Complicaciones periodontales de hiperglucemia /

diabetes mellitus: Complejidad epidemiológica y desafío

clínico.
La diabetes es uno de los principales factores de riesgo de periodontitis.1 Individuos con diabetes tienen más
probabilidades de tener periodontitis de aumento gravedad cuando su diabetes no está controlada o está mal
controlada. En En este sentido, la periodontitis se considera hoy en día como una complicación de diabetes.2
Si la prediabetes y la diabetes temprana se trataran de manera efectiva, entonces la progresión de la
hiperglucemia podría prevenirse o retrasado, lo que eventualmente puede conducir a una reducción de la
progresión de la periodontitis. 3 El envejecimiento se asocia con una disminución progresiva de la toleranci a
glucosa. y casualmente con una prevalencia creciente de periodontitis El aumento de la esperanza de vida
predice una carga cada vez mayor de enfermedades periodontales en todo el mundo, con variaciones
considerables entre diferentes poblaciones. En 2010, la periodontitis severa fue la Sexto estado de salud más
frecuente del mundo, que afecta aproximadamente 10.8% (743 millones) de personas en todo el mundo.
Entre 1990 y 2010, la prevalencia global estandarizada por edad de la periodontitis severa fue estimado en
11.2% .4 El patrón actual de periodontitis refleja distintos perfiles de riesgo relacionados con las condiciones
de vida, ambientales y factores de comportamiento y sistemas de atención de salud bucal, incluida la
implementación de esquemas preventivos de salud bucal.5

La Organización Mundial de la Salud estima que, en 2014, 422 millones los adultos en el mundo (8,5% de la
población) tenían diabetes. Ya que 1980, este número se cuadruplicó y el porcentaje casi se duplicó. La
diabetes se describe como una "enfermedad grave y crónica que ocurre cuando el páncreas no produce
suficiente insulina, o cuando el el cuerpo no puede usar eficazmente la insulina que produce ".
La gran mayoría (90% -95%) de estas enfermedades hiperglucémicas metabólicas son diabetes tipo 2
mellitus.7 Según la Federación Internacional de Diabetes8:
• América del Norte y el Caribe tienen la mayor prevalencia de diabetes (10.8% -14.5%), que abarca 44.3
millones de personas. En solo en EE. UU., la prevalencia estimada de diabetes tiene aumentó de unos 26
millones de personas en 2010 a 29,3 millones en 2015 (30,3 millones según lo estimado por los Centros para
las Enfermedades Control y Prevención9).
• A nivel mundial, casi la mitad (46.5%) de todas las personas con diabetes (192.8 millones) desconocen su
enfermedad; más de dos tercios están en África, a pesar de la prevalencia relativamente baja allí de esta
condición • 75% de las personas con diabetes viven en ingresos bajos y medios
países.
Esta revisión, que generalmente se limita a la diabetes tipo 2, proporciona una visión general de un nexo
prediabetes-diabetes-periodontitis, particularmente con diabetes no controlada. Específicamente, las
relaciones entre el estado o control glucémico y la gravedad de la periodontitis, así como las perspectivas de
éxito del tratamiento en pacientes periodontalmente comprometidos pacientes, son considerados.
UMBRALES DE DIABETES
Las definiciones generalmente aceptadas de categorías de estados glucémicos
proceden de la Asociación Americana de Diabetes10 y del mundo
Organización de la Salud en colaboración con la Diabetes Internacional
Federación, 6 y se basan en medidas de glucosa plasmática en ayunas,
pruebas de tolerancia oral a la glucosa o hemoglobina glucosilada. Para glicosilado
hemoglobina, los umbrales para un mayor riesgo de diabetes, también conocida
como prediabetes, se establecen en 5.7% y 6.4%, con diabetes definida como
estar presente a un nivel de ≥6.5% (47.5 mmol / mol) .10 El glicosilado
El nivel de hemoglobina ≥6.5% es especialmente útil para identificar individuos
en riesgo de desarrollar complicaciones tardías de diabetes, como
retinopatía.11 ≥ 7 mmol / L (126 mg / dL). No obstante, el diagnóstico de prediabetes en
la base de la prueba de tolerancia a la glucosa en plasma en ayunas y a la glucosa oral
los datos han mostrado una pobre correlación con la hemoglobina glucosilada12.
el riesgo de diabetes aumenta continuamente con medidas glucémicas, como
hemoglobina glucosilada, y se vuelve desproporcionadamente mayor en el
extremo superior del rango.
Un gran estudio prospectivo encontró que un punto de corte de 5.7% tiene
sensibilidad del 66% y especificidad del 88% para la identificación de
posterior incidencia de diabetes a los 6 años.13 La prevalencia de prediabetes
está aumentando en todo el mundo con riesgos concomitantes de desarrollar
diabetes tipo 2 y, posteriormente, todo lo potencialmente mortal a largo plazo
complicaciones atribuidas a la diabetes, especialmente cuando están mal controladas.
14,15 Las personas identificadas con prediabetes son más
propensos a desarrollar enfermedad renal o enfermedad cardiovascular y están en
mayor riesgo de mortalidad por todas las causas en comparación con aquellos con una normalidad
nivel de hemoglobina glucosilada.16 La diabetes desconocida puede estar presente en individuos si
no hay diagnóstico ni medicación relevante y el nivel
de hemoglobina glucosilada es ≥6.5% o la glucosa plasmática en ayunas es
≥7 mmol / L (126 mg / dL). No obstante, el diagnóstico de prediabetes en la base de la prueba de tolerancia a
la glucosa en plasma en ayunas y a la glucosa oral los datos han mostrado una pobre correlación con la
hemoglobina glucosilada12. el riesgo de diabetes aumenta continuamente con medidas glucémicas, como
hemoglobina glucosilada, y se vuelve desproporcionadamente mayor en el extremo superior del rango. Un
gran estudio prospectivo encontró que un punto de corte de 5.7% tiene sensibilidad del 66% y especificidad
del 88% para la identificación de posterior incidencia de diabetes a los 6 años.13 La prevalencia de prediabetes
está aumentando en todo el mundo con riesgos concomitantes de desarrollar diabetes tipo 2 y,
posteriormente, todo lo potencialmente mortal a largo plazo complicaciones atribuidas a la diabetes,
especialmente cuando están mal controladas. 14,15 Las personas identificadas con prediabetes son más
propensos a desarrollar enfermedad renal o enfermedad cardiovascular y están en mayor riesgo de
mortalidad por todas las causas en comparación con aquellos con una normalidad nivel de hemoglobina
glucosilada16.

CURSO NATURAL DE PREDIABETES Y DIABETES

La glucosa alterada en ayunas y la tolerancia alterada a la glucosa representan etapas intermedias entre la
homeostasis de glucosa normal y la diabetes mellitus y son predictores para el desarrollo futuro de diabetes
mellitus y sus complicaciones, como las enfermedades cardiovasculares. Aunque apenas se estudió, la
periodontitis también parece seguir a tal Por supuesto, porque se observó resistencia a la insulina para
predecir la incidencia de periodontitis.17 Por lo tanto, se debe prestar especial atención a individuos con
mayor riesgo de desarrollar diabetes.18 Durante el período natural curso de desarrollar hiperglucemia,
interfiriendo medidas durante el período de normoglucemia con resistencia a la insulina concomitante son
óptimo para evitar una mayor progresión (Figura 1).

