UNIVERSIDAD CATÓLICA BOLIVIANA

En colaboración con

Harvard Institute for International Development

“PROPUESTA DE POLÍTICAS PÚBLICAS PARA DISMINUIR EL NIVEL DE

EXCLUSION DE LA ATENCION EN SALUD EN BOLIVIA”

Por:
Norma Amparo Cárdenas Robles

Tutor: Dr. Gover Barja

Cliente: Dirección General de Servicios de Salud

Trabajo de grado presentado en cumplimiento parcial de los requisitos para optar a la

Maestría en Gestión y Políticas Públicas

La Paz, abril de 2006

 i

Índice

INTRODUCCION.....................................................................................................................1
A. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA............................................................................3
CAPITULO I..............................................................................................................................5
MARCO TEORICO..................................................................................................................5
A. ANTECEDENTES................................................................................................................5
B. RELACION ENTRE SALUD Y POBREZA......................................................................6
C. CONCEPTOS DE EXCLUSIÓN SOCIAL.......................................................................8
I. Exclusión en salud............................................................................................................8
II. Causas de la exclusión en salud......................................................................................9
D. IMPORTANCIA DE LA SALUD EN EL BIENESTAR..................................................10
E. ACCESIBILIDAD DE LOS SERVICIOS DE ATENCION EN SALUD.......................11
I. Accesibilidad económica/financiera...............................................................................11
II. Accesibilidad geográfica...............................................................................................12
III. Accesibilidad por género.............................................................................................12
IV. Accesibilidad étnico/cultural........................................................................................13
V. Accesibilidad de calidad laboral...................................................................................13
CAPITULO II..........................................................................................................................14
EL SISTEMA DE SALUD EN BOLIVIA.............................................................................14
A. SUBSECTOR PÚBLICO...................................................................................................14
B. SUBSECTOR PRIVADO...................................................................................................15
C. SEGURIDAD SOCIAL DE CORTO PLAZO – CAJAS DE SALUD............................16
D. BARRERAS DE ACCESO A SERVICIOS DE ATENCIÓN DE SALUD....................16
I. Exclusión Social de Salud..............................................................................................17
CAPITULO III.........................................................................................................................19
MARCO PRÁCTICO..............................................................................................................19
A. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LOS DATOS.................................................................19
B. ESPECIFICACIÓN DEL MODELO ECONOMÉTRICO.............................................22
C. DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES...............................................................................23
I. Fuentes de información..................................................................................................25
D. ESPECIFICACION DEL MODELO ECONOMETRICO PARA MEDIR EL NIVEL
DE EXCLUSIÓN EN SALUD POR FACTORES EXTERNOS.........................................25
E. ESTIMACION DEL MODELO ECONOMÉTRICO.....................................................26
G. ANALISIS DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS EN EL MODELO........................28
H. CATEGORIZACIÓN DE LOS NIVELES DE EXCLUSIÓN POR FACTORES
EXTERNOS.............................................................................................................................29
CAPITULO IV.........................................................................................................................33
PROPUESTA DE POLÍTICA PÚBLICA PARA REDUCIR LA EXCLUSIÓN EN
SALUD DE LOS SECTORES MAS DESPROTEGIDOS...................................................33
A. MODELO ATENCIÓN INTERCULTURAL/ETNICO..................................................33
I. Objetivos del modelo étnico-cultural.............................................................................34
II. Aprovechamiento de la medicina tradicional..............................................................34
III. Promoción de la medicina tradicional........................................................................35
IV. Elementos principales para el nuevo modelo étnico cultural......................................35
 ii

B. POLITICA DE COBERTURA EN ATENCION EN SALUD PARA EL SECTOR

ADOLESCENTE.....................................................................................................................36
I. Objetivos de la política de cobertura en atención en salud para el grupo adolescente 37
II. Creación del plan nacional de salud integral del adolescente.....................................37
III. Capacitación de personal............................................................................................39
IV. Educación e información..............................................................................................40
CAPITULO V..........................................................................................................................41
CONCLUSIONES...................................................................................................................41
BIBLIOGRAFIA.....................................................................................................................44
SIGLAS.....................................................................................................................................45
ANEXO 1..................................................................................................................................46
ANEXO 2..................................................................................................................................48
ENCUESTA MECOVI............................................................................................................48
 1

INTRODUCCION

Después de haber detenido la hiperinflación y restablecido la actividad

macroeconómica, a mediados de 1985, Bolivia sigue siendo uno de los países más pobres de
América Latina y el mundo, con inequidad en la distribución del ingreso y una marcada
ineficiencia en la producción de servicios sociales.

El nivel de salud en Bolivia está condicionado por una serie de factores sociales,
culturales, económicos, políticos, geográficos y demográficos, donde el rasgo principal es la
mala distribución de los recursos económicos y la deficiente organización y administración de
los mismos.

Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS) 1, en los últimos cinco años el

sector salud atravezó un proceso de reforma con el propósito de ampliar su cobertura a una
mayor parte de la población. Esta reforma considera ampliar la visión tradicional sobre lo
social hacia un enfoque que tome en cuenta las distintas interrelaciones de las esferas
económica, político legal y del medio ambiente.

Un estudio de los indicadores de salud y los gastos en el sector salud sugieren que el
nivel y la eficiencia del gasto público boliviano en salud han sido inadecuados 2. A medida que
la mortalidad se reduce, la experiencia sugiere que la importancia relativa de las inversiones
en hospitales, clínicas, programas de inmunización y programas de extensión de salud
relacionados tenderá a incrementarse3.

1
El comentario se basa en el documento de la OPS “Caracterización de la exclusión en salud en Bolivia”.
2
Para la comparación entre el nivel de salud y el nivel de gastos en el sector se utilizaron datos estadísticos del
INE y del libro de “Cuentas Nacionales de Financiamiento y Gasto en Salud”.
3
Banco Mundial, Bolivia: Public Expenditure Review. 1999. Cap 5.
 2

Por todo lo anteriormente mencionado el propósito del presente estudio es analizar el

nivel de exclusión en salud de dimensión externa 4 para los distintos grupos de la población y
proponer políticas públicas para mejorar la cobertura en los fragmentos más desprotegidos.

La estrategia que se aplica en la investigación está estructurada en seis capítulos que

se detallan a continuación:

En el capítulo uno se describe el marco teórico bajo el cual se desarrolla todo el

trabajo; se exponen los aspectos fundamentales de la teoría de la exclusión en salud, teoría de
la economía de la salud desde el enfoque económico del capital humano, conceptualización de
aspectos referentes a barreras de acceso: económicas, geográficas, laborales, culturales y
étnicas.

En el capítulo dos se analiza la situación del sector de la salud en Bolivia haciendo

énfasis en la exclusión en salud, se brinda un panorama general a cerca de la estructura del
sector y de las reformas implementadas en el país los últimos años.

En el capítulo tres se desarrolla el marco práctico mediante un modelo econométrico

destinado a cuantificar el nivel de exclusión en salud por factores externos de los sectores más
desprotegidos en Bolivia.

En el capítulo cuatro se presenta el análisis de los datos obtenidos en el estudio

mediante el modelo econométrico.

En el capítulo cinco se plantean las propuestas de políticas públicas para mejorar la

cobertura de los grupos con mayor nivel de exclusión en función a los resultados obtenidos en
el capítulo anterior.

4
La exclusión en salud puede distinguirse por fuentes externas e internas, entre las causas externas se encuentran
las barreras de acceso: económicas, geográficas, laborales, culturales y étnicas; las fuentes internas estas
constituidas por fallas o déficit en cobertura, de estructura, de procesos y de impacto.
 3

Finalmente, en el capítulo seis se presentan las conclusiones obtenidas a lo largo de

toda la investigación.

A. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Si bien es cierto que la salud en Bolivia ha evolucionado de manera favorable en los

últimos 10 años, los resultados alcanzados son insuficientes, sobre todo si se tiene en cuenta la
magnitud de los esfuerzos realizados. Esto se puede apreciar en el cuadro 1
CUADRO 1
EVOLUCION DE INDICADORES SELECCIONADOS DE SALUD EN BOLIVIA
1996 -2003

INDICADORES DE SALUD: 1996 - 2003

INDICADOR 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

COBERTURA Y CALIDAD EN LA PROVISIÓN DE SERVICIOS (1)
Cobertura de partos institucionales 33% 39% 42% 47% 52% 54% 54% 55%
Número de camas en establecimiento de salud por 10.000 hab. 13.7 14.6 14.3 14.2 13.9 13.4 13.0 13.2
Gasto Corriente per. cápita en salud (En $us.) 27.6 29.5 30.4 28.5 28.0 28.9 27.4 27.2
Gasto Total per. cápita en salud (En $us.) 31.6 33.7 34.8 33.5 35.2 34.7 34.0 32.3
FUENTE: Elaborado con información del Ministerio de Salud y Previsión Social (MSPS). La información correspondiente a
Recursos Financieros fue obtenida del Viceministerio de Inversión Pública y Financiamiento Externo (VIPFE) y Unidad de
Programación Fiscal (UPF).

En ciertos espacios sociales y territoriales del país se ha concentrado el deterioro de la

salud. Gran parte de la población5 permanece aun excluida de los bienes y servicios sociales
generales, sin ejercer su derecho a la asistencia sanitaria y menos a la salud, discriminados por
razones de género, pertenencia cultural, residencia y/o de condición social.

Según el Instituto Nacional de Estadística (INE), los índices de pobreza en Bolivia se

han incrementado. De acuerdo al índice de necesidades básica insatisfechas, se considera que
el 58.6% de la población es pobre, pero existen grandes diferencias entre área urbana y rural,
ya que en la primera la pobreza afecta al 39%, en tanto que en el área rural el número de

5
Según el Informe de “Caracterización de la exclusión en salud en Bolivia” en promedio 47% de la población
en América Latina se encuentra excluida de la protección social en salud, siendo esta principalmente población
pobre y residente en zonas rurales.
 4

habitantes pobres se eleva hasta el 90.8%. La exclusión en salud, impacta de manera

importante sobre la calidad de vida y la capacidad productiva de las personas.

