Al igual que en las recomendaciones anteriores, esta

actualización aconseja estudios cardíacos preoperatorios sólo

cuando los resultados pueden influir sobre el tratamiento del
paciente. Una intervención preoperatoria raras veces es
necesaria sólo para que se pueda operar al paciente, a menos
que esté indicada independientemente de la necesidad de
cirugía.

La actualización propone un algoritmo modificado para evaluar

y tratar el riesgo preoperatorio y sugiere el empleo de un nuevo
calculador de riesgo quirúrgico.

El informe también actualiza la información sobre el momento

apropiado para la angioplastia intraluminal coronaria, así como
sobre el tratamiento antiplaquetario, otros tratamientos
médicos y los biomarcadores.

Introducción

Las recomendaciones conjuntas del American College of

Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA)
proporcionan un marco para evaluar y tratar el riesgo cardíaco
perioperatoio en la cirugía no cardíaca.

Este artículo destaca algunas de las principales

recomendaciones de las actualizaciones de 2014, sus diferencias
con las recomendaciones anteriores y las cuestiones no
resueltas que enfrentan los profesionales que se ocupan de la
atención perioperatoria.

Debido a que mientras se actualizaban estas recomendaciones,

la Universidad Erasmus expresó su preocupación sobre la
seriedad científica de algunos a los estudios DECREASE (Dutch
Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress
Echocardiography), el comité de revisión de la evidencia incluyó
estos estudios en su análisis, pero no en una revisión
sistemática de los betabloqueantes. No se los incluyó en los
suplementos de recomendaciones para la práctica médica, pero
se los citó en el texto cuando fue pertinente.

La European Society of Cardiology y la European Society of

Anesthesiology también revisaron sus recomendaciones,
algunas de las cuales son bastante diferentes de las de la
ACC/AHA.

Propósito de la evaluación cardíaca pre-operatoria

El propósito de la evaluación cardíaca preoperatoria es evaluar

el estado del paciente y el riesgo de complicaciones. Este
proceso incluye:

• Identificar factores de riesgo y evaluar su gravedad y su

estabilidad
• Determinar un perfil de riesgo médico para la toma de
decisiones informada y compartida
• Recomendar cambios necesarios en el tratamiento, otros
estudios o interconsultas con especialistas.

Las recomendaciones actualizadas resaltan la importancia de la

comunicación entre los miembros del equipo perioperatorio y
con el paciente.

¿Cuáles son la urgencia y el riesgo de la cirugía?

La siguiente es la clasificación sobre la urgencia de la cirugía
proporcionada por las nuevas recomendaciones:

Emergencia: necesaria dentro de las 6 horas

necesaria dentro de las 6-24
Urgente:
horas
Afectada por el factor
puede demorar 1-6 semana
tiempo
Programada: puede demorar hasta 1 año

El riesgo quirúrgico se clasifica como:

< 1% de riesgo de episodios cardíacos adversos

Bajo:
importantes.
≥ 1% según las características de la operación y del
Alto
paciente.

Los procedimientos de bajo riesgo comprenden:

 cirugía endoscópica
 cirugía superficial
 operaciones de cataratas
 operaciones de mama
 cirugía ambulatoria

Los procedimientos de alto riesgo son:

-la cirugía vascular, intraperitoneal e intratorácica

-la cirugía de cabeza y cuello, la ortopédica y la de próstata

Calculadores de riesgo y biomarcadores

Para estimar el riesgo perioperatorio de episodios cardíacos
adversos importantes, las recomendaciones sugieren incorporar
el Revised Cardiac Risk Index (RCRI) o emplear un nuevo
calculador del riesgo quirúrgico proveniente de una base de
datos del American College of Surgeons’ National Surgical
Quality Improvement Project (ACS NSQIP).
RCRI. El RCRI se basa sobre seis factores de riesgo y cada uno
de ellos vale 1 punto:

• Cirugía de alto riesgo

• Cardiopatía isquémica
• Insuficiencia cardíaca
• Accidente cerebrovascular (ACV) o accidente isquémico
transitorio
• Diabetes insulinodependiente
• Insuficiencia renal (creatininemia > 2,0 mg/dl).

MICA. Este calculador tiene un enfoque más reducido y fue

validado en un solo centro.

