Long 90 Min Questionnaire (Spanish)

Encuesta de la OMS sobre salud y capacidad de respuesta del sistema de
salud
Secciones del cuestionario

Página
Portada
A. Revisión general y demográfica (1000-1307)
Entorno social 8
Gastos e ingresos familiares 9
Vivienda 12
Historia de nacimientos 14
B. Descripciones de estados de salud (2000-2316) 15
C. Estados de salud (3000-3001) 39
D. Sección de tamizaje: Salud mental y consumo de sustancias (4000-4206) 41
Tamizaje de depresión
Consumo de sustancias
• Tabaco
• Alcohol
• Drogas
E. Valoraciones de estados de salud (5000-5121) 49
F. Capacidad de respuesta del sistema de salud (6000-6714) 66
G. Muertes en el Hogar (7000-7008) 91
H. Pruebas de calibración (8000-8004) 93
I. Observaciones y reporte del entrevistador (9000-9020) 96
Encuesta de la OMS sobre salud y capacidad de respuesta de los sistemas
de salud
Portada
DPTO MUN SEGMENTO MANZANA VIVIENDA

Identificación
0001 Número del centro investigador 1 / 0 / 2 .
0002 Identificación del encuestado ____/ ____/ ____ /____ / ____
0003 ¿Es la entrevista inicial o una reentrevista? Inicial (1) Reentrevista (2)
0004 Si es una reentrevista, indique el número de días entre la inicial y ésta _______
0005 Identificación del entrevistador ____/ ____/ ____ /
0006 Nombre del entrevistador ________________________________________
0007 Número dentro del marco de muestreo ____/ ____ /____ /____
0008 Lugar de la entrevista _____________________________
0009 Nivel de ingresos (según observación): ____________
0010 Número total de llamadas ____________
0011 Fecha de los resultados finales ____/ ____/ ____
0012 Código del resultado final ________________
0013 Firma de consentimiento informado Sí (1) No (5)
0014 Fecha de la entrevista ____ (día) _________ (mes) _______ (año)
Entrada de datos
0015 Información de entrada de datos: ___/___/___ (1ª Fecha) ___/___/___ (2ª Fecha)
d m a d m a
Sección de supervisión
0016 Día de edición: ____ (día) _________ (mes) _________ (año)
Firma del supervisor:
2
INFORMACIÓN PARA RE-CONTACTO
RX1. Muchas gracias por esta entrevista. Valoramos que gente como usted esté dispuesta
a contribuir con nuestra investigación. Si usted está interesado en conocer los
resultados de la encuesta puede contactarnos y con gusto le enviaremos un informe.
Nuestro supervisor regional podrá estar llamándolo o escribiéndole para verificar
esta entrevista. Por estas razones, me gustaría verificar su nombre y pedirle su
número de teléfono y dirección.
RX1a. ¿Cuál es su nombre completo como figura en sus documentos?

[ENTREVISTADOR: VERIFIQUE LA ORTOGRAFÍA DEL NOMBRE
COMPLETO DEL ENCUESTADO Y ESCRIBA CLARAMENTE]
Se rehusa a decir su nombre TÍTULO:
NOMBRE INICIAL DEL APELLIDO

SEGUNDO NOMBRE
RX1b. ¿Cuál es su dirección?
1.CALLE
2. CIUDAD 3. PAÍS 4. CÓDIGO POSTAL
RX2. ¿Y, cuál es su número telefónico? _____________________________

NO TIENE TELÉFONO
RX3. ¿Su número telefónico se encuentra en el directorio telefónico actual?

1.SI, SI ESTÁ 5. NO,NO ESTÁ 8. NO ESTÁ SEGURO, NO SABE
(VAYA A RX4) (VAYA A RX4)
RX3a. ¿El teléfono está a su nombre?
1. SÍ 5. NO RX3b. ¿A nombre de quién está?

(¿Cuál es la relación de esta persona con usted?)
__________________________________________________________________________
NOMBRE
__________________________________________________________________________
RELACIÓN
3
RX4. Si por alguna razón tuviéramos dificultades al contactarlo, ¿podría darme usted el
nombre, dirección y número telefónico de dos amigos o parientes cercanos que
sabrán cómo contactarlo a usted?. (¿Cuál es la relación de estas personas con
usted?)
1. NOMBRE: _____________________
RELACIÓN CON EL ENCUESTADO: __________________________
DIRECCIÓN: _____________________
TELÉFONO: _____________________
2. NOMBRE: _____________________
RELACIÓN CON EL ENCUESTADO: __________________________
DIRECCIÓN: _____________________
TELÉFONO: _____________________
4
FORMATO DE NO ENTREVISTA
NX. [Para ayudarnos a entender por qué esta portada fue codificada como No-
entrevista, por favor especifique abajo cada intento de llamada realizado a este
hogar. Por favor elabore el registro de llamadas haciendo énfasis en las
interacciones que usted tuvo con el miembro del hogar contactado en cada
llamada. Incluya la siguiente información (Utilice papel adicional si es
necesario)]:
• Lo que dijo el miembro del hogar para oponerse con frases clave, utilizando las
palabras que utilizó él para responder.
• Cualquier evento (no-verbal) que ocurrió o cualquier observación que usted

hizo, que sean relevantes para la situación de no-entrevista.
• Cualquier técnica de persuasión utilizada y cualquier asunto del cual se habló,

incluyendo la confidencialidad, cuestiones de muestreo, etc.
• Sugerencias o ideas para otros entrevistadores que podrían llamar de nuevo a

este hogar.
A.LLAMADA(#) B. FECHA C. ID ENTREVISTADOR D. DESCRIPCIÓN DE LA NO-ENTREVISTA
1
10
11
12
13
14
15
UTILICE HOJAS ADICIONALES SI ES NECESARIO
5
REGISTRO DE CONTACTOS
LLAMADA #1 LLAMADA #2 LLAMADA #3

A. FECHA:
día/mes/año día/mes/año día/mes/año
B. DÍA DE LA SEMANA:
C. TIEMPO EXACTO DE
INICIO:
D. ID ENTREVISTADOR
E. CONTACTO CON: E (1)/ INF(2)/ NADIE(3) E (1)/ INF(2)/ NADIE(3) E (1)/ INF(2)/ NADIE(3)
F. MÉTODO DE PERSONAL(1) / TEL(2) PERSONAL(1) / TEL(2) PERSONAL(1) / TEL(2)
CONTACTO:
G. NÚMERO DE
TELÉFONO SI SE
OBTUVO
H. LISTA DE SI(1)/ NO(5) SI(1)/ NO(5) SI(1)/ NO(5)
MIEMBROS DEL
HOGAR OBTENIDA
I. DESCRIPCIÓN
DETALLADA DEL
CONTACTO O
INTENTO DE
CONTACTO:
J. CÓDIGO DE
RESULTADOS

A. FECHA:
día/mes/año día/mes/año día/mes /año
C. TIEMPO EXACTO DE
INICIO:
D. ID ENTREVISTADOR
CONTACTO:
G. NÚMERO DE
TELÉFONO SI SE
OBTUVO
MIEMBROS DEL
HOGAR OBTENIDA
I. DESCRIPCIÓN
DETALLADA DEL
CONTACTO O
INTENTO DE
CONTACTO:
J. CÓDIGO DE
RESULTADOS
6
A. FECHA:
Día /mes / año Día /mes/año día/mes/año
C. TIEMPO EXACTO DE
INICIO:
D. ID ENTREVISTADOR
CONTACTO:
G. NÚMERO DE
TELÉFONO SI SE
OBTUVO
MIEMBROS DEL
HOGAR OBTENIDA
I. DESCRIPCIÓN
DETALLADA DEL
CONTACTO O
INTENTO DE
CONTACTO:
J. CÓDIGO DE
RESULTADOS

A. FECHA:
día/mes/año día/mes/año día/mes/año
C. TIEMPO EXACTO DE
INICIO:
D. ID ENTREVISTADOR
CONTACTO:
G. NÚMERO DE
TELÉFONO SI SE
OBTUVO
MIEMBROS DEL
HOGAR OBTENIDA
I. DESCRIPCIÓN
DETALLADA DEL
CONTACTO O
INTENTO DE
CONTACTO:
J. CÓDIGO DE
RESULTADOS
7
A. Revisión general y demográfica HORA DE INICIO: ___ ___:
___ ___
Entorno Social
Me gustaría comenzar haciéndole algunas preguntas generales, antes de preguntarle por su

salud. Esta información es confidencial y sólo será utilizada para los fines de esta
investigación.
1000. Marque el sexo según lo observe

Mujer ................................. 1
Hombre ............................... 2
1001. ¿Cuántos años cumplidos tiene?

Años___________ (Vaya a 1003)
No responde .......777(Vaya a 3)
No sabe...............888(Vaya a 3)
)
1002. Si Ud. no sabe o no quiere decirme su edad (escoja la opción más apropiada)
¿podría decirme en cuál de los siguientes grupos de edad se ubica? (LEA LAS
OPCIONES AL ENTREVISTADO)
15-19 ........................................... 1
20-29 ............................................2
30-39 ............................................3
40-49 ............................................4
50-59 ............................................5
60-69 ............................................6
70+ ...............................................7
1003. ¿Cuánto pesa?

Peso __________________
Kilos ................................... 1
Libras.................................. 2
No responde.................... 777
No sabe ........................... 888
1004. ¿Cuánto mide?

Altura__________________
Pies y pulgadas ................... 1
Cm ...................................... 2
No responde.................... 777
No sabe ........................... 888
1005. ¿Cuál es su estado civil actual?

Soltero................................ 1
Actualmente casado............ 2
8
Separado ............................. 3
Divorciado .......................... 4
Viudo .................................. 5
Unión libre.......................... 6
1006 ¿Cuál es el nivel de educación más alto que usted ha aprobado?
Menos que primaria…...1

Primaria……………….2
6° - 9° grado…………..3
10° 12° grado………….4
Técnico/universitario….5
1007 ¿Cuántos años de educación, ha completado en total?
Número de años__________
No responde.................... 777
No sabe ........................... 888
1008. ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor su actividad laboral principal,
durante los últimos 12 meses?
Empleado del Estado.................. ……….1

Empleado particular ....................... …….2
Independiente……………………… 3
No pago (voluntariado)..…………… 4
Estudiante…………………………. 5
Ama de casa……………………….. 6
Jubilado o pensionado.................... …….7
Desempleado (apto para trabajar). . 8
Desempleado(impedido para trabajar). 9
1009. ¿Usted se identifica con alguna religión, raza o región o con algún otro grupo? ¿Cuál
es?
a) Raza ____________________
b) Religión__________________
c) Región___________________
d) Otro_____________________
No responde……...…………….…7
No sabe………………………. 8
Ingresos y gastos familiares
9
1100. Pensando en el último año, ¿podría decirme cuánto dinero ingresa a su hogar por
semana, por mes, o por año? Por favor indíquemelo en el período de tiempo en el
cual le sea más fácil.
_________Por semana (Vaya a 1102)
_________Por mes (Vaya a 1102)
_________Por año (Vaya a 1102)
No responde .. ………………………7
No sabe……………………………. 8
1101. Si usted no sabe o no quiere decirme la cantidad, ¿podría decirme el rango en el que
se encuentra si le leo las siguientes opciones?
1101a. ¿Es menor que $180.000?

Si ............................. 1(Vaya a 1111b)
No………………….5 (Vaya a 1101b)
1101b. ¿Es menor que $360.000?

Si ..............................1(Vaya a 1121c)
No………………….5 (Vaya a 1101c)
1101c. ¿Es menor que $540.000?

Si ..............................1(Vaya a 1111c)
No………………….5 (Vaya a 1101d)
1101d. ¿Es menor que $720.000?

Si……………………1
No…………………..5
1102. ¿Cuánto dinero gastó su hogar en alimentos en el mes pasado?

_______________________por mes
No responde .....................................-7
No sabe ............................................-8
1103. ¿Cuánto dinero gastó su hogar en vivienda y servicios en el mes pasado?