Por lo expuesto anteriormente surgen las siguientes interrogantes: ¿Cuál es la

magnitud de la exclusión en salud en Bolivia?, ¿Qué mejoras en política social pueden
implementarse para la atención en salud de grupos con alto nivel de exclusión, que les
permitan acceder a avances en su calidad de vida?, ¿Cuáles son los factores determinantes que
inciden en la decisión de asistir a los servicios de salud?
 5

CAPITULO I

MARCO TEORICO

A. ANTECEDENTES

El tema bajo análisis no ha sido completamente desarrollado bajo el enfoque de

políticas públicas, la mayoría de la bibliografía encontrada se limita a un análisis descriptivo
del sector de atención en salud. A continuación se presenta un resumen de los principales
estudios relacionados al tema.

De acuerdo con el Banco Mundial (1993), se comprueba que las políticas que tienen
como finalidad asegurar servicios de salud eficaz y asequible para todos, crean un “circulo
virtuoso” en el que la reducción de la pobreza y el mejoramiento de la salud se refuerzan
recíprocamente. Este informe se centra en la problemática de invertir en salud y en las
medidas que se podrían tomar para el logro de los objetivos fijados para este sector.

El BID (1994), destaca que la salud pública debe cumplir con algunos requisitos
básicos para satisfacer las características: universalidad, accesibilidad plena, solidaridad,
calidad, equidad, eficacia y eficiencia. Para hacer efectivo el ejercicio de la inclusión en salud
se debe buscar una utilización óptima de recursos y acceso para todos a una cobertura
universal de salud con alta calidad, oportunidad, racionalidad y continuidad.

Por otro lado, como plantea la CEPAL (1995), la salud de una población depende no
solo de los sistemas de salud, sino también de otros múltiples factores que pueden clasificarse
como macro determinantes y condicionantes. Los primeros incluyen los recursos que dispone
la sociedad, incluidos los naturales; el nivel de desarrollo general que ha alcanzado, expresado
por ejemplo en el PIB; la magnitud y la estructura de la población; otros. Los factores
condicionantes son las condiciones de vida de los distintos grupos que integran la población y
las respuestas sociales a estas.
 6

Según Quintanilla (1998), la situación actual de la salud en Bolivia, esta relacionada

con la elevada magnitud de pobreza existente en el país, hecho que expresa la falta de
recursos necesarios para satisfacer las necesidades básicas, entre las cuales se encuentra la
atención de la salud. En este sentido, el sector publico, al igual que las ONGs e iglesias,
realizan acciones tendientes a proporcionar servicios de atención médica dirigidos hacia la
población que no posee recursos necesarios, con el propósito de mejorar los deficientes
condiciones de salud.

Los avances realizados en el tema de exclusión en salud se inician con la publicación

de “Panorama de Exclusión de la protección social en América Latina y el Caribe” (1999),
donde se presenta un diagnóstico base sobre los bienes sociales en América Latina.

Es en el trabajo “Exclusión en Salud en países de América Latina y el Caribe” (2003),

donde se muestran los resultados del análisis de la exclusión en salud en Ecuador, Guatemala,
Paraguay, Bolivia y Perú. El resultado más destacable se halla en que el índice medio de
exclusión para el conjunto de países analizados se ubica en un nivel de 0.287, lo cual indicaría
que la población en estas zonas tiene un alto riesgo de exclusión6.

El documento más resaltable para el tema de exclusión para el país es el realizado por
UDAPE-OPS/OMS “Caracterización de la exclusión en salud en Bolivia” (2004). Dentro de
este marco el trabajo pretende cuantificar la exclusión en salud y las implicaciones de política
social.

6
El índice de Exclusión va de O a 1 y se calcula en base a una ponderación de la exclusión global, exclusión de
grupo, número de individuos pertenecientes al grupo, población total y segmentos poblacionales.
 7

B. RELACION ENTRE SALUD Y POBREZA

La pobreza es un problema multifacético que puede significar carencia en diversos

ámbitos. Estas pueden ser cuantitativas o materiales, como las relacionadas a bajos niveles de
ingresos, bajos niveles de consumo, una salud muy precaria, bajos niveles educativos y otros;
pero también existen carencias cualitativas o no materiales como las relacionadas a la
discriminación de género, raza o generacional, a la seguridad, la integración social y otras.

Por lo general las diversas carencias suelen estar estrechamente relacionadas y reflejan
en conjunto la compleja problemática de la pobreza, la cual debe ser analizada no sólo desde
una perspectiva estática de carencias materiales sino desde una perspectiva dinámica que la
vincula con características y factores de índole social, político y cultural.

La mala salud tiene relación estrecha con la pobreza. En la cadena de los orígenes de la
enfermedad, la pobreza ocupa un lugar destacado. Si bien para muchos, la relación entre
pobreza y enfermedad es obvia, factores como la falta de planificación, el mercado
descontrolado y el proceso de globalización que vive el mundo hacen compleja esta simple
ecuación. Sólo desde una plataforma multidisciplinaria pueden integrarse salud y bienestar
humano con otras determinantes sociales e incluso ambientales, que afectan el pleno
desarrollo humano.

Si se quiere aproximar a un modelo de desarrollo humano sustentable y al mismo

tiempo con crecimiento en salud, de acuerdo a la teoría del capital humano se debe tener en
cuenta los siguientes criterios:

 La pobreza constituye el mayor obstáculo al desarrollo de los pueblos.

 La pobreza, al igual que otros factores, conduce a la falta de salud y bienestar.
 El deterioro de la población en términos de salud acentúa la pobreza de las naciones en
desarrollo.

Sin duda a inicios del siglo XXI todavía los países tienen serios problemas de salud.
Son demasiadas las diferencias de salud entre ricos y pobres, entre comunidades urbanas y
 8

rurales. Mejorar la salud de la sociedad es un instrumento poderoso en el esfuerzo para

erradicar la pobreza y esto, en el contexto mundial es una necesidad de sobrevivencia.

C. CONCEPTOS DE EXCLUSIÓN SOCIAL

La exclusión social es una noción que se origina en el ámbito de la sociología y remite

a la falta de integración social o a la inserción. Tiene que ver con la ausencia de membresía,
esta última entendida como el formar parte de una red social.

La exclusión social corresponde a un estado en el cual el individuo no puede acceder a

condiciones de vida que le permitan, al mismo tiempo, satisfacer sus necesidades esenciales
(alimentación, educación, salud, etc.) y participar en el desarrollo de la sociedad a la que
pertenece por motivos económicos, culturales, de género u otros.

I. Exclusión en salud

La OPS/OMS define exclusión en salud en el marco de la falta de acceso total o parcial

a los servicios de salud. Las estrategias destinadas a eliminar esta exclusión son denominadas
“Extensión de la Protección Social en Salud” (EPSS) y son intervenciones de la
administración pública orientadas a garantizar el acceso de los ciudadanos a los servicios de
salud y a disminuir el impacto negativo tanto económico como social de sucesos individuales
adversos, como las enfermedades y el desempleo, o generales, como los desastres naturales.

En este contexto, se puede definir a la protección social en salud como la garantía que
la sociedad otorga, por conducto de los poderes públicos, para que un individuo o grupo de
individuos, puedan satisfacer sus necesidades y demandas de salud, al obtener acceso
 9

adecuado a los servicios del sistema o de algunos de los subsistemas de salud existentes en el
país, sin que la capacidad de pago sea un factor restrictivo.

En consecuencia, la exclusión de los servicios de salud se entiende como la

imposibilidad de un individuo de acceder a acciones de prevención de riesgo, atención de
enfermedades y rehabilitación de personas con discapacidades, mediante de uno o más de los
tres subsistemas: seguridad social, el público o el privado. Por otra parte, es la falta de acceso
a diversos bienes, servicios y oportunidades que mejoran o preservan el estado de salud y que
otros grupos de la sociedad disfrutan, en conclusión es un fenómeno que trasciende al sector
salud.

II. Causas de la exclusión en salud

El marco conceptual elaborado por la OPS (2003) plantea que si bien la exclusión en
salud es un componente de la exclusión social, tiene aspectos que no conllevan el elemento de
perdida de la integración social que es central en la idea de la exclusión social y que parecen
depender de variables más propias del sector salud, tales como el modelo de provisión de
servicios, la asignación de recursos humanos, tecnológicos y financieros al interior del sector y
el grado de información de los usuarios de los servicios.

La exclusión en salud esta caracterizada por ser un problema multifactorial,

determinada por factores externos e internos al sistema de salud. Entre los factores externos se
encuentran las barreras de acceso tales como económicas, geográficas, laborales, culturales y
étnicas. Los factores internos están constituidos por fallas o déficit en cobertura, de estructura,
de procesos y de impacto o resultado.

FIGURA 1
FACTORES EXTERNOS PARA LA EXCLUSIÓN EN SALUD
 10

Fuente: Elaboración propia en base a Caracterización de la exclusión social en Bolivia

Finalmente, la exclusión en salud no es un fenómeno explícito debido a que presenta

diversos grados de intensidad, desde la exclusión absoluta de los servicios básicos hasta la
exclusión determinada como la existencia de listas de espera, el acceso parcial o de menor
calidad a un tratamiento o a una tecnología o a la autoexclusión por maltrato o por la provision
del servicio en un idioma que no se entiende, dentro de un contexto cultural que entra en
conflicto con las creencias del usuario.