ACS NSQIP. El calculador de riesgo quirúrgico más nuevo del

ACS NSQIP incluye 21 variables específicas para pronosticar
muerte, episodios cardíacos adversos importantes y otros ocho
parámetros. Si bien es más abarcador, este calculador de riesgo
aún debe ser validado fuera de la base de datos del ACS NSQIP.

RCRI modificado. Si bien el RCRI fue validado externamente,

subestima el riesgo en la cirugía vascular mayor. Aunque no se
mencionó en las nuevas recomendaciones, un “RCRI
modificado,” en el que la creatininemia mayor de
2 mg/dl en el RCRI original se reemplaza por una filtración
glomerular menor de 30 ml/min y se elimina la diabetes, puede
superar al RCRI estándar.

Biomarcadores cardíacos, en especial el péptido natriurético

tipo B (PNB) y el proPNB N-terminal (NT), son factores
pronósticos independientes de riesgo cardíaco y agregarlos a los
índices de riesgo preoperatorios puede aumentar el valor
pronóstico. Sin embargo, no se sabe bien cómo emplear estos
biomarcadores y las nuevas recomendaciones no aconsejaron su
empleo.

Factores de riesgo

Enfermedad coronaria
Cada uno de los siguientes factores se asocia con riesgo
perioperatorio de morbilidad y muerte:

- síntomas isquémicos.
- antecedentes de infarto de miocardio;
-aumento de los biomarcadores cardíacos.

El riesgo se modifica según el tiempo transcurrido desde el

infarto, según el paciente haya sido sometido o no a
revascularización coronaria y de ser así, según el tipo de ésta
(cirugía de derivación aortocoronaria o angioplastia
intraluminal coronaria).

El paciente con síndrome coronario agudo (actual o reciente) es

de mayor riesgo; se debe postergar la cirugía programada y
efectuar su evaluación cardíaca y el tratamiento según las
recomendaciones.
Insuficiencia cardíaca
El riesgo de efectos cardíacos adversos es similar o mayor para
la insuficiencia cardíaca que para la enfermedad coronaria. Su
impacto depende de su estabilidad, sus síntomas y la función
ventricular izquierda del paciente. La insuficiencia cardíaca
descompensada y la disminución de la función ventricular
izquierda (fracción de eyección < 30% o 40%) confieren mayor
riesgo que la insuficiencia cardíaca asintomática y la función del
ventrículo izquierdo conservada. Los pacientes con insuficiencia
cardíaca estable tratados según las recomendaciones pueden
tener mejor evolución perioperatoria.

Enfermedad valvular
La enfermedad valvular se asocia con alto riesgo de
complicaciones cardíacas posoperatorias. Este riesgo depende
del tipo y la gravedad de la lesión valvular y del tipo de cirugía
no cardíaca, pero se puede reducir al mínimo con la evaluación
clínica y ecocardiográfica, la elección de la anestesia apropiada y
el monitoreo perioperatorio estrecho.

Las estenosis aórtica y mitral tienen mayor riesgo de episodios

adversos perioperatorios que la insuficiencia valvular.

Se recomienda el ecocardiograma en pacientes con presunta

estenosis o insuficiencia valvular si no se lo ha efectuado desde
hace más de un año o si el estado del paciente empeoró. Si está
indicada, la intervención valvular puede disminuir el riesgo
perioperatorio en estos pacientes.

Aunque la cirugía no cardíaca programada sea de alto riesgo,

sería razonable efectuarla, con monitoreo hemodinámico
apropiado en pacientes con insuficiencia aórtica o mitral o
estenosis aórtica graves asintomáticas.

La cirugía también podría ser razonable en pacientes con

estenosis mitral grave asintomática que no son candidatos para
valvuloplastia.

Arritmias
Además de sus efectos hemodinámicos, ciertas arritmias como
la fibrilación auricular y la taquicardia ventricular, con
frecuencia indican una cardiopatía estructural subyacente que
exige más evaluación previa a la cirugía.
Las nuevas recomendaciones remiten al lector a
recomendaciones anteriores para la fibrilación auricular, la
taquicardia supraventricular y los tratamientos basados sobre
dispositivos.