_______________________por mes
No responde .....................................-7
No sabe ............................................-8
1103a* Esta Ud. afiliado o es beneficiario de una entidad del sistema de seguridad social en
salud?
Si…………………………1
No ……………………….5 (pase a 1104 )
10
1103b *A cual entidad de seguridad social pertenece ahora (si es una EPS o ARS escriba el
nombre exacto que aparece en el carnet, o lo que reporta el encuestado en caso de no estar
el carnet disponible)?
EPS______________________________________ 1
ARS______________________________________ 2 pase a 1103c*
ISS……………… ……………………… …………..3
ECOPETROL, FUERZAS MILITARES, …… . …………..4
EDUCADORES
No responde……. …………………………………..7 pase a 1104
No sabe………………………………………………8
1103*c
Elija la opción que mejor describe cómo se afilió Ud. a (ISS, nombre de EPS o ARS que
reportó el encuestado):
Ud mismo escogió entre varias entidades
de seguridad social …………………………..1
La escogió un familiar …………………….…2
La escogió su patrono o empleador…………..3
No responde……………………………….….7
No sabe ………………………………………8
Otro (escriba lo que responde)_____________
_____________________________________
1104. ¿Qué tipo de cobertura de seguridad social en salud tiene Ud. (ya sea pública o
privada)?
Sólo para hospitalización …….....……........………. 1

Sólo para atención por consulta externa.....................2
Para ambas..................................................................3
Para ninguna...............................................................4
No sabe.......................................................................8
1105. ¿Cuánto dinero gastó su hogar en salud en los últimos 30 días en:? (en pesos)
Seguro médico __/__/__/__/__

Medicamentos __/__/__/__/__
Citas medicas __/__/__/__/__
Otros (especifique)_______________
1106. ¿Cuánto dinero gastó su hogar en salud en el último año? (en pesos)
Seguro médico __/__/__/__/__

Medicamentos __/__/__/__/__
Citas medicas __/__/__/__/__
11
Otros (especifique)_______________
12
Vivienda
Ahora, me gustaría hacerle algunas preguntas sobre su vivienda
1200. ¿Qué tipo de estufa tiene Ud. en su casa?
Estufa a fuego abierto sin chimenea(p.ej parrilla, horno sin escape, etc.) .... 1
Estufa a fuego abierto con chimenea(p. ej horno con escape)..................... 2
Estufa cerrada con chimenea o escape (p. ej estufa con fogones)............... 3
Otros (especifique) ____________________............................................. 4
1201. ¿Dónde se cocina habitualmente?
En un cuarto usado también para dormir……………………………………...1

En un cuarto usado solo para cocina………………………………………….2
En una construcción aparte de la casa utilizada como cocina (patio, solar)….3
Al aire libre…………………………………………………………………...4 (Vaya a 1201a)
Otros (especifique)________________________________…………………5
1201a.Si es al aire libre, ¿la estufa está bajo un techo?

Si......................................... 1
No ....................................... 5
1202. ¿Qué tipo de combustible se utiliza en su casa principalmente para cocinar?
Gas……………………………….. 1(Vaya a 1202a)

Electricidad…………………….… 2
Kerosene, cocinol…………………3
Carbón…………………………….4
Carbón de leña…………………….5
Madera…………………………….6
Residuos agrícolas o de cosecha…..7
Estiércol animal……………………8
Ramas/pasto………………………..9
Otros (especifique)______________10
1202a. Si es gas, ¿de qué tipo?:

Embotellado (para pebeteros) ......................... 1
En pipas o cilindros......................................... 2
Gas natural ...................................................... 3
13
1203. ¿Qué tipo de combustible se utiliza en su casa principalmente para calefacción?
Gas…………………………………………. 1(Vaya a 1203a)

Electricidad………………………………… 2
Kerosene…………………………………….3
Carbón……………………………………….4
Carbón de leña……………………………….5
Madera……………………………………….6
Residuos agrícolas o de cosecha………7
Estiércol animal………………………..8
Ramas/pasto……………………………9
Otros (especifique)________________10
1203a. Si es gas, ¿de qué tipo?:

Embotellado (pebetero)................................... 1
En pipas o cilindros......................................... 2
Gas natural ...................................................... 3
1204. ¿Tiene nevera en su hogar?

Si…………........................ 1
No…………………………..5
14
Historia de Nacimientos
Estas preguntas deben realizarse a todas las mujeres en edad reproductiva (entre 18 y
49 años)
1300. Ahora, me gustaría preguntarle sobre todos los partos que usted ha tenido durante su
vida. ¿Alguna vez ha dado a luz?
Si..……………...…….1(Vaya a A)
No……………………5(Vaya a la sección B)
1301. ¿Tiene algún hijo o hija al cual usted haya dado a luz, que viva actualmente con
Ud.?.
Si................. 1(Vaya a 3377)
No ................5(Vaya a 1303)
1302. ¿Cuántos hijos viven con Ud.?

____________________Hijos
____________________Hijas
1303. ¿Tiene Ud. algún hijo o hija, haya dado a luz pero que no viva con Ud.?
Si................ 1 (Vaya a 3500)
No…………5 (Vaya a 1305)
1304. ¿Cuántos hijos no viven con Ud.?
____________________ Hijos
____________________ Hijas
1305. ¿Alguna vez ha dado a luz a un niño o niña que haya nacido vivo, pero que haya
muerto después?
Si…………..1
No ...............5 (Vaya a 1307)
1306. ¿Cuántos hijos suyos han muerto?
____________________ Hijos
____________________ Hijas
Sume las respuestas 1302, 1304 y 1306 y coloque el total ____________
1307. Para verificar que tengo la respuesta correcta, ¿Ud. ha tenido en total_________
partos durante su vida. ¿Correcto?
Si ……………………….1 (
No………………………5 (Revise y corrija)
15
B. Descripciones de estados de salud
Salud general
Las primeras preguntas son sobre su estado de salud en general, incluyendo tanto su salud
física como su salud mental.
2000. En general, ¿cómo calificaría su salud hoy?
(LEA LAS OPCIONES AL ENCUESTADO)
Muy buena ......................... 1

Buena.................................. 2
Regular ............................... 3
Mala.................................... 4
Muy mala............................ 5
No responde........................ 7
No sabe ............................... 8
Ahora, me gustaría que habláramos sobre diferentes funciones de su cuerpo. Cuando

responda estas preguntas me gustaría que pensara en los últimos 30 días, teniendo en cuenta
tanto buenos como malos días. Cuando le hable de dificultades, quiero que tenga en mente
qué tanta dificultad ha tenido en los últimos 30 días mientras realizaba la actividad en la
forma en la cual usualmente la realiza (LEA LAS OPCIONES AL ENCUESTADO) Por
dificultad quiero decir que le costó más trabajo, tuvo incomodidad o dolor, lentitud o cambios
en la manera como usted realiza la actividad
2001. En general en los últimos 30 días, ¿ qué tanta dificultad tuvo para movilizarse de un
lado a otro?
Ninguna ............................. 1
Poca .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
Extrema/No podía hacerlo.. 5
2002. En general en los últimos 30 días, ¿qué tanta dificultad tuvo con sus cuidados
personales, por ejemplo para bañarse o vestirse?
Ninguna ............................. 1
Poca .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
16
2003. En general en los últimos 30 días, ¿qué tanta dificultad tuvo con el trabajo o las
actividades del hogar?
Ninguna ............................. 1
Poca .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
2004. En general en los últimos 30 días, ¿qué tanto dolor o molestia sintió?
Ninguno ............................. 1
Poco .................................... 2
Moderado............................ 3
Severo ................................. 4
Extremo .............................. 5
2005. En general en los últimos 30 días, ¿qué tanta angustia, preocupación o tristeza
experimentó?
Ninguna ............................. 1
Poca .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
Extrema............................... 5
2006. En general en los últimos 30 días, ¿qué tanta dificultad tuvo para concentrarse o
recordar cosas?
Ninguna ............................. 1
Poca .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
2007. En general en los últimos 30 días, ¿qué tanta dificultad tuvo en sus relaciones
personales o para participar en comunidad?
Ninguna ............................. 1
Poca .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
17
Visión
2010. ¿Usted usa gafas o lentes de contacto?

Sí………………………………..1
No……………………………... 5
En los últimos 30 días, ¿qué tanta dificultad tuvo usted:
2011. Para ver y reconocer a una persona conocida al otro lado de la calle (p.ej a una
distancia de aproximadamente 20 metros)?
Ninguna ............................. 1
Poca .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
Extrema/No lo pudo hacer.. 5
2012. Para ver y reconocer un objeto a un brazo de distancia o para leer?
Ninguna ............................. 1
Poca .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
18
Audición
2020. ¿Usted utiliza algún aparato para oír mejor?

Sí………………………………..1
No……………………………... 5
En los últimos 30 días, ¿qué tanta dificultad tuvo usted:
2021. Para oír a alguien hablar al otro lado de la habitación con un tono de voz normal?
Ninguna ............................. 1
Poca .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
2022. Para oir lo que se dice en una conversación con otra persona en un cuarto silencioso?
Ninguna ............................. 1
Poca .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
19
Digestión
En los últimos 30 días, ¿durante cuántos días tuvo problemas debidos a:
2040. Ardor en el estómago?

Registre el número de días__ / __
2041. Diarrea 3 o más veces al día?

Registre el número de días__ / __
20
Excreciones corporales y continencia
En los últimos 30 días, ¿cuánto problema tuvo:

2050. Para hacer deposiciones, incluyendo si tuvo estreñimiento?
Ninguna ………………….. 1
Poca .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
Extrema/No lo pudo hacer...5
2051. Para orinar o para controlar la orina (incontinencia)?
Ninguna ............................. 1
Poca .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
21
Fertilidad
[Para preguntar a hombres y mujeres en edad reproductiva (edades entre 18 y 49

años solamente)]
2060. En los últimos 2 años, ¿intentaron usted y su cónyuge (compañero o pareja) tener
hijos?
Sí…………………………1
……………………………..No………………………...5 (Vaya a 2070)
2061. En los últimos 2 años, ¿ usted y su cónyuge (compañero) pudieron tener hijos?
Si……………………………..…......1
No………………………….…….....5
No responde………………………..7
No sabe………..………..………..…8
No aplica…………….…….……......9
22
Piel y desfiguración
Ahora, me gustaría hacerle algunas preguntas sobre su apariencia física.
2070. ¿Ha tenido usted algún problema con un defecto en la piel de la cara, cuerpo, brazos
o piernas?
Ninguno ............................. 1
Poco .................................... 2
Moderado............................ 3
Severo ................................. 4
Extremo .............................. 5
2071. ¿Ha tenido algún problema con su apariencia debido a falta, deformidad o parálisis
de brazos, piernas, o pies?
Ninguno ............................. 1
Poco .................................... 2
Moderado............................ 3
Severo ................................. 4
Extremo .............................. 5
23
Dificultad respiratoria (disnea)
En los últimos 30 días, ¿qué tanta dificultad tuvo para:

2080. Respirar en reposo?

Ninguna ............................. 1
Poca .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
Extrema............................... 5
2081. Respirar al hacer ejercicios leves, como subir 20 metros cuesta arriba o un tramo de
escaleras (como 12 escalones)?
Ninguna ............................. 1
Poca .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
Extrema............................... 5
2082. Debido a tos o a silbidos en el pecho durante 10 minutos?
Ninguna ............................. 1
Poca .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
Extrema............................... 5
24
Dolor e incomodidad
2090. En los últimos 30 días, ¿qué tanto dolor de cuerpo o molestia tuvo?
Ninguno……………………1(Vaya a 2100)
Poco ……………………….2
Moderado ………………….3
Severo……………………...4
Extremo…………………….5 (Vaya a 2091)
2091. ¿Dónde tuvo dolor?
Lugar SI=1 NO=5 Registre la duración en días

2091a. ¿En articulaciones o
coyunturas de brazos, manos,
piernas o pies?
2091b. ¿En la espalda?
2091c. ¿En la cabeza?
2091d. ¿En el estómago o

abdomen?
2091e. ¿En el pecho?