D. IMPORTANCIA DE LA SALUD EN EL BIENESTAR

El análisis de la salud no solo involucra políticas sociales que buscan satisfacer las
necesidades básicas de la población, sino también ver su efecto en el bienestar; brinda una
perspectiva diferente de la salud como parte de una combinación de políticas, en la cual se
privilegian aquellas políticas económicas que favorecen no solo el crecimiento, sino también
la equidad.

FIGURA 2
CICLOS QUE SE REFUERZAN MUTUAMENTE: REDUCCION DE LA POBREZA Y
PERFECCIONAMIENTO DE LOS RECURSOS HUMANOS
 11

POLITICAS DE INVERSION EN EDUCACION Y SALUD

BENEFICIO
ECONOMICO
QUE AMPLIACION DE LAS
BENEFICIAN A MAS OPORTUNIDADES OPORTUNIDADES DE
LOS PARA LAS PERSONAS EDUCACION
POBRES

PERFECIONAMIENT
O DE LOS
MEJORAS DE
REDUCCION DE
LA POBREZA
RECURSOS
HUMANOS
LA SAUD

Fuente: Informe sobre el desarrollo mundial, 1993 Invertir en salud, Banco Mundial

Mejorar la salud eleva el bienestar de la población y genera un círculo virtuoso entre la

salud, transformación productiva y equidad. Elevar las condiciones de salud de la población en
especial la de quienes tienen mayores necesidades y superar las inequidades más importantes
en ese campo es factible en plazos breves, debe formar parte del esfuerzo sistémico para
aumentar la productividad y competitividad de la economía, como se muestra.

E. ACCESIBILIDAD DE LOS SERVICIOS DE ATENCION EN SALUD

Este enfoque se orienta a analizar las distintas restricciones de accesibilidad de los
sistemas de salud. Se consideran cinco dimensiones: financiera, geográfica, genero,
étnico/cultural y de calidad laboral.

La accesibilidad se refiere a la facilidad con la que los servicios de salud pueden ser
suministrados por el sistema de salud de forma equitativa para la población, en relación con
barreras de diversa índole. Por lo tanto, el análisis de las distintas dimensiones de la
accesibilidad permite aproximarse con mayor precisión a la exclusión real, sobre la cual no
existen datos precisos.

I. Accesibilidad económica/financiera
La accesibilidad financiera es función directa del nivel económico que presentan las
personas, es decir, a mayor ingreso mejor cobertura en atención en salud. Como afirma el
 12

informe en exclusión en salud la barrera económica se halla relacionada a la baja capacidad de

generar ingresos que presentan las personas, que no les permiten atender sus necesidades
básicas entre las cuales se encuentra la atención en salud. Por lo tanto, el nivel de ingreso es
uno de los elementos utilizados en el análisis.

II. Accesibilidad geográfica

Para definir la accesibilidad geográfica se considera el concepto de “acceso a
servicios de salud” del PNUD7 “es el porcentaje de la población que puede recabar servicios
locales de salud, en un tiempo máximo de una hora de marcha a pie o de desplazamiento en
medios de transporte locales”.

Este principio de accesibilidad tiene que ver con la distribución y la localización de los
establecimientos de salud, supone la existencia de una oferta oportuna y sistemática de los
servicios adecuados a la cantidad y a las características de las necesidades de la población, y a
la naturaleza de las necesidades de la población en materia de salud.

III. Accesibilidad por género

La accesibilidad por género se relaciona a las barreras de servicios de salud por causa
de la discriminación sexual, esto supone un menor nivel de asistencia hacia algún grupo ya sea
el femenino o el masculino. En el caso del grupo femenino este presentaría un menor nivel de
exclusión considerando la implementación de los seguros públicos gratuitos, que tienen la
finalidad de alcanzar al grupo madre-niño8. Por tanto no se puede descartar un nivel de
exclusión en salud relacionado al género de manera que esta variable debe ser tomada en
cuenta en el estudio.

7
PNUD. Informe sobre Desarrollo Humano. (1997)

8
Los porcentaje por género fueron hallados utilizando la base de datos MECOVI 2002.
 13

IV. Accesibilidad étnico/cultural

La accesibilidad étnico/cultural se refiere a los hábitos y prácticas de los individuos

respecto al cuidado y auto cuidado de la salud y las limitaciones que éstas imponen en el
acceso a los servicios de salud. En esta clasificación pueden incluirse variables como las
características socio sanitarias de las distintas etnias respecto a la población total, así como
también la utilización de la medicina tradicional, el curanderismo y la automedicación, entre
otras modalidades que deben ser estudiadas a título complementario.

Es difícil el hallar una proporción cuantitativa. Por aproximación, se considera la

proporción de población perteneciente a grupos étnicos con relación a la población total,
reconociendo que los pueblos indígenas presentan condiciones de salud significativamente
más precarias que la media de población.

V. Accesibilidad de calidad laboral

Dentro de la dimensión externa de la exclusión de salud, uno de los factores más

importantes que contribuye a explicarla tiene que ver con el modelo de aseguramiento vigente
en el país. En Bolivia el seguro social obligatorio es un modelo que se basa en la premisa de
que debe existir una relación formal obrero/patronal para que el trabajador sea protegido.
Lamentablemente, el trabajo en la economía en Bolivia es altamente informal, donde el 64%
de la población ocupada en el área urbana es informal, y se halla excluída del seguro social
obligatorio.
 14

CAPITULO II

EL SISTEMA DE SALUD EN BOLIVIA

El sistema de salud boliviano es altamente segmentado, y esta conformado por tres

subsistemas: el subsector público, el subsector privado y la seguridad social de corto plazo con
o sin fines de lucro, como se describe en la figura 3.

Para la presente investigación el subsector público es el de mayor interés por la

existencia de seguros de salud públicos.
FIGURA 3
BOLIVIA-SUBSECTORES DE SALUD

Fuente: Estudio CNFGS.

A. SUBSECTOR PÚBLICO

El subsector público está encabezado por el Ministerio de Salud y Deportes (MSD),

responsable de las normas e implementación de políticas nacionales. En el ámbito regional se
encuentran las prefecturas de departamento, responsables de la administración de los recursos
humanos en salud necesarios para coadyuvar a lograr metas establecidas a nivel nacional. En
el ámbito local los gobiernos municipales son los encargados de la infraestructura,
equipamiento y la administración de los establecimientos de salud. Existen otras instituciones
 15

que realizan actividades complementarias a las del sector, tales como el Fondo Nacional de
Inversión Productiva y Social (FPS), cuyo objetivo es apoyar en la inversión para el desarrollo
de las redes de servicios de salud a nivel local, a fin de facilitar el acceso de la población, en
especial a la de mayor riesgo.

FIGURA 4
ESTRUCTURA DE INSTITUCIONES DEL SECTOR PÚBLICO
RELACIONADAS CON SALUD

Fuente: Estudio CNFGS, en base a Clasificadores Anuales del Ministerio de Hacienda

B. SUBSECTOR PRIVADO

Las organizaciones consideradas privadas, desde el punto de vista de la oferta de

servicios de salud, son las compañías de seguro, las organizaciones no gubernamentales
(ONGs) y los consultorios privados. Cada cual refleja una característica particular: las
compañías de seguros intermedian recursos para ofertar servicios, mientras que la ONGs con
una visión más bien preventiva de promoción y asistencial.9

C. SEGURIDAD SOCIAL DE CORTO PLAZO – CAJAS DE SALUD

9
Para mayores detalles sobre el sector privado ver Cuentas Nacionales de Financiamiento y Gasto en Salud,
Marina Cárdenas (2004).
 16

La estructura institucional del sistema de cajas de salud en Bolivia, considerada en el

presente estudio, incluye a las cajas de salud, seguros universitarios, la Dirección General de
Previsión Social y al Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES). Las cajas de salud son
la prestadoras de servicio del sistema de seguridad social de corto plazo en Bolivia y dependen
de la Dirección General de Previsión Social en el MSD. El INASES es la institución de
coordinación, control y fiscalización de cajas de salud (ver Figura 5).

FIGURA 5
ESTRUCTURA INSTITUCIONAL DE LAS CAJAS DE SALUD

Fuente: Estudio CNFGS, en base a INASES 2001.

D. BARRERAS DE ACCESO A SERVICIOS DE ATENCIÓN DE SALUD

Cárdenas (1993) y Peñaranda (2002), afirman que los factores socioeconómicos,

culturales e informativos son determinantes en la decisión del individuo para demandar
atención en salud. Además, evidencian que el problema es mayor al hacer un análisis a nivel
rural, ya que este sector de la población, además de pertenecer al grupo de menores ingresos,
esta muy ligado a sus costumbres, creencias y prácticas étnico culturales relacionadas a la
salud.
 17

Según el trabajo realizado por Hidalgo (2002), las principales barreras a la atención de
salud pueden clasificarse en cuatro grupos: barreras económicas, barreras geográficas, barreras
culturales, barreras en la calidad en la atención.

La gente de menores ingresos sufre de peores condiciones de salud que las personas
ubicadas en una mejor situación económica; uno de los determinantes de la demanda de
atención de salud es el nivel de ingreso.

Las barreras geográficas son muy significativas y están ligadas a la inequidad que
existe en la provisión de servicios entre el área urbana y el área rural. En el área urbana la
barrera geográfica ha sido prácticamente eliminada debido a la proliferación de los
establecimientos de salud.

En cuanto a las barreras culturales, es preciso incluir el idioma y todas las costumbres
propias de la población. El problema del idioma surge cuando los encargados de proveer
atención médica no pueden comunicarse con los pacientes.

Finalmente, las barreras de calidad en la atención incluyen la insuficiencia técnica,

personal no capacitado, poca calidez en el trato y desconfianza en el servicio, entre otros.