Algoritmo para la evaluación cardíaca preoperatoria

El nuevo algoritmo para evaluar a un paciente con enfermedad

coronaria o factores de riesgo (Figura). difiere del anterior en
varios detalles.
FIGURA. Método escalonado para la evaluación perioperatoria de enfermedad coronaria
Exámenes complementarios para la disfunción
ventricular izquierda asintomática

En pacientes con disnea de causa inexplicada o disnea que

empeora, evaluar la función del ventrículo izquierdo es
razonable, pero no es parte de la evaluación preoperatoria
habitual.

La prueba de estrés farmacológica es razonable para pacientes

de alto riesgo con escasa capacidad funcional si los resultados
podrían cambiar su tratamiento, pero no es útil para pacientes
que serán sometidos a cirugía de bajo riesgo. Aunque el
ecocardiograma de estrés con dobutamina puede ser levemente
superior a los estudios por imágenes de perfusión miocárdica
farmacológica, no hay estudios aleatorizados comparativos.

Las zonas isquémicas de moderadas a grandes se asocian con

riesgo perioperatorio de infarto de miocardio o muerte,
mientras que la evidencia de un infarto antiguo se asocia con
riesgo alejado, pero no a corto plazo. El valor pronóstico
negativo de estas pruebas es alto para los episodios adversos
posoperatorios (> 90%), pero su valor pronóstico positivo es
bajo.

Revascularización coronaria

Cirugía de derivación aortocoronaria y angioplastia

intraluminal coronaria
Las recomendaciones aconsejan la cirugía de derivación
aortocoronaria antes de la cirugía no cardíaca sólo cuando de
todas formas está indicada. Con respecto a la angioplastia
intraluminal coronaria, no se la debe efectuar sólo para reducir
las complicaciones cardíacas perioperatorias. Los dos únicos
estudios aleatorizados controlados, el Coronary Artery
Revascularization Prophylaxis (CARP) y el DECREASE V, que
evalúan la revascularización coronaria profiláctica antes de la
cirugía no cardíaca no hallaron diferencia en los resultados a
corto plazo o alejados, aunque un análisis de subgrupos halló
mayor supervivencia en pacientes con lesión de tronco que
fueron sometidos a cirugía de derivación aortocoronaria.

La angioplastia intraluminal coronaria se debe limitar a los

pacientes con enfermedad del tronco coronario en quienes las
enfermedades concomitantes descartan la cirugía de derivación
aortocoronaria y a aquellos con enfermedad coronaria inestable
que se pueden beneficiar con el tratamiento invasivo precoz.

La urgencia y el momento de efectuar la cirugía no cardíaca se

deben tener en cuenta si se está considerando la angioplastia
intraluminal coronaria debido a la necesidad de tratamiento
antiplaquetario tras el procedimiento y los posibles riesgos de
hemorragia y trombosis del stent. Si se considera que el paso del
tiempo afecta el pronóstico de la cirugía programada, la
angioplastia con balón o el stent metálico simple son preferibles
a la colocación de un stent liberador de fármacos.

Las nuevas recomendaciones continúan aconsejando demorar

la cirugía no cardíaca programada por lo menos 14 días después
de la angioplastia con balón, 30 días después del implante de un
stent metálico simple e idealmente 365 días después de la
colocación de un stent liberador de fármacos. Asimismo,
reiteran que puede ser peligroso efectuar la cirugía programada
dentro de estos tiempos sin ningún tratamiento antiplaquetario.
Sin embargo, una nueva recomendación clase IIb (beneficio ≥
riesgo) indica que la cirugía no cardíaca programada tras la
colocación de un stent liberador de fármacos se puede
considerar tras 180 días si el riesgo de mayor postergación es
superior a los riesgos esperables de isquemia y de trombosis del
stent.

Este es un importante agregado a las recomendaciones porque a

menudo los médicos tienen pacientes que necesitan cirugía en
los 6-12 meses posteriores a la colocación de un stent liberador
de fármacos.

Tratamiento médico

Tratamiento antiplaquetario: ¿Suspender o continuar?

El riesgo de hemorragia perioperatoria si se continúan los
antiplaquetarios se debe contrapesar con el riesgo de trombosis
del stent e isquemia si estos se suspenden antes de la duración
recomendada del tratamiento. Idealmente, en estas situaciones
se debe continuar con algún tratamiento antiplaquetario en el
perioperatorio, pero las recomendaciones aconsejan que haya
una decisión de consenso al respecto entre los médicos
tratantes. Siempre que sea posible, la aspirina se debe continuar
en estos pacientes.

