Yo, ____________________________, venezolano, mayor de edad, soltero, con cédula de

identidad número ______________, domiciliado en la ciudad de ____________________

del Estado _________________, por el presente documento declaro: Consta de documento
protocolizado en la Oficina Subalterna de _______________________ en fecha
_________________ (___) de _______________ de _________________, bajo el
N°________, folios _____ al ______, Tomo ________, Protocolo _________ que el señor
___________________________, venezolano, mayor de edad, soltero, con cédula de
identidad número ______________, domiciliado en la ciudad de ____________________
del Estado _________________, como garantía de pago de las obligaciones asumidas con
ocasión de ___________________________________, así como el pago de intereses y
eventuales gastos de cobranza, inclusive honorarios de abogados, constituyó a mi favor y
hasta por la cantidad de _____________________________________ BOLIVARES (Bs.
_____________) hipoteca especial de primer grado sobre el inmueble constituido por una
casa ubicada en ______________________________, de la ciudad de _______________,
Estado _____________. La superficie, lineros y demás especificaciones constan en el
citado instrumento contentivo de la constitución de hipoteca y se dan aquí por
reproducidos. Ahora bien, por cuanto el señor __________________________, antes
idenficado ha cancelado el valor total de su obligación y nada queda a deberme por
concepto de capital ni intereses, ni por ningún otro concepto relacionado con la misma
obligación, declaro cancelada la referida obligación y extinguida en consecuencia la
hipoteca especial de primer grado hasta por ______________________________________
BOLIVARES (Bs.______________) constituida a mi favor sobre el inmueble identificado
anteriormente. Solicito al ciudadano Registrador estampar la correspondiente Nota
Marginal de cancelación. En ___________________ a los _________________ (___) días
del mes de ___________________ de ____________.