Rev Med Hosp Gen Méx 2012;75(3):129-131
Editorial
Cirugía en el paciente geriátrico
Surgery in geriatric patients
La cirugía geriátrica ha experimentado un gran de-
sarrollo, no sólo por el aumento de edad de la pobla-
ción, sino además porque el mejor conocimiento del
envejecimiento y el progreso de la técnica han per-
mitido ampliar la oferta quirúrgica a los ancianos con
resultados similares a los obtenidos en grupos de pa-
cientes más jóvenes.
El censo de población realizado en México en el
año 2010, reportó que la población mayor de 60 años
representa el 9.1% del total de habitantes (más de 10
millones de personas). En el Hospital General de Mé-
xico “Dr. Eduardo Liceaga” en 2009 se ingresaron 3
751 pacientes mayores de 75 años, que representaron
el 8.9% del total de ingresos de ese año.
La Real Academia de la Lengua Española define
a la “vejez” como el último periodo de la vida ordi-
naria del hombre.
La discusión sobre el riesgo beneficio de una
intervención quirúrgica en esta etapa de la vida puede
tener una gran carga emocional y ser un asunto ético
complejo. La percepción, las expectativas y los planes
de manejo frecuentemente difieren entre los pacien-
tes y sus familiares, entre los cirujanos y otros médi-
cos involucrados en el cuidado del paciente.
De acuerdo con una encuesta realizada entre pa-
cientes “estos están incómodos por la incertidumbre
acerca del diagnóstico y pronóstico de su enfermedad,
y frecuentemente solicitan pruebas adicionales para
ayudar a aliviar dicha ansiedad”.1 La “esperanza” de
que algo se puede hacer por ayudarlos se encuentra
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entre los valores más importantes de la atención. La
culpa puede jugar un papel importante si no son ex-
ploradas todas las opciones de manejo. Sin embargo,
considerando que mas del 30% de los costos para el
cuidado de la salud se asocian a estudios, procedi-
mientos y tratamientos innecesarios, ¿cómo toma
entonces el cirujano la decisión en relación a un pro-
cedimiento quirúrgico y manejo posoperatorio al fi-
nal de la vida?2
La “autonomía” es uno de los fundamentos sobre
el que se construye cualquier decisión que involu-
cra el cuidado de la salud. Con respecto al paciente,
la autonomía se refiere al derecho que tiene de to-
mar decisiones en relación al cuidado de su cuerpo.
La autonomía del médico desde el punto de vista de
Ezekiel JE y Steven DP, es “la libertad para determinar las
condiciones de la práctica médica y el cuidado proporcionado
al paciente, con el principal objetivo de que las decisiones de
manejo estén dirigidas a promover el bienestar del paciente”.3
El cirujano debe estar comprometido con altos
estándares de calidad, dirigidos por la excelencia in-
telectual y por su papel como servidor de la sociedad,
que lo colocan en una posición única para utilizar un
juicio clínico basado en la evidencia para lograr
un balance entre el deseo del paciente y el óptimo
cuidado de su salud.
Los economistas definen el dispendio como
cualquier gasto del cual no se recuperen las ganancias
esperadas. Si el costo del tratamiento médico admi-
nistrado sobrepasa los beneficios médicos y de calidad

Cirugía en el paciente geriátrico
de vida, entonces es un dispendio desde un punto de
vista económico. Siguiendo esta misma línea, el ciru-
jano puede definir como dispendio la realización de
una operación con la que el paciente nunca recupe-
re una calidad de vida razonable y plena.
Los cirujanos en algún punto también son pacien-
tes. ¿Si los cirujanos se evaluaran a ellos mismos, qué
tipo y nivel de atención preferirían, particularmente
al final de su vida? Muchos cirujanos y profesionales
de la salud optan por no recibir ninguna atención en
esta situación. Ken Murria captura esta realidad
en un ensayo titulado “Cómo mueren los docto-
res”, en donde describe la historia de un cirujano or-
topedista que eligió no someterse a algún tratamiento
para su cáncer de páncreas recientemente diagnos-
ticado, y en lugar de eso decide pasar el tiempo que
le quedaba con sus familiares y amigos. Después de
recibir su diagnóstico, él nunca volvió a pisar un hos-
pital.4
Esta historia arroja luz sobre como los médicos
reaccionan a las situaciones de vida o muerte a las que
están expuestos más que cualquier otra profesión.
