I.

DATOS GENERALES

EDAD:
________________________________________________________________ ____11___ años
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S) _____3___ meses
Govea Herrera Ivonne Carolina
SEXO: MUJER(x )HOMBRE( ) FECHA DE NACIMIENTO: Lugar Residencia:
_23___/____02_/___2007____ Irapuato, Guanajuato
NIVEL SOCIOECONÓMICO: ALTO MEDIO ALTO MEDIO BAJO BAJO PROBREZA
X EXTREMA
DIRECCIÓN:
Nicolás Bravo 674 Col. Apatzingan
TEL_________ CEL_4624821146 RELIGIÓN: __Catolica___
ESCOLARIDAD:  Sin estudios (no sabe leer ni escribir)  Estudios Técnicos o Comerciales
 Sin estudios (sabe leer y escribir)  Bachillerato o Bachillerato Técnico
3 x Primaria  Estudios Superiores
 Secundaria  Estudios de Posgrado
 1. Estudios Concluidos  2. Estudios no concluidos  3. En curso
Ocupación: __ Estudiante___________________________________________________________
x Estudiante de tiempo completo  Desempleado(a) (buscó empleo en el último mes)
 Estudiante con actividad laboral  Desocupado (no buscó empleó en el último mes)
 Con actividad laboral estable (más de 6 meses)  Hogar
 Con actividad reciente o inestable (menos de 6 meses)  Pensionado
ESTADO CIVIL: X 1. Soltero  2. Casado  3.Union Libre  4.Separado  5.Divorciado  6.Viudo
VIVE CON:  1.papá, mamá, hermanos  5. Hijos
 2.mamá, hermanos  6. Conyuge
 3. Papá, Hermanos  7. Otros.
 4. Conyuge e Hijos Especifíque____Abuelos_____________
Fecha de Ingreso: __02_/___05__/______18_ Fecha de Egreso: _____/_______/_________
Responsable de la Preconsulta: Fuente de Información:
MODALIDAD DE CONSULTA
INDIVIDUAL XX PAREJA FAMILIAR GRUPAL

II. MOTIVO DE CONSULTA

Presenta problemas de conducta, rebeldia y confusion sobre quien es su mamä, ya que

crecio con los abuelos y estos siempre le dijeron que ellos eran sus padres, hasta hace
unos meses que se presento su madre biologica que es la hija de sus abuelos

1
HISTORIA DE VIDA:

Ivonne vivio una infancia feliz, con inquietudes propias HISTORIA DEL DESARROLLO
de su edad rodeada de mucho cariño al lado de sus Parto:
padres que en realidad son sus abuelos ya que la madre x Natural
biologica (hija de sus abuelos) se las dejo a los meses de  Cesárea
nacida. Dificultades Dificultades Perinatales:
Inonne inicia su etapa de estudios a los 7 años, de Prenatales:  Si
primero a tercero de primaria obtuvo calificaciones  Si x No
sobresalientes nunca tuvo problemas de conducta, en  x No
cuarto año la cambian de escuela y sus calificaciones Desarrollo Posnatal
empiezan a bajar en este mismo año sus padres le  Normal X Presentó Dificultades
revelean que en realidad son sus abuelos y que su madre
biológica regreso por ella, a patir de esta fecha Ivonne se Tipos de Dificultades Posnatales
siente confundida por que no sabe como actuar ante la X Psicomotricidad  Aprendizaje
situación que esta viviendo; sus calificaciones en quinto X Lenguaje  Control de
año son más bajas empieza a tener problemas de Esfínteres  Otros_________
conducta al no cumplir con sus tareas y empieza a mentir Edad a la que Habló:
para no cumplir con sus responsabilidades.
Esta situación se agrava más cuando su madre biologica _______1 año 3 meses_______________
le dice que solo queria conocerla pero que no se la va a
llevar a vivir con ella porque tiene otras dos hijas.

Edad de Destete:
_ 4 meses______________________
Edad a la que Caminó:
______1 año 2 meses _____________

Presenta Problemática del Lenguaje

X Si
 No

Tipo de Problemática
Se traba mucho al hablar

Aparición del síntoma

Se le detecto cuando inicio la

primaria

2
 Relación de la sintomatología
(tiempo espacio, personas)

DINAMICA FAMILIAR
Tipo de Familia:
X Nuclear o Elemental
 Familia Extensa o Consanguínea
 Monoparental
 De Madre Soltera
 Padres Separados
Disfunción Número de miembros
Familiar: de la Familia
 Si ______3____
X No
Comunicación Comunicación Directa:
clara: X Si
X Si  No
 No
Roles patologicos
 Si
X No
Tipo de Rol que desempeña
 Rol Prescrito (conducta esperada)
X Rol Percibido(Conducta que uno cree
que debe llevar a la práctica)
 Rol Desempeñado(ejecución efectiva de
un rol)
HISTORIA PERSONAL Y SEXUAL
Orientación Vida Sexual Activa
Sexual  Si
 Heterosexual  No
 Homosexual
 Bisexual
Edad de Inicio Vida Sexual
 Antes 15 años  15 años
 16 años  17 años
 18 años  Después 18 años
Metodo Anticonceptivo.
 Condón  Dispositivo Intrauterino (Diu)
 Método del Ritmo
 Pastillas  Espumas  Otros:
________________especifique
Historia Escolar
Edad de Ingreso:_____7__________
Promedio Escolar:_De primero a tercer
año promedio alto, cuarto regular,
quinto promedio bajo__________

3
 Rendimiento Escolar
X Bajo  Regular
 Alto  Excelente
Conducta
 Normal  Inquietud
 Hiperkinesia  Somnolencia
 Agresión, Violencia
 Rebelde y siempre inventa cosas para
evadir sus responsabilidades
Ha tenido contenido contacto con
material artísiico
 sí X No
Especificar:_________________________
__________________________________

FAMILIOGRAMA

4
Impresio diagnostica: Elementos de apoyo

 Aplicación de la prueba
familia en movimiento

 Garabato

 Test de la figura humana

 Materiales artísticos
empleados ___

PRUEBAS APLICADAS

 Aplicación del Test de la

familia y Test HTP.

Se anexan

5
6