4 | PERIODONTITIS Y DIABETES
Existe una fuerte evidencia de que la periodontitis está asociada con la diabetes.
El control glucémico está relacionado con la periodontitis en un forma dosis-respuesta, complicaciones de la
diabetes microvascular también mostrar asociaciones con periodontitis severa.19 Por lo tanto, porque hay un
riesgo gradual entre el nivel de hemoglobina glucosilada y otra diabetes complicaciones, tal relación también
puede existir entre glucosilada hemoglobina y periodontitis y consecuentemente prediabetes
También puede representar un riesgo elevado de desarrollar periodontitis.
Si aceptamos la periodontitis como la "sexta complicación de la diabetes", como se sugirió oficialmente hace
más de 2 décadas, 2 entonces el umbrales utilizados para la identificación y prevención de la diabetes tardía
las secuelas deben aplicarse también para la periodontitis. Sin embargo, como lo señaló la Asociación
Americana de Diabetes10, así como por un internacional comité de expertos, 11 la relación entre la glucemia
crónica los niveles y las complicaciones a largo plazo de la diabetes pueden ser mejores
expresado como un continuo, más que como una relación estrictamente dicotómica
con cortes fijos.
No obstante esto, si aceptamos un mayor riesgo de periodontitis por diabetes como un hecho establecido, las
consideraciones con respecto a los umbrales de riesgo probables de hemoglobina glucosilada
También será factible para el riesgo de periodontitis asociado con la diabetes. La mayoría de los estudios
exploran la asociación entre diabetes y periodontitis. han demostrado inequívocamente que las medidas
periodontales o
El riesgo de periodontitis aumenta desproporcionadamente con niveles crecientes de glucosilación
hemoglobina. El nivel de hiperglucemia, en lugar del diagnóstico. y etiología de la diabetes, se asocia con
periodontitis1,20–22
y la probabilidad de pérdida dental posterior.22 Por esta razón, está justificado
para buscar grupos de riesgo especialmente propensos a desarrollar periodontitis severa
como consecuencia de niveles altos de glucosa en sangre o "incontrolado diabetes ". Especialmente en
algunos subgrupos, como hombres o pacientes de edad avanzada, la asociación entre diabetes no controlada y
la periodontitis es sorprendente23,24. El subgrupo con "diabetes no controlada" comprende sujetos con
diabetes no diagnosticada y personas con diabetes con pobre control glucémico. Las razones subyacentes
son diferentes y pueden incluir un cumplimiento deficiente de la prescripción medicamentos o
recomendaciones de estilo de vida, falta de eficacia de la medicación realmente tomada, monitoreo
insuficiente de glucosa, o incluso control metabólico médicamente aceptado (pero limitado) en ancianos

5 | MECANISMOS QUE EXPLICAN EL

DIABETES – INTERACCIÓN PERIODONTITIS
Tanto la periodontitis como la diabetes son enfermedades crónicas provocadas por la inflamación que a
menudo ocurren en los mismos individuos y también mutuamente y afectar negativamente el uno al otro.
Los factores de riesgo para ambas enfermedades incluyen mayor edad, sexo masculino, raza o etnia
minoritaria, bajo nivel socioeconómico estado, predisposición genética (principalmente para
inmunodeficiencia / inflamatoria deteriorada respuestas), tabaquismo, obesidad, bajo nivel de actividad
física y dieta poco saludable1,21,24,26,27 En individuos especialmente susceptibles, bacterianos desafío,
particularmente de la placa subgingival, induce descomposición de los tejidos periodontales blandos y
duros, 28 y estos subgingivales la bacteria de la placa también se asocia con inflamación y resistencia a la
insulina.20,29 Por el contrario, la hiperglucemia puede influir en microbioma subgingival con posterior
impacto en la gravedad de
periodontitis.30
Tanto la diabetes como la periodontitis están asociadas con una mejoría inflamación y respuestas
inmunológicas deterioradas31,32 Elevado niveles de citocinas inflamatorias sistémicas, como la interleucina
‐ 1beta e interleucina-6, y el marcador inflamatorio de fase aguda, reactivo en C proteínas, se observan
constantemente en la diabetes tipo 2, así como en periodontitis33,34. En cada caso, una susceptibilidad
inflamatoria sistémica se observa, eventualmente con un aumento, aunque potencialmente subclínica,
capacidad de respuesta a estímulos inflamatorios. Los aumento de marcadores sistémicos de inflamación en
sujetos con incontrolado la diabetes se acompaña de un ambiente proinflamatorio local en la encía.35 La
diabetes no controlada influye en expresión de enzimas que degradan los tejidos en la encía inflamada, lo
que lleva a la regulación positiva de la relación entre metaloproteinasa y sus inhibidores 36,37

Una asociación o interacción bidireccional entre diabetes y periodontitis. ha sido postulado, asumiendo que
cualquiera de las condiciones interfiere con el otro. Una visión algo diferente puede postular el
interacción como un tipo de círculo vicioso, como se ejemplifica en la figura 2.38,39 La cronicidad de la
inflamación presenta la mayor plausibilidad para efectos perjudiciales del deterioro de los eventos
inflamatorios que podrían También relacionamos la enfermedad periodontal con la diabetes. En
mecanismos subyacentes La relación entre la inflamación crónica en la diabetes y la enlace a periodontitis
crónica, las células y mediadores del sistema inmune el sistema juega un papel central.40,41

Los productos finales de glicación avanzada se sintetizan a través de productos no enzimáticos

glicación y oxidación de proteínas, lípidos y ácidos nucleicos42.
La glicación no enzimática es también el mecanismo por el cual la proteína, hemoglobina, es glicosilada y
forma hemoglobina glicosilada.43 La producción de los productos finales de glicación avanzada está
particularmente mejorado en hiperglucemia crónica, como en diabetes mellitus. Interacciones de
Productos finales de glicación avanzada con sus receptores y oxidativos Las vías mediadas por el estrés
proporcionan enlaces adicionales de diabetes a periodontitis.44,45 Por lo tanto, las complicaciones crónicas
de la diabetes son principalmente como consecuencia de niveles de glucosa crónicamente elevados.

El efecto de la periodontitis en la diabetes puede estar relacionado con la penetración de los tejidos del
huésped por bacterias o sus productos de degradación, como los lipopolisacáridos de las membranas
externas (también llamadas endotoxinas o lipoglucanos), hacia la circulación sistémica46,47.
Activación de una respuesta inflamatoria sistémica exagerada a Subgingival la bacteria conduce a una
explosión de proteínas en fase aguda y sistémicamente niveles elevados de mediadores proinflamatorios,
como interleucinas, factor de necrosis tumoral alfa y otros que facilitan resistencia a la insulina48,49.
Experimentalmente, se ha demostrado que la infusión del factor alfa de necrosis tumoral en voluntarios
produce un estado de
inflamación sistémica con mayor resistencia a la insulina.50
Factores de riesgo
contribuir a estos caminos; en particular, la grasa visceral contribuye a la inflamación sistémica51–53, si
esto hipotetiza vicioso el círculo refleja las relaciones patogénicas de alguna manera, luego ambas
condiciones - diabetes y periodontitis - se reforzarían mutuamente. La resistencia a la insulina y los
marcadores de inflamación sistémica aumentan gradualmente en rangos de prediabetes de concentraciones
de glucosa