2091f. ¿En algún otro lado?
¿Dónde?
Especifique__________
25
Afecto
Ahora, me gustaría que pensara en los últimos 30 días mientras contesta el siguiente grupo
de preguntas, y en la frecuencia con la que ha tenido cada una de las siguientes
experiencias.
¿Durante los últimos 30 días cuánto tiempo se sintió:
2100.Feliz y alegre?
Todo el tiempo.................... 1
La mayoría del tiempo........ 2
Una buena parte del tiempo.3
Algunas veces..................... 4
En ningún momento .......... 5
2101. ¿Triste, vacío, deprimido?

Algunas veces................... ..2
Una buena parte del tiempo..3
Todo el tiempo ................... 5
2102. ¿Irritable o de mal genio?

Algunas veces..................... 2
Todo el tiempo ................... 5
2103. ¿Se sintió muy preocupado?

Algunas veces..................... 2
Una buena parte del tiempo.3
Todo el tiempo ................... 5
26
Sueño
Ahora, me gustaría preguntarle sobre su manera de dormir y las dificultades que usted ha
tenido al dormir en los últimos 30 días.
2110. En una noche cualquiera, ¿cuántas horas duerme usualmente?

Número de horas____________
En los últimos 30 días, ¿Qué tan a menudo tuvo problemas:
2111. Para quedarse dormido, porque se despertaba varias veces durante la noche, o
porque se despertaba demasiado temprano en la mañana?

Algunas veces..................... 2
Todo el tiempo ................... 5
27
Energía y vitalidad
Estas preguntas son sobre su energía y vitalidad en los últimos 30 días.

2120.¿Qué tan a menudo se sintió lleno de energía?

Todo el tiempo................... 1
Algunas veces..................... 4
2121.¿Qué tan a menudo se sintió cansado?
Algunas veces..................... 2
Todo el tiempo ................... 5
28
Comprensión e interacción
En los últimos 30 días, ¿qué tanta dificultad tuvo:

2130. Para concentrarse o hacer algo durante 10 minutos?

Ninguna ............................. 1
Poca .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
2131. Para recordar cosas importantes por hacer?

Ninguna ............................. 1
Poca .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
2132. Para analizar y solucionar problemas de la vida diaria?
Ninguna ............................. 1
Poca .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
2133. Para aprender algo nuevo, por ejemplo, aprender a llegar a un nuevo lugar?
Ninguna ............................. 1
Poca .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
29
Comunicación
En los últimos 30 días, ¿qué tanta dificultad tuvo, debido a su salud física y emocional:
2140. Para entender lo que la gente decía?

Ninguna ............................. 1
Poca .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
2141. Para empezar y mantener una conversación?

Ninguna ............................. 1
Poca .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
30
Movilidad y actividad física
En los últimos 30 días ¿Qué tanta dificultad tuvo:

2150. Para ponerse de pie después de estar sentado?

Ninguna ............................. 1
Poca .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
2151. Para moverse de un lado a otro dentro de su casa?
Ninguna ............................. 1
Poca .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
2152. Para subir varios escalones o para caminar cuesta arriba?
Ninguna ............................. 1
Poca .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
2153. Para hacer actividades enérgicas, tales como correr, cargar objetos pesados, o
participar en deportes activos?
Ninguna ............................. 1
Poca .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
31
Destreza y actividad motora fina
2160. En los últimos 30 días, ¿qué tanta dificultad tuvo al usar sus manos y dedos, como
por ejemplo para recoger pequeños objetos o para abrir o cerrar frascos?
Ninguna ............................. 1
Poca .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
32
Cuidado personal
En los últimos 30 días, debido a su salud física y emocional, ¿qué tanta dificultad tuvo:
(LEA Y MUESTRE LA ESCALA AL ENTREVISTADO)
2170. Para bañarse?

Ninguna ............................. 1
Poca .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
2171. Para vestirse?

Ninguna ............................. 1
Poca .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
2172. Para quedarse solo durante algunos días?

Ninguna ............................. 1
Poca .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
33
Relaciones interpersonales
Estas preguntas son sobre las dificultades que usted ha tenido para relacionarse con otras
personas en los últimos 30 días debido a su salud física y emocional. En los últimos 30
días, ¿qué tanta dificultad tuvo:
2180. Para mantener una amistad?

Ninguna ............................. 1
Poca .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
2181. Para llevarse bien con las personas cercanas a Ud.?
Ninguna ............................. 1
Poca .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
2182. ¿Qué tanta dificultad tuvo con sus actividades sexuales (incluye besos, caricias,
relaciones sexuales, etc.)?
Ninguna ............................. 1
Poca .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
No responde……………….7
No aplica..…………………9
34
Actividades y roles usuales (trabajo, hogar, colegio, etc.)
Ahora, me gustaría preguntarle acerca de sus actividades en casa, tales como cocinar,
limpiar, jardinería, mantenimiento de su casa, manejo del dinero en el hogar, compras,
cuidado de los demás y de sus pertenencias, y sobre las dificultades que ha podido tener a
causa de su salud física y emocional. En los últimos 30 días, ¿qué tanta dificultad tuvo:
2190. Para encargarse de sus responsabilidades en el hogar?
Ninguna ............................. 1
Poca .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
2191. Para terminar todas las tareas del hogar que usted necesitaba hacer?
Ninguna ............................. 1
Poca .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
2192. ¿Qué tan limitado se sintió en la clase de tareas domésticas que usted realiza?
Nada................................... 1
Poco .................................... 2
Moderado............................ 3
Severo ................................. 4
Extremo/No lo pudo hacer.. 5
2193. En los últimos 30 días, cuántos días fue completamente incapaz de realizar cualquier
tarea del hogar?
Registre el número de días __/__
35
[HAGA ESTAS PREGUNTAS SOLO SI EL ENCUESTADO TRABAJA O
ESTUDIA. SI NO, VAYA A 2200]
Ahora me gustaría preguntarle acerca de las limitaciones que puede tener debido a su salud
física y emocional, en el tipo de actividad que usted realiza, ya sea como empleado,
trabajador independiente, estudiante o voluntario. Al responder, me gustaría que pensara en
los últimos 30 días.
En los últimos 30 días, ¿qué tanta dificultad tuvo en:
2194. Su trabajo diario?

Ninguna ............................. 1
Poca .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
2195. Para terminar todo el trabajo que necesitaba hacer?
Ninguna ............................. 1
Poca .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
2196. En los últimos 30 días, ¿cuántos días fue completamente incapaz de ir a trabajar?
Registre el número de días __ / __
36
Funcionamiento social
En los últimos 30 días, debido a su salud física y emocional:

2200. ¿Qué tanto problema tuvo para participar en actividades comunitarias (por ejemplo,
fiestas, actividades religiosas o de otro tipo) como cualquier otra persona podría hacerlo?
Ninguno ............................. 1
Poca .................................... 2
Moderado............................ 3
Severo ................................. 4
Extremo .............................. 5
2201. ¿Hasta qué punto sus problemas físicos o emocionales interfirieron con sus
actividades sociales habituales con su familia, amigos, vecinos o grupos?
De ninguna manera............ 1
Poco .................................... 2
Moderado............................ 3
Severo ................................. 4
Extremo .............................. 5
37
Impacto
En los últimos 30 días:

2210. ¿Qué tanto se afectó su bolsillo o el de su familia debido a sus problemas de salud?
0 25 50 75 100
No se afectó Gastó más de Gastó todo Gastó sus ahorros o Se vio
la mitad del el ingreso mensual pidió préstamos forzado a
ingreso mensual vender bienes
del hogar
2211. ¿Qué tanto problema tuvo su familia debido a los problemas de salud suyos?
0 25 …….50 …….. 75 100

Ninguno Leve, algunos Moderado, algunos Severo, los miembros de Abrumador, muchos
miembros de la miembros de la la familia tuvieron que familiares tuvieron
familia familia faltaron al hacer cambios que hacer cambios
cambiaron su trabajo o a sus importantes y se importantes. Estaban
rutina diaria actividades retiraron del trabajo. muy afectados.
regulares. Se
afectaron
emocionalmente
38
Viñetas de las Descripciones de los Estados de Salud
2300. [REGISTRE EL GRUPO DE TARJETAS:] ____________

(registre A, B, C, o D)
[Circule la respuesta a cada viñeta].
2301. Viñeta 1: 1 2 3 4 5
2302. Viñeta 2: 1 2 3 4 5
2303. Viñeta 3: 1 2 3 4 5
2304. Viñeta 4: 1 2 3 4 5
2305. Viñeta 5: 1 2 3 4 5
2306. Viñeta 6: 1 2 3 4 5
2307. Viñeta 7: 1 2 3 4 5
2308. Viñeta 8: 1 2 3 4 5
2309. Viñeta 9: 1 2 3 4 5
2310. Viñeta 10: 1 2 3 4 5
2311. Viñeta 11: 1 2 3 4 5
2312. Viñeta 12: 1 2 3 4 5
2313. Viñeta 13: 1 2 3 4 5
2314. Viñeta 14: 1 2 3 4 5
2315. Viñeta 15: 1 2 3 4 5
2316. Viñeta 16: 1 2 3 4 5
39
C. Estados de salud
3000. Quiero preguntarle sobre enfermedades o estados de salud que usted ha podido tener
durante el último año o durante más tiempo. Ha sufrido usted de alguna de las siguientes:
(MUESTRE LA SIGUIENTE TABLA – Marque 1 o 5)
TABLA
SI NO
1. Tensión arterial alta (Hipertensión) 1 5
2. Diabetes 1 5
3. Artritis, artrosis 1 5
4. Enfermedad del corazón, Enfermedad coronaria, ataque al corazón 1 5
5. Bronquitis crónica / Enfisema 1 5
6. Asma, enfermedad alérgica respiratoria 1 5
7. Dolor de espalda/ problemas de columna 1 5
8. Migraña (dolores de cabeza frecuentes) 1 5
9. Derrame cerebral (Sangrado cerebral) 1 5
10. Depresión o ansiedad 1 5
11. Problemas de sueño 1 5
12. Problemas para oír 1 5
13. Problemas para ver 1 5
14. Gastritis o úlcera 1 5
15. Tumores/Cáncer (incluyendo cáncer en la sangre) 1 5
16. Otros (especifique)_______________________________ 1 5
40
3001. (Prueba para las enfermedades referidas por el encuestado en la pregunta 3000.
Escriba el nombre de la enfermedad en cada pregunta. Haga todas las preguntas para
cada enfermedad).
En los últimos 12 meses:
a. ¿Un médico (u otro trabajador de la salud) le dijo que usted tenía __________________?
b. ¿Le dieron tratamiento o le solicitaron pruebas de laboratorio o exámenes para_______?
c ¿Presentó alguna limitación en sus actividades habituales a causa de _______________ ?
Por favor marque las respuestas positivas en la siguiente tabla para cada enfermedad
mencionada por el encuestado.
Enfermedad (a) (b) (c)

Diagnóstico Tratamiento, Limitación
exámenes de
laboratorio
SI = 1 NO = 5 SI = 1 NO = 5 SI = 1 NO = 5
1.Presión arterial alta
2.Diabetes
3.Artritis, artrosis
4.Enfermedad del corazón,
enfermedad coronaria, ataque
al corazón
5.Bronquitis crónica,
enfisema
6.Asma, enfermedades
alérgicas respiratorias
7.Dolor de espalda,
problemas de columna
8.Migraña
9.Derrame cerebral
(hemorragia cerebral)
10.Depresión o ansiedad
11.Problemas de sueño
12.Problemas para oír
13.Problemas para ver
14.Gastritis o úlcera
15.Tumores/cáncer
16.Otro (especifique)
41
D. Salud mental y consumo de sustancias
Tamizaje de depresión
4000. ¿En los últimos 12 meses, ha tenido alguna vez un período que haya durado varios
días, en el cual Ud. se haya sentido triste, vacío o deprimido la mayor parte del día?
Si .......................................1(Vaya a 4000a)
No………………………..5)
No responde……………...7)
No sabe…………………..8)
NA……………………….9)
4000a. ¿Este período se presentó también durante los últimos 30

días?
Sí ................................................................ 1
No............................................................... 5
4001. ¿En los últimos 12 meses, alguna vez hubo un período de varios días de duración, en el
cual haya perdido el interés en la mayoría de las cosas que usualmente disfruta, como
pasatiempos, relaciones personales o el trabajo?
Sí…………………………………1(Vaya a 4001a)
No………………………………..5)
No responde……………………...7)
No sabe…………………………..8)
NA……………………………….9)
4001a. ¿Se presentó este período también en los últimos 30 días?