Aunque en el estudio Perioperative Ischemic Evaluation

(POISE)-2 el empleo de aspirina perioperatoria no se asoció con
menores tasas de infarto de miocardio o muerte en el
postoperatorio, las hemorragias aumentaron.
Según las recomendaciones, si los antiplaquetarios se deben
suspender antes de la cirugía, la aspirina se puede suspender 3-
7 días antes, el clopidogrel y el ticagrelor 5 días antes y el
prasugrel 7 días antes.

En pacientes sin stents, puede ser razonable continuar con la

aspirina en el perioperatorio si el riesgo de episodios cardíacos
supera al riesgo de hemorragia, pero comenzar con aspirina no
es beneficioso para pacientes que serán sometidos a cirugía
programada no cardíaca, no carotídea, a menos que el riesgo de
episodios isquémicos supere al riesgo de hemorragia.

Betabloqueantes

En vista de la cuestión sobre la seriedad científica de los

estudios DECREASE, se encargó una revisión sistemática del
tratamiento perioperatorio con beta-bloqueantes. Esta revisión
sugirió que el empleo de betabloqueantes antes de la cirugía se
asocia con menos episodios cardíacos en el posoperatorio, pero
pocos datos avalan su empleo para reducir la mortalidad
postoperatoria. Los betabloqueantes se asociaron con
resultados adversos, entre ellos bradicardia y ACV.

Además de recomendar continuar con los betabloqueantes en

los pacientes que ya los reciben (clase I-la recomendación más
alta), las recomendaciones sugieren que puede ser razonable
indicarlos en pacientes con isquemia de riesgo intermedio o alto
en las pruebas de estrés, así como en pacientes con tres o más
factores de riesgo del RCRI (clase IIb). Fuera de estas
indicaciones, el beneficio de iniciar los betabloqueantes antes de
la cirugía para reducir el riesgo es incierto. También
recomiendan iniciar los betabloqueantes 2-7 días antes de la
cirugía y señalan que es perjudicial comenzarlos el día de la
operación, especialmente en dosis altas y con preparados de
acción prolongada.

Los resultados son diferentes según la clase de betabloqueantes.

Los más cardioselectivos, como el bisoprolol y el atenolol, se
asocian con resultados más favorables que el metoprolol en
estudios de observación.

Estatinas
Numerosos estudios de observación señalaron que las estatinas
se asocian con disminución de la morbimortalidad
perioperatoria.

Las normas de ACC/AHA otorgan una recomendación clase I

para continuar el tratamiento con estatinas en el perioperatorio
en pacientes que ya las están recibiendo y que serán sometidos a
cirugía no cardíaca, ya que cierta evidencia indica que la
suspensión de las estatinas se asocia con aumento del riesgo.
Las recomendaciones sugieren que comenzar el tratamiento con
estatinas es razonable para pacientes sometidos a cirugía
vascular (clase IIa) y se los puede considerar en pacientes con
otras indicaciones que serán sometidos a cirugía de alto riesgo
(clase IIb).

El mecanismo de esos efectos no está dilucidado y quizás se

relacione con los efectos pleiotrópicos e hipolipemiantes de las
estatinas, que también pueden disminuir la incidencia de lesión
renal aguda y de fibrilación auricular posoperatoria.

Las recomendaciones europeas aconsejan comenzar con una

estatina de acción prolongada por lo menos 2 semanas antes de
la cirugía, para mantener la estabilidad de la placa. El riesgo de
miopatía, rabdomiolisis y lesión hepática causado por las
estatinas parece ser mínimo.

Otros medicamentos
Las nuevas recomendaciones no aconsejan comenzar
con agonistas alfa-2 para prevenir episodios cardíacos en
pacientes sometidos a cirugía no cardíaca. Aunque estudios
pequeños previos sugerían que eran útiles, el estudio POISE-2
demostró que el empleo perioperatorio de clonidina no redujo
los episodios cardíacos y aumentó significativamente la
hipotensión y el paro cardíaco no mortal. No obstante,
la clonidina se debe continuar en pacientes que ya la están
recibiendo.