6 | PREDIABETES
La prediabetes es la etapa precursora de la diabetes mellitus. Antes de
desarrollo de diabetes tipo 2, los niveles de glucosa aumentan pero son
todavía por debajo del umbral común para la diabetes mellitus. De acuerdo a
la Asociación Americana de Diabetes, las personas con prediabetes tienen
Niveles de glucosa en plasma en ayunas de 100-125 mg / dL (5.6-6.9 mmol / L)
y / o intolerancia a la glucosa con valores de glucosa oral de 2 horas
prueba de tolerancia de 140-199 mg / dL (7.8-11.1 mmol / L) y / o glicosilada
hemoglobina de 5.7% ‐6.4% .10 La hemoglobina glucosilada es la prueba
de elección para el diagnóstico y manejo de la diabetes.61 Sin embargo,
la hemoglobina glucosilada no es una herramienta suficientemente sensible o confiable para
diagnóstico de diabetes temprana / prediabetes, 62 como la prevalencia de ser
en alto riesgo de diabetes / prediabetes detectada por hemoglobina glucosilada
es solo alrededor de una décima parte de lo identificado por glucosa alterada en ayunas
o pruebas de tolerancia a la glucosa alteradas.63 Glucosa en ayunas alterada
refleja predominantemente la sensibilidad a la insulina hepática, mientras que la glucosa alterada
la tolerancia refleja principalmente la función de las células beta pancreáticas.64
La evaluación del modelo homeostático es una forma de cuantificar (calificar) la insulina
resistencia (Evaluación del modelo homeostático - Resistencia a la insulina) y
función de las células beta (Evaluación del modelo homeostático - Beta) .65
En 2017, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades9 estimaron,
Según datos de 2015, ese tercio (33,9%) de los adultos estadounidenses
mayores de 18 años y casi la mitad (48.3%) de los mayores
65 años o más: tenía prediabetes, lo que representa 84 millones de EE. UU.
adultos Casi 9 (88,4%) de cada 10 desconocían su hiperglucemia
y por lo tanto no podría tomar ninguna precaución. La probabilidad de que prediabetes
progresa a diabetes es alta. Sin intervención (oral
medicación antidiabética o modificación del estilo de vida), 11% de las personas
con prediabetes y un índice de masa corporal de ≥24 kg / m2 (≥22 kg / m2 en
Personas asiáticas) progresaron a diabetes tipo 2 cada año durante un
promedio de 3 años de seguimiento.66 Una revisión sistemática basada en 16
estudios que incluyeron 44,203 participantes describieron el riesgo de desarrollar
diabetes, con incidencias de 5 años, para un rango de 9% a 25% para personas
con valores de hemoglobina glucosilada entre 5.5% y 6.0% y
del 25% al 50% para personas con valores de hemoglobina glucosilada de
≥6.0% .67 Además, Nathan et al68 estimaron que hasta el 70% de los individuos
con prediabetes desarrollará diabetes en el futuro.
Aunque la diabetes tiene un inicio gradual con los niveles de glucosa en sangre
aumentando lentamente con el tiempo, los valores de corte utilizados para el diagnóstico de diabetes
- y en consecuencia el valor umbral para prediabetes - son
basado en el riesgo de desarrollar una complicación relacionada con la diabetes. A
un valor de corte de hemoglobina glucosilada de 6.5%, el riesgo de desarrollo
de la retinopatía diabética aumenta abruptamente, independientemente de
complicaciones macrovasculares La neuropatía diabética ha sido
reportado con niveles aún más bajos de glucemia.69 Una sistemática
revisión que exploró los niveles de umbral más bajos de hemoglobina glucosilada
calculó una incidencia relativa de diabetes sustancialmente mayor (5 veces mayor)
El riesgo de hemoglobina glucosilada varía de 5.5% a 6.0%
en comparación con un nivel de hemoglobina glucosilada <5%, lo que sugiere que
uso de un umbral de hemoglobina glucosilada del 5,5% para garantizar que las personas
en riesgo se identifican a tiempo para beneficiarse de las intervenciones preventivas.
67
Las revisiones anteriores de hiperglucemia y periodontitis se han centrado
principalmente en diabetes mellitus manifiesta sin considerar la prediabetes.
A continuación, se presentan estudios para iluminar este precursor.
etapa de diabetes mellitus asociada con periodontal
enfermedad.
7 | PREDIABETES Y PERIODONTALES
COMPLICACIONES
El nivel de hiperglucemia, en lugar del diagnóstico y la etiología de
diabetes, se asocia con periodontitis1,20–22 y la probabilidad de
pérdida de dientes posterior.22 Con base en la evidencia existente, intentamos
responda la primera pregunta: ¿la prediabetes afecta la salud periodontal?
¿estado?
Una búsqueda final de PubMed / MEDLINE se realizó en septiembre
27, 2017, utilizando la siguiente estrategia de búsqueda: (resistencia a la insulina O
intolerancia a la glucosa O glucemia alterada O hiperglucemia O
prediabetes O diabetes temprana) Y (enfermedad periodontal O periodontitis
O periodontal O pérdida de dientes). La búsqueda se limitó a
‘Humanos’, ‘Adulto: mayores de 19 años’, ‘inglés’ y ‘publicado
desde enero de 1980 "y dio como resultado 231 publicaciones potencialmente relevantes
que fueron complementados por 5 informes adicionales identificados por
búsqueda manual. La elegibilidad incluyó estudios originales con estudios clínicos o
evaluación periodontal radiográfica e hiperglucemia evaluada por
criterios establecidos Solo estudios que tuvieron en cuenta los efectos de
se incluyeron posibles factores de confusión, y solo informamos los resultados de
los modelos totalmente ajustados y ponderados, si corresponde. tabla 1
presenta características y hallazgos de los 15 informes, de los cuales
217,70 fueron longitudinales y 1327,30,71–81 fueron de sección transversal
diseño.
7.1 | Estudios longitudinales
En un estudio de cohorte prospectivo, Chiu et al70 analizaron datos de un público
programa de detección de 4.387 taiwaneses inicialmente libres de periodontitis
sujetos de 35 a 44 años, hasta 5 años. Originalmente periodontitis
libre, 96 (32.3%) de 297 sujetos con prediabetes (plasma en ayunas
glucosa: 100–125 mg / dL) versus 1129 (28.0%) de 4033 sujetos con
La glucosa plasmática en ayunas normal (<100 mg / dL) desarrolló periodontitis
(Índice periodontal comunitario ≥3). Después del ajuste por potencial
factores de confusión, aquellos con prediabetes basal tenían un riesgo 25% mayor
de periodontitis incidente (razón de riesgo = 1.25; intervalo de confianza del 95%:
1.00-1.57) en comparación con aquellos con glucosa plasmática en ayunas normal.
También se incluyeron en el estudio 57 individuos con evidencia abierta
diabetes (glucosa plasmática en ayunas ≥126 mg / dL) de los cuales 22 (38,6%)
desarrollaron periodontitis y tenían casi el doble de probabilidades de desarrollar
periodontitis (razón de riesgo = 1.95; intervalo de confianza del 95%: 1.22‐
3.13) que los sujetos normoglucémicos. Por lo tanto, una dosis-respuesta