I. Exclusión Social de Salud

Basándose en un análisis de exclusión de salud en Bolivia realizado por la OPS y

UDAPE10, se concluyó que la exclusión en salud esta asociada a barreras de tipo económico-
financiero, geográfico, y étnico-cultural. Las barreras económicas pueden estar relacionadas a
la capacidad de generar ingresos de las familias y las asignaciones presupuestarias del
gobierno para el sector salud. Las barreras geográficas están relacionadas con el grado de
ruralidad del país y la dispersión poblacional, sumados a los problemas de transporte y vías de
comunicación, que dificultan la llegada de la oferta de servicios a la población. Las barreras
laborales están ligadas al grado de informalidad de la economía, dada la relación positiva entre
formalidad y afiliación a la seguridad social de corto plazo. Las barreras étnico-culturales
10
Organización Panamericana de la Salud y UDAPE. (2004). “Caracterización de la exclusión en Bolivia”.
 18

están dadas básicamente por la pobreza e informalidad que caracterizan a la población

indígena.

La razón de no demanda de servicios de salud de acuerdo a la MECOVI-2000, señala,

a las causas económicas como el mayor motivo de no asistencia a estos servicios (42%), luego
se encuentra la declaración de un caso leve (33%), el 13% se automedicó, el 9% declaró que la
distancia es la mayor barrera para ir a los servicios y el 3% identificó a la mala calidad de los
servicios.

GRAFICO 2

RAZONES DE NO DEMANDA DE SERVICIO DE SALUD

Fuente: OPS. “Caracterización de la exclusión en Bolivia”.

CAPITULO III

MARCO PRÁCTICO
 19

Dado que nuestro principal objetivo es encontrar las variables que de mejor forma
expliquen la exclusión en salud, se debe recurrir a datos empíricos de manera de poder
explicar tales variables.

Para estimar el impacto que tienen los factores externos sobre el nivel de exclusión en
salud de las personas en Bolivia, se utiliza un modelo probit; en esta clase de modelos, la
variable dependiente puede tomar solo dos valores, que representan la ocurrencia de un
evento. En nuestro caso el interés esta en modelar la probabilidad de estar excluido del sistema
de salud en función a ciertos factores externos.

En la primera parte se especifica el modelo, se presentan la variable endógena y las

variables exógenas referentes o relacionadas al nivel de exclusión en salud: ingresos, nivel de
educación, edad, experiencia, etnia, residencia (urbano, rural), calidad laboral, otros; que
permitan realizar un análisis inicial de las variables bajo estudio.

En la segunda parte se estima el modelo econométrico y se analizan los resultados que

permiten responder el planteamiento del problema.

A. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LOS DATOS

Antes de realizar el modelo econométrico se realiza un análisis descriptivo de las

principales variables para el estudio.

La barrera económica, se refiere a la baja capacidad de generar ingresos por parte de

los individuos, que no les permiten atender sus necesidades básicas, entre las cuales se
encuentran la atención en salud. El análisis de la cobertura de los servicios de salud según
promedio de ingreso, señala que los que declaran estar incluidos en el sistema de salud privado
tienen un mayor nivel de ingreso con un promedio de Bs.2550 mensual, seguidos por aquellos
que cuentan con una cobertura publica de salud tienen un ingreso promedio de Bs.1472, como
se esperaba el sector con menor ingreso es aquel que se puede considerar excluido del sistema
de salud, teniendo en promedio solo Bs.1007.
 20

CUADRO 1
INCLUSION EN EL SISTEMA DE SALUD SEGÚN PROMEDIO DE INGRESO

1999, 2000 y 2002

INGRESO PROMEDIO/
SEGÚN TIPO DE 1999 2000 2002 PROMEDIO
COBERTURA
PUBLICO 1389 1497 1529 1472
PRIVADO 1701 2981 2967 2550
NINGUNO 885 1025 1112 1007
OTROS 1050 1043 1064 1052

Fuente: Elaboración propia en base a Encuestas MECOVI 1999, 2000 y 2002.

Según área de residencia (urbana o rural) , la cobertura de salud asociada a la inclusión

en la atención en salud de corto plazo, se concentra claramente en el área urbana. El total de
incluidos en el sistema de salud en términos formales para los periodos 1999, 2000 y 2002 es
del 87,5% en promedio para los que residen en el área urbana y solo 12,5% en promedio en el
área rural. Este sesgo hacia el área urbana demuestra la exclusión en salud que sufre el sector
rural del país, el mismo ya fue estudiado en detalle en la publicación de la OPS y UDAPE11.

CUADRO 2
ATENCION POR EL SISTEMA DE SALUD SEGÚN RESIDENCIA URBANA-RURAL

1999, 2000 y 2002

ATENCION DE SALUD
SEGÚN AREA DE 1999 2000 2002 PROMEDIO
RESIDENCIA
PUBLICO 23% 24% 18% 22%
RESIDENCIA PRIVADO 6% 4% 4% 5%
URBANA NINGUNO 71% 72% 77% 73%
OTROS 0% 0% 1% 0%
PUBLICO 6% 9% 7% 7%
RESIDENCIA PRIVADO 2% 2% 1% 1%
RURAL NINGUNO 92% 89% 92% 91%
OTROS 1% 0% 0% 0%

Fuente: Elaboración propia en base a Encuestas MECOVI 1999, 2000 y 2002

Esta concentración en el área urbana demuestra el sesgo de exclusión que la cobertura

en atención en salud ha mantenido los últimos años.

11
Caracterización de la exclusión en salud en Bolivia, OPS y UDAPE(2004).
 21

El análisis de atención en salud según origen étnico, muestra que la población no

indígena es la que mayor nivel de inclusión tiene, representando el 70% del total de atendidos
en las cajas de salud y otros tipos de instituciones médicas, mientras que el grupo indígena
sólo constituye el 30%.. En el cuadro 3 se aprecia que la situación de exclusión se ha
mantenido constante para el periodo bajo análisis donde la población considerada indígena es
proporcionalmente menos atendida que la no indígena.

CUADRO 3
ATENCION DE SALUD SEGÚN ORIGEN ETNICO

1999, 2000 y 2002

ATENCION DE SALUD
SEGÚN CONDICION 1999 2000 2002 PROMEDIO
ETNICA
PUBLICO 8% 15% 9% 10%
PRIVADO 3% 2% 1% 2%
INDIGENA
NINGUNO 88% 83% 90% 87%
OTROS 1% 0% 0% 0%
PUBLICO 20% 20% 16% 19%
NO PRIVADO 5% 4% 4% 4%
INDIGENA NINGUNO 74% 75% 79% 76%
OTROS 0% 0% 1% 0%

Fuente: Elaboración propia en base a Encuestas MECOVI 1999, 2000 y 2002

Según el sexo la mayor cantidad de personas incluidas en la atención de salud son

mujeres, representando el 52% de total de atenciones institucionales, el 48% restante pertenece
al sexo masculino. El resultado obtenido puede deberse a hecho de que 1996 el gobierno
implementó seguros de salud gratuitos dirigidos a la inclusión en salud del grupo madre y
niños menores de cinco años, dejando fuera al sector masculino.

CUADRO 4

AFILIACIÓN A UN SEGURO DE SALUD SEGÚN SEXO

1999, 2000 y 2002

AFILIACION A SEGURO
1999 2000 2002 PROMEDIO
SEGÚN SEXO
 22

PUBLICO 14% 16% 13% 14%

PRIVADO 4% 3% 3% 3%
HOMBRE NINGUNO 81% 81% 83% 82%
OTROS 1% 0% 1% 0%
SUBTOTAL HOMBRES 100% 100% 100% 100%
PUBLICO 17% 18% 14% 16%
PRIVADO 4% 3% 3% 3%
MUJER NINGUNO 79% 79% 83% 80%
OTROS 1% 0% 0% 0%
SUBTOTAL MUJERES 100% 100% 100% 100%

Fuente: Elaboración propia en base a Encuestas MECOVI 1999, 2000 y 2002

B. ESPECIFICACIÓN DEL MODELO ECONOMÉTRICO

Para nuestros propósitos emplearemos un modelo probit12 a objeto de determinar como

afectan en el nivel de exclusión de las personas las distintas características externas que cada
uno de los individuos posee. Se deben tomar en cuenta todas las variables explicativas de la
cobertura para cada individuo.

Para el estudio y estimación del modelo, se utilizaran las siguientes variables: Nivel de
exclusión en salud (PEXSL), Ingreso (Y), Edad (EDAD), Nivel de Instrucción (NI), Categoría
Ocupacional (CO), Sexo (SX), Residencia urbana-rural (URBRUR), Origen Étnico (OE),
pertenencia al eje central (EJE) y cobertura pública y/o privada (D1SEG).

El modelo econométrico a estimarse se presenta de la siguiente manera:

P (EXSL=1)i = f( 0 +  1* Y +  2* EDAD +  3* NI +  4* CO+  5*SX+  6*

URBRUR +  7* OE +  8* EJE+  9* D1SEG)
Donde valores positivos del coeficiente  i implican que un incremento de XJ aumentará
la probabilidad de exclusión; valores negativos de  i indican lo opuesto.

C. DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES

12
Un modelo Probit permite estimar aquellos modelos de elección binaria, este modelo utiliza como variable
dependiente aquella cuyo valor sea correspondiente a la probabilidad de observar un suceso u otro.
 23

Para la investigación del nivel de exclusión en salud por factores externos se tomó en
cuenta la gestión 2002 con datos de corte transversal.