Una recomendación algo sorprendente es que es razonable

continuar con los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (ECA) o los bloqueantes de los receptores de
angiotensina (BRA) y si se los suspende antes de la cirugía,
recomenzarlos lo antes posible en el posoperatorio (clase IIa).
Las recomendaciones mencionan informes de aumento de
la hipotensión asociado con la inducción anestésica en
pacientes que reciben estos fármacos, pero también mencionan
que no hubo cambios cardíacos importantes en el
posoperatorio. Aconsejan no suspender estos fármacos en
pacientes con insuficiencia cardíaca o hipertensión.

Anestesia y tratamiento intraoperatorio

La anestesia puede ser local, regional (bloqueo nervioso o

neuraxial), cuidados anestésicos monitorizados (ie, sedación
intravenosa) y general (agentes volátiles, total intravenosa o
combinada). El comité de redacción de las recomendaciones no
halló evidencia para apoyar el empleo de una de ellas en lugar
de las otras. La anestesia neuraxial para aliviar el dolor
posoperatorio en pacientes sometidos a cirugía aórtica
abdominal disminuyó la incidencia de infarto de miocardio.

Las recomendaciones consideran que la ecografía transesofágica

perioperatoria sólo se justifica para determinar la causa de la
inestabilidad hemodinámica cuando ésta persiste a pesar del
tratamiento.

Mantener la normo termia es razonable, ya que los estudios que

evaluaron la hipotermia o el empleo de aire calentado no
hallaron menores tasas de episodios cardíacos.

Vigilancia postoperatoria

En estudios de observación, los valores altos de troponina e

incluso los valores detectables dentro de lo normal se asociaron
con resultados adversos y son un factor pronóstico de
mortalidad tras la cirugía no cardíaca- a mayor valor, mayor
mortalidad.

Una entidad llamada lesión miocárdica tras la cirugía no

cardíaca se describió como una lesión miocárdica de
importancia pronóstica con valores de troponina T >0,03 ng/ml
en ausencia de etiología no isquémica, pero que no requiere que
haya características isquémicas. Los pacientes con esta entidad
tuvieron mayor mortalidad a 30 días (9,8% vs 1,1%), así como
mayor riesgo de paro cardíaco no mortal, insuficiencia cardíaca
y ACV que los pacientes sin ella.
Las recomendaciones aconsejan obtener un electrocardiograma
y valores de troponina si hay signos o síntomas que sugieran
isquemia o infarto del miocardio. Sin embargo, a pesar de la
asociación entre troponina y mortalidad, las recomendaciones
indican que la utilidad de la vigilancia posoperatoria para
infarto de miocardio con troponina y ECG en pacientes de alto
riesgo de infarto de miocardio perioperatorio, pero sin signos o
síntomas sugestivos del mismo, es incierta. También señalan la
inutilidad de determinar las troponinas posoperatorias en
pacientes sin signos o síntomas que sugieran isquemia o infarto
de miocardio.

Aunque se sugirió que los pacientes del estudio POISE que

sufrieron infarto de miocardio posoperatorio tuvieron mejor
evolución si habían recibido aspirina y estatinas y otro estudio
mostró que intensificar el tratamiento cardíaco en pacientes con
valores posoperatorios aumentados de troponina tras la cirugía
vascular llevó a mejores resultados a 1 año, no hay estudios
aleatorizados controlados que apoyen alguna intervención
específica.

Impacto sobre la práctica médica: el punto de vista de

un especialista en evaluación perioperatoria

Los estudios
Aunque las recomendaciones proporcionan algunos conceptos
novedosos en la estratificación del riesgo, el nuevo algoritmo
todavía deja a muchos pacientes en una zona gris con respecto a
las pruebas no invasivas. Los pacientes con insuficiencia
cardíaca, enfermedad valvular, y arritmias parecen estar algo
desconectados del algoritmo en esta versión y se aconseja su
tratamiento según las recomendaciones para la práctica médica.

Las recomendaciones para los pacientes con síndrome

coronario agudo son las recomendaciones estándar para la
evaluación y el tratamiento cardiológicos antes de la cirugía
programada.

