FRACTURA DE CADERA

FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL FÉMUR

Se divide: cabeza, región subcapital, subtroncaterica, troncaterica diafisiaria.
Antecedentes: Mujer de avanzada edad, que ha sufrido caída simple, osteoporosis.
Impotencia funcional: No puede elevar el miembro inferior, excepto en las impactadas.
Dolor: En el triángulo de Scarpa; espontáneo o a la presión local, o a la movilización pasiva o percusión en talón.
Rotación externa del miembro inferior: El borde externo del pie forma con el plano de la cama un ángulo de 45º a 90º (45º en las intracapsulares y
90º en las extracapsulares, de valor en los casos recientes; con los días la rotación externa se va acentuando) (Lámina 22:5).
Adducción: Los pliegues inguinales aparecen más marcados en el lado de la fractura.
Acortamiento del miembro: Notorio por simple inspección, o por medición de espina iliaca anterosuperior a rótula o maleolo interno.
Ascenso del trocánter mayor: Es la causa del acortamiento. Se puede determinar por cualquiera de las siguientes líneas:
 Línea de ROSER-NELATON: En decúbito lateral y muslo en flexión se traza una línea que une la espina iliaca anterosuperior con el isquion;
el trocánter es tangente a la misma.
 Línea de SCHOEMAKER: Línea que va de punta de trocánter, a espina iliaca anterosuperior y se prolonga hacia el abdomen, normalmente
pasa por el ombligo o sobre él, y se encuentra con la del otro lado en la línea media; si el trocánter está elevado pasa por debajo.
 Línea suprasinfisaria: Normalmente la línea que une la punta de los trocánteres pasa por el borde superior de la sínfisis púbica.
 Medición comparativa de LANGE: Compara distancia que separa trocánter mayor de la cresta iliaca o espina iliaca anterosuperior.
 Triángulo de BRYANT: En el decúbito dorsal, se traza una línea que une la espina iliaca anterosuperior a la punta del trocánter mayor y
otra perpendicular al plano de la cama; prolongando el eje del fémur se forma un triángulo rectángulo y se compara con el otro lado.
 Signo de ALLIS: Debido al ascenso trocantéreo, hay relajación de la fascia lata, lo cual permite presionar más profundamente por sobre la
punta del trocánter.
 Deformación de la ingle: Debido al edema y hematoma, en las externas alrededor del trocánter y en las internas en el triángulo de Scarpa.
 Equímosis: No se presenta en las intracapsulares; en cambio en las extracapsulares debido a los grandes hematomas, hay equímosis en la
región trocantérea evidente en uno a tres días.
 Complicaciones: Poca movilidad, dolor, alteración en su rutina causa: trombosis, neumonía, depresión

Signo de Destot Hematoma por debajo del ligamento inguinal o en el escroto. En fracturas de pelvis.
Signo de Laugier Signo de fractura subcapital o transcervical del cuello del fémur. En el pliegue de la ingle se percibe una ligera tumefacción, firme
y dura, debida a la prominencia del fragmento externo.

SISTEMAS TRABECULARES CADERA: para evitar cizallamiento

principal: dos fascículos en cuello y cabeza
- arciforme Gallois y Bosquette: cortical externa diáfisis / cortical cefálica inferior (tracción)
- abanico de sustentación: cortical interna diáfisis / cortical cefálica superior (compresión)
accesorio: dos fascículos en trocánter mayor
- trocantéreo: cortical interna
- verticales: cortical interna
Estos fascículos dejan un vacío, el “triángulo de Ward” (de base superior y vértice inferior); se trata de una zona de menor resistencia que se va
haciendo más amplio con la edad, ya que se van perdiendo trabéculas. A pesar de esto, son más frecuentes las fracturas de la zona trocantérea.

Clasificación
La mayoría de clasificaciones están de acuerdo en dividirla en dos grandes grupos:
I. Intracapsulares, intraarticulares, internas o mediales.
II. Extracapsulares, extraarticulares, externas o laterales.
La clasificación anatómica divide estas fracturas en:
Las fracturas intracapsulares incluyen:
• Fracturas de la cabeza femoral. Cuello femoral generalmente: fractura oblicua compuesta realizar fijación interna
• Subcapitales.
• Transcervicales o medio cervicales. 50%+ edad avanzada de mal pronóstico
• Basicervicales.

Las fracturas extracapsulares se dividen en dos subtipos:

• Intertrocantéricas (Pertrocantéricas). Produce hemorragias. Se usa tornillo deslizante, clavo intramedular corto. > transfixión del trocánter con
cuello y cabeza femoral
• Subtrocantéricas. Mecanismo de mayor energía

La arteria femoral profunda da dos ramas que rodean al cuello femoral por delante y por detrás:
- La arteria circunfleja anterior (por detrás del cuello en la imagen)
- La arteria circunfleja posterior (Cp)
Ambas se unen y forman un arco alrededor del cuello femoral; penetran en la epífisis e irrigan la cabeza femoral por las arterias epifisarias. Además
llega irrigación por la arteria del ligamento redondo, pero esta se va perdiendo con la edad y la vascularización se limita al aporte de las arterias
epifisarias (en adultos no hay arteria del ligamento redondo).
Estas arterias discurren por el centro del cuello femoral. Si hay una fractura a este nivel, habrá riesgo de necrosis isquémica de la cabeza femoral
(importante) bien por la rotura de vasos que no dejarán llegar la sangre, o bien porque al estar rodeado de la cápsula, se forma un hematoma y no
deja salir la sangre e irá aumentando la presión hasta superar a la presión sistémica por lo que dejará de llegar sangre. Cuanto mayor sea el grado
de desplazamiento de los fragmentos, mayor será el riesgo de necrosis isquémica y más difícil que se produzca la consolidación de la fractura;
Realizar sustitución prostética. Sin embargo si la fractura se produce en la región trocanterea no habrá riesgo de necrosis ya que recibe
vacularización de las estructuras adyacentes. La consolidación por tanto será mejor pero existe el inconveniente de que aquí se insertan poderosas
masas musculares que tenderán a desplazar al músculo haciendo más difícil la consolidación quedando cayos de fractura viciosos.

Hemiartroplastia: sustitución de cabeza y cuello generalmente acceso posterior, buena opción en articulación acetabular sano
Fractura oblicua descompuesta cabeza femoral no compromete riego sanguíneo.
Factura oblicua compuesta cuello femoral realizar fijación interna.
Clasificación de Pauwels:
Tipo I: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo inferior a 30 grados. (Por abducción)
Tipo II: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo a 50 grados. (Por aducción)
Tipo III: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo a 70 grados. Tx quirúrgico