Las variables del estudio son definidas bajo los siguientes parámetros13:

a) Probabilidad de exclusión en salud (PEXSL): La variable dependiente PEXSL

(Probabilidad de estar excluido del sistema de salud) se construye a partir de las preguntas
relacionadas a la atención y la cobertura. Esta es una variable dicotomica que toma el valor de
1 para denotar que se encuentra excluido del sistema de salud y 0 para denotar que se
encuentra dentro del sistema de salud.

b) Ingreso (Y): El nivel de ingresos es el principal indicador del bienestar de los

individuos, además es un indicador directo de la accesibilidad financiera y el nivel económico
que presentan los agentes. Se utilizó el ingreso mensual final imputado como variable Proxy
de la accesibilidad financiera de cada individuo.

c) Edad (ED): Otra de las razones que potencialmente puede explicar la exclusión en
salud es la edad debido a la discriminación de ciertos grupos vulnerables como ser niños,
ancianos, etc.

d) Nivel de Instrucción (NI): Existe una relación muy estrecha entre la educación y la
exclusión en salud, debido a que el nivel de instrucción eleva la probabilidad de estar cubierto
por el sistema de salud. Para este estudio el nivel de instrucción se mide en función a las
variables dummy que captan el nivel de instrucción alcanzado por la persona.

e) Categoría Ocupacional (CO): La variable categoría ocupacional (accesibilidad de

calidad laboral) es una de las que conceptualmente expresa la forma en que los agentes
generan su demanda de servicios de salud, ya sea mediante la afiliación directa al sistema de
salud, o la demanda de servicios de salud en el mercado privado.

13
La construcción de las variables para el modelo econométrico en función a la base de datos MECOVI se
presenta en el Anexo 1.
 24

f) Sexo (SX): Respecto al género, éste representa una de las principales variables
determinantes del acceso a los servicios de salud (accesibilidad por género). Según la teoría
económica existe un sesgo de discriminación hacia el sector femenino el no tomar en cuenta
esta variable causaría problemas de variables omitidas en el modelo.

g) Residencia Urbano Rural (URBRUR): La significancia de la residencia de los

individuos (accesibilidad geográfica) se basa en la idea que los agentes económicos de áreas
urbanas presentan mayor posibilidad de hallar servicios de salud de mayor accesibilidad y
mayor nivel de resolución que en el área rural.

h) Origen Étnico (OE): Según estudios realizados anteriormente la población

indígena se halla menos protegida por el sistema de salud que la población no indígena
(accesibilidad étnico-cultural) tomando en cuenta el origen étnico como una variable exógena
de importancia se añade la misma al modelo econométrico de la investigación.

i) Pertenencia al eje (EJE): Como una de las causas de exclusión en salud por
razones geográficas se cita la pertenencia o no al eje central conformado por los
departamentos de La Paz Cochabamba y Santa Cruz.

j) Cobertura pública y/o privada (D1SEG): Una de las principales causas de

exclusión en salud se da por el hecho de no pertenecer a ningún programa de cobertura de
demanda de salud de corto plazo. Esta variable se incluye en el modelo para determinar la
influencia de los programas oficiales de cobertura.

I. Fuentes de información
Con el propósito de encausar el estudio hacia el logro de los objetivos propuestos se
efectuara un análisis cuantitativo utilizando para este fin información de fuente primaria: Base
 25

de datos de la Encuesta Continua a Hogares (ECH) correspondiente al programa de Medición

de Condiciones de Vida (MECOVI) del año 2002.

Además, se realizó un proceso de selección y recodificacion de las variables exógenas

y la variable endógena para la especificación y estimación del modelo 14

D. ESPECIFICACION DEL MODELO ECONOMETRICO PARA MEDIR EL NIVEL

DE EXCLUSIÓN EN SALUD POR FACTORES EXTERNOS
El modelo econométrico para medir el nivel de exclusión en salud por factores
externos se presenta de la siguiente manera:

P (EXSL=1)i = f( 0 +  1* Y +  2* EDAD +  3*D1NI+  4* D1COES+  5*D2AC +  6*

D3COJUB+  7*D4COOB+  8* D5COEMP +  9* D6COCP+  10* D8COPNR+  11* SX +

 12* URBRUR+  13*OE+  14*D1SEG )+ μI

Donde:
EXSL : Variable cualitativa para la exclusión en salud, que toma valor de 1 cuando el
individuo esta excluido y 0 cuando no esta excluido del sistema de salud.
 0 : Constante a estimar
Y : Ingreso mensual percibido
EDAD : Edad del individuo en años
D1NI : Variable dummy para medir el nivel de instrucción que toma el valor de 1 cuando
el individuo tiene algún nivel de instrucción y 0 cuando no tiene ningún nivel de
instrucción.
D1COES : Variable dicotómica para medir la influencia de la categoría ocupacional en la
exclusión que toma el valor de 1 cuando el individuo es estudiante y 0 en otro caso.
D2AC : Variable dummy para medir la influencia de la categoría ocupacional en la
exclusión que toma el valor de 1 cuando el individuo es ama de casa y 0 en otro caso.

14
La recodificación de las variables para el desarrollo del modelo econométrico se presentan en el anexo 3
 26

D3COJUB : Variable dicotómica para medir la influencia de la categoría ocupacional en la

exclusión que toma el valor de 1 cuando el individuo es jubilado y 0 en otro caso.
D4COOB : Variable dummy para medir la influencia de la categoría ocupacional en la
exclusión que toma el valor de 1 cuando el individuo es obrero y 0 en otro caso.
D5COEMP: Variable dicotómica para medir la influencia de la categoría ocupacional en la
exclusión que toma el valor de 1 cuando el individuo es empleado y 0 en otro caso.
D6COCP : Variable dummy para medir la influencia de la categoría ocupacional en la
exclusión que toma el valor de 1 cuando el individuo es cuenta propia y 0 en otro caso.
D8COPNR: Variable dicotómica para medir la influencia de la categoría ocupacional en la
exclusión que toma el valor de 1 cuando el individuo es persona no remunerada y 0 en otro
caso.
SX : Variable dummy de género donde 1 es hombre y 0 mujer.
URBRUR : Variable dicotómica Residencia urbana o rural donde 1 es urbano y 0 rural.
OE : Variable dummy de origen étnico donde 1 es no indígena y 0 indígena.
D1SEG : Variable dicotómica para la cobertura o no de un seguro publico y/o privado

μI : Término residual

E. ESTIMACION DEL MODELO ECONOMÉTRICO

Para la estimación del modelo se toma en cuenta las dificultades que presenta la interpretación
de una regresión probit, por tanto las estimaciones fueron realizadas con el objetivo de obtener

los coeficientes estimados  i y las probabilidades marginales para cada variable explicativa.
El modelo econométrico estimado presenta los siguientes resultados:

CUADRO 5
RESULTADOS DEL MODELO PARA LA PROBABILIDAD DE EXCLUSIÓN EN SALUD

VARIABLE DEPENDIENTE: PROBABILIDAD DE ESTAR EXCLUIDO DEL SISTEMA DE

ATENCION EN SALUD
 27

PROBABILIDADES
VARIABLES COEFICIENTES βi ESTADISTICO Z
MARGINALES15
C 0.457095 - 5.750691
Y -0.000109 -0.0000428 -3.501846
EDAD -0.003786 -0.0014944 -3.217262
D1NI -0.198701 -0.0775385 -3.595966
D1COES 0.316211 0.1215243 4.364995
D2AC 0.208765 0.0810077 2.550622
D3COJUB -0.247001 -0.0982541 -1.263671
D4COOB 0.376366 0.1421045 3.623442
D5COEMP 0.349759 0.1329688 3.606054
D6COCP 0.364745 0.1406706 5.461236
D8COPNR 0.431234 0.1636195 5.940517
SX 0.077226 0.0304582 1.718318
URBRUR -0.055621 -0.0219426 -1.204172
OE -0.196299 -0.0772196 -4.132151
D1SEG -0.64546 -0.252903 -11.723980
Nº de observaciones 4102
LR statistic (17 df) 440.8667
Probability(LR stat) 0.0000
Fuente: Elaboración propia

F. EVALUACIÓN DEL MODELO

En la evaluación del modelo de la probabilidad de exclusión del sistema de salud por

factores externos se observan los siguientes puntos:

a) Bondad de Ajuste: El modelo presenta un R2 McFadden de aproximadamente 0.08 a pesar

de presentar una bondad de ajuste considerada baja, se debe tomar en cuenta que el modelo se
basa en el uso de gran cantidad de variables dicotomicas (dummys) de modo que el estadístico
de McFadden no es el más adecuado para medir la bondad de ajuste. El estadístico LR para la
hipótesis conjunta que todos los parámetros son igual a cero rechaza ampliamente la hipótesis
nula de no significancia. La tabla de pronóstico de probabilidad indica que el 81% de las veces
el modelo predijo correctamente la exclusión. Se puede afirmar por tanto que el modelo tiene
un buen ajuste de pronostico.

15
Como la función probit no es lineal no se puede interpretar directamente los coeficientes de estimación como
efectos marginales. En los programas Eviews y Stata se pueden construir las probabilidades marginales para
medir directamente los efectos sobre la probabilidad del suceso de referencia (PEXSL=1) de cambios
infinitesimales en cada una de las variables explicativas.
 28

b) Test de Wald: El test de Wald nos permite testear la significancia de los parámetros
estimados de modo que se puede realizar un análisis más detallado de los coeficientes
estimados. En el caso del modelo para el período bajo análisis el Test de Wald indica que éstos
son significativos a un nivel de confianza del 5%.

c) Test de variables Redundantes: Mediante este Test se comprobó la no existencia de

variables redundantes dentro del modelo, es decir todas las variables incluidas son en algún
grado significantes para explicar la exclusión en salud.