efecto fue discernido en este estudio con una gradación en periodontitis incidente
desde sin diabetes (28.0%), hasta prediabetes (32.3%), hasta
diabetes manifiesta (38,6%).
En un estudio de cohorte prospectivo finlandés entre 157 nunca fumadores
adultos, de 30 a 64 años de edad, sin profundidad de sondeo periodontal de
≥4 mm (bolsillo periodontal), y sin diabetes al inicio del estudio, 108
(68.8%) habían desarrollado bolsas periodontales aproximadamente 4 años después.17
Al comparar el tercil más alto del modelo homeostático
Índice de evaluación con el tercil más bajo, la tasa de incidencia de
nueva formación periodontal de bolsillo fue mayor entre los sujetos con
resistencia a la insulina (Evaluación del modelo homeostático - Resistencia a la insulina,
índice de tasa de incidencia = 1.7; Intervalo de confianza del 95%: 1.1‐2.7) también
como en individuos con función deteriorada de células beta (modelo homeostático
Evaluación ‐ Beta, índice de tasa de incidencia = 1,6; Intervalo de confianza del 95%:
1.0‐2.6) .17
DIABETES NO CONTROLADOS Y
COMPLICACIONES PERIODONTALES
Luego intentamos responder la segunda pregunta: "¿Es más pobre?
El control glucémico en la diabetes tipo 2 conduce a periodontal más grave.
complicaciones que un mejor control? "o, más ampliamente," ¿Hay una dosis?
relación de respuesta entre el nivel de control glucémico en la diabetes tipo 2
y sus complicaciones periodontales (incidencia o progresión de periodontitis,
pérdida de dientes)? ”en base a la evidencia existente.
Para garantizar la capacidad de determinar la temporalidad, solo longitudinal,
Los estudios epidemiológicos descriptivos fueron elegibles para su inclusión. Además,
solo estudios que informan ajustes por posibles factores de confusión
se incluyeron para excluir resultados descriptivos bivariados espurios.
Por lo tanto, estudios transversales, informes de casos, mecanicistas e intervencionistas.
estudios, así como estudios longitudinales que no ajustaron su
resultados, fueron excluidos. Estudios que informan sobre la diabetes tipo 1, una combinación de
diabetes tipo 1 y 2, diabetes gestacional o diabetes desconocida
los tipos tampoco eran elegibles. El límite del año de publicación desde 1980 fue
seleccionado porque solo los análisis más recientes (basados en computadora) pueden
para controlar varios factores al mismo tiempo. Porque estas inclusiones
los criterios eran relativamente estrictos y no siempre era posible deducir
elegibilidad de los títulos y resúmenes de la búsqueda bibliográfica
bases de datos, la mayoría de las búsquedas en la literatura consistieron en
Recopilación de referencias de bibliografías de estudios elegibles, complementadas
con búsquedas en bases de datos electrónicas que proporcionaron información
sobre informes posteriores que los citaron.
9.2 | ¿Hay una concentración de hemoglobina glicosilada?
umbral para el riesgo de periodontitis?
Sugerencias para realizar pruebas de detección de hemoglobina glucosilada en el dentista
el objetivo de la oficina es la identificación temprana de diabetes hasta ahora desconocida
o incluso prediabetes. El objetivo debe ser seleccionar pacientes
en alto riesgo de desarrollar periodontitis y pérdida de dientes o, por casualidad,
para identificar las causas subyacentes de la enfermedad. Paso a paso, aumentando
los umbrales se probaron para identificar un punto de corte confiable que separara
sujetos afectados periodontalmente con hemoglobina glucosilada por encima de cualquier
valor de corte de aquellos individuos con hemoglobina glucosilada a continuación
El uso sugerido de la hemoglobina glucosilada establecida
los umbrales para detectar individuos en riesgo de periodontitis parece plausible,
ya que una mayor hemoglobina glicosilada se asocia con una mayor periodontal
profundidad de sondeo o medidas de nivel de inserción clínica,
que requiere tratamiento periodontal adicional. Sin embargo, el continuo
El aumento del riesgo con la hemoglobina glucosilada hace que tal objetivo
cuestionable. La distribución de frecuencia de periodontitis derivada de la población.
calificaciones según los Centros para el Control de Enfermedades y
Prevención y los criterios de la Academia Americana de Periodoncia
muestra curvas superpuestas (Figura 7). Las diferencias entre
los grados de periodontitis son más sustanciales dentro del glicado
rango de hemoglobina definido como prediabetes (es decir, entre 5.7% y
6.4%, o incluso por debajo). Si se considera la detección de hemoglobina glucosilada,
la identificación de pacientes con riesgo de periodontitis debe ser
expandido a estados de prediabetes. Esto sería una cuestión de prevención,
en lugar del diagnóstico, ya que la periodontitis manifiesta ocurre
posibles estados glucémicos
10 | OPCIONES DE TRATAMIENTO BASADAS EN
PATOLOGÍA BIDIRECCIONAL
La relación mutua entre diabetes y periodontitis estimuló
médicos en ambos lados del escenario para buscar la mejora de
inflamación periodontal por control adecuado del azúcar en sangre o por
reducción de la hemoglobina glucosilada mediante un tratamiento dental completo.
Hay evidencia de baja a moderada calidad de que el tratamiento no quirúrgico
de periodontitis mejora el control glucémico en personas con
diabetes, como concluyeron al menos 15 revisiones sistemáticas con metaanálisis
de ensayos controlados en su mayoría aleatorizados, incluido un 2015
revisión del Grupo Cochrane, 98 y 2 revisiones generales publicadas
en 2016 de estos metaanálisis99,100 Todas estas revisiones están de acuerdo
que el tratamiento periodontal no quirúrgico conduce a una disminución de la glucosilación
hemoglobina, 3‐4 meses después de la intervención, de entre 0.24
y 1.21 puntos porcentuales (disminución absoluta) de hemoglobina glicosilada.
La disminución mínima se calculó a partir de 3 en su mayoría aleatorizados
ensayos controlados101 y la disminución máxima se calculó a partir de
10 ensayos controlados en su mayoría aleatorizados.102 Sin embargo, la calidad de
los estudios incluidos se consideran bajos o bajos / moderados.
El ensayo clínico aleatorizado más grande, Diabetes y Periodontal.
La prueba de terapia, realizada en los Estados Unidos, costó 18 millones de dólares,
y no informó un nivel reducido de hemoglobina glucosilada.103 Sin embargo,
el diseño, el reclutamiento y el resultado fueron controvertidos.104-108
El efecto potencial en la dirección opuesta, es decir, la mejora
de afecciones periodontales mediante un control glucémico mejorado, tiene
rara vez ha sido estudiado. Control metabólico efectivo con hemoglobina glucosilada
disminuye se logra tomando medicamentos antidiabéticos y estilo de vida
mejora. Cada disminución de la hemoglobina glucosilada está asociada
con una disminución de las complicaciones de la diabetes, incluido el miocardio
infarto y muerte.109 Por lo tanto, la suposición es que cualquier reducción
en la hemoglobina glucosilada también debería traducirse en un riesgo reducido de
periodontitis relacionada con la diabetes.
El efecto de los fármacos antidiabéticos en las afecciones periodontales sigue siendo
poco claro. La intervención antiglucemia mejoró la gingivitis, pero no la periodontitis,
medido por la profundidad de sondeo periodontal o marginal
pérdida ósea.110,111 Se demostró que la aplicación de rosiglitazona mejora
el daño tisular asociado con periodontitis solo en experimentos con animales.
112,113 Medicamentos antidiabéticos más nuevos, como exenatida y sitagliptina, no tuvieron efecto sobre la
pérdida ósea alveolar en periodontal
ratas afectadas.114 Tratamiento metabólico intensificado con hemoglobina glucosilada
la reducción dio como resultado un estado de inflamación mejorado, caracterizado
por niveles disminuidos de proteína C reactiva.115 De lo contrario, lipidlowering
agentes, como las estatinas, ejercen un efecto antiinflamatorio
y por lo tanto puede reducir los síntomas de gingivitis y periodontitis.
En resumen, todos estos efectos farmacológicos dependen de sus propiedades antiinflamatorias.
potencial más que en la reducción de la hemoglobina glucosilada.
Las intervenciones en el estilo de vida, como la dieta y la actividad física, son beneficiosas
para reducir el riesgo de progresión de prediabetes a diabetes tipo 2
mellitus.118 El Grupo de Investigación del Programa de Prevención de Diabetes
ha publicado varios estudios que muestran que la diabetes tipo 2 puede prevenirse
por dieta y ejercicio.119,120 Futuros estudios similares, siguiendo
tales intervenciones a lo largo del tiempo podrían dilucidar si, de esta manera, también
el inicio o la progresión de la periodontitis podrían detenerse efectivamente
porque la diabetes y la periodontitis comparten factores de riesgo comunes y también
las medidas para prevenirlas de manera efectiva son en gran medida idénticas121.
abarcaría aumentar la conciencia en individuos en riesgo y en
profesionales de la salud, así como asesoramiento conductual intensivo para promover
Una dieta saludable y una mayor actividad física. Cambios en el estilo de vida
enfocarse tanto en la diabetes como en la periodontitis podría interferir con lo bidireccional
o interdependencia cíclica de ambas condiciones.
Debe tenerse en cuenta que la duración de la diabetes / hiperglucemia
la exposición es de gran influencia, aunque los plazos de
Las duraciones mutuas de la diabetes y la periodontitis apenas se estudian.
En diabetes, la duración de la enfermedad y la edad de inicio de la enfermedad son
Factores importantes para determinar la probabilidad de complicaciones tardías.
125 Por lo tanto, no inesperadamente, la duración de la diabetes también es significativamente
asociado con la salud periodontal en personas diabéticas126.
A menos que las personas con prediabetes cambien su estilo de vida, la mayoría lo hará
desarrollar diabetes tipo 2 manifiesta en los próximos años. Intervenciones de estilo de vida,
como la dieta y la actividad física, son beneficiosas para reducir
El riesgo de progresión de prediabetes a diabetes mellitus tipo 2.
Los estudios que siguen tales intervenciones a lo largo del tiempo también podrían dilucidar
si la progresión de la periodontitis podría detenerse efectivamente.