Sí ................................................................ 1
No............................................................... 5
4002. ¿En los últimos 12 meses, alguna vez hubo un período, de varios días de duración, en el
cual se haya sentido bajo de energías o cansado todo el tiempo?
Si………………………….1(Vaya a 4002a)
No......................................5(Vaya a 4000a)
No responde ......................7(Vaya a 4000a)
No sabe..............................8(Vaya a 4000a)
NA .....................................9(Vaya a 4000a)
4002a. ¿Se presentó este período también en los últimos 30 días?

Sí ................................................................ 1
No............................................................... 5
42
[Si el encuestado ha respondido SI a cualquiera de las preguntas anteriores, haga las
siguientes preguntas.]
[Si el encuestado ha respondido NO a las tres preguntas, vaya a la sección de
Consumo de sustancias (4100)]
4003. Este período [de DEPRESIÓN O EQUIVALENTE: pérdida de interés / baja

energía] ¿duró más de 2 semanas?
Sí........................................ 1
No ....................................... 5
4004. Este período [de depresión / pérdida de interés / baja energía] ¿duró la mayor parte
del día, casi todos los días?
Sí........................................ 1
No ....................................... 5
No responde........................ 7
No sabe ............................... 8
[Si el encuestado contestó SI en las preguntas 4003 y 4004, haga las siguientes
preguntas.]
[Si el encuestado contestó NO en cualquiera de las dos preguntas anteriores, vaya a la
sección de Consumo de Sustancias (4100)]
4005. Durante este período, ¿tuvo problemas para quedarse dormido?
Sí........................................ 1
No ....................................... 5
No responde........................ 7
No sabe ............................... 8
4006. Durante este período, ¿experimentó algún problema porque se despertaba demasiado
temprano?
Sí........................................ 1
No ....................................... 5
No responde........................ 7
No sabe ............................... 8
4007. Durante este período, ¿perdió el apetito?
Sí........................................ 1
No ....................................... 5
No responde........................ 7
No sabe ............................... 8
43
4008. Durante este período, ¿comió mucho más de lo acostumbrado?
Sí........................................ 1
No ....................................... 5
No responde........................ 7
No sabe ............................... 8
4009. Durante este período, ¿tuvo dificultades para concentrarse: por ejemplo, para
escuchar a otros, trabajar, ver TV, oír radio?
Sí........................................ 1
No ....................................... 5
No responde........................ 7
No sabe ............................... 8
4010. Durante este período, ¿notó que pensaba más lento?
Sí........................................ 1
No ....................................... 5
No responde........................ 7
No sabe ............................... 8
4011. Durante este período, ¿notó lentitud al moverse?

Sí........................................ 1
No ....................................... 5
No responde........................ 7
No sabe ............................... 8
4012. Durante este período, ¿se sintió ansioso o preocupado la mayoría de los días?
Sí........................................ 1
No ....................................... 5
No responde........................ 7
No sabe ............................... 8
4013. Durante este período, ¿se sintió tan inquieto o nervioso casi todos los días, que se
paseaba de un lado a otro o no se podía quedar quieto?
Sí........................................ 1
No ....................................... 5
No responde........................ 7
No sabe ............................... 8
4014.Durante este período, ¿se sintió pesimista acerca de sí mismo o perdió su autoestima?
Sí........................................ 1
No ....................................... 5
No responde........................ 7
No sabe ............................... 8
44
4015. Durante este período, ¿frecuentemente se sintió tan desesperanzado, que no había
manera de mejorar las cosas?
Sí........................................ 1
No ....................................... 5
No responde........................ 7
No sabe ............................... 8
4016. Durante este período, ¿Su interés por el sexo disminuyó?
Sí........................................ 1
No ....................................... 5
No responde........................ 7
No sabe ............................... 8
4017. Durante este período, ¿pensó en la muerte o deseó estar muerto?

Sí........................................ 1
No ....................................... 5
No responde........................ 7
No sabe ............................... 8
4018. Durante este período, ¿intentó quitarse la vida?

Sí........................................ 1
No ....................................... 5
No responde........................ 7
No sabe ............................... 8
4019. ¿Cuándo comenzó este período de depresión [o equivalente]?
Escriba el tiempo en semanas______
4020. ¿Cuándo terminó este período de depresión [o equivalente]?
Escriba el tiempo en semanas______
45
Consumo de sustancias
• Alcohol
4100. ¿Alguna vez ha consumido una bebida que contenga alcohol?

Sí.................1 (Vaya a 4300)
No ...............5 (Vaya a 4200)
[Si la respuesta es SÍ]
Ahora, voy a hacerle algunas preguntas sobre su consumo de bebidas alcohólicas durante
los últimos 12 meses. Debido a que el consumo de alcohol puede afectar muchas áreas de la
salud, es importante para nosotros saber con qué frecuencia usted toma, y si ha tenido algún
problema con su forma de beber. Por favor, trate de ser lo más preciso que pueda. Por
bebidas alcohólicas queremos decir vino, cerveza, chicha, guarapo, etc.
[MUESTRE LA TARJETA DE ALCOHOLES AL ENCUESTADO]
Para las siguientes preguntas, me gustaría que pensara en los últimos 12 meses.
4101. ¿Qué tan frecuentemente tomó Ud. bebidas con alcohol en los últimos 12 meses?
Mensualmente o menos ...... 1

Semanalmente..................... 2
Diariamente ........................ 3
4102. ¿Cuántos tragos de alcohol se toma en un día cualquiera cuando está bebiendo?
1-2....................................... 1
3-4....................................... 2
5-6....................................... 3
7-9....................................... 4
10 o más.............................. 5
[Si el encuestado respondió la opción 1 en 4101 y 4102, vaya a 4200.]

[Si el encuestado respondió con las opciones 2-3-4-5 en las preguntas 4101 o 4102,
vaya a 4103 y realice las siguientes preguntas.]
--------------------------------------------------------------------------------------------------
4103. ¿Con qué frecuencia se toma seis o más tragos en una ocasión?
Nunca.................................. 1
Menos de 1 vez al mes........ 2
Mensualmente..................... 3
Semanalmente..................... 4
Diariamente o casi a diario . 5
46
4104. ¿Alguna vez ha sido incapaz de parar, reducir o controlar su forma de beber?
Sí......................................... 1
No ....................................... 5
En los últimos 12 meses
4105. ¿Ha notado que ha tenido que tomar más de lo usual para obtener el mismo efecto?
Sí.................1(Vaya a 4107)
No ................5(Vaya a 4277)
4106. ¿Alguna vez ha notado que la misma cantidad de alcohol tiene menos efecto que
antes?
Sí ........................................ 1
No ....................................... 5
4107. ¿Alguna vez un pariente o amigo, o médico u otro trabajador en salud mental se ha
preocupado por su forma de beber o le ha sugerido que disminuya la cantidad?
Sí, pero no en los últimos 12 meses…1

Sí, durante el último año…………….2
No……………………………………5
4108. ¿Alguna vez al parar o disminuir la cantidad de bebida ha tenido problemas como:
SI NO
a. Temblores (Manos temblorosas)? 1 5
b. Ser incapaz de dormir? 1 5
c. Sudoración? 1 5
d. Latidos rápidos del corazón? 1 5
e. Dolores de estómago? 1 5
f. Dolores de cabeza? 1 5
g. Debilidad? 1 5
h. Ver u oír cosas que realmente no estaban ahí? 1 5
i. Ataques o convulsiones? 1 5
4109 ¿Se ha tomado alguna vez un trago para alejarse de los problemas o para olvidarse de
ellos?
Sí......................................... 1
No ....................................... 5
47
4110. Existen algunos problemas de salud como consecuencia de beber. A causa de la
bebida ¿Ud. alguna vez ha:
SI NO
a. Tenido enfermedad del hígado o ictericia (se ha puesto amarillo) 1 5
b. Tenido enfermedad gástrica o ha vomitado sangre? 1 5
c. Sentido sus pies dormidos o con hormigueos? 1 5
e. Tenido problemas de memoria incluso cuando no estaba bebiendo? 1 5
f. Tenido problemas emocionales? 1 5
[Si el encuestado respondió SI a cualquiera de los distractores de 4110 (a-e), Vaya a

4111.]
[Si el encuestado respondió NO a todos los distractores de 4110 (a-e), Vaya a 4112.
En los últimos 12 meses:
4111. ¿Continuó bebiendo a pesar de haber caído en cuenta que la bebida le estaba
causando alguno de estos problemas?
Sí......................................... 1
No ....................................... 5
4112. ¿Tuvo deseos de beber tan fuertes que no pudo resistirse a tomar un trago o le
pareció difícil pensar en algo más?
Sí......................................... 1
No ....................................... 5
4113. ¿Ha tenido períodos de varios días en los cuales ha gastado mucho tiempo
bebiendo o recuperándose de los efectos del alcohol de manera que tuvo muy poco
tiempo para algo más?
Sí......................................... 1
No ....................................... 5
4114. ¿Hubo algún período de 30 días o más donde su forma de beber le hizo dejar a un
lado o disminuir de manera importante actividades tales como deportes, trabajo, o ver
amigos o familiares?
Sí......................................... 1
No ....................................... 5
• Drogas
4200. ¿Alguna vez en la vida ha consumido drogas ya sean estas recetadas por un médico o
por su propia cuenta?
Sí............... 1 (vaya a 4201)
No…………5 (vaya a sección E)
48
Ahora me gustaría preguntarle si en los últimos 12 meses usted ¿ha consumido alguna de
las siguientes, así sea por una sola vez.
4201. Medicamentos conocidos como “pastillas para nervios” “estimulantes o calmantes”

(benzodiacepinas, barbitúricos, etc.)?
Sí......................................... 1
No ....................................... 5
4202. ¿Marihuana o hashish?

Sí......................................... 1
No ....................................... 5
4203. ¿Cocaína, bazuco, crack y derivados?

Sí......................................... 1
No ....................................... 5
4204. ¿Heroína, opio, morfina, etc.?

Sí......................................... 1
No ....................................... 5
4205. ¿Pegante, thinner, boxer, inhalantes?

Sí......................................... 1
No ....................................... 5
4206. ¿Otras drogas tales como alucinógenos?

Sí......................................... 1
No ....................................... 5
49
E. Valoraciones del estado de salud
5000. [REGISTRE EL GRUPO DE TARJETAS] ____________
Las preguntas que voy a hacerle ahora son sobre diferentes estados de salud. Le mostraré
distintos estados, y quiero que trate de imaginarse cómo sería vivir en estos estados por el
resto de su vida.
[EXTIENDA AL AZAR LAS TARJETAS EN FRENTE DEL ENCUESTADO.
ESTAS DEBEN INCLUIR LOS 10 ESTADOS DE SALUD, PERO NO LA TARJETA
DE SU SALUD ACTUAL (OWN)]
Si usted mira estas tarjetas verá que cada una de ellas describe un estado de salud. Déjeme
comenzar leyéndole cada tarjeta en voz alta. (LEA CADA TARJETA, Y
ENTRÉGUESELA AL ENCUESTADO). Ahora, para cada estado, le voy a pedir que
describa lo que cree que sería cada estado teniendo en cuenta diferentes aspectos.
5001. [REGISTRE EL CÓDIGO DEL PRIMER ESTADO] _________
5002. El primer estado que me gustaría que considerara es (lea el estado completo) ¿Qué
tanta dificultad cree usted que tendría una persona en este estado para moverse de
un lado a otro?
Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
Extrema/No podría hacerlo. 5
5003. ¿Qué tanta dificultad tendría alguien en este estado con su cuidado personal, como
por ejemplo para bañarse o vestirse?
Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
5004. ...Con las actividades del hogar o del trabajo?

Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
50
5005. ¿Cuánto dolor o molestia tendría alguien en este estado?
Ninguno ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderado............................ 3
Severo ................................. 4
Extremo .............................. 5
5006. ¿Cuánta angustia, tristeza o preocupación sentiría?

Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
5007. ¿Qué tanta dificultad tendría esta persona para concentrarse o recordar cosas?
Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
5008. ... Con las relaciones personales o para participar en comunidad ?

Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
5011. [REGISTRE EL CÓDIGO DEL SEGUNDO ESTADO] _________
5012. El siguiente estado que me gustaría que considerara es (lea el estado completo)
¿Qué tanta dificultad cree usted que tendría una persona en este estado para
moverse de un lado a otro?
Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
51
5014. ... Con las actividades del hogar o del trabajo?
Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4

Ninguno ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderado............................ 3
Severo ................................. 4
Extremo .............................. 5

Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4

Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
5021. [REGISTRE EL CÓDIGO DEL TERCER ESTADO] _________
Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
52
Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
5024. Con las actividades del hogar o del trabajo?

Ninguna............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4

Ninguno ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderado............................ 3
Severo ................................. 4
Extremo .............................. 5

Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4

Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
53
5031. [REGISTRE EL CÓDIGO DEL CUARTO ESTADO] _________
Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4

Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4

Ninguno ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderado............................ 3
Severo ................................. 4
Extremo .............................. 5

Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
54
Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
5041. [REGISTRE EL CÓDIGO DEL QUINTO ESTADO] _________
Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4

Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4

Ninguno ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderado............................ 3
Severo ................................. 4
Extremo .............................. 5
Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
55
Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4

Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
5051. [REGISTRE EL CÓDIGO DEL SEXTO ESTADO]_________
Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
5054. ... Con las actividades del hogar o el trabajo?

Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4

Ninguno ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderado............................ 3
Severo ................................. 4
Extremo .............................. 5
56
Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4

Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
5061. [REGISTRE EL CÓDIGO DEL SÉPTIMO ESTADO] _________
Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4

Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
57
Ninguno ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderado............................ 3
Severo ................................. 4
Extremo .............................. 5
Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4

Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
5071. [REGISTRE EL CÓDIGO DEL OCTAVO ESTADO] _________
Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
58
Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4

Ninguno ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderado............................ 3
Severo ................................. 4
Extremo .............................. 5
Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4

Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
5081. [REGISTRE EL CÓDIGO DEL NOVENO ESTADO] _________
Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
59
Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4

Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4

Ninguno ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderado............................ 3
Severo ................................. 4
Extremo .............................. 5

Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4

Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
60
5091. [REGISTRE EL CÓDIGO DEL DÉCIMO ESTADO]_________
Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4

Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4

Ninguno ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderado............................ 3
Severo ................................. 4
Extremo .............................. 5

Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
61
Ninguna ............................. 1
Leve .................................... 2
Moderada............................ 3
Severa ................................. 4
62
Ahora que usted ha descrito los diez estados en estas tarjetas, quiero que compare cada
tarjeta con las demás y las clasifique de acuerdo con qué tan deseable sería cada estado si
tuviera que vivir en él por el resto de su vida. Para esta parte, agregaremos una tarjeta más,
que es la de su salud actual.
Leeré las tarjetas de nuevo, y mientras las leo, por favor piense detenidamente en qué
estado sería el más deseable y qué estado sería el menos deseable. [LEA CADA
TARJETA AL ENCUESTADO Y LUEGO ENTREGUÉSELAS. RECUERDE
INCLUIR LA TARJETA "SU SALUD ACTUAL" EN ESTA PARTE].
Ahora, entre todos estos estados, por favor escoja el que usted cree sería más deseable para
vivir con él el resto de la vida [PERMITA QUE EL ENCUESTADO ESCOJA].
Pondremos esta tarjeta al principio. ¿Y qué estado consideraría el menos deseable?
[PERMITA QUE EL ENCUESTADO ESCOJA]. Pondremos esta tarjeta al final. Ahora,
quiero que ponga en orden el resto de las tarjetas, desde el estado más deseable hasta el
menos deseable.
[Escriba el código de cada tarjeta junto al rango, empezando con el rango 1 como el
más deseable (primera tarjeta), hasta el rango 11 como el menos deseable (última
tarjeta). Mantenga las tarjetas en el orden asignado, y entréguelas de nuevo al
encuestado después de anotarlas.]
5100. __ __ __
RANGO 1
5101. __ __ __
RANGO 2
5102. __ __ __
RANGO 3
5103. __ __ __
RANGO 3
5104. __ __ __
RANGO 5
5105. __ __ __
RANGO 6
5106. __ __ __
RANGO 7
5107. __ __ __
RANGO 8
5108. __ __ __
RANGO 9
5109. __ __ __
RANGO 10
5110.
RANGO 11
63
[TENGA LISTOS LA ESCALA TIPO TERMÓMETRO Y LOS MATERIALES DE
MUESTRA.]
Ahora, me gustaría pedirle que use esta escala tipo termómetro para indicar qué tan
deseable o indeseable es para usted cada uno de estos estados de salud. La escala va de 0 a
100, donde 0 indica un estado de salud que es tan indeseable como la muerte, y 100 indica
el estado de salud más deseable que Ud. pueda imaginar.
Quiero que Ud. decida a qué parte de la escala corresponde cada estado, pensando
detenidamente qué tanto espacio dejaría entre los diferentes estados, incluyendo el mejor y
el peor estado que hemos señalado en los extremos de la escala. Los estados que Ud. crea
que son similarmente deseables o indeseables se deben colocar uno cerca del otro, y los
estados que son muy distintos, deben estar separados uno del otro.
Para cada tarjeta que usted ha ordenado, por favor piense en el valor que le daría a cada
estado, y luego escriba el nombre del estado con una flecha que marque el punto exacto en
la escala. Por favor, marque la escala así.
[Demuestre en la escala de muestra escribiendo “estado x” a la izquierda de la escala y

dibujando una flecha que toque la escala exactamente en el punto 76. Luego, permita
que el encuestado complete el ejercicio.]
Así es como usted valora los 11 estados. [MUESTRE LAS VALORACIONES]. ¿Le
parece que estos valores muestran qué tan deseable podría ser cada uno si le tocara vivir en
esos estados por el resto de su vida?
[Permita que el encuestado revise sus valoraciones si es necesario. Anote los códigos
para cada estado y el valor exacto en la escala, comenzando desde la parte superior de
la escala.]
CÓDIGO VALOR
DEL
ESTADO
5111. __ __ __ __ __ __
5112. __ __ __ __ __ __
5113. __ __ __ __ __ __
5114. __ __ __ __ __ __
5115. __ __ __ __ __ __
5116. __ __ __ __ __ __
5117. __ __ __ __ __ __
5118. __ __ __ __ __ __
5119. __ __ __ __ __ __
5120. __ __ __ __ __ __
5121. __ __ __ __ __ __
64
Escala tipo termómetro
Mejor estado de
100
98 salud imaginable
96
94
92
90
88
86
84
82
80
78
76
74
72
70
68
66
64
62
60
58
56
54
52
50
48
46
44
42
40
38
36
34
32
30
28
26
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0 Muerte
65
REFERENCIA PARA EL ENCUESTADOR REFERENCIA PARA EL ENCUESTADOR
SET A CÓDIGOS DE ESTADOS DE SALUD
OWN Su salud actual SET B
BKO Amputación de una pierna por debajo de la
rodilla OWN Su salud actual
MDV Problemas visuales moderados DEF Sordera
BIP Trastorno bipolar DMT Demencia
BKB Amputación de las dos piernas por debajo WDR Diarrea Líquida
de la rodilla HEM Hemiparesia: parálisis en un lado del
BLD Ceguera total cuerpo
MVI Problemas visuales leves MHE Problemas Auditivos Leves
QUA Cuadriplejía (Parálisis del cuello para abajo) MVI Problemas Visuales Leves
MDP Depresión Moderada QUA Cuadriplejía (Parálisis del cuello para
CBR Bronquitis Crónica abajo)
INS Insomnio TBA Ambos brazos enyesados por fractura
ART Artritis
PAR Paraplejía (Parálisis de la cintura para
abajo)
REFERENCIA PARA EL ENCUESTADOR REFERENCIA PARA EL ENCUESTADOR

CÓDIGOS DE ESTADOS DE SALUD CÓDIGOS DE ESTADOS DE SALUD
SET C SET D
OWN Su salud actual OWN Su salud actual

PBH Parálisis en las dos manos MBK Moderado dolor crónico de espalda
INF Infertilidad FEV Estado febril severo
PAN Trastorno de pánico VIT Decoloración de la piel en la cara
MAJ Depresión Mayor ALC Dependencia de Alcohol
URI Pérdida del control para orinar MOV Movimientos anormales
MVI Problemas Visuales Leves MVI Problemas Visuales Leves
QUA Cuadriplejía (Parálisis del cuello para QUA Cuadriplejía (Parálisis del cuello para
abajo) abajo)
RVF Fístula Recto-vaginal ULC Dolor de estómago, como de úlcera
POH Parálisis de una mano PSY Psicosis
DRU Dependencia de drogas SBK Severo dolor crónico de espalda
66
F. Capacidad de respuesta del sistema de salud
[Lea todas las opciones al encuestado, excepto las de No Responde y No Sabe. Si una
pregunta no se aplica al encuestado, marque la opción NA].
Estas preguntas son acerca de sus experiencias al recibir atención en salud en los últimos 12
meses. Esta puede ser en un consultorio médico, una clínica, un hospital, o con otro
profesional de la salud que lo haya visitado en casa.
6000. ¿Ha recibido atención en salud en los últimos 12 meses?

Si.........................................1
No........................................5 (Vaya a 6400)
6001. En los últimos 12 meses, recibió algún tipo de atención en salud en una institución de
consulta externa, o lo visitó un profesional de la salud a su casa? Una institución de
consulta externa es un consultorio médico, o la consulta externa de un hospital o
clínica - cualquier lugar fuera de su casa donde no pasa la noche
Sí, en una institución o en mi casa………………………1

No..................................................................……………5 (Vaya a 6300)
6002 En los últimos 12 meses, ¿recibió la mayoría de la atención en salud en una

institución prestadora de servicios de salud, o en su casa por un profesional de la
salud?
La mayoría de las veces en una institución..................................1

La mayoría de las veces en mi casa..............................................2 (Vaya a 6200)
En ambas de igual manera............................................................3
6003. ¿Cuándo fue su última visita a un profesional de la salud o o a una institución de

salud?
En los últimos 30 días...........................................1

En los últimos 3 meses..........................................2
En los últimos 6 meses..........................................3
Entre 6 y 12 meses………………………………4
No recuerda...........................................................5
6004. ¿Cuál es el nombre de la institución?

