadro.
Muestras serológicas
3.- Ante cualquier duda, antes de obtener una muestra, consultar con microbiología (teléfono 308138 de 8.00h. a
20.00 h).
149
Muestras serológicas
Muestras: 10 ml de sangre en tubo de tapón amarillo excepto * (5 ml de sangre en tubo de tapón amarillo). **Además
de en suero, puede solicitarse en 1 ml de LCR.
Determinación INDICACION COMENTARIOS
Aspergillus (Ag galactomanano) Monitorización/sospecha de Es necesario estudio seriado: dos muestras

aspergilosis invasiva en neutropénicos semanales
Bartonella Endocarditis con hemocultivo negativo. Determinaciones disponibles: IgG e

Enfermedad por arañazo de gato. IgM frente a B. quintana y B. henselae.
Necesaria una 2ª muestra de sueros (a las 2
semanas)
Brucelosis Síndrome febril duración intermedia / Técnicas disponibles: Rosa de Bengala,

prolongada. aglutinaciones, test de Coombs.
Citomegalovirus Candidatos a trasplante. Determinaciones disponibles IgG e IgM

Donantes de órganos.
Síndrome febril de duración
intermedia.
Cryptococcus (Ag)** Meningitis en paciente VIH.
Fiebre Q Síndrome febril de duración intermedia Determinaciones disponibles: IgG fase I y II, e
/ prolongada. IgM Fase II
Endocarditis con hemocultivo negativo
150
Hepatitis: A, B, C Hepatitis aguda/crónica (B, C) Determinaciones disponibles:

Estudio de inmunidad del paciente o -VHA: IgG e IgM.
personal sanitario: IgG VHA y Anti HBs. -VHB: HBs Ag, anti HBc, anti HBs, Anti HBc
Control durante la gestación. IgM, HBe Ag, anti HBe.
-VHC: IgG, prueba de confirmación.
Infecciones congénitas* Recién nacido (< 1 mes) con lesiones Incluye las siguientes
compatibles con infección por CMV, determinaciones: Toxoplasma IgM; Rubeola
Rubeola, Toxoplasma o T. pallidum IgM; CMV; IgM; T. pallidum, IgG e IgM.
Mononucleosis infecciosas Síndrome febril de duración intermedia Se incluyen las siguientes determinaciones:
IgM Virus Epstein Barr, IgM CMV.
Neumonía Neumonía de la comunidad Necesaria una 2ª muestra (a las 2 semanas).

(Algunos también para endocarditis Incluye: C. pneumoniae (IgG), M.
hemocultivo negativo). pneumoniae (IgG), C. burnetti (IgM), L.
pneumophila (IgG), Influenza A y B (IgG).
Parásitos Eosinofilia junto con datos Determinaciones disponibles: E. granulosus,

epidemiológicos. T. solium. T. canis, E. hystolitica y Leishmania.
Sospecha de leishmaniasis. Para otras determinaciones, contactar con
Microbiología.
Parotiditis Estudio del estado de inmunidad. Determinaciones disponibles: IgG e IgM.
Parvovirus Infecciones exantemáticas. Determinaciones disponibles: IgM. Gestantes:

Gestantes (Medicina Preventiva) IgG
151
R. conorii Síndrome febril duración intermedia. Son necesarias dos muestras de sueros
tomadas con 15 días de diferencia.
Determinación disponible: IgG.
Rubeola Infecciones exantemáticas. Control Determinaciones disponibles: IgG e IgM.

durante la gestación.
Estudio del estado de inmunidad.
Sarampión Estudio del estado de inmunidad. Determinaciones disponibles: IgG e IgM.

Infecciones exantemáticas.
Sífilis** Pacientes con factores de riesgo o Determinaciones disponibles: IgG e IgM.

sospecha clínica. Técnicas disponibles: En muestras de suero:
Control durante la gestación. RPR (prueba no treponémica) y ELISA (prueba
Infección congénita en recién nacido treponémica). En LCR: VDRL y FTA.
Toxoplasmosis Control durante la gestación. Determinaciones disponibles: IgG, IgM,

Síndrome febril duración intermedia. Avidez IgG.
Infección VIH
Trypanosoma cruzi Sospecha o despisataje de enfermedad Determinaciones disponibles: ELISA e IFI.

de Chagas.
VIH Cualquier paciente o sospecha clínica. Determinaciones disponibles: IgG frente a

Gestación. VIH 1-O/2 y Prueba de confirmación: Western
Accidentes con material biológico en Blot VIH-1 y VIH-2.
sanitarios.
152
Virus Epstein Barr Candidatos a trasplante. Determinaciones disponibles IgG e IgM.

Síndrome febril duración intermedia
Virus Herpes simple tipo I Candidatos a trasplante. Determinaciones disponibles IgG e IgM.
Virus Varicella-Zóster Candidatos a trasplante. Determinaciones disponibles IgG e IgM.

Estudio del estado de inmunidad en
personal sanitario.
153
Consultoría
• Enfermedades Infecciosas: 749280 Para Atención Primaria: 736512.
• Farmacia: 308584
• Farmacología Clínica: 308285
• Medicina Preventiva: 308930/1
• Microbiología: 308138 Móvil adjunto: 746761 Móvil residente: 749965
• Pediatría – E. Infecciosas: 308608
• UCI: 748237
Sugerencias, comentarios y dudas sobre la guía: jesus.rodriguez.bano.sspa@juntadeandalucia.es
154

Guía de Antibioterapia 2013 - Rodríguez, Pascual, Terol 3ed PDF

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que se mantiene actualizada

La presente guía ha sido elaborada con la siguiente metodología:

• Primero, la eficacia y seguridad del tratamiento recomendado en cada situación concreta.