HIPERGLUCEMIA
(CONTROL GLICÉMICO) EN PERIODONTAL
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO
11,1 | Antecedentes
La diabetes mellitus como factor sistémico afecta la cicatrización de heridas a través de
mecanismos fisiopatológicos complejos. En sujetos hiperglucémicos,
Los productos finales de glicación avanzada impiden la curación local de heridas. Además,
deterioro de la migración celular y la proliferación celular, inflamación crónica,
inmunidad innata defectuosa, angiogénesis deteriorada, aumento
estrés oxidativo y expresión anormal de metaloproteinasas de matriz
También contribuyen a la cicatrización local de la herida. Diabético
las heridas van acompañadas de hipoxia por perfusión insuficiente
y angiogénesis127. Tales impedimentos probablemente también conciernen
cicatrización de heridas periodontales después de la cirugía de escamas o colgajos, así como
estabilidad a largo plazo de las condiciones periodontales.
Como se muestra en los párrafos anteriores de esta revisión, los resultados
de estudios epidemiológicos muestran consistentemente que los pacientes con tipo 2
diabetes mellitus con diabetes no controlada exhiben más grave
periodontitis y más pérdida de dientes que los sujetos con diabetes controlada.
En base a estas observaciones, se anticipó que periodontal
la cicatrización de heridas ocurriría sin problemas en sujetos con
buen control metabólico pero podría verse afectado en sujetos con
diabetes no controlada.128
Citando 2 informes de 20 años, Lalla y Papapanou123 afirman: "Con
respecto a la terapia periodontal no quirúrgica, pacientes con
la diabetes controlada puede responder bien y lograr un sondeo reducido
profundidad y ganancia de apego 129 …… Sin embargo, en pacientes con pobre
control glucémico, larga duración de la diabetes y otras complicaciones de la diabetes,
la respuesta a la terapia periodontal parece ser impredecible
ya que la reparación de tejidos y la cicatrización de heridas se ven comprometidas. 130 "
Ambos grupos citados consideraron la concentración de hemoglobina glucosilada
de ≤8.5% como buen control glucémico y hemoglobina glucosilada de
≥10% como control glucémico comprometido (pobre). La noción de que la diabetes
influye en la estabilidad de los resultados periodontales a largo plazo es
reflejado en herramientas de evaluación de riesgos, en las cuales diabetes o enfermedades sistémicas
se consideran predictores de progresión periodontal.131
El riesgo de complicaciones micro y macrovasculares en pacientes con
la diabetes tipo 2 está relacionada con la hiperglucemia; y un 1% absoluto
Se descubrió que el aumento de la hemoglobina glucosilada está asociado con una
Aumento del 21% en complicaciones clínicas de diabetes.132
Para prevenir tales complicaciones, la Asociación Americana de Diabetes
recomienda, como objetivo general, alcanzar la hemoglobina glucosilada
de <7%. Sin embargo, el control metabólico alcanzable depende del paciente.
actitud, riesgo de hipoglucemia, comorbilidades, esperanza de vida, etc.
Cuanto más joven es el paciente, más cerca deben alcanzar el objetivo,
pero algunos objetivos de hemoglobina glicosilada menos estrictos (7.5% ‐8.0% o
incluso un poco más alto) son apropiados para pacientes mayores con limitaciones
esperanza de vida y comorbilidades.133
Como parece no haber un umbral unánimemente aceptado con respecto a
lo que constituye diabetes no controlada, usamos hemoglobina glucosilada
como una medida continua para explorar si un umbral
existe más allá del cual se deteriora la curación periodontal. El periodontal
la comunidad solo tiene datos limitados que ilustran en qué medida el metabolismo
El control impacta la curación periodontal.
Por lo tanto, nuestro primer objetivo fue realizar una revisión de la literatura para
evaluar los efectos del control metabólico en la reducción de periodontal
profundidad de sondeo y ganancia en el apego clínico en personas con
diabetes tipo 2 y periodontitis crónica después de la descamación no quirúrgica
y cepillado radicular.
Es importante que el dentista sepa si necesita ser
más cauteloso en la realización de procedimientos periodontales en pacientes con
diabetes mal controlada y si la escala conduce a un compromiso
resultados, con más bolsas residuales de ≥4 mm, que a su vez
tiene que ser considerado como un riesgo en la planificación del tratamiento y que puede
impacto estabilidad periodontal a largo plazo. Este punto fue estimulado por la discusión
en el ensayo de diabetes y terapia periodontal, en el cual, como
mencionado anteriormente, no se informaron cambios en la hemoglobina glucosilada
después del escalado y el alisado de raíces.103 La crítica se refería principalmente
v porque los participantes al final del estudio, en el
6 meses después de la visita de intervención, tenía placa y bolsas periodontales
suficiente para que sean elegibles para su inclusión en el ensayo de la
comenzando, los investigadores deberían haber concluido honestamente que
debido a la acumulación continua de placa y posterior
inflamación, no se pudo llegar a ninguna conclusión sobre si tuvo éxito
el tratamiento periodontal hubiera llevado a una mejora en
Control Glicémico. Por lo tanto, los comentarios a este juicio afirmaron que el
los resultados del tratamiento periodontal informados fueron inferiores al estándar
Resultados de raspado y alisado radicular, referidos al tratamiento previo.
resulta en pacientes con diabetes desconocida. Entonces, los argumentos
fue de un lado a otro porque no se sabe qué resultados deberían ser
esperado y cuyos resultados son más bajos de lo esperado después del estándar
descamación y alisado radicular.
Desafortunadamente, hay muy pocos estudios comparables entre
sujetos con diabetes en los que diferentes niveles de control metabólico
son comparados Por lo tanto, decidimos buscar estudios que informaran
valores basales de hemoglobina glucosilada, así como cambios en la media
profundidad de sondeo periodontal y nivel de inserción clínica después de no quirúrgico
tratamiento periodontal con un período de observación de al menos
3 meses. Nuestra primera hipótesis fue, en resumen: cuanto peor es la glucemia
control, menor reducción de la profundidad de sondeo periodontal o fijación
ganancia que ocurriría después de escalar y alisar raíces en personas con
diabetes tipo 2, posiblemente incluso en forma de dosis-respuesta.
Un segundo objetivo fue comparar el escalado y el alisado radicular
da como resultado personas con diabetes con personas con una salud sistémica
pacientes Nuestra hipótesis era que el escalado y el alisado de raíces conducen a
Menos reducción de la profundidad de sondeo periodontal y ganancia de inserción en
personas con diabetes en comparación con pacientes sistémicamente sanos.
Como no pudimos encontrar una conclusión convincente sobre lo que puede
constituir un resultado "bueno" o "aceptable" después del escalado y la raíz