Después de todo, la medicina es sólo una forma de
paliación, y todos los seres humanos tienen un índice
de mortalidad del 100%; los cirujanos se han enfren-
tado y experimentado de primera mano esta verdad.
¿Qué significa cuando la familia pide al médico
que “haga todo lo necesario” para salvar la vida de un
ser querido? ¿Esperan ellos que se realice una ciru-
gía mayor con pocas posibilidades de éxito? ¿Están
visualizando la cruda realidad de una traqueostomía,
tubos de alimentación, catéteres centrales, diálisis e
infusiones de epinefrina como parte de un último y
desesperado esfuerzo por salvar al paciente? Algunos
puede ser que si, pero varios estudios entre familia-
res de pacientes gravemente enfermos sugieren otra
cosa. Estos estudios muestran que lo que realmente
quieren los familiares de estos pacientes es una rela-
ción de confianza entre el médico, el paciente y sus
familiares; soporte emocional y respeto mutuo; evi-
tar tratamientos que no representen un beneficio real;
resolver la incomodidad y el dolor; y una buena co-
municación entre todas las partes involucradas.5
En su ensayo “Déjalo ir”, Atul Gawande, con-
cluye que la medicina moderna, con su habilidad de
mantener los órganos funcionando en el paciente crí-
tico y terminal por semanas o meses, fundamental-
mente ha cambiado el significado de morir.6 El pro-
ceso de morir se ha convertido en un concepto difícil
de entender y ya no sigue el conocimiento tradicional
y las costumbres. El enfermo terminal y sus familias
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tienen que tomar decisiones terapéuticas en relación
a procesos de la enfermedad que ellos no entienden, a
procedimientos que son incapaces de pronunciar y
con estadísticas de supervivencia que pueden ser con-
tradictorias, incluso entre médicos expertos. La rea-
lidad es que lo único que ellos quieren es saber que es
lo mejor para la persona que ellos aman.
Inclusive los médicos -guiados por años de entre-
namiento médico y experiencia personal-, frecuen-
temente se equivocan cuando hablan del pronóstico
del paciente grave. Christakis y colaboradores en-
contraron que sólo el 20% de los médicos lo hicie-
ron correctamente, y que la mayoría sobreestima el
pronóstico de los pacientes.7 Entre más cercano esté
el médico de sus pacientes, más optimista e incorrec-
to es su pronóstico. ¿Cómo entonces pueden los fa-
miliares esperar tomar una decisión racional y correc-
ta en estas circunstancias?
Los familiares tienden a apoyarse menos en he-
chos médicos y más en sus sentimientos e impresiones
subjetivas del estado del paciente en ese momento.
Incluso cuando se enfrentan a datos desalentadores
acerca del pronóstico de su paciente, tienden a sobre-
estimar las posibilidades de recuperación.6
La desconfianza y la incredulidad son reacciones
iniciales comunes cuando los familiares están frente
a un mal pronóstico, y los pacientes tienden a creer
que los médicos ofrecen un pronóstico desalentador
simplemente porque el caso sale del ámbito de su co-
nocimiento. Esta falta de confianza puede estar exa-
cerbada por el entorno actual del sistema de salud,
en el que es raro encontrar una relación médico-pa-
ciente de largo plazo o incluso un médico familiar de
confianza. Más comúnmente, los familiares se
encuentran con diferentes médicos en los diferentes
turnos de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
que les proporcionan diferentes explicaciones y opi-
niones acerca del pronóstico de su paciente.
La consecuencia de los tratamientos administra-
dos durante las últimas etapas de la vida va más allá
de lo individual en el médico, en el paciente o en su
familia. Los recursos para la salud cada vez son más
escasos, y las intervenciones con poco o ningún be-
neficio imponen un costo financiero sobre un sistema
de salud por demás sobrepasado.
La cirugía es una opción de tratamiento costosa.
Cuando se emplea en situaciones graves con poca es-
peranza de éxito en el largo plazo, como sucede en el
cuidado de pacientes terminales, frecuentemente re-
sulta en estancias prolongadas en UCI, intervencio-
nes invasivas adicionales, y rehabilitación prolongada.

