Paola Serna Jiménez

Residente Psiquiatría
GENERALIDADES DE LAS DEMENCIAS
• Síndrome caracterizado por una declinación
progresiva en múltiples áreas de función cognitiva,
lo cual lleva a un déficit significativo en el
autocuidado y en el funcionamiento social y
laboral.
• Trastorno del envejecimiento que lleva a un
deterioro cerebral acelerado y anormal.
• Se pueden presentar en edades tempranas de la
vida.
GENERALIDADES DE LAS DEMENCIAS
•Un síndrome adquirido
•De múltiples causas
•Implica deterioro intelectual respecto a un nivel
previo
•Generalmente de curso crónico
•Hay un factor orgánico
•No existe alteración del estado de conciencia
•Las alteraciones tienen repercusión en la
funcionalidad, vida social y laboral
 CRITERIOS DSM 5
TRASTORNO NEUROCOGNITIVO MAYOR
A. Evidencia de deterioro cognitivo significativo de un nivel de desempeño previo en uno o más dominios
cognitivos (atención compleja, función ejecutiva, aprendizaje y memoria, lenguaje, motor perceptual o cognición
social), basado en:
1. Preocupación de la persona, informante confiable o el médico sobre deterioro significativo en función ejecutiva; y
2. Alteración importante en el desempeño cognitivo, preferiblemente documentado por una prueba neuropsicológica
estandarizada o (en ausencia de esta), otra evaluación clínica cuantificada
B. El déficit cognitivo interfiere con la independencia en las actividades cotidianas (Ej: pagar las cuentas, manejo de
medicamentos)
C. Los déficits cognitivos no ocurre exclusivamente en el contexto de un delirium
D. Los déficits cognitivos no son mejor explicados por otro trastorno mental (TDM, SZ)

Especificar si se debe a EA, degeneración lobar frontotemporal, enf por cuerpos de Lewy, enfermedad vascular, TEC,
uso de sustancia/medicación, VIH, enf por priones, Enf de Parkinson, Enf de Huntington, otra condición médica,
etiologías múltiples o inespecificado.
 ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
▪Descrita por Alois Alzheimer en 1907 (caso
esporádico de inicio precoz)

la demencia
▪EsCortezas más comúnheteromodales,
de asociación en los ancianos límbica y
paralímbica
▪Trastorno están extensamente
degenerativo progresivoafectadas, mientras
que áreas sensitivas y motoras primarias, tálamo,
▪Afecta principalmente
ganglios las neuronas
basales y cerebelo de la corteza
están relativamente
cerebral preservadas

▪Inicia en lóbulo temporal mesial en la corteza

entorrinal
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
▪Cambios patológicos: ovillos neurofibrilares, placas
neuríticas y pérdida sináptica y neuronal
▪La acumulación de amiloide en el cerebro lleva a
formación de placas y muerte de células nerviosas
▪Pérdida de células en núcleos relacionados con los
NT, lleva a pérdida de estos, especialmente ↓ de
acetilcolina (contribuye al déficit cognitivo y cambios
de conducta en la EA)
 ETIOPATOGENIA
▪Múltiples etiologías
▪Hipótesis genética reporte de centenar de casos
familiares.
 ETIOPATOGENIA
DEGENERACION DEL SISTEMA COLINERGICO:

 Déficit de la enzima colina acetiltransferasa en la

corteza cerebral que no sucede en el envejecimiento normal.

 Perdida de neuronas colinérgicas en el hipocampo que se

relaciona con las alteraciones de la memoria que dominan
el cuadro inicial de la demencia.
ETIOPATOGENIA

CELULAS AFECTADAS:

 Células piramidales del hipocampo.