planificación, incluimos estudios que informan sobre el escalado y la planificación raíz
da como resultado sujetos sistémicamente sanos. Comparación de los estudios.
identificado por estas 2 estrategias de búsqueda nos permitió evaluar el
impacto del control glucémico en la curación periodontal después de la escala y
Cepillado de raíces. Como lo hace el escalado de boca completa versus el escalado en cuadrante
no rendir resultados clínicos diferentes según un Cochrane de 2015
revisión, incluimos ambas modalidades de tratamiento.134
Se consideraron los estudios elegibles para su inclusión si se realizaron
entre participantes ≥35 años de edad con periodontitis crónica
(según lo definido por los autores) y con diabetes tipo 2 (objetivos 1
y 2) o sin diabetes (solo objetivo 2), respectivamente, quién
recibió escala y cepillado de la raíz sin el uso de sistémico adyuvante
antibióticos o doxiciclina subantimicrobiana y no tenía antecedentes recientes
del tratamiento con antibióticos, y que informó profundidad de sondeo periodontal
(y eventualmente nivel de apego clínico) como paciente significa.
1,2 | Resultados
Pregunta 1: ¿La reducción de profundidad de sondeo periodontal a corto plazo y
la ganancia del nivel de apego clínico después del escalado y el alisado radicular dependen
control glucémico en la diabetes tipo 2?
Se incluyeron 29 ensayos clínicos aleatorios con 3 meses de seguimiento.
hasta que informaron resultados de 37 grupos de brazo de prueba que comprenden
1089 sujetos con diabetes tipo 2 y mediciones periodontales
(Tabla 6). Varios estudios informaron hallazgos periodontales de 2 o
más grupos estratificados según su hemoglobina glucosilada basal
valores y, por lo tanto, el número de grupos de estudio es mayor que
El número de estudios incluidos. Nueve grupos de estudio se originaron en
América Latina, 6 en Turquía / Irán, 6 en China / Taiwán, 4 en India, y
el resto en Europa, Estados Unidos, países árabes y Japón. En general,
El 52.8% de los sujetos eran hombres y la edad media era de 55.0 años.
La mayoría de las cohortes incluyeron solo no fumadores. La hemoglobina glucosilada media
fue 7.95% (rango: 6.0% ‐10.7%), y alrededor del 70% de la
las cohortes informaron una duración de diabetes de 9.2 (rango: 4.0‐17.0)
años. La profundidad de sondeo periodontal media basal fue de 3,2 mm.
(Tablas 5) y 6 exhibe los valores para cada uno de los 37 grupos de estudio.
La reducción de la profundidad de sondeo periodontal media después de 3 meses
fue de 0,58 (intervalo de confianza del 95%: 0,56‐0,60) mm, con un rango de 0‐
1,5 mm (Figura 12). La ganancia media del nivel de apego clínico en 33
los grupos de estudio fueron de 0,55 (intervalo de confianza del 95%: 0,52 a 0,58) mm,
con rango de −0.08 mm a 1.4 mm (Figura 13). Cambios en ambas medias
la profundidad de sondeo periodontal y el nivel medio de inserción clínica variaron
ampliamente en las cohortes, como se visualiza en las Figuras 12 y 13.
Pregunta 2: ¿Son los resultados de escalamiento a corto plazo y planificación raíz en
personas con hiperglucemia / diabetes inferiores a las de personas sin
¿diabetes?
Para la segunda pregunta, incluimos 53 informes que incluyen 66 estudios
grupos y un total de 1474 sujetos sanos (normoglucémicos) en los que
se informaron los resultados de escala y cepillado de la raíz (Tabla 7). La mayoría
de los grupos, es decir, 26, fueron reclutados en Europa, 10 en latín
América, 10 en Turquía / Irán, 7 en India / Pakistán y 5 en Estados Unidos. En general,
El 49,1% de los sujetos eran hombres y la edad media era de 46,5 años.
En estos grupos de estudio sin diabetes, la media basal periodontal
la profundidad de sondeo fue de 3.9 mm (Tabla 5), y la media periodontal
la reducción de la profundidad de sondeo fue de 0,78 (intervalo de confianza del 95%: 0,76)
0,79) mm, con rango de 0,08 a 1,98 mm (Figura 14). La media clínica
la ganancia del nivel de apego fue 0.65 (intervalo de confianza del 95%: 0.63‐0.67)
mm, con un rango de −0.04 mm a 1.86 mm (Figura 15). Los cambios en el
medios de profundidad de sondeo periodontal y nivel de inserción clínica
varió ampliamente entre las cohortes, como se ve en las Figuras 14 y 15.
Aunque los sujetos sistémicamente sanos fueron, en promedio,
casi 10 años más jóvenes que los participantes con diabetes, ellos
En estos grupos de estudio sin diabetes, la media basal periodontal
la profundidad de sondeo fue de 3.9 mm (Tabla 5), y la media periodontal
la reducción de la profundidad de sondeo fue de 0,78 (intervalo de confianza del 95%: 0,76)
0,79) mm, con rango de 0,08 a 1,98 mm (Figura 14). La media clínica
la ganancia del nivel de apego fue 0.65 (intervalo de confianza del 95%: 0.63‐0.67)
mm, con un rango de −0.04 mm a 1.86 mm (Figura 15). Los cambios en el
medios de profundidad de sondeo periodontal y nivel de inserción clínica
varió ampliamente entre las cohortes, como se ve en las Figuras 14 y 15.
Aunque los sujetos sistémicamente sanos fueron, en promedio,
casi 10 años más jóvenes que los participantes con diabetes, ellos tuvo periodontitis más severa, como se
refleja en mayores medios de referencia
de profundidad de sondeo periodontal (3.9 mm versus 3.2 mm) y clínica
nivel de fijación (3.8 mm versus 3.2 mm) (Tabla 5). Antes del ajuste
para las covariables, hubo una asociación positiva entre
mayores niveles de hemoglobina glucosilada basales y periodontal medio
profundidad de sondeo, tanto al inicio como después de la terapia (Figura 16).
A pesar de que la reducción media en ambos sondeos periodontales
Profundidad y ganancia de nivel de apego clínico pronosticados a partir del ajuste
los análisis de meta-regresión parecían más pronunciados en sujetos sin
diabetes que en sujetos con diabetes, esta diferencia no
alcanzar significación estadística Después del ajuste por edad y sexo, no
asociaciones significativas entre la hemoglobina glucosilada basal y
la profundidad de sondeo periodontal media o su cambio persistió (Tabla 8,
Modelo 1).
Por el contrario, cada mm adicional en el sondeo periodontal medio
la profundidad al inicio se asoció con una reducción de 0,34 mm en
profundidad de sondeo periodontal media después del escalado y el alisado radicular
(P <.001; Tabla 8, Modelo 2). En cuanto al nivel de apego clínico,
los análisis de meta-regresión no ajustados demostraron ser aparentemente más altos
valores del nivel medio de inserción clínica al inicio y después de la terapia
en relación con niveles más altos de hemoglobina glicosilada. Pero, de manera similar a la
situación con profundidad de sondeo periodontal, sin asociaciones significativas
entre la hemoglobina glucosilada y el nivel medio de inserción clínica o
su cambio posterior al tratamiento persistió después del ajuste por edad y sexo
(Tabla 9, Modelo 1), mientras que cada mm adicional en media clínica
el nivel de fijación al inicio se asoció con una ganancia de 0.16 mm en