(Por favor llene el nombre de la institución, p.ej. Clínica San Rafael. Llene sólo
el nombre del profesional si la institución no tiene otro nombre)
Nombre:__________________________________________________________________
67
6005. ¿Este [nombre suministrado en 6004] es su lugar usual para recibir atención en
salud?
Si.................................................1
No................................................5
6006* [Preguntar unicamente a los que respondieron que sí tienen algún tipo de
seguridad social en salud]:
Acude Ud. a [nombre suministrado en 6004] por ser éste una institución o profesional que
le presta servicios de salud a los afiliados o beneficiarios de [nombre de la entidad de
seguridad social a la que está afiliado]?
Si.................................................1
No................................................5
68
Atención oportuna
Las siguientes preguntas son acerca de qué tan rápido fue atendido
6100. En los últimos 12 meses, ¿ usualmente cuánto tiempo tuvo que esperar desde que
usted quería que lo atendieran hasta que lo atendieron?
__________________Minutos
____________________Horas
_____________________Días
__________________Semanas
____________________Meses
6101. En los últimos 12 meses, cuando quiso ser atendido ¿qué tan a menudo obtuvo
atención tan rápido como la quería?
Siempre………….….….…..1
Usualmente…………..…….2
Algunas veces………..….....3
Nunca..……………………..4
6102. En los últimos 12 meses, ¿ha necesitado algunos exámenes o pruebas de laboratorio?
Algunos ejemplos de exámenes son pruebas de sangre, escanografías o rayos x.
Sí.............................1
No............................5 (Vaya a 6104)
6103.En general, ¿Cuánto tiempo tuvo que esperar para que le hicieran las pruebas de
laboratorio o los exámenes?
Se hicieron el mismo día______________1
1-2 días____________________________2
3-5 días____________________________3
6-10 días___________________________4
Más de 10 días
(especifique)________________________5
6104. En general, ¿cómo calificaría su experiencia en cuanto a recibir atención oportuna en

los servicios de salud durante los últimos 12 meses? Atención oportuna quiere
decir… (Lea la tarjeta de atención oportuna al encuestado).
Muy buena_______________1
Buena___________________2
Regular__________________3
Mala____________________4
Muy mala________________5
69
Dignidad
Las siguientes preguntas son acerca de la dignidad con la que fue tratado cuando solicitó
atención en salud.
6110. En los últimos 12 meses cuando solicitó atención en salud ¿con qué frecuencia los
doctores, enfermeras u otros trabajadores de salud lo trataron con respeto?
Siempre………….….….…..1
Nunca..……………………..4
6111. En los últimos 12 meses, ¿con qué frecuencia el personal del lugar, como
recepcionistas o cajeros lo trataron con respeto?
Siempre………….….….…..1
Nunca..……………………..4
6112. En los últimos 12 meses, ¿con qué frecuencia lo examinaron o le hicieron algún
tratamiento respetando su privacidad?
Siempre………….….….…..1
Nunca..……………………..4
6113. En general ¿cómo calificaría su experiencia en cuanto a ser tratado con dignidad en
los servicios de salud durante los últimos 12 meses? Dignidad quiere decir (Lea la
tarjeta de Dignidad al encuestado):
Muy buena_______________1
Buena___________________2
Regular__________________3
Mala____________________4
Muy mala________________5
70
Comunicación
Las siguientes preguntas son acerca de cómo se comunicaron los trabajadores de salud con
usted cuando buscó atención en salud.
6120. En los últimos 12 meses, ¿qué tan a menudo los doctores, enfermeras u otros
trabajadores de salud lo escucharon con atención?
Siempre………….….….…..1
Nunca..……………………..4
trabajadores de salud le explicaron las cosas claramente para que usted las
entendiera?
Siempre………….….….…..1
Nunca..……………………..4
6122. En los últimos 12 meses, ¿qué tan a menudo los doctores, enfermeras o trabajadores
de salud le dieron tiempo para que usted les preguntara acerca de su problema de
salud o su tratamiento?
Siempre………….….….…..1
Nunca..……………………..4
6123. En general, ¿cómo calificaría su experiencia en cuanto a la forma como los

trabajadores de salud se comunicaron con usted durante los últimos 12 meses?
Comunicación significa (Lea la tarjeta de Comunicación al encuestado):
Muy buena_______________1
Buena___________________2
Regular__________________3
Mala____________________4
Muy mala________________5
71
Autonomía
Como parte de su atención en salud se toman decisiones sobre los tratamientos o exámenes
que se van a realizar. Las siguientes preguntas son acerca de su participación en las
decisiones con respecto a la atención y el tratamiento que recibió en los últimos 12 meses
6130. En los últimos 12 meses cuando fue atendido, ¿se tomó alguna decisión con respecto
a la atención, el tratamiento (p. ej. medicamentos) o a los exámenes que se le iban a
realizar?
Sí..................1(Vaya a 3035)
No ................5(Vaya a 6132)
6131. En los últimos 12 meses ¿con qué frecuencia los doctores, enfermeras u otros
trabajadores de salud lo dejaron participar tanto como usted quiso en las decisiones
con respecto a la atención, los tratamientos o los exámenes?
Siempre………….….….…..1
Nunca..……………………..4
6132. En los últimos 12 meses, ¿con qué frecuencia los doctores, enfermeras u otros
trabajadores de salud le pidieron permiso antes de hacerle un examen o empezar un
tratamiento?
Siempre………….….….…..1
Nunca..……………………..4
6133. En general, cómo calificaría su experiencia en los últimos 12 meses en cuanto a

participar tanto como usted quiso, en las decisiones sobre su atención o tratamiento?
Poder participar en las decisiones significa…(Lea la tarjeta de autonomía al
encuestado).
Muy buena_______________1
Buena___________________2
Regular__________________3
Mala____________________4
Muy mala________________5
72
Confidencialidad de la información
Las siguientes preguntas son acerca de su experiencia en cuanto a la confidencialidad de la

información en los servicios de salud.
6140. En los últimos 12 meses, ¿qué tan a menudo las conversaciones con su doctor,
enfermera u otro trabajador de salud se hicieron de manera privada sin que otros
pudieran oír lo que se decía?
Siempre………….….….…..1
Nunca..……………………..4
6141. En los últimos 12 meses ¿con qué frecuencia su doctor, enfermera u otro trabajador
de salud guardó su información personal de manera confidencial? Esto quiere decir
que nadie podría conocer esta información médica a menos que usted quisiera.
Siempre………….….….…..1
Nunca..……………………..4
6142. En general ¿cómo calificaría su experiencia en los últimos 12 meses en cuanto a la

manera como los servicios de salud guardaron su información de manera
confidencial? Confidencialidad de la información significa…(Lea la tarjeta de
confidencialidad al encuestado):
Muy buena_______________1
Buena___________________2
Regular__________________3
Mala____________________4
Muy mala________________5
73
Opciones
Las siguientes preguntas son sobre las opciones o alternativas que usted tiene de escoger
entre los servicios de salud.
6150.En los últimos 12 meses, ¿Qué grado de dificultad tuvo para escoger al trabajador de
salud con el que usted se siente más contento entre los doctores, enfermeras o
trabajadores de salud disponibles ,?
Ninguno_________________1
Leve____________________2
Moderado________________3
Severo___________________4
Extremo_________________5
6151.En los últimos 12 meses ¿ Qué tanto problema tuvo para utilizar otro servicio de salud
distinto al que usualmente consulta?
Ninguno______________________1
Leve_________________________2
Moderado_____________________3
Severo_______________________4
Extremo______________________5
NA- Nunca intentó______________9
6152. En general, ¿cómo calificaría su experiencia en los últimos 12 meses en cuanto a la

posibilidad de escoger un trabajador de salud o un servicio de su elección?
Posibilidad de escoger significa…(Lea la tarjeta de opciones al encuestado):
Muy buena____________1
Buena________________2
Regular_______________3
Mala_________________4
Muy mala_____________5
74
Calidad del ambiente o las instalaciones
Las siguientes preguntas son acerca del ambiente y las instalaciones de los lugares donde
recibe atención en salud.
6160.Al pensar en los lugares que visitó para recibir atención en salud en los últimos 12
meses, ¿cómo calificaría las condiciones de la sala de espera, por ejemplo espacio,
sillas y ventilación?
Muy buenas_______________________1
Buenas___________________________2
Regulares_________________________3
Malas____________________________4
Muy malas________________________5
6161. Si piensa en los lugares que visitó para recibir atención en salud en los últimos 12
meses, ¿cómo calificaría la limpieza del lugar?
Muy buena_______________________1
Buena___________________________2
Regular__________________________3
Mala____________________________4
Muy mala________________________5
6162. En general, ¿cómo calificaría la calidad de las instalaciones, por ejemplo espacio,
sillas, ventilación y limpieza de los servicios de salud que visitó en los últimos 12
meses? Calidad de las instalaciones y del ambiente significa……(Lea la tarjeta de
instalaciones y ambiente al encuestado):
Muy buena_______________________1
Buena___________________________2
Regular__________________________3
Mala____________________________4
Muy mala________________________5
Vaya a 6300: Atención hospitalaria
75
6200. Atención domiciliaria
Para todas las preguntas que siguen acerca de los servicios de salud que usted recibe en
casa, me gustaría que pensara en todos los trabajadores de salud que lo visitaron en casa en
los últimos 12 meses.
Las siguientes preguntas son sobre que tan rápido recibió atención. Algunas veces usted
necesita atención inmediata para una lesión o enfermedad, y algunas veces no la necesita de
inmediato por lo que puede esperar y pedir una cita. Las siguientes preguntas son acerca de
esas dos diferentes situaciones y que tan rápido fue atendido.
Atención oportuna
Las siguientes preguntas son acerca de que tan rápido fue atendido
6200. En los últimos 12 meses, ¿ usualmente cuánto tiempo tuvo que esperar desde el
momento en que usted quería que lo atendieran hasta que lo atendieron?
__________________Minutos
____________________Horas
______________________Días
__________________Semanas
____________________Meses
6201. En los últimos 12 meses, cuando quiso ser atendido ¿qué tan a menudo obtuvo
atención tan rápido como la quería?
Siempre………….….….…..1
Nunca..……………………..4
6202. En los últimos 12 meses, ¿ha necesitado algunos exámenes o pruebas de laboratorio?
Algunos ejemplos de exámenes son pruebas de sangre, escanografías o rayos x.
Sí_____________________________1
No________________5 (Vaya a 6204)
6203.En general, ¿Cuánto tiempo tuvo que esperar para que le hicieran las pruebas de
laboratorio o los exámenes?
Se hicieron el mismo día______________1

1-2 días____________________________2
3-5 días____________________________3
6-10 días___________________________4
Más de 10 días
(especifique)________________________5
76
6204. En general, ¿cómo calificaría su experiencia en los últimos 12 meses en cuanto a
recibir atención oportuna en su casa? Atención oportuna significa… (Lea la tarjeta
de atención oportuna al encuestado):
Muy buena____________1
Buena________________2
Regular_______________3
Mala_________________4
Muy mala_____________5
77
Dignidad
Las siguientes preguntas son acerca de la dignidad con la que fue tratado cuando fue
atendido en su casa.
6210. En los últimos 12 meses cuando fue atendido en su casa¿con qué frecuencia los
doctores, enfermeras u otros trabajadores de salud lo trataron con respeto?
Siempre………….….….…..1
Nunca..……………………..4
6211. En los últimos 12 meses, cuando lo atendieron en su casa ¿con qué frecuencia lo
examinaron o le hicieron algún tratamiento respetando su privacidad?
Siempre………….….….…..1
Nunca..……………………..4
6212. En general ¿cómo calificaría su experiencia en los últimos 12 meses en cuanto a ser
tratado con dignidad por los servicios de salud? Dignidad significa (Lea la tarjeta de
Dignidad al encuestado):
Muy buena____________1
Buena________________2
Regular_______________3
Mala_________________4
Muy mala_____________5
78
Comunicación
Las siguientes preguntas son acerca de cómo se comunicaron con usted los trabajadores de
salud cuando lo visitaron en su casa.
trabajadores de salud que lo visitaron lo escucharon con atención?
Siempre………….….….…..1
Nunca..……………………..4
trabajadores de salud le explicaron las cosas claramente para que usted las
entendiera?
Siempre………….….….…..1
Nunca..……………………..4
trabajadores de salud le dieron tiempo para que usted les preguntara acerca de su
problema de salud o su tratamiento?
Siempre………….….….…..1
Nunca..……………………..4

forma como los trabajadores de salud se comunicaron con? (Lea la tarjeta de
Comunicación al encuestado):
Muy buena____________1
Buena________________2
Regular_______________3
Mala_________________4
Muy mala_____________5
79
Autonomía
Como parte de su atención, se toman decisiones sobre los tratamientos o exámenes que se
van a realizar. Las siguientes preguntas son acerca de su participación en las decisiones con
respecto a la atención y el tratamiento que recibió en los últimos 12 meses
6230. En los últimos 12 meses, cuando fue visitado en casa, ¿se tomó alguna decisión con
respecto a la atención, el tratamiento (p. ej. medicamentos) o a los exámenes que se le
iban a realizar?
Sí__________________1(Vaya a 3035)
No_________________5(Vaya a 6232)
trabajadores de salud lo dejaron participar tanto como usted quiso en las decisiones
con respecto a la atención, los tratamientos o los exámenes?
Siempre………….….….…..1
Nunca..……………………..4
trabajadores de salud salud le pidieron permiso antes de hacerle un examen o empezar
un tratamiento?
Siempre………….….….…..1
Nunca..……………………..4