G. ANALISIS DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS EN EL MODELO

Basándose en el modelo estimado se pueden destacar los siguientes resultados:

 El signo de la variable es el esperado, a mayor ingreso la posibilidad de ser excluido

disminuye en 0.0000428 por cada Bs. extra ganado.
 La edad medida en años presenta un resultado que nos indica que a mayor nivel de edad
alcanzado la probabilidad de ser excluido disminuye en 0.0014944 por cada año mas de
vida.
 El signo de la variable dummy que mide el efecto del nivel de instrucción también
presenta signo correcto, es decir, las personas sin ningún nivel de instrucción tienen
mayor posibilidad de ser excluidas, mientras que las personas con algún grado de
instrucción tienen una probabilidad menor de 0.0775385 de no ser excluidas.
 El nivel ocupacional es de principal importancia por reflejar el nivel de exclusión por la
actividad que realizan las personas, para el caso bajo análisis observamos que el grupo
que declara ser estudiante tiene una probabilidad marginal de ser excluido de 0.1215243;
al igual que el grupo conformado por amas de casa con 0.0810077 de probabilidad de
exclusión; la categoría obreros con una probabilidad de 0.1421045; empleados con
0.1329688 de posibilidad de exclusión; los trabajadores por cuenta propia con 0.1406706,
de probabilidad y las personas no remuneradas con el 0.1636195. El grupo de jubilados
 29

presenta menor probabilidad de ser excluido, esto puede deberse al hecho de que la mayor
cantidad de las personas que declaran jubiladas gozan de un seguro de salud.
 Según el modelo estimado la exclusión por genero afecta en mayor medida al sexo
masculino siendo la probabilidad de ser excluido del 0.0304582 si se pertenece a este
grupo, este resultado puede deberse al hecho de que los últimos años se implementaron
programas dirigidos específicamente al grupo madre-niño.
 El acceso geográfico medido por la residencia urbano-rural muestra que el sector urbano
tiene menor posibilidad de ser excluido que el sector rural en 0.0219426, siendo el signo
de esta variable el esperado.
 El origen étnico también afecta el nivel de exclusión, se observa que la probabilidad de
ser excluido del sector no indígena es menor en 0.0772196, el signo del coeficiente
estimado concuerda con la teoría económica.
 Como una variable Proxy para analizar el nivel de cobertura general y su éxito para
disminuir la exclusión en salud se utilizo una variable dummy que capture la pertenencia
o no a un seguro de salud publico comprobándose que las personas que cuentan con un
seguro tienen pocas probabilidades de sentirse excluidas de la atención en salud.

H. CATEGORIZACIÓN DE LOS NIVELES DE EXCLUSIÓN POR FACTORES

EXTERNOS

Basándose en los resultados obtenidos en la sección anterior se realiza la construcción

de categorías de exclusión por factores externos. La magnitud de exclusión por factores
externos que afectan a diferentes grupos se sintetiza en el cuadro 6.

Como podemos observar en el mismo la exclusión por categoría ocupacional afecta en

mayor medida a las personas con trabajo no remunerado16, seguido de los obreros, personas
que trabajan por cuenta propia, empleados, estudiantes, amas de casa y jubilados. Se concluye
por tanto que los grupos mas desprotegidos son las personas que declaran no recibir ninguna
16
La variable categoría ocupacional se basa en un enfoque de trabajo y ocio, es decir, se categoriza a la personas
por su actividad laboral sin tomar en cuenta el ingreso que perciban.
 30

remuneración, los que declaran ser obrero y los que declaran ser trabajadores por cuenta
propia.
CUADRO 6
CATEGORIAS DE EXCLUSION EN SALUD POR FACTORES EXTERNOS
(DE MAYOR EXCLUSION A MENOR EXCLUSION)
Nivel de exclusión
por categoria
Personas con Trab.por Amas de
ocupacional Obreros Empleados Estudiantes Jubilados
trabajo no rem. cuenta propia Casa
(Accesibilidad por
condicion laboral)

Nivel de exclusión
por sexo
(Accesibilidad por
Hombre Mujer _ _ _ _ _
genero)

Nivel de exclusión
por ingreso Ingreso mes Ingreso mes Ingreso mes
(Accesibilidad Bs. 0 < a Bs. 500 > a Bs. 500 _ _ _ _
económica)

Nivel de exclusión
por edad
De 0 a 18 años De 55 adelante De 18 a 55 años _ _ _ _
Nivel de exclusión
por residencia
(Accesibilidad
Rural Urbano _ _ _ _ _
geográfica)

Nivel de exclusión
por origen étnico
(Accesibilidad
Indígena No indígena _ _ _ _ _
étnico-cultural)

Nivel de exclusión
por cobertura
No Asegurado Asegurado _ _ _ _ _
Fuente: Elaboración propia en base al modelo estimado

La exclusión por género indica que los hombres presentan mayor posibilidad de ser
excluidos que las mujeres como se argumentó anteriormente esto puede deberse al fuerte
impacto sobre el acceso a atención en salud que han tenido los programas dirigidos al grupo
madre-niño.17

Para la categoría exclusión por accesibilidad económica se tomo en cuenta tres

parámetros base: personas que no reciben ningún ingreso, personas con un ingreso menor al
salario mínimo nacional y personas con salario mayor al salario mínimo nacional. Mediante

17
Seguro Nacional de Maternidad y Niñez (1996), Seguro Básico de Salud (1998) y actualmente el Seguro
Universal Materno Infantil (SUMI).
 31

este supuesto se puede concluir que las personas más excluidas son las que declaran no contar
con ningún ingreso seguidas por que ganan menos de Bs.500 al mes.

El grupo edad también se trabajo tomando en cuenta 3 parámetros: personas con edad
de 0 a 18 años (niño-adolescente), personas de 18 a 55 años (Población económicamente
activa) y personas mayores a 55 años. El modelo estimado nos muestra que a mayor cantidad
de años la posibilidad de ser excluido disminuye, no obstante este resultado sería
principalmente aplicable a las personas de 18 a 55 años. Además de acuerdo a trabajos
anteriores sobre el tema los grupos niño-adolescente y tercera edad son objeto de exclusión en
el país; tomando en cuenta ambos resultados se puede concluir que la exclusión por edad
afecta principalmente al grupo que abarca de 0 a 18 años, 18 seguido por el grupo de la tercera
edad19 y finalmente el grupo de 18 a 55 años20.

La exclusión por accesibilidad geográfica apunta a que el sector rural es el que presenta
mayor exclusión con respecto al área urbana.

Desde el enfoque de accesibilidad étnico-cultural el modelo determina que el grupo

más excluido es el indígena en relación al grupo no indígena.
Finalmente, el grupo que declara no tener ningún tipo de cobertura de atención en
salud ya sea por la seguridad social o programas puede considerarse como el de mayor
exclusión. En base a estos resultados el sector mas excluido por causas externas se presenta en
el cuadro 7.
CUADRO 7
CLASIFICACION DE EXCLUSIÓN EN SALUD POR FACTORES EXTERNOS
Exclusión por Factores Externos Grupo mas Excluido
Por grupo
Personas con trabajo no remunerado
ocupacional
Por genero Hombre

18
El grupo niño-adolescente no cubierto por el SUMI (de 5 a 18 años).
19
Este grupo aun se considera excluido no obstante la implementación del Seguro Nacional de Vejez.
20
El resultado de esta variable debe ser tomado con cuidado por la existencia del SUMI y el Seguro Nacional de
Vejez, se esperaría que los < de 5 años y los > de 65 años presenten un menor nivel de exclusión en salud.
 32

Accesibilidad
Ingreso mes Bs. 0
económica
Por edad De 0 a 18 años
Por residencia Rural
Por origen
Indígena
étnico
Por cobertura No Asegurado
Fuente: Elaboración Propia en base a modelo estimado.

Se concluye por tanto que el sector más excluido es el de de las personas con trabajo
no remunerado, de sexo masculino, con ningún ingreso al mes, menor de 18 años de edad
residente en el área rural de origen indígena y sin ningún tipo de cobertura de salud por parte
del Estado. Basándose en el resultado obtenido el capitulo siguiente desarrolla una propuesta
de política pública para ampliar el acceso a salud a este sector.

CAPITULO IV

PROPUESTA DE POLÍTICA PÚBLICA PARA REDUCIR LA

EXCLUSIÓN EN SALUD DE LOS SECTORES MAS
DESPROTEGIDOS

El Estado juega un rol importante mediante la aplicación de políticas públicas destinadas a

incrementar el bienestar de la población. En esta sección se proponen alternativas de políticas
 33

públicas destinadas a disminuir el nivel de exclusión en salud que permitan revertir la

carencia que sufre una parte de la sociedad.

En el caso boliviano la experiencia mas exitosa se evidenció con la implementación del SUMI
que logró focalizar sus esfuerzos en el sector madre niño, no obstante segmentos importantes
de la población tal como el rural con niveles altos de pobreza y pertenecientes a los grupos de
edad más vulnerables se ven carentes de políticas publicas que tengan como meta la inclusión
de salud permitiendo de esta manera que tal población alcance mejor calidad de vida. Dentro
de este marco se proponen ciertas políticas sociales para lograr alcanzar a los sectores
mencionados.

El resultado del estudio econométrico revela dos aspectos fundamentales de las

condiciones de exclusión de la población clasificada como excluida en salud: En primer lugar,
que tal población enfrenta múltiples factores de exclusión. En segundo lugar, que su magnitud
de exclusión se va incrementando conforme pertenezca a grupos con alto riesgo de exclusión
llegando a tener individuos con un nivel de exclusión casi total. En términos de acciones de
políticas, estos resultados sugieren que las políticas orientadas a mitigar esta situación no
debieran concentrarse en una sola dimensión o factor de exclusión sino ser multisectoriales e
intersectoriales.