 Neuronas de las capas profundas de las regiones frontal y temporal.
 Núcleo basal de Meynert.
 Amígdala.
 Hipotálamo.
EPIDEMIOLOGíA
▪Cuarto problema se salud en países desarrollados
▪Después de los 65 años la prevalencia se duplica cada 5
años
▪El 60-70% de las demencias es enfermedad de Alzheimer
EPIDEMIOLOGÍA
▪Usualmente inicia luego de los 55 años, su principal
factor de riesgo es el aumento de la edad

▪Las mujeres tienen un riesgo ligeramente

aumentado de desarrollo de enf de Alzheimer
comparado con los hombres (1.2 a 1)

▪Factores genéticos también contribuyen al riesgo

de EA
 EPIDEMIOLOGÍA-GENÉTICA
▪Hermanos tienen el doble de riesgo, concordancia en gemelos MZ es mayor que en DZ

▪Las mutaciones de 3 genes producen las formas autosómicas dominantes de EA:

- Gen de la proteína precursora de amiloide (PPA) en CR21
- Presenilina 1 (PS1) en CR14: Mutación paisa
- Presenilina 2 (PS2) en CR1

▪Las mutaciones (raras: 2-3% de todos los casos de EA), son altamente penetrantes y
esencialmente todos los portadores desarrollan EA
 EPIDEMIOLOGÍA-GENÉTICA
▪Casi todos los pacientes con síndrome de Down desarrollan evidencia neuropatológica
de EA al momento de la muerte, y se ha encontrado exceso de síndrome de Down en
familias de pacientes con EA

▪Un polimorfismo del gen de la apolipoproteína

E (APOE) en el CR19 se ha identificado como un
marcador de susceptibilidad para EA

▪ APOE tiene 3 formas alélicas . El alelo E4 se correlaciona con un riesgo de EA de inicio

tardío de aproximadamente 15%, este riesgo aumenta a 30-50% con una copia y hasta 60-
90% con dos copias del alelo E4.
 EPIDEMIOLOGÍA-GENÉTICA
▪En algunas familias con EA de inicio tardío, cada alelo APOE-4
disminuye la edad de inicio.

▪La presencia de APOE-4 no es ni necesaria ni suficiente para

desarrollar EA y no todos los pacientes con EA portan el alelo E4.

▪Historia de TEC aumenta el riesgo de EA. La presencia de la variante

E4 de APOE combinada con TEC aumenta el riesgo de EA 8 veces.
FACTORES DE RIESGO PARA
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
▪Educación
▪Edad
▪Ejercicio físico
▪Sexo femenino
▪Actividades sociales
▪Apolipoproteína E4
▪Hobbies
▪Historia familiar de demencia
▪Factores nutricionales:
▪Infarto cerebral
▫Té verde
▪Obesidad
▫Dieta mediterránea
▪HTA
▫Omega 3
▪Dislipidemia
▫Vino tinto
▪Diabetes mellitus
NEUROPATOLOGÍA
ANATOMIA PATOLOGICA: disminución generalizada de neuronas de la corteza, placas seniles
(mas en hipocampo), degeneración neurofibrilar.

CAMBIOS MACROSCOPICOS: atrofia de los giros cerebrales con ampliación de los surcos
(mayor compromiso en lóbulos temporal y parietal), dilatación moderada de ventrículos laterales
y tercer ventrículo.

CAMBIOS MICROSCOPICOS: incremento de células gliales, simplificación de arborizaciones

dendríticas. Marcada perdida de neuronas en el núcleo basal de Meynert (depleción colinérgica)
y en el locus ceruleus.
NEUROPATOLOGÍA
Proteína precursora de
amiloide (PPA)  proteína
La carga patológica de la
transmembrana de la cual se
enfermedad es mayor en
deriva el ß péptido. Las
región temporal medial,
secretasas ß y ɤ 
cíngulo posterior y unión
responsables de generar los
temporoparietal
fragmentos ß amiloide de la
PPA.