El concepto de riesgo combinado basado sobre los factores

clínicos junto con el procedimiento quirúrgico es importante y
ofrece una alternativa a los factores del RCRI. No obstante,
mientras que este nuevo calculador de riesgo NSQIP es más
exhaustivo, puede llevar demasiado tiempo y aún debe ser
validado externamente.
Se subraya el concepto de compartir las decisiones y de
comunicación entre los miembros del equipo. Las
recomendaciones siguen siendo algo imprecisas y muchos
médicos seguirán buscando otras guías sobre esta temática.

Sin más recomendaciones específicas, el resultado de esta

incertidumbre podría ser la indicación de más pruebas de
estrés-inapropiadas, ya que raras veces harán cambiar el
tratamiento.

Las nuevas recomendaciones perioperatorias incorporan otras

recomendaciones de ACC/AHA para la enfermedad valvular y la
insuficiencia cardíaca. Algunas de ellas, según la opinión del
autor de este trabajo, pueden conducir a un exceso de pruebas,
que no cambiarán el tratamiento perioperatorio.

La revascularización
Las recomendaciones de ACC/AHA continúan haciendo
hincapié en el importante concepto de que la revascularización
coronaria raras veces está indicada sólo para que el paciente
pueda ser operado posteriormente.
Las nuevas recomendaciones dan a los médicos cierto margen al
permitir que pacientes con stents liberadores de fármacos sean
sometidos a cirugía después de 6 y no de 12 meses de
tratamiento antiplaquetario dual si creen que el riesgo de
postergar la cirugía es mayor que el riesgo de trombosis del
stent.

Hay evidencia en el ámbito no quirúrgico de que los stents más

nuevos que se emplean en la actualidad no exigen postergar la
cirugía más de 6 meses después de su colocación.

Los betabloqueantes
La revisión sistemática de los betabloqueantes refuerza la
importancia de continuar con ellos antes de la operación, pero
descalifica las recomendaciones para su empleo profiláctico en
pacientes que no tienen aumento del riesgo.
Aunque el debate continúa, no hay duda de que los
betabloqueantes se asocian con disminución de la isquemia y el
infarto de miocardio, pero con aumento de la bradicardia y la
hipotensión. La evidencia de un posible efecto sobre la
mortalidad depende si se incluyen o no los estudios DECREASE
y POISE en el análisis.

En ausencia de nuevos estudios aleatorizados, controlados, a

gran escala, por el momento debemos confiar en estudios de
observación y en la opinión de especialistas. Según el autor de
este artículo, si se va a comenzar con un beta- bloqueante antes
de la cirugía, se lo debe hacer por lo menos una semana antes de
ésta y se debe emplear un betabloqueante más selectivo.

Otros fármacos y estudios

En este artículo se acuerda con la recomendación de continuar
con los inhibidores de la ECA y los BRA preoperatorios en
pacientes con insuficiencia cardíaca e hipertensión. Mantener
estos fármacos no se asoció con aumento del infarto de
miocardio o muerte a pesar de la preocupación sobre la
hipotensión intraoperatoria.
Los datos de estudios aleatorizados controlados sobre las
estatinas perioperatorias son limitados, pero la información de
estudios de observación es favorable.

Aunque numerosos estudios sobre los biomarcadores sugieren

una asociación entre ellos y la evolución del paciente, no hay
estudios aleatorizados controlados o intervenciones específicas
que muestren una mejor evolución.
Algunas de las intervenciones recomendadas son: diversos
medicamentos para el corazón, pruebas de estrés,
coronariografía y revascularización, que no están exentas de
riesgo. En ausencia de datos y siguiendo la directiva de “ante
todo, no dañar,” la ACC/AHA, con la cautela apropiada, no
recomienda ninguno de estos para su empleo habitual.

Las recomendaciones actualizadas resumen la nueva evidencia

en la evaluación y el tratamiento cardíaco perioperatorio. Esta
información proveniente de la evidencia reforzó muchas de sus
sugerencias, que casi no fueron cambiadas.

Desafortunadamente, se carece de evidencia para responder a

muchos interrogantes que surgen en la práctica cotidiana, pero
en estos casos se deberá confiar en la opinión de los
especialistas y en el juicio clínico de cada uno. Las
recomendaciones de ACC/AHA proporcionan un marco para
nuestra evaluación y tratamiento y contribuye a mantener
actualizados a los médicos.