participar tanto como usted quiso, en las decisiones sobre su atención o tratamiento?
Poder participar en las decisiones significa (Lea la tarjeta de Autonomía al
encuestado):
Muy buena____________1
Buena________________2
Regular_______________3
Mala_________________4
Muy mala_____________5
80
Confidencialidad de la información
Las siguientes preguntas son acerca de su experiencia en cuanto a la confidencialidad de la

información en los servicios de salud.
6240. En los últimos 12 meses, ¿qué tan a menudo las conversaciones con su doctor,
enfermera u otro trabajador de salud se hicieron de manera privada sin que otros
pudieran oír lo que se decía?
Siempre………….….….…..1
Nunca..……………………..4
6241. En los últimos 12 meses, ¿con qué frecuencia su doctor, enfermera u otro trabajador
de salud guardó su información personal de manera confidencial? Esto quiere decir
que nadie podría conocer esta información médica a menos que usted quisiera.
Siempre………….….….…..1
Nunca..……………………..4

confidencialidad al encuestado):
Muy buena____________1
Buena________________2
Regular_______________3
Mala_________________4
Muy mala_____________5
81
Opciones
Las siguientes preguntas son sobre las opciones o alternativas que usted tiene de escoger
entre los servicios de salud.
6250.En los últimos 12 meses, ¿Qué tanto problema tuvo para escoger al trabajador de
salud con el que usted se siente más contento entre los doctores, enfermeras o
trabajadores de salud disponibles ,?
Ninguno_________________1
Leve____________________2
Moderado________________3
Severo___________________4
Extremo_________________5
6251.En los últimos 12 meses ¿ Qué tanto problema tuvo para utilizar otro servicio de salud
distinto al que usualmente consulta?
Ninguno______________________1
Leve_________________________2
Moderado_____________________3
Severo_______________________4
Extremo______________________5
NA- Nunca intentó______________9
6252. Ahora, en general, ¿cómo calificaría su experiencia en los últimos 12 meses en

cuanto a la posibilidad de escoger un trabajador de salud o un servicio de su elección?
Posibilidad de escoger significa…(Lea la tarjeta de opciones al encuestado):
Muy buena____________1
Buena________________2
Regular_______________3
Mala_________________4
Muy mala_____________5
Vaya a 6300: Atención hospitalaria
82
6300. Atención hospitalaria
Ahora me gustaría hacerle algunas preguntas sobre la atención en salud en sitios donde
usted pasa la noche, que la mayoría de las veces son hospitales.
6300. ¿Ha pasado usted, al menos una noche hospitalizado en un centro de atención en
salud u hospital en los últimos 12 meses?
Sí____________________1
No_______5 (Vaya a 6400)
6301. ¿Cuál era el nombre del centro de atención en salud u hospital en el cual se quedó la
última vez?
(Por favor escriba el nombre del servicio, por ej. Hospital San Ignacio)
Nombre:__________________________________________________________________
6301* [Preguntar unicamente a los que respondieron que sí tienen algún tipo de
seguridad social en salud]:
Ud. acudió a [nombre suministrado en 6301] por ser éste un centro de atención en salud
u hospital que le presta servicios de salud a los afiliados o beneficiarios de [nombre de la
entidad de seguridad social a la que está afiliado]?
Si.................................................1
No................................................5
6302. ¿Recibió atención en el hospital tan rápido como quiso?
Sí____________________1
No___________________5
6303. Cuando estaba ya en el hospital, ¿con qué frecuencia los doctores y enfermeras lo
atendieron tan rápido como quiso?
Siempre………….….….…..1
Nunca..……………………..4
83
cuanto a recibir atención oportuna en el hospital? Atención oportuna significa… (Lea
la tarjeta de Atención oportuna al encuestado):
Muy buena____________1
Buena________________2
Regular_______________3
Mala_________________4
Muy mala_____________5
6305. En general ¿cómo calificaría su experiencia en los últimos 12 meses en cuanto a ser
tratado con dignidad en el hospital? Dignidad significa...(Lea la tarjeta de Dignidad
al encuestado):
Muy buena____________1
Buena________________2
Regular_______________3
Mala_________________4
Muy mala_____________5

forma como los trabajadores de salud se comunicaron con usted durante su
hospitalización? Comunicación significa (Lea la tarjeta de Comunicación al
encuestado):
Muy buena____________1
Buena________________2
Regular_______________3
Mala_________________4
Muy mala_____________5

participar tanto como usted quiso, en las decisiones sobre su atención o tratamiento
durante su hospitalización? Poder participar en las decisiones significa (Lea la tarjeta
de Autonomía al encuestado):
Muy buena____________1
Buena________________2
Regular_______________3
Mala_________________4
Muy mala_____________5
84
Confidencialidad al encuestado):
Muy buena____________1
Buena________________2
Regular_______________3
Mala_________________4
Muy mala_____________5
No sabe ______________8

posibilidad de escoger un hospital de su preferencia? Posibilidad de escoger
significa... (Lea la tarjeta de Opciones al encuestado):
Muy buena____________1
Buena________________2
Regular_______________3
Mala_________________4
Muy mala_____________5
6310. En general, ¿cómo calificaría la calidad de las instalaciones, por ejemplo espacio,
sillas, ventilación y limpieza de los servicios de salud que visitó en los últimos 12
meses? Calidad de las comodidades significa……(Lea la tarjeta de instalaciones y
ambiente al encuestado):
Muy buena_______________________1
Buena___________________________2
Regular__________________________3
Mala____________________________4
Muy mala________________________5
6311. En los últimos 12 meses, mientras estuvo hospitalizado ¿qué tanto problema tuvo
para que el hospital dejara que su familia y amigos se encargaran de sus necesidades
personales (tales como traerle su comida favorita, jabón, etc.)?
Ninguno_________________1
Leve____________________2
Moderado________________3
Severo___________________4
Extremo_________________5
85
6312. Durante su estadía en el hospital, ¿ qué grado de dificultad tuvo para practicar y
cumplir con sus creencias religiosas y tradiciones cuando usted quiso?:
Ninguno_________________1
Leve____________________2
Moderado________________3
Severo___________________4
Extremo_________________5

cuanto a la forma en la que el hospital permitió que usted interactuara con su familia
y amigos y continuara con sus costumbres religiosas y sociales durante su
hospitalización? Apoyo social significa…(Lea la tarjeta de Apoyo social al
encuestado):
Muy buena____________1
Buena________________2
Regular_______________3
Mala_________________4
Muy mala_____________5
Vaya a 6400: Otros aspectos del sistema de salud
86
6400. Otros aspectos del sistema de salud
6400. En los últimos 12 meses, ¿fue tratado mal por el sistema de salud o sus servicios en
este país debido a su: (Marque todas las que aplican)
SI No No responde
1. Nacionalidad 1 5 7
2. Clase social 1 5 7
3. Por no tener seguro médico privado 1 5 7
4. Origen étnico 1 5 7
5. Color 1 5 7
6. Sexo 1 5 7
7. Idioma 1 5 7
8. Religión 1 5 7
9. Creencias políticas o de otro tipo 1 5 7
10. Estado de salud (p.ej TBC, VIH, lepra) 1 5 7
11. Falta de dinero 1 5 7
12. otro (especifique)______________ 1 5 7
[Esta pregunta sólo debe hacerse a mujeres]
6401. . ¿En los últimos 12 meses, ¿al utilizar servicios de salud en este país, se sintió
tratada peor por ser mujer?
Sí......................................... 1
No ....................................... 5
No responde........................ 7
Vaya a 6600: Clasificación de elementos
87
6500 Utilización
Voy a leerle una serie de lugares diferentes donde puede recibir atención en salud. Por
favor indique el número de veces que asistió a cada uno en los últimos 30 días.
Veces
6500. ________
Médico General (Doctor)
6501. ________
Dentista, odontólogo
6502. ________
Especialista
6503. ________
Quiropráctico, masajista
6504. ________
Curandero, empírico, comadrona, yerbatero, medicina indígena tradicional
6505. ________
Centro de salud
6506. ________
Consulta externa en un hospital
6507. ________
Hospitalización en un hospital
6508. ________
Farmacia, droguería (donde va a pedir consejos en salud, no sólo a comprar
medicina)
6509. ________ Atención domiciliaria
6510. ________ Otros (especifique) _______________________
88
6511. ¿Cuál fue la razón principal para que consultara a un trabajador de salud la última
vez? Por favor indique todas las respuestas que sean aplicables. (marque todas las
que apliquen)
Si No No No
sabe aplica
1. Necesitaba un chequeo por un problema crónico de larga 1 5 8 9
data
2. Necesitaba atención porque un problema crónico se volvió 1 5 8 9
agudo
3. Necesitaba atención por una lesión o enfermedad que 1 5 8 9
acababa de aparecer
4. Necesitaba un seguimiento después de una cirugía o de un 1 5 8 9
tratamiento
5. No estaba enfermo(a), fui para un chequeo general o por 1 5 8 9
prevención
6. Otra 1 5 8 9
(especifique)_____________________________________
6512. ¿Qué servicios le brindaron en su última consulta? De nuevo, leeré un listado. Por
favor indique todas las respuestas aplicables. (marque todas las que apliquen).
Si No No No
sabe aplica
1. Fue examinado(a) 1 5 8 9
2. Le hicieron exámenes 1 5 8 9
3. El trabajador de salud le dio un tratamiento 1 5 8 9
4. El trabajador de salud le habló de su problema de salud 1 5 8 9
5. El trabajador de salud le habló sobre su salud en general 1 5 8 9
6. Fue a recoger una medicina o una fórmula o prescripción 1 5 8 9
7. Otra 1 5 8 9
(especifique)_____________________________________
Vaya a 6600: Clasificación de elementos
89
6600. Revisión del sistema de salud
6600. En los últimos 12 meses, ¿se le negó atención en salud porque no la podía pagar?
Sí......................................... 1
No ....................................... 5
6601. . En los últimos 12 meses, ¿Dejó de buscar atención en salud debido a que no tenía
con que pagarla?
Sí......................................... 1
No ....................................... 5
Estas son descripciones de diferentes formas en las cuales los servicios de salud en su país
demuestran respeto por las personas y las hacen centro del proceso de atención.
[Pídale al encuestado que lea las tarjetas o léaselas si así lo prefiere].
Pensando en lo que está escrito en estas tarjetas y en el sistema de salud en general, ¿qué es
lo más importante y qué es lo menos importante para usted?
[Por favor escriba el código en el espacio.]