nivel de apego clínico después de la terapia periodontal (P = .05;
Tabla 9, Modelo 2).
Los análisis presentados se realizaron mediante metarregresión.
herramientas. No fue posible ajustar los análisis para covariables tales
como educación, tabaquismo, índice de masa corporal, etc., porque estas variables
no estaban disponibles en todos los estudios incluidos.
Comparación de participantes con diabetes con sujetos sanos.
encontró una fuerte correlación entre los valores basales de la media periodontal
profundidad de sondeo y nivel de inserción clínica y el correspondiente
mide 3 meses después del descamación y el alisado radicular, independientemente de
si los participantes tienen diabetes Concomitantemente, valores más altos
de la profundidad de sondeo periodontal media al inicio del estudio se asociaron con
mayores reducciones en la profundidad de sondeo periodontal media después de 3 meses
(saludable: P <.001, diabetes: P = .01) (Figura 17). Con respecto a
forma de la asociación, no hay diferencias significativas entre sistémicamente
Se detectaron grupos sanos y de diabetes. En análisis similares
del nivel medio de inserción clínica, se obtuvieron resultados análogos
(datos no mostrados).
Nuestra primera hipótesis, esa diabetes tipo 2 con pobre glucemia
el control afecta los resultados a corto plazo después del escalado y el alisado radicular, es
No soportado. A primera vista, control metabólico en pacientes con diabetes.
pareció impactar la reducción y la fijación de la profundidad de sondeo periodontal
ganancia, pero esta asociación espuria desapareció tanto para periodontal
mide cuando los valores de referencia de la medida respectiva
(profundidad de sondeo periodontal / nivel de inserción clínica) se tomaron en
cuenta. Esto se confirma mediante la comparación del sondeo periodontal.
reducción de profundidad y ganancia de apego entre sujetos con y sin diabetes: no hubo diferencia
significativa entre los 2
grupos Por lo tanto, nuestra segunda hipótesis es que los pacientes periodontales con
la diabetes lograría menos reducción de la profundidad de sondeo periodontal y
menos ganancia de apego clínico, tampoco fue respaldada por la evidencia.
Por el contrario, la evidencia demostró que el principal
predictor para la reducción o la fijación de la profundidad de sondeo periodontal media
ganancia es el estado periodontal basal, independientemente de la glucemia
controlar. Esta observación está en línea con un metanálisis que compara
descamación y cepillado radicular sin tratamiento que no mencionó la diabetes.
135 Wennström y Tomasi136 informaron una reducción media de
profundidad de sondeo periodontal de 1‐2 mm y una ganancia de fijación de 0‐
1 mm en sitios inicialmente de 4 a 6 mm de profundidad. Se presentaron conclusiones similares.
por Lindhe et al137 hace 35 años de un solo estudio. los
los investigadores describieron la profundidad de sondeo periodontal inicial versus
cambio de accesorio con 0.2 ± 0.04 mm de ganancia de accesorio versus
Aumento de 1 mm de la profundidad de sondeo periodontal inicial. Sus datos corroboran
bastante bien con nuestra pendiente de regresión cruda de 0.16 mm
ganancia de fijación con cada milímetro adicional de periodontal inicial
profundidad de sondeo (se muestra en la Tabla 9).
Nuestros resultados de meta-regresión están de acuerdo con el caso anterior
series reportadas por Christgau et al129 (n = 3 con línea de base glicosilada
hemoglobina> 8%), así como por Westfelt et al138 que tampoco
encontrar una correlación entre la hemoglobina glucosilada y el cambio de periodontal
profundidad de sondeo durante un período de observación de 5 años en 20 sujetos
con diabetes tipo 1 o tipo 2.
Como un aparte y en aras de la finalización, Tervonen y Karjalainen130
observó deterioro de la curación a corto plazo en 8 pacientes con
diabetes tipo 1 con hemoglobina glucosilada ≥10% y múltiple
comorbilidades Es importante evaluar en qué medida la demografía básica
información, como información médica sobre el consumo de drogas,
Las comorbilidades o la duración de la diabetes pueden influir en la periodoncia.
Resultados de la terapia para el paciente individual. Representante para muchos
autores que no encontraron ningún impacto del escalado y el alisado de raíces en
hemoglobina glucosilada, Gay et al.139 escribieron "Periodontal no quirúrgico
terapia ... debe considerarse como un componente en la rutina médica
cuidado de personas con diabetes mellitus tipo 2 y periodontitis ",
basado en un estudio con un nivel medio de hemoglobina glucosilada de
9.0%.
Los dentistas no deben retrasar la terapia periodontal no quirúrgica en
pacientes con diabetes hasta que se logre un buen control metabólico; esta
debe realizarse como se indica en pacientes sin diabetes.
Promedio de la profundidad de sondeo periodontal de toda la boca y clínica
El nivel de apego subestima los beneficios de la escala y la raíz
cepillado; Los resultados positivos son más pronunciados al analizar en profundidad
bolsillos Los valores medios no se pueden traducir fácilmente en clínica
datos significativos Como la mayoría de los sitios en un paciente son poco profundos o moderados
profundo, no se puede decir nada sobre la importancia clínica de estos
resultados. Existe una amplia variación en la reducción de la media periodontal
profundidad de sondeo o nivel medio de inserción clínica. La severidad de
la periodontitis basal varió mucho entre los estudios incluidos (Figuras
12-15). Cuanto más grave es la destrucción periodontal, más
mayor la reducción de profundidad de sondeo periodontal o ganancia de fijación
eso puede esperarse.135
Curación periodontal de heridas a corto plazo en personas con diabetes
parece ser comparable con la cicatrización de heridas en sistémicamente saludable
asignaturas. Desbridamiento mecánico local e higiene oral mejorada.
tener más impacto en la curación periodontal en comparación con el azúcar en la sangre
control en una perspectiva a corto plazo. A través de la escala, la biopelícula es
eliminado, se crea una herida activa, y el mecanismo local de
La curación de heridas por etapas sigue su proceso normal de hemostasia,
inflamación, proliferación y remodelación.127
Estudios que informan ganancias medias de nivel de inserción clínica o periodontal
reducción de la profundidad de sondeo por debajo de la banda de confianza del 95% como, para
ejemplo en la Figura 17, no logran los resultados promedio esperados. Esto puede
ser el resultado de la selección del paciente, el manejo del paciente, la minuciosidad de la escala,
cuidado del operador, etc. Volviendo a la discusión
con respecto a los resultados de la Diabetes y la Terapia Periodontal
Trial, 103 se puede concluir que el sondeo periodontal reportado
la reducción de profundidad está en el extremo inferior de lo que representa la atención estándar.