Los notables avances de la medicina en el último
siglo han incrementado sustancialmente la esperan-
za de vida. Este incremento ha producido nuevos y
complicados retos en diferentes situaciones médicas
y quirúrgicas. Al mismo tiempo que la población
envejece, existe menos gente joven que contribuya
para cubrir el incremento en el costo que representa la
atención a los ancianos.
Cerca del 30% de los beneficiarios de Medicare
en Estados Unidos se sometieron a alguna cirugía en
su último año de vida, y de éstos el 18% lo hicieron
durante el último mes.6 Un factor importante a to-
mar en cuenta en estas circunstancias es la calidad de
vida del paciente previo a la cirugía. Aunque el térmi-
no de vejez típicamente se aplica a los pacientes mayo-
res de 65 años, puede haber una gran diferencia entre
un paciente de 65 años y otro de 85 años en términos
de calidad de vida.
Como cualquier otro paciente, el paciente ge-
riátrico es sometido a cirugía de manera electiva, de
urgencia o emergencia. Cada escenario plantea dife-
rentes retos clínicos para el cirujano, el paciente y sus
familiares. En las situaciones de emergencia que po-
nen en peligro la vida, el paciente puede no estar en
condiciones de participar en el proceso de decisión, y
el familiar o responsable de la decisión puede no estar
preparado para tomar decisiones de vida o muerte en
beneficio del paciente. Una mentalidad de “haga todo
lo necesario” frecuentemente surge en estas situaciones,
y subsecuentemente el 20% de estos pacientes mue-
ren en la UCI.
La severidad de la enfermedad no está ligada al
tipo de decisiones de tratamiento tomadas por los fa-
miliares en una UCI quirúrgica. Los pacientes ya sea
que fueran los más graves o los que tuvieran la mejor
posibilidad de sobrevivir, no necesariamente tuvie-
ron las decisiones más acordes a su situación toma-
das por sus familiares. Estos hallazgos sugieren que
los médicos y los familiares tienen diferentes criterios
en relación a las decisiones terapéuticas al final de la
vida. Los médicos alegan factores clínicos para deter-
minar las posibilidades de sobrevivir de un pacien-
te, mientras que los familiares se basan en otros fac-
tores no necesariamente ligados a la condición clínica
del paciente. Estos datos son importantes, porque cer-
ca del 30% de los pacientes que ingresan a una UCI
tendrán que enfrentar una decisión del final de la
vida.6
Chapa-Azuela O
Para medir mejor el riesgo-beneficio de una ci-
rugía al final de la vida son necesarios más datos rela-
cionados al patrón de cuidados, costo de la atención,
evolución ligada a factores del paciente, y expectativas
del paciente y sus familiares.
Las herramientas de las que dispone hoy la me-
dicina moderna han proporcionado al médico, la po-
sibilidad de tratar incluso las más severas condiciones
de la enfermedad. Sin embargo, ha creado nuevos
conflictos éticos en los que existe discrepancia entre
lo que “puedo hacer y lo que debo hacer” con el paciente
geriátrico en una situación quirúrgica grave. Los mé-
dicos, pacientes y familiares pueden tener diferente
percepción de la severidad de la enfermedad, pronós-
tico y plan terapéutico. Esta situación representa un
reto muy complicado para el médico, el paciente, los
familiares y los proveedores de los servicios de salud.
Las decisiones acerca de los cuidados al final de la vida
tocan los valores principales del ejercicio médico. Los
médicos involucrados en el cuidado de los pacientes
gravemente enfermos necesitan encontrar un balance
entre el principio de “autonomía”, que le exigen al
médico seguir los deseos del paciente y su familia, y
el de “beneficencia”, que requiere que el médico ex-
plique porque el tratamiento parece no beneficiar al
paciente.
Finalmente es deseable que el cirujano sea capaz
de proporcionar la información necesaria sobre la en-
fermedad al paciente y sus familiares, para que éstos
a su vez puedan tomar la mejor decisión sobre el tra-
tamiento de la misma. En el caso del cirujano debe
prevalecer el criterio del beneficio para el paciente, y
nunca el beneficio económico o lucimiento personal.
Dr. Óscar Chapa-Azuela
Presidente de la Sociedad Médica
Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”
Rev Med Hosp Gen Méx, Vol. 75, Núm. 3, 2012
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