1. Valoración de gravedad (ver criterios de sepsis) y activar el código SS/SG si indicado.

10. Valorar si se precisa realizar declaración epidemiológica y medidas preventivas.

1. Evaluar a diario los resultados de Microbiología y el diagnóstico.

Objetivo: detección y manejo precoz de la sepsis grave y el shock séptico.

Infecciones orales, faríngeas, sinusales, óticas y oftalmológicas

Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios

Candidiasis oral Candida Oral: 5 ml/6-8h, enjuagar y Realizar cultivo para

Absceso parafaríngeo, Polimicrobiana Amox/clav 1-2 g IV/8h. TAC, drenaje.

Laringitis Viral Sintomático

Sinusitis aguda S. pneumoniae, Descongestionante nasal, Rx de senos y si preciso TAC

Sinusitis aguda g/8h o ceftriaxona 1 g/24h, 5 d. inmunodeprimidos).

Mastoiditis o extensión Amox/clav 1 g/8h o ceftriaxona

Celulitis orbitaria S. pneumoniae, Cloxacilina IV 2 g/4-6h + TAC o RM. Ojo a tromboflebitis

Endoftalmitis Estafilococos coagulasa Tratamiento intravítreo: Muestra de aspirado de humor

Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios

Meningitis Staphylococcus spp., (Vancomicina 30-45 mg/kg/24h, en 2- Bioquímica (incluido lactato),

externa) tratamiento intratecal con En derivación ventricular

Absceso cerebral 50 mg/d.

Abscesos cerebrales -Hematógenos Según sospecha. Consultar E. Infecciosas.

Trombosis supurativa S. aureus, Streptococcus, Cloxacilina 2 g/4h IV + cefotaxima IV

Infecciones de vías respiratorias inferiores

Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios

Bronquitis aguda Virus, Mycoplasma Sintomático. Puede cursar con fiebre y

Neumonía de la Clasificación clínica (ver No ingreso: Valoración gravedad siempre

Neumonía de la Fracaso de antibiótico Ertapenem 1 g/24 h IV.

Infección VIH con <100 (Piperacilina/tazobactam 4 g/8h, primera Cultivo esputo y

Neumonía de la Temporada de gripe. Añadir oseltamivir VO 75 mg/12h ante Frotis/aspirado nasofaríngeo

Absceso de pulmón Amox/clav IV 2 g/8h o (ceftriaxona 1 Ingreso, TAC.

Neumonía intersticial - Si PaO2<70 mmHg: Prednisona 40 Esputo inducido y

Usuario a drogas Cloxacilina IV 2 g/6h + ceftriaxona 1 g/día. Descartar endocarditis

Neumonía por virus de Aciclovir 800 mg 5 dosis al día, ó IV 10

Tuberculosis Mycobacterium Isoniacida + rifampicina + piracinamida + *Rimstar® tiene 275 mg de

Ver apartado de fármacos PREFERENTEMENTE EN

Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios

Perforaciones Profilaxis 24 horas con:

Peritonitis 1ª E. coli, Klebsiella, otras - Cefotaxima 1 g/6-8h ó Bioquímica y cultivo de líquido

Peritonitis 2ª Mixta: E. coli, otras - Amoxi/clav 1 g/8h IV o Realizar TAC.

Diverticulitis no Idem a anterior. Amoxicilina/clavulánico 500 mg/8h* *Resistencia E. coli: a amox/clav

Peritonitis 2ª o Idem + P. aeruginosa + -Piperacilina/tazobactam 4 g/8h 1ª Realizar TAC.

Peritonitis en Staphylococcus Intraperitoneal: Bioquímica (>100 células). Gram y

Peritonitis Ver “Meningitis

Colecistitis aguda Idem + anaerobios (Cefotaxima 1 g/8h + metronidazol Cirugía en <48h.

mg/6h. Alergia: aztreonam 1 g/8h o

Gastroenteritis Toxinas, virus, bacterias. No. Coprocultivo

Gastroenteritis Salmonella, En caso de sepsis o Hemocultivo y coprocultivo (vial

Síndrome Etiologías Tratamiento empírico Comentarios

Bacteriuria Cualquier Antibioterapia NO indicada salvo: No debe realizarse urocultivo sin

Cistitis no E. coli, otras Elección: Fosfomicina trometamol 3g en No precisa urocultivo, excepto en

Cistitis Idem Fosfomicina trometamol 3 g 1 dosis y Urocultivo siempre y adecuar

Prostatitis aguda Idem Como pielonefritis. A la vista Urocultivo y seguimiento en

Pielonefritis Idem. -Cefotaxima 1 gr/6-8h o ceftriaxona 1 Hemo y urocultivo, ecografía o

Epididimitis, -Idem a cistitis. -Como pielonefritis. Urocultivo, Gram y cultivo de

Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios

Neurosífilis. Penicilina G IV 3-4 M/4h o ceftriaxona 2

Recurrencias muy Aciclovir 400/12 h Reduce las recurrencias en un 70–

Vaginitis Trichomonas vaginalis Metronidazol 2 gr oral 1dosis Valorar otras ITS

Vaginosis C.albicans Fluconazol 150 mg oral 1 dosis Balanitis: igual tratamiento

Verrugas Remitir a Dermatología

Enfermedad N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Ambulatorio: ceftriaxona 1 gr IM 1 Exudado endocervical en medio