A. MODELO ATENCIÓN INTERCULTURAL/ETNICO

Aproximadamente 62% de la población pertenece a un pueblo indígena u originario,

siendo la mayoría aquellos de las culturas aymaras, quechuas y guaraníes. En el ámbito
sanitario esta pluralidad cultural se manifiesta en múltiples concepciones de la salud-
enfermedad y en las coexistencia de múltiples sistemas médicos (biomédico, indígena, popular
y otros alternativos), que representan sistemas a los cuales la población recurre en forma
paralela y complementaria para resolver sus problemas de salud y enfermedad. Un modelo de
seguridad sanitaria para el sector indígena debe ir más allá de aspectos parciales de medicina
 34

tradicional y ser capaz de integrar y utilizar, con respeto y en igualdad de condiciones la

cultura, la lengua, conocimientos, prácticas occidentales y las de los pueblos originarios.

I. Objetivos del modelo étnico-cultural

Los objetivos principales del modelo de atención intercultural étnico son:

 Asegurar el acceso efectivo a los servicios de salud mediante la ampliación de la

cobertura, aprovechando debidamente la medicina tradicional, así como apoyar la nutrición de
los indígenas mediante programas de alimentación en especial para la población infantil.
 Desarrollar herramientas para la promoción de la salud con el fortalecimiento de la
participación comunitaria y la medicina tradicional dentro de las comunidades indígenas
respetando su idiosincrasia y valores culturales.
 Determinar los elementos primordiales en la construcción de los programas de salud
para los indígenas.

II. Aprovechamiento de la medicina tradicional

Se acreditara y fortalecerá la medicina tradicional, así como su desarrollo científico y

técnico mediante normas establecidas con la participación de los interesados y las respectivas
organizaciones matrices a nivel nacional, departamental y local.

Por tanto, se reconoce y se resguarda – en propiedad intelectual -el valor de las terapias
tradicionales utilizadas por la población mediante la incorporación de medicamentos
tradicionales y naturales en los listados básicos de la red de servicios de salud, en el marco de
la adecuación intercultural.

Se desarrollarán planes de trabajo para definir un Programa de medicina tradicional

con participación de todos los sectores involucrados y se apoyará la difusión y operativización
 35

del mismo; también se desarrollará un plan de seguimiento y evaluación de los procesos de

implementación.

Dentro de los programas de medicina tradicional a ser implementados se recomienda el

uso de remedios de carácter homeopáticos21, la utilización de alimentos nativos de cada región
con énfasis en los cereales y tubérculos de la región occidental.

III. Promoción de la medicina tradicional

La medicina tradicional, es el patrimonio de las comunidades indígenas del país.

Considerando que existen pueblos que han ido abandonando las prácticas ancestrales, ante la
presencia de los centros de salud de las áreas rurales, de modo que el sistema étnico-cultural
propuesto debe tener como una de sus funciones la promoción de la medicina tradicional en
sectores suburbanos donde el conocimiento de medicina tradicional se va perdiendo.

Dentro las principales formas de promoción de la medicina tradicional se pueden

mencionar: información actualizada sobre recursos de la medicina tradicional y servicios
disponibles de salud, educación permanente a recursos de la medicina tradicional.

IV. Elementos principales para el nuevo modelo étnico cultural

Dentro de los principales elementos a tomar en cuenta se pueden mencionar los

siguientes:
 Conocimiento de la cultura: una de las primeras necesidades en la implementación de los
programas de salud para los indígenas es “el conocer profundamente la cultura de las
comunidades en las que habrá de operar”; en este conocimiento esta incluido de manera
primordial el manejo del idioma de la región o la localidad. Efectivamente, la comprensión
crítica de las variantes regionales de la cultura nacional es otro conocimiento indispensable en
la implementación del modelo étnico-cultural.
21
Se refiere a medicina natural tradicional.
 36

 Conocimiento del idioma: Es el paso previo para el conocimiento real de la cultura, ya

que, conocer el sistema de creencias, valores, instrumentos, habilidades, actitudes y emociones
que integran sus formas de vida serán un patrón para normar la medicina y salubridad
indígenas.
 Participación de la comunidad: Para alcanzar el éxito del programa de salud étnico-
cultural debe involucrarse a la comunidad en general, es decir a los líderes y dirigentes de la
comunidad, será necesario involucrar a los curanderos, parteras, brujos, etc. quienes se
convertirán en promotores de la salud y de los programas públicos de salud.

B. POLITICA DE COBERTURA EN ATENCION EN SALUD PARA EL SECTOR

ADOLESCENTE

Una de las formas de protección en salud más importantes en Bolivia es la afiliación a

la seguridad social de corto plazo (Cajas de Salud), sin embargo, la cobertura de éste
subsistema es muy baja. Aunque los registros administrativos del INASES reportan una
cobertura de 27%, la MECOVI-2002 reporta apenas un 15.8% de la población total protegida
por la seguridad social de corto plazo.

Los actuales servicios de salud para el joven y el adolescente no se adecuan a las reales
necesidades y expectativas de este grupo poblacional. Por comparación con otros grupos de
edad, los jóvenes son considerados en general como un grupo sano por su relativa baja
mortalidad y recién actualmente se está prestando atención a los problemas de salud
psicosociales que son los más frecuentes, si bien no los más visibles, en las habituales
estadísticas vitales y de servicio de salud.

I. Objetivos de la política de cobertura en atención en salud para el grupo adolescente

 Aumentar los servicios de salud para jóvenes, mediante un Plan Nacional de Salud
Integral del Adolescente, para que tengan una atención médica oportuna y adecuada a sus
necesidades;
 37

 Formar al personal de salud, en salud integral del adolescente y del joven;

 Educación e información;

 Fomentar acciones destinadas a prevenir el desarrollo de conductas violentas,

destructivas y autodestructivas; en general, las principales causas de enfermedad y
muerte, así como los problemas de salud mental entre los jóvenes más vulnerables.

II. Creación del plan nacional de salud integral del adolescente

En principio, se sostiene que toda política publica de inclusión en salud -y más aun las
orientadas a la juventud-, debería estar enmarcada y articulada dentro de un Plan Nacional de
Salud Integral.

Hasta el momento el grupo ha permanecido relativamente marginado de la atención de

los procesos de salud/enfermedad. Inclusive los jóvenes han venido permaneciendo fuera del
beneficio de los servicios de salud tradicionales y poco tenidos en cuenta en los esfuerzos que
los países han desarrollado en el marco de la llamada extensión de cobertura y más
recientemente en la implantación de las estrategias de atención primaria de salud y
participación comunitaria.

Este Plan Integral se enmarca bajo las siguientes características:

 La atención integral del grupo juvenil debe hacerse con un abordaje

interdisciplinario22. Puede definirse el equipo interdisciplinario como un conjunto de
individuos de diferentes disciplinas que interactúan, cambiando el foco de la atención centrado
en la disciplina misma (consulta médica, consulta psicológica, evaluación nutricional), a la
entrega de servicios centrados en la necesidad o problema.

22
El equipo multidisciplinario está constituido por miembros de varias disciplinas que trabajan en forma
separada y que, mediante interconsultas y referencias, entregan los servicios mediante la red de establecimientos
que sirve a una población definida.
 38

 Debe promover la intersectorialidad mediante el trabajo conjunto con las familias, las
comunidades, las instituciones educativas, de recreación y laborales.

 Las causas de la morbimortalidad de los jóvenes son en su mayoría prevenibles, de

manera que, en general, la atención debe privilegiar las actividades promociónales y
preventivas, frente a las de recuperación y rehabilitación, siendo la vigilancia del crecimiento
y desarrollo el eje de la atención integrada.

 Deben utilizarse formas de atención participativas tales como talleres o reuniones de

grupo, con participación de los jóvenes, los padres y los maestros.

Frente a los desafíos planteados, pueden enumerarse algunas estrategias fundamentales

para reorientar la oferta de servicios, y lograr mejorar el acceso y la calidad de la atención de
la población juvenil:

 Promover políticas públicas de tipo social en favor de los jóvenes, que

busquen equidad y participación, el mejoramiento de los servicios comunitarios, que
constituyan el marco necesario para generar programas y actividades para la eliminación de
los factores de riesgo asociados con conductas individuales y grupales que atentan contra la
salud.
 Buscar la equidad, solidaridad y eficiencia de los recursos, introduciendo
en los planes sociales la focalización como enfoque electivo en el diseño e implementación de
programas y la preservación de las condiciones de vida de grupos de jóvenes sometidos a
situaciones de pobreza, carencia o marginación.

 Promover una eficaz acción intersectorial que permita multiplicar la oferta

de servicios, abriendo nuevos espacios de atención en localizaciones diferentes a las
tradicionales, tales como escuelas, lugares de trabajo, clubes deportivos, programas de
voluntarios y organizaciones comunitarias en general.
 39

III. Capacitación de personal

La situación de los servicios se ve agravada por la tendencia de la gente joven de no usar los
servicios de salud, a pesar que estén disponibles. Algunas de las razones son las siguientes:

 Los adolescentes no son ni adultos ni niños y generalmente esto hace que no se sientan bien
dentro del sistema de servicios tradicional. Por otro lado los servicios en que la mayoría de sus
clientes son adultos suelen ser inexpertos con respecto a los problemas del joven
 Los jóvenes con mayores necesidades de atención suelen pertenecer a grupos con marcadas
desventajas: analfabetos, emigrantes, sin hogar, desempleados; factores que se convierten en
verdaderas barreras para el acceso a los servicios de salud.

 Los servicios diferenciados que se han desarrollado son muchas veces desconocidos para
los jóvenes por falta de adecuada promoción y escasa derivación desde los servicios de los
niveles de más baja complejidad. Esta última circunstancia está fuertemente influida por la
falta de capacitación del personal de esos servicios.

 Si las actitudes del personal de salud no despiertan la confianza de los jóvenes, éstos no
manifiestan abiertamente sus verdaderos motivos de preocupación, muchas veces referidos a
temas como la sexualidad, las enfermedades de transmisión sexual o la drogadicción.