Alteraciones en NT ↓
marcadas de colina
acetiltransferasa y
somatostatina así como ↓
menores de serotorina, GABA
y NA
NEUROPATOLOGÍA
▪El depósito ↑ de amiloide parece ser central para la
enfermedad
▪La agregación de amiloide lleva a la formación de placas
neuríticas y muerte neuronal
▪Los ovillos neurofibrilares pueden estar relacionados con
toxicidad
Las basesdepatológicas
amiloide odepuede representar
los síntomas una lesión no se comprende
neuropsiquiátricos
patológica diferente.
completamente. La agregación
Los cambios de temporales
en lóbulos amiloide eny el
parietales pueden
cerebro puede
contribuír estar facilitada
a la indiferencia por la APOE-4
del paciente, y la patología del lóbulo frontal y
corteza paralímbica pueden relacionarse con síntomas de desinhibición,
labilidad, agitación y depresión. Los delirios pueden reflejar alteraciones
temporoparietales y déficit colinérgico.
 CLÍNICA
▪Principal motivo de consulta quejas de memoria.
▪Dirigir el interrogatorio al orden de aparición de los
síntomas. oLos síntomas afectan al paciente en su
vida diaria?
Comenzó primero con
oQué porcentaje de memoria calcula que
quejas de memoria?
ha perdido?
Con desorientación en el
oQué tipo de memoria está alterada, la
espacio?
Con cambios en el afecto? reciente o la remota?

Con trastornos del sueño? oEl paciente es independiente en las

Con cambios de actividades de la vida diaria?

comportamiento? oLos síntomas son fluctuantes?
 CLÍNICA
▪Examen motor, sensitivo y sensorial normal en
fases iniciales, sólo se compromete en estados
avanzados.

▪Reflejos primitivos y signos clínicos de

alteraciones difusas del SNC: reflejo de prensión,
succión , glabelar, marinesco.
 CLÍNICA
Se va instalando como un proceso de regresión de las habilidades adquiridas: las ultimas
funciones perdidas en el cuadro demencial corresponden a las primeras adquisiciones:

Reflejos primarios de supervivencia

Deglución
Adecuado ritmo respiratorio
Control de esfínteres

Las habilidades construccionales graficas que se adquieren tardíamente en el periodo

escolar se afectan rápidamente en el curso de la enfermedad.
 CLÍNICA
▪Alteración de la marcha y del tono muscular:
pérdida de agilidad de la marcha, en
mantenimiento de la postura y el equilibrio por
hipertonía de extremidades inferiores
▪Impersistencia motora: dificultad para mantener
una acción por más de 3-5 segundos
▪Perseveración de acciones motrices, verbales o
gráficas
▪Alteraciones en mirada y seguimiento ocular
▪Crisis convulsivas en 25-50% casos
 CLÍNICA
• (Fase de olvido): Olvido • Hipertonía en MsIs que ↓
Primeros estadíos
de elementos recientes y
de palabras, alteración
en funciones práxicas
constructivas y gráficas.
Ansiedad o depresión
asociada a insomnio
• Hipertonía muscular se
Fase final
la plasticidad de la generaliza, aparecen
marcha, desorientación reflejos patológicos de
espacial, dificultad para liberación cortical,
copiar dibujos sin puede aparecer rueda
modelo, afección de dentada. Se alteran
huellas de memoria praxias constructivas
remotas,
empobrecimiento del
léxico (nombres propios
→ sustantivos →
verbos). Indiferencia o
anosognosia de su
deterioro. Pueden
desaparecer ansiedad y
depresión inicial
 CLÍNICA
▪Lenguaje ▪Marcha
▪Sueño ▪Control de
▪Afecto esfínteres
▪Comportamientos ▪Convulsiones
▪Movimientos anormales▪Reflejos arcaicos
 SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS
Alteraciones del estado de ánimo Síntomas Delirantes
Precozmente: Depresión ≥ 15%de los 40% de los pacientes, En etapas
enfermos
iniciales y medias Simples,
Apatía, abulia, comportamiento pasivo
inconsistentes, mal estructuradas,
Tardíamente: Disforia
congruentes con el humor
Ansiedad, irritabilidad
Pensamientos catastróficos Alucinaciones

Síntomas maníacos .
SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS

Trastornos conductuales
Vagabundeo, inquietud o agitación psicomotora, agresividad,
trastornos sexuales
Trastornos del ciclo sueño-vigilia
Trastornos de la alimentación
MINIMENTAL

30 y 27: Sin Deterioro.