1
6602. MÁS IMPORTANTE Más importante
8
6603. MENOS IMPORTANTE Menos importante
6604. [¿El encuestado leyó las tarjetas?] Sí______1 / No______5
90
Viñetas de la Capacidad de Respuesta del Sistema de Salud
6700. REGISTRE EL GRUPO DE TARJETAS: ____________

(registre A, B, C, o D)
Circule la respuesta a cada viñeta.
6701. Viñeta 1: 1 2 3 4 5
6702. Viñeta 2: 1 2 3 4 5
6703. Viñeta 3: 1 2 3 4 5
6704. Viñeta 4: 1 2 3 4 5
6705. Viñeta 5: 1 2 3 4 5
6706. Viñeta 6: 1 2 3 4 5
6707. Viñeta 7: 1 2 3 4 5
6708. Viñeta 8: 1 2 3 4 5
6709. Viñeta 9: 1 2 3 4 5
6710. Viñeta 10: 1 2 3 4 5
6711. Viñeta 11: 1 2 3 4 5
6712. Viñeta 12: 1 2 3 4 5
6713. Viñeta 13: 1 2 3 4 5
6714. Viñeta 14: 1 2 3 4 5
91
G. MUERTES EN EL HOGAR DURANTE LOS ÚLTIMOS 24 MESES
[Estas preguntas deben ser realizadas al jefe del hogar o a su representante].
7000. ¿Ha muerto algún miembro de este hogar en los últimos 24 meses (2 años)?
Sí........................1
No......................5 (Vaya a 8000)
7001. ¿Cuántas muertes hubo en su hogar en los últimos 24 meses?
_________________Muertes
APLIQUE LA TABLA SIGUIENTE
TIEMPO DE FINALIZACIÓN __ __: __ __ FINAL DE LA ENTREVISTA
92
7002 7003 7004 7005 7006 7007 7008
Nombre del difunto Sexo del Mes en el Año en el que falleció Relación con el jefe Causa de muerte de acuerdo al jefe
difunto que (e.g., 98 para 1998) Edad al fallecer del hogar * del hogar o al encuestado
falleció (1-
12)
a Femenino (1) __ __ __ __ __ __ __ __ 1. ________________________

Masculino (2) 2. ________________________
3. ________________________
b Femenino (1) __ __ __ __ __ __ __ __ 1. ________________________

Masculino (2) 2. ________________________
3. ________________________
c Femenino (1) __ __ __ __ __ __ __ __ 1. ________________________

Masculino (2) 2. ________________________
3. ________________________
d Femenino (1) __ __ __ __ __ __ __ __ 1. ________________________

Masculino (2) 2. ________________________
3. ________________________
e Femenino (1) __ __ __ __ __ __ __ __ 1. ________________________

Masculino (2) 2. ________________________
3. ________________________
* Códigos para la pregunta 7007
02 = esposo o esposa 03 = hijo o hija 04 = nuera o yerno 05 = nieto o nieta 06 = padre o madre
07 = suegro (a) 08 = hermano o hermana 09 = co-esposa 10 = hijo adoptado
11 = otro familiar 12 = no relacionado 13 = No sabe (NS)
H. Pruebas de calibración
8000. Fluidez verbal
Instrucciones para el encuestado: Le voy a dar un minuto, y quiero ver cuántos animales
puede nombrar. (Un error es una palabra que no sea animal o una repetición)
8000a. PUNTAJE TOTAL: (número de animales correctamente nombrados): _________

8000b. NÚMERO DE ERRORES: ____________
8001. Memoria verbal
Prueba inicial: [Instrucciones para el encuestado]: Le voy a leer una lista de palabras.
Escúchelas con atención y trate de recordar todas las que pueda, no tiene que ser en orden.
Le pediré que las repita después de un tiempo.
Prueba de repetición: [Instrucciones para el encuestado]: Hace 20 minutos le leí unas

palabras. ¿Podría repetirme todas las palabras que se acuerde?
Lista de palabras:
Memorizadas
Prueba 1 HORA_______ Prueba 2 HORA_______
(Recuerdo inmediato) (Recuerdo diferido)
Brazo
Cama
Avión
Perro
Reloj
Bicicleta
Oreja
Martillo
Silla
Gato
1.NÚMERO DE PALABRAS MEMORIZADAS

CORRECTAMENTE EN LA PRUEBA 1 (Recuerdo inmediato): ________________
2.NÚMERO DE PALABRAS QUE NO FUERON RECORDADAS
EN LA PRUEBA 1: ________________
3.NÚMERO DE PALABRAS SUSTITUIDAS EN LA PRUEBA 1: ________________
8001b.
1
1.NÚMERO DE PALABRAS MEMORIZADAS
CORRECTAMENTE EN LA PRUEBA 1 (Recuerdo inmediato): _______________
2.NÚMERO DE PALABRAS QUE NO FUERON RECORDADAS
EN LA PRUEBA 2 _______________
3.NÚMERO DE PALABRAS SUSTITUIDAS EN LA PRUEBA 2: _______________
[
8002. Prueba de cancelación
Instrucciones para el encuestado: Muestre las tarjetas y diga:]

Tarea 1: Tache con una cruz todos los círculos rojos tan rápido como pueda, como se
muestra acá abajo. Por favor dígame cuando termine.
Tarea 2: Tache con una cruz todos los círculos rojos grandes tan rápido como pueda, como
se muestra acá abajo. Por favor dígame cuando termine.
Tarea 3: Tache con una cruz todos los cuadrados azules pequeños, tan rápido como pueda,
tal como se muestra acá abajo. Por favor dígame cuando haya terminado.
TAREA a. No. de b. ERRORES en c. TIEMPO en

cancelaciones la cancelación segundos
CORRECTAS (incluyendo
cancelaciones
omitidas y
erróneas)
8002 1a.
Círculos rojos
8002 2a.
Círculos rojos grandes
8002 3a.
Cuadrados azules
pequeños
2
8003. Prueba manual y de postura y marcha
[Instrucciones para el encuestado]: Ahora quiero ver si usted tiene alguna dificultad para
moverse de un lado a otro. Por favor siéntese en esta silla. Cuando le haga una señal, párese
lo más rápido posible, camine hacia adelante y recoja este objeto, que estará en el piso a su
lado, tráigalo hasta este punto (muestre el sitio donde se colocará el objeto, - distancia
recomendada = 6 metros) y colóquelo en este sitio.
Después, me gustaría que lo recogiera de nuevo, diera la vuelta y caminara hacia su silla,
colocara el objeto en el piso, devuélvase a su silla y siéntese.
Me gustaría que hiciera esto 3 veces tan rápido como pueda.
80003a. TIEMPO EN SEGUNDOS QUE LE TOMÓ PONERSE DE PIE: _____________

80003b. TIEMPOQUE LE TOMÓ PARA COMPLETAR TODA LA PRUEBA:
Prueba 1: _______
Prueba 2: _______
Prueba 3: _______
8004. Agudeza visual
8004a.[La agudeza visual será evaluada con la tabla de Snellen bajo iluminación
estándar. ( la persona debe estar en la sombra y la tabla iluminada con luz natural).
El mejor nivel de visión binocular (con gafas si el encuestado usualmente las usa) se
tomará en cuenta.]
(COLOQUE LA TABLA APROXIMADAMENTE A 6 METROS Y HAGA LAS
PREGUNTAS PERTINENTES A CADA RENGLÓN)
Puntaje : 6/ ______
8004b. [La agudeza visual para visión de cerca será evaluada]. ___________
3
I. OBSERVACIONES E INFORME DEL ENTREVISTADOR
No Si No se puede
precisar
9000…tiene problemas para oír? 5 1 8
9001… tiene problemas para ver? 5 1 8
9002…utiliza silla de ruedas? 5 1 8
9003…utiliza bastón/muletas/caminador? 5 1 8
9004…tiene dificultades al caminar? 5 1 8
9005…tiene paralizados brazos, manos o 5 1 8
piernas?
9006…tose continuamente? 5 1 8
9007…tiene dificultad para respirar? 5 1 8
9008…tiene problemas mentales? 5 1 8
El entrevistado tuvo dificultades para entender las preguntas en :
Sin Si, alguna Si, mucha No se

dificultades dificultad dificultad puede
precisar
9009. Sección A. 5 1 2 8
Demográfica
9010. Sección B. 5 1 2 8
Descripciones estados de
salud
9011. Sección C. Estados 5 1 2 8
de salud
9012. Sección D. Salud 5 1 2 8
Mental y sustancias
9013. Sección E. 5 1 2 8
Valoraciones del estado de
salud
9014. Sección F. Capacidad 5 1 2 8
de respuesta del sistema de
salud
9015. Sección G. Muertes 5 1 2 8
en el Hogar
9016. Sección H. Pruebas 5 1 2 8
de Calibración
4
Impresiones generales y comentarios
9017. La colaboración del encuestado fue:
Excelente Muy buena Buena Regular Mala

1 2 3 4 5
9018. En general, ¿cómo calificaría qué tan precisas y completas fueron las respuestas del
encuestado?
Muy alta Alta Promedio Baja Muy baja

1 2 3 4 5
9019. ¿Hubo alguna circunstancia inusual durante la entrevista?
9020. Otros comentarios

Long 90 Min Questionnaire (Spanish)

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Long 90 Min Questionnaire (Spanish)

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Encuesta de la OMS sobre salud y capacidad de respuesta del sistema de

Secciones del cuestionario

A. Revisión general y demográfica (1000-1307)

DPTO MUN SEGMENTO MANZANA VIVIENDA

0001 Número del centro investigador 1 / 0 / 2 .

0002 Identificación del encuestado ____/ ____/ ____ /____ / ____

0005 Identificación del entrevistador ____/ ____/ ____ /

0006 Nombre del entrevistador ________________________________________

0008 Lugar de la entrevista _____________________________

0009 Nivel de ingresos (según observación): ____________

0010 Número total de llamadas ____________

0011 Fecha de los resultados finales ____/ ____/ ____

0012 Código del resultado final ________________

0013 Firma de consentimiento informado Sí (1) No (5)

0014 Fecha de la entrevista ____ (día) _________ (mes) _______ (año)

0016 Día de edición: ____ (día) _________ (mes) _________ (año)

Firma del supervisor:

RX1a. ¿Cuál es su nombre completo como figura en sus documentos?

Se rehusa a decir su nombre TÍTULO:

NOMBRE INICIAL DEL APELLIDO

RX1b. ¿Cuál es su dirección?

2. CIUDAD 3. PAÍS 4. CÓDIGO POSTAL

RX2. ¿Y, cuál es su número telefónico? _____________________________

RX3. ¿Su número telefónico se encuentra en el directorio telefónico actual?

(VAYA A RX4) (VAYA A RX4)

RX3a. ¿El teléfono está a su nombre?

1. SÍ 5. NO RX3b. ¿A nombre de quién está?

• Cualquier evento (no-verbal) que ocurrió o cualquier observación que usted

• Cualquier técnica de persuasión utilizada y cualquier asunto del cual se habló,

• Sugerencias o ideas para otros entrevistadores que podrían llamar de nuevo a

UTILICE HOJAS ADICIONALES SI ES NECESARIO

LLAMADA #1 LLAMADA #2 LLAMADA #3

LLAMADA #4 LLAMADA #5 LLAMADA #6

LLAMADA #10 LLAMADA #11 LLAMADA #12

Me gustaría comenzar haciéndole algunas preguntas generales, antes de preguntarle por su

1000. Marque el sexo según lo observe

1001. ¿Cuántos años cumplidos tiene?

1003. ¿Cuánto pesa?

1004. ¿Cuánto mide?

1005. ¿Cuál es su estado civil actual?

1006 ¿Cuál es el nivel de educación más alto que usted ha aprobado?

Menos que primaria…...1

1007 ¿Cuántos años de educación, ha completado en total?

Empleado del Estado.................. ……….1

Ingresos y gastos familiares

1101a. ¿Es menor que $180.000?

1101b. ¿Es menor que $360.000?

1101c. ¿Es menor que $540.000?

1101d. ¿Es menor que $720.000?

1102. ¿Cuánto dinero gastó su hogar en alimentos en el mes pasado?

1103. ¿Cuánto dinero gastó su hogar en vivienda y servicios en el mes pasado?

Sólo para hospitalización …….....……........………. 1

Seguro médico __/__/__/__/__

Seguro médico __/__/__/__/__

Ahora, me gustaría hacerle algunas preguntas sobre su vivienda

1200. ¿Qué tipo de estufa tiene Ud. en su casa?

1201. ¿Dónde se cocina habitualmente?

En un cuarto usado también para dormir……………………………………...1

1201a.Si es al aire libre, ¿la estufa está bajo un techo?

1202. ¿Qué tipo de combustible se utiliza en su casa principalmente para cocinar?

Gas……………………………….. 1(Vaya a 1202a)

1202a. Si es gas, ¿de qué tipo?:

Gas…………………………………………. 1(Vaya a 1203a)

1203a. Si es gas, ¿de qué tipo?:

0002 Identificación del encuestado / / / /

0005 Identificación del entrevistador / / /

0011 Fecha de los resultados finales / /

0014 Fecha de la entrevista (día) _ (mes) ___ (año)

0016 Día de edición: (día) _ (mes) _____ (año)

Seguro médico ////__

Seguro médico ////__

Registre el número de días /

Registre el número de días /