Basándose en los problemas analizados se proponen las siguientes políticas de capacitación de

personal:

 La formación de personal para la atención de la salud integral de los jóvenes debe tener dos
ejes estratégicos fundamentales: el entrenamiento para conformar equipos de atención y la
capacitación multiprofesional para asegurar el trabajo interdisciplinario.
 Formar conjuntamente a los profesionales en el diagnóstico y la solución de los problemas
prioritarios de salud del grupo juvenil dando mayor énfasis a aquellos cuya solución depende
de medidas interdisciplinarias e intersectoriales.
 40

 Incluir técnicas de aprendizaje basadas en problemas, apoyando el trabajo de los equipos

para diagnosticar el problema, seleccionar las intervenciones y decidir cuáles serán las tareas
conjuntas a desarrollar por el equipo.

IV. Educación e información

Es importante dentro del objetivo de la información el incentivar la asistencia de

jóvenes a los servicios de salud, informándolos de su existencia y estableciendo: gratuidad del
servicio, horarios adecuados. Promover que las diferentes campañas preventivas (vídeo -
debates, documentales, charlas, etc.), comiencen en base a la sociedad (escuelas, clubes,
instituciones intermedias de los barrios y municipios), siendo gratuitas, periódicas y
sistemáticas.

Otras de las actividades de educación comprende: campañas de concientización

Pública, programas deportivos, programas de información preventiva y edición de variado
material bibliográfico.

Deben estimularse las prácticas de auto cuidado mediante adecuada información y el

ejemplo. La familia, las instituciones escolares y los propios jóvenes son los que asumen en
este punto un papel protagónico.

Aumentar la información sobre los recursos socio-sanitarios y la forma de utilizarlos,

con adaptación idiomática, favorecería la accesibilidad de determinados grupos poblacionales
en situación de exclusión social.

CAPITULO V

CONCLUSIONES
 41

Basándose en los resultados obtenidos en la investigación se pueden presentar las

siguientes conclusiones:

En Bolivia, el sector salud ha venido desarrollando políticas y estrategias orientadas a

mejorar la oferta de servicios (descentralización, mejoramiento de la gestión, campañas
sanitarias, etc.), a incrementar la demanda (seguro público, gratuidad a pobres e indigentes) y
a fortalecer el marco regulatorio. No obstante estos esfuerzos, una proporción importante de la
población se encuentra excluida de la protección social frente a los riesgos de enfermedad.

Según el análisis descriptivo de las variables para la exclusión en salud por factores
externos las barreras económicas-financieras asociadas al fenómeno de pobreza limitan el
acceso de la población a la demanda de servicios, este problema se encuentra relacionado a la
desigualdad de la distribución del ingreso.

El área de residencia es otra variable que es fuente de exclusión, la ruralidad esta

asociada a barreras geográficas, que impiden el fácil acceso de la población a los servicios. El
origen étnico es un elemento que genera discriminación y exclusión y muchas veces se
expresa en demanda contenida por razones culturales. Es importante señalar que el pueblo
originario que presenta serios problemas de demanda contenida y mala percepción de
necesidad en salud es el aymará.

La informalidad en el empleo es otra limitante en la extensión de la protección en salud

dado el modelo de aseguramiento formal. Además de observarse un grado de discriminación
por genero que ha ido revirtiéndose en los últimos años gracias a seguros de salud gratuitos
enfocados a la mujer.

A pesar de la existencia de instituciones de seguridad social de corto plazo y de una

diversidad de empresas aseguradoras y de prepago, con y sin fines de lucro, la cobertura de la
seguridad social alcanza tan solo al 27% de la población.
 42

Para la cuantificación de los niveles de exclusión por factores externos se procedió a la

construcción de un modelo Probit que permita medir la probabilidad de ser excluido del
sistema de salud en función a ciertas variables explicativas (factores externos).

Basándonos en el análisis de los resultados del modelo estimado, se puede afirmar que
el perfil de la población con mayor grado de exclusión está compuesto básicamente por
población pobre que reside en zonas rurales y forman parte de la fuerza laboral no asalariada.
En términos etareos, la población con alto riesgo de exclusión se ubica en el rango de edad de
0 a 18 años; este grupo de riesgo está compuesto por individuos con escaso nivel de
instrucción, reflejando problemas culturales para tener acceso a los servicios de salud; cabe
resaltar, que existe diferenciación a un nivel de género, el fenómeno de la exclusión parece
afectar de manera mas marcada al sector masculino.

La población que habita en el medio rural sufre de exclusión en salud en diversos

ámbitos y por diversas causas. De acuerdo a los datos obtenidos en el estudio, la ruralidad
parece tener una fuerte asociación con la probabilidad de ser excluido. Esto se traduce en una
fuerte barrera geográfica.

El origen indígena aparece fuertemente asociado con la exclusión en salud, medido por
el primer idioma hablado. La población indígena tiene una mayor probabilidad de ser
excluida que la población no indígena.

Basándonos en los resultados se propone dos políticas públicas que permitan mayor
inclusión en salud para los sectores rural indígena y adolescentes.

La lucha contra la exclusión en salud es también la lucha contra la discriminación

étnica; la población indígena se encuentra sistemáticamente en el grupo de los excluidos en
salud, en especial la población indígena rural. Formar parte de la población indígena
constituye un factor de riesgo de exclusión en salud.
 43

Una nueva política que toma en cuenta los antecedentes étnico-culturales debe tomar
en cuenta la medicina tradicional así como la alimentación autóctona, la participación
comunitaria, el idioma y la idiosincrasia cultural de los pueblos originarios.

La existencia del grupo mayor a cinco años y menor a 18 implica la necesidad de un

nuevo sistema de cobertura para el sector adolescente sin trabajo remunerado.

Una política para este grupo debe tomar en cuenta aspectos como: un plan de salud
integral del adolescente y del joven, un amplio sistema de educación e información y
programas preventivos

BIBLIOGRAFIA

1. Banco Interamericano de Desarrollo. 1994. Hacia una agenda Regional para la

Reforma del Sector salud. Washington D.C. : Oxford University Press.
 44

2. Banco Mundial. 1993. Informe sobre el desarrollo Mundial. Invertir en Salud.

Washington D.C. : Mundi-Prensa Libros, S. A.
3. Banco Mundial. 1999. Bolivia: Public Expenditure Review. Oficina Sub regional
Bolivia, Paraguay y Perú. Región de América Latina y el Caribe. Washington D.C. :
Mundi-Prensa Libros, S. A.
4. CEPAL. 1996. Macro determinantes y Condicionantes de la situación de salud .
Santiago de Chile: Editorial Desarrollo S. A.
5. CEPAL / OPS. 1994. Salud, equidad y transformación productiva en América Latina y
el Caribe. (1994).
6. Cárdenas, Marina. 2004. Cuentas Nacionales de Financiamiento y Gasto en salud. La
Paz – Bolivia: Offset PRISA Ltda..
7. Instituto Internacional de Gobernabilidad, 2003. El desarrollo posible, las
instituciones necesarias. La Paz – Bolivia : Plural editores.
8. Ministerio de Salud y Deportes, 2004. Política Nacional de Salud. Serie documentos
de políticas Nro. 1. La Paz – Bolivia : editorial Lavadenz.
9. Novales, Alfonso. 1997. Econometría. Barcelona – España: McGraw-Hill Segunda
Edición.
10. Organización Panamericana de la Salud. 2004. Caracterización de la exclusión en
Bolivia. La Paz – Bolivia, oficina regional de la OPS.
11. Organización Panamericana de la Salud. 2003. Exclusión en salud en países de
América Latina y el Caribe. Washington, D.C.: OPS.
12. Proyecto de desarrollo y salud integral de adolescentes y jóvenes en América Latina y
el Caribe 1997-2000

SIGLAS

ALC América Latina y el Caribe

BID Banco Interamericano de Desarrollo
 45

CEPAL Comisión Económica para América Latina

CNFGS Cuentas Nacionales de Financiamiento y Gasto en Salud
COSSMIL Corporación del Seguro Social Militar
DAS Demanda de Atención en Salud
EBRP Estrategia Boliviana de Reducción de la Pobreza
ECH Encuesta Continua de Hogares
EDA Enfermedades Diarreicas Agudas
ENDSA Encuesta Nacional de Demografía y Salud
FPS Fondo Nacional de Inversión Productiva y Social
HIPC Países Pobres Altamente Endeudados
IDH Índice de Desarrollo Humano
IRA Infecciones Respiratorias Agudas
INASES Instituto Nacional de Seguros de Salud
INE Instituto Nacional de Estadística
IPC Índice de Precios al Consumidor
MECOVI Medición de las Condiciones de Vida MSD
MSD Ministerio de Salud y Deportes
OMS Organización Mundial de la Salud
OPS Organización Panamericana de la Salud
ONG Organismos No Gubernamentales
PIB Producto Interno Bruto
SBS Seguro Básico de Salud
SEDES Servicio Departamental de Salud

SNMN Seguro Nacional de Maternidad y Niñez

SMGV Seguro Médico Gratuito De Vejez

SUMI Seguro Universal Materno Infantil
SNIS Sistema Nacional de Información en Salud
TMI Tasa de Mortalidad Infantil
TMN Tasa de Mortalidad de la Niñez
TGN Tesoro General de la Nación
UDAPE Unidad de Análisis de Políticas Económicas y Sociales

ANEXO 1
CONSTRUCCION DE VARIABLES PARA EL MODELO ECONOMETRICO
 46

CONSTRUCCIÓN DE LA VARIABLE PEXSL: Se tomo en cuenta solo las personas que

informaron haber demandado atención en salud durante el mes precedente; