REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

C75411011841005
DATOS PARA LA TRAMITACIÓN
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
Guanipa 11/01/2018

DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
V 18.678.367 Salazar Rodriguez
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Masculino Sergio Luis

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Anzoátegui Simón Rodríguez Edmundo Barrios 23 05 1987
Ciudad País Nacionalidad
el tigre Venezuela Venezolana

DIRECCIÓN ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Anzoátegui Simón Rodríguez Edmundo Barrios
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
El Tigre Sector Simon Bolivar 1 San Clara
No. Casa o Apto. Teléfono Residencial Teléfono Celular Teléfono Trabajo
15 02838721891 04269844239 02128721891

DATOS DEL PAGO

Fecha de Pago. Monto Número de Orden Estado del Pago
06/01/2018 08:24:24 AM 2.00 Bs. 001515243260 Pago Online Realizado
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante

La tramitación de este documento de identidad tiene un costo único de acuerdo al valor de la Unidad Tributaria: 12. La
cancelacion comprobada de un monto superior al descrito anteriormente, acarreará sanciones disciplinarias y penales tanto
para el Funcionario Público, como para el Usuario.