12 | TRATAMIENTO PERIODONTAL CON

ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS ADJUNTIVOS DE
PERSONAS CON DIABETES
Cualquier terapia periodontal exitosa apunta a una ganancia en el apego clínico
nivel y una reducción en la profundidad de sondeo periodontal. Resolución
de bolsas periodontales a un estado de surcos sanos se considera como el
objetivo final en el tratamiento periodontal. Especialmente en pacientes con
diabetes y periodontitis, la infección oral puede aumentar a desregulada
El control glucémico y las bolsas residuales pueden aumentar el riesgo de
mayor pérdida de inserción y, finalmente, pérdida de dientes29,57 A 2015
metaanálisis que explora el efecto de los antibióticos adyuvantes en el
El tratamiento de la periodontitis crónica mostró que el antibiótico sistémico
la ingesta combinada con el escalado ofreció algunas clínicas
mejora de la reducción de la profundidad de sondeo periodontal en comparación con
escalamiento y alisado de raíces solo, pero no hubo beneficio en el apego
ganancia.140 Así surgió la pregunta con respecto a si un paciente
con diabetes se beneficia más de los antibióticos sistémicos que de los sistémicos
paciente sano, porque la escala sola puede ser insuficiente para
lograr un perfil microbiano compatible con la salud periodontal en sujetos
con diabetes.141 Recientemente, 2 metanálisis abordaron esto
pregunta: uno se basó en 13 estudios142 y el otro en 5
(hemoglobina glucosilada = 9.1 ± 1.4%), 23 con diabetes bien controlada
(hemoglobina glucosilada = 6,1 ± 0,4%) y 46 sin diabetes (ayuno
glucosa en plasma <126 mg / dL, anualmente) se seleccionaron al emparejar
por edad y sexo.150 Formación académica, tabaquismo, duración de la diabetes,
control de la placa supragingival y frecuencia de visitas de mantenimiento
fueron comparables entre los 3 grupos. Pacientes con mal
la diabetes controlada tenía estadísticamente más bolsas de ≥5 mm y
pérdida de inserción clínica de ≥5 mm y también había perdido más dientes que
pacientes con diabetes bien controlada o metabólicamente saludables
pacientes (Figura 18).
En los análisis ajustados por 10 posibles factores de confusión, pacientes con
se encontró que la diabetes mal controlada tenía un riesgo 3 veces mayor de
Desglose periodontal adicional (odds ratio = 2.9, 95% de confianza
intervalo: 1.43‐9.81) así como para perder dientes (odds ratio = 3.1; 95%
intervalo de confianza: 1.03‐10.89), mientras que aquellos con hemoglobina glucosilada
<6.5% no experimentó un riesgo mayor que el normoglucémico.
Principalmente basado en datos epidemiológicos, diabetes, especialmente mal
diabetes controlada o no controlada, ha sido considerada como factor de riesgo
para periodontitis y pérdida de dientes durante décadas por la comunidad periodontal,
pero hay una escasez de datos para iluminar si esto se cumple
cierto también para estudios de intervención. Un total de 17 estudios retrospectivos.
publicado desde 1996 han evaluado los predictores de pérdida de dientes como un
resultado en análisis multivariados en pacientes durante el mantenimiento periodontal
(Tabla 10).
Todos menos un estudio incluyeron información sobre fumar, mientras que 8 de
17 estudios no informaron diabetes como predictor. En contraste con
fumar, la diabetes fue un predictor significativo de pérdida de dientes en solo 2
de 6 estudios que realizan análisis multivariados. Parece que en
muchos registros de historial médico utilizados habitualmente en los que retrospectiva
los estudios confían, la diabetes no se incluyó, posiblemente porque el
el dentista omitió preguntar o registrar este problema de salud como lo hizo la diabetes
No parece imponer ningún problema terapéutico a largo plazo. Explicaciones
porque este hallazgo inesperado puede ser que los estudios tenían poca potencia
para detectar pequeños efectos de la diabetes o que un diagnóstico de diabetes
no impuso ningún problema en el mantenimiento periodontal (ver
párrafo anterior). Algunos estudios pueden haber incluido solo participantes
con diabetes controlada porque las personas con diabetes no controlada
podría buscar atención dental muy raramente.151 Además, la diabetes mellitus
era una enfermedad bastante rara hasta hace unas décadas, y todavía está en algunos
países desarrollados, como en Escandinavia. Por ejemplo, la prevalencia
de diabetes en Dinamarca fue solo alrededor del 3% en 2000, pero
aumentó a 5% en 2011, principalmente debido a la afluencia de (hemoglobina glucosilada = 9.1 ± 1.4%), 23
con diabetes bien controlada
(hemoglobina glucosilada = 6,1 ± 0,4%) y 46 sin diabetes (ayuno
glucosa en plasma <126 mg / dL, anualmente) se seleccionaron al emparejar
por edad y sexo.150 Formación académica, tabaquismo, duración de la diabetes,
control de la placa supragingival y frecuencia de visitas de mantenimiento
fueron comparables entre los 3 grupos. Pacientes con mal
la diabetes controlada tenía estadísticamente más bolsas de ≥5 mm y
pérdida de inserción clínica de ≥5 mm y también había perdido más dientes que
pacientes con diabetes bien controlada o metabólicamente saludables
pacientes (Figura 18).
En los análisis ajustados por 10 posibles factores de confusión, pacientes con
se encontró que la diabetes mal controlada tenía un riesgo 3 veces mayor de
Desglose periodontal adicional (odds ratio = 2.9, 95% de confianza
intervalo: 1.43‐9.81) así como para perder dientes (odds ratio = 3.1; 95%
intervalo de confianza: 1.03‐10.89), mientras que aquellos con hemoglobina glucosilada
<6.5% no experimentó un riesgo mayor que el normoglucémico.
Principalmente basado en datos epidemiológicos, diabetes, especialmente mal
diabetes controlada o no controlada, ha sido considerada como factor de riesgo
para periodontitis y pérdida de dientes durante décadas por la comunidad periodontal,
pero hay una escasez de datos para iluminar si esto se cumple
cierto también para estudios de intervención. Un total de 17 estudios retrospectivos.
publicado desde 1996 han evaluado los predictores de pérdida de dientes como un
resultado en análisis multivariados en pacientes durante el mantenimiento periodontal
(Tabla 10).
Todos menos un estudio incluyeron información sobre fumar, mientras que 8 de
17 estudios no informaron diabetes como predictor. En contraste con
fumar, la diabetes fue un predictor significativo de pérdida de dientes en solo 2
de 6 estudios que realizan análisis multivariados. Parece que en
muchos registros de historial médico utilizados habitualmente en los que retrospectiva
los estudios confían, la diabetes no se incluyó, posiblemente porque el
el dentista omitió preguntar o registrar este problema de salud como lo hizo la diabetes
No parece imponer ningún problema terapéutico a largo plazo. Explicaciones
porque este hallazgo inesperado puede ser que los estudios tenían poca potencia
para detectar pequeños efectos de la diabetes o que un diagnóstico de diabetes
no impuso ningún problema en el mantenimiento periodontal (ver
párrafo anterior). Algunos estudios pueden haber incluido solo participantes
con diabetes controlada porque las personas con diabetes no controlada
podría buscar atención dental muy raramente.151 Además, la diabetes mellitus
era una enfermedad bastante rara hasta hace unas décadas, y todavía está en algunos
países desarrollados, como en Escandinavia. Por ejemplo, la prevalencia
de diabetes en Dinamarca fue solo alrededor del 3% en 2000, pero
aumentó a 5% en 2011, principalmente debido a la afluencia de En pacientes con periodontitis crónica y
diabetes, escala y
el cepillado radicular es un tratamiento efectivo para reducir el sondeo periodontal
profundidad y mejora del nivel de apego clínico, independientemente de
control metabólico durante una corta duración del seguimiento. La pregunta
aún no ha sido respondido por la profesión dental para entender el
impacto de la diabetes / hiperglucemia en la planificación y mantenimiento del tratamiento
en una perspectiva a largo plazo.
14 HALLAZGOS ESENCIALES Y
CONCLUSIONES
La prevalencia e incidencia de prediabetes y diabetes tipo 2 es
aumentando en todo el mundo.14 La prediabetes aumenta el riesgo de desarrollar
diabetes. En los países industrializados, el control metabólico parece
mejorar y la mayoría de los pacientes ahora están bien controlados. Los estudios presentados
proporcionar alguna evidencia de que la prediabetes está asociada con
alteraciones periodontales iniciales, pero no con pérdida de dientes. Los 2 longitudinales
y 6 de los 12 estudios transversales informan una estadística significativa
asociación entre prediabetes y periodontitis incidencia
o prevalencia. Las variaciones en el diagnóstico de prediabetes son obvias.
como resultado de diferentes medidas del metabolismo de la glucosa, como la glucosilada
hemoglobina, glucosa plasmática en ayunas, glucosa alterada en ayunas,
intolerancia a la glucosa, evaluación del modelo homeostático: insulina
Resistencia, Evaluación del modelo homeostático ‐ Beta y glucosa oral
prueba de tolerancia
El verdadero umbral de lo que constituye diabetes no controlada
con respecto a la periodontitis no se conoce, pero la diabetes no controlada
(según lo definido por los estudios reportados) parece impactar periodontal
progresión y pérdida de dientes.
La resolución de los bolsillos es independiente del control metabólico en el
término corto. Administración sistémica adyuvante de antibióticos.
Mejora el cierre de bolsillo, pero no el aumento del apego, en pacientes con
diabetes. Cualquier decisión de recetar antibióticos depende de la
severidad de la destrucción periodontal y el estado inflamatorio,
en lugar de control metabólico.
La duración de la diabetes y la periodontitis crónica es principalmente
desconocido y su influencia e interacción mutuas. Curso de vida
puede determinar el riesgo de enfermedad crónica posterior tanto en diabetes como en periodontitis.
Para promover un envejecimiento saludable, los estudios sobre esas interacciones,
así como sus interacciones con factores ambientales, serán
importante, con implicaciones para la salud pública.
El aumento de la esperanza de vida significa que la prevalencia de diabetes
probablemente continuará aumentando y también lo hará la prevalencia de periodontitis
como una proporción cada vez mayor de los adultos mayores mantienen
sus dientes por más tiempo. Las tendencias seculares influyen, en gran medida, en
nexo diabetes-periodontitis. Conclusiones basadas en distintos estudios.
puede no ser significativo en otro momento / circunstancias geográficas.
Los datos más antiguos pueden reflejar una "historia natural" más debido a menos
intervención, perfiles de riesgo muy diferentes en pacientes potenciales, etc.
Los umbrales de glucemia para la predicción del riesgo de complicaciones son valiosos
herramientas para prevenir secuelas de diabetes a largo plazo. Para la diabetes
periodontitis nexus, el umbral glucémico para evaluar la
riesgo impuesto por resistencia a la insulina elevada e hiperglucemia para
periodontitis impactante no se conoce.
Se debe prestar mucha atención a los factores de riesgo para
diabetes y periodontitis, que son en gran medida idénticas, 21,23 como
tabaquismo, obesidad, sedentarismo, etc. Hoy en día, los dentistas comienzan a
discutir la utilidad de la educación sanitaria con respecto a la diabetes y
prediabetes para facilitar la prevención de diabetes y periodontal
complicaciones Programas que incluyen asesoramiento sobre dieta, física
actividad, condiciones socioambientales y autoconciencia en
La salud son cuestiones importantes. En un ensayo clínico aleatorizado, Lalla y
colegas154 pudieron demostrar que tanto la información básica como
intervenciones controladas mejoradas resultan en una reducción significativa de
hemoglobina glucosilada en pacientes con prediabetes predominantemente después de
solo 6 meses, lo que sugiere que la educación por profesionales dentales
puede contribuir a mejorar la salud de pacientes con, o en riesgo de,
diabetes. El control del estado glucémico puede usarse como un apropiado
herramienta para monitorear el estado metabólico general. Ha habido
afirma, durante muchos años, que los esfuerzos destinados a educar a los pacientes con
diabetes para cambiar su actitud y comportamiento en una dirección deseable
puede trabajar; sin embargo, la evidencia de cualquier eficacia cuando se proporciona
en la configuración de la oficina de periodoncistas o médicos generales es
pobre.