26 y 25: Dudoso o Posible Deterioro.
24 y 10: Demencia Leve a Moderada.
9 y 6: Demencia Moderada a Severa.
< 6: Demencia Severa.
 FAST
Etapa 1 No declive funcional
Normales en adultos
Etapa 2 Autoconciencia de cierta disminución funcional.
Adulto mayor Normal

Etapa 3 Déficits notables en situaciones exigentes de trabajo.

EA precoz
Etapa 4 Requiere asistencia en tareas complicadas como el manejo de las finanzas, la planificación de fiestas,
EA leve etc

Etapa 5 Requiere asistencia en la elección de vestimenta apropiada.

EA Moderada
Requiere ayuda para vestirse, bañarse e ir al baño.
Etapa 6
Experimenta incontinencia urinaria y fecal.
EA moderada/ grave

Etapa 7
Disminuye todas sus capacidades. Cerca de media docena de palabras ininteligibles.
EA severa Pérdida progresiva de la capacidad de caminar, sentarse, sonreír, y sostener la cabeza.
ESCALA DE DETERIORO GLOBAL
Estadio Severidad Características clínicas

1 Inexistente Normal

2 Muy leve Olvidos subjetivos, pero con exploración normal

3 Leve Dificultad en trabajo, en comunicación verbal o al recorrer lugares poco

familiares; sin alteración en actividades diarias

4 Moderado Disminución de la capacidad para viajar, para contar o para recordar

acontecimientos recientes.

5 Moderadamente grave Necesita ayuda para elegir la ropa; desorientación en tiempo o espacio;
recuerda peor nombres.

6 Grave Necesita supervisión para comida y aseo, posible incontinencia; desorientación

en tiempo, espacio y posiblemente en identidad

7 Muy Grave Pérdida importante de la capacidad verbal y deambulación, incontinencia y

rigidez motora
 EXÁMENES
• TAC - RMN: atrofia del hipocampo y estructuras relacionadas en forma temprana
en la enfermedad. (↑ de la distancia interuncal > 30 mm, Presencia de fisura
parahipocampal, ↑ del diámetro del cuerno temporal, Atrofia hipocámpica y de la
región temporoparietal bilateral )
•En forma temprana en la enfermedad, cuando
la memoria
•PET: tiene alteración
patrón característico leve y las otras
de hipometabolismo
funciones cognitivas están intactas, la
utilización de glucosa está ↓ en lóbulos
parietales, los lóbulos frontales se afectan a
medida que la enfermedad progresa.
 EXÁMENES
▪EEG: Por lo general muestra enlentecimiento theta y delta a
medida que la enfermedad avanza.

▪Estudios EEG computarizado con mapeo cerebral demuestra

anomalías en regiones parietales de ambos hemisferios
 EXÁMENES
▪Pruebas neuropsicológicas pueden ayudar a diferenciar demencia de
envejecimiento normal y da detalles sobre patrones de alteraciones cognitivas

▪Punción lumbar: Se debe considerar si se sospecha infección SNC, neoplasia,

inflamación o desmielinización
EXÁMENES
•Cuadro hemático
•Electrolitos
•Glicemia
•BUN
•Pruebas tiroideas
•Niveles de vitamina B12 y acido fólico
•VIH - VDRL
•Cobre en orina de 24 horas cuando se sospecha enfermedad de Wilson
•Estudios moleculares en los pacientes con historia familiar de demencia
TRATAMIENTO
1. Modificación de los factores de
riesgo para demorar el
curso o corregir las causas
reversibles de demencia

2. Manejo de los síntomas

cognitivos

3. Control de síntomas asociados

y alteraciones conductuales
TRATAMIENTO
Solo dos tipos de medicamentos aprobados.

DONEPEZILO

INHIBIDORES DE COLINESTERASA
RIVASTIGMINA

GALANTAMINA

ANTAGONISTAS DE RECEPTOR
NMDA MEMANTINA
 TRATAMIENTO
DETERIORO COGNITIVO ANTIOXIDANTES
▪Tacrina : Uso limitado porque ▪Vitamina E (2000UI/día)
requiere múltiples dosis al día y Ef ▪Selegilina (10mg/día)
secundarios
▪Donepezilo : Náuseas y diarrea
Retrasan desarrollo de alteraciones
▪Rivastigmina : Náuseas, vómito, cognitivas severas, disminución en
pérdida de peso actividades de la vida diaria, muerte e
▪Galantamina institucionalización
▪Memantina: Antagonista receptor
NMDA
 TRATAMIENTO
EFECTOS ADVERSOS:
▪ Principalmente gastrointestinales náuseas, vómito, diarrea.

▪ Tolerancia

Donepezilo Galantamina Rivastigmina

▪ La presentación en parche de rivastigmina disminuye efectos adversos

gastrointestinales.
▪ Titulación lenta para disminuir efectos adversos.
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO

 Depresión asociada: antidepresivos ISRS,

duales
 Trastornos del sueño: sedantes suaves,
hipnóticos no barbitúricos.
 Leve ModeradoMM Severo
Mecanismo de
Medicamento MMSE SE MMSE Dosis
acción
20-30 10-19 < 10

Donepezilo
Eranz®
AChEI + + - 5-10mg/ dia

Rivastigmina 3-6 mg/dos

Exelon®
AChEI
+ + - veces al dia

Galantamina
Reminyl®
AChEI
+ + - 4.6-9.5
Parche c/24h

Memantina
5-20mg/dos
Akatinol®
Ebixa®
Antagonista
NMDA - + + veces al dia
 ENVEJECIMIENTO NORMAL ALTERACIÓN COGNITIVA LEVE ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Puede recordar detalles de eventos Puede olvidarse de los detalles, recuerda Puede olvidar eventos completos
con pautas

Puede utilizar las notas, recordatorios, Se basa más en los recordatorios y obtiene No puede utilizar con eficacia los
calendarios con eficacia menos beneficio recordatorios

En ocasiones, extravía objetos, búsquedas Tiene problemas para encontrar las cosas Extravía artículos con frecuencia, no puede
de forma sistemática encontrarlos; puede ponerlos en lugares
inusuales

Es totalmente orientado Pequeños errores de orientación Tiene problemas para mantener la fecha,
mes y año

A veces no puede encontrar una palabra Se queja de problemas para encontrar la Tiene evidentes problemas de encontrar
palabra palabras, puede sustituirlas

Sigue las conversaciones Tiene dificultad para seguir conversaciones Problemas para participar o iniciar una
complejas conversación

Tiene el juicio social intacto Juicio social intacto Se ha deteriorado el juicio social

Personalidad conservada Puede mostrar los cambios leves; como Menos motivados, socialmente retraído,
irritabilidad, apatía deprimido, irritable, impulsivo
 REFERENCIAS
•Stuart C. Yudofsky, Robert E. Hales. The American Psychiatric Publishing textbook of neuropsychiatry and clinical
neurosciences. Fourth Edition.Washington. 2005; 673-96
•Uribe Uribe CS, Arana Chacón A, Lorenzana Pombo P. Fundamentos de Medicina. Neurología. Sexta edición. CIB.
Medellín. 2002; 306-28
▪Cohen D, Eisdorfer C, Gorelick P, Paveza G, Luchins DJ, Freels S, Ashford JW, Semla T, Levy P, Hirschman R.
Psychopathology associated with Alzheimer's disease and related disorders. J Gerontol. 1993 Nov;48(6):M255-60
▪Fuh JL, Wang SJ, Cummings JL. Neuropsychiatric profiles in patients with Alzheimer's disease and vascular
dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005 Oct;76(10):1337-41
▪Lavretsky H. Neuropsychiatric symptoms in Alzheimer disease and related disorders: why do treatments work in
clinical practice but not in the randomized trials?. Am J Geriatr Psychiatry 2008 Jul;16(7):523-7
▪Vilalta-Franch J, López-Pousa S, Calvó-Perxas L, Garre-Olmo J. Psychosis of Alzheimer Disease: Prevalence,
Incidence, Persistence, Risk Factors, and Mortality. Am J Geriatr Psychiatry. 2013 Feb 6. pii: S1064-7481(13)00056-
0. doi: 10.1016/j.jagp.2013.01.051.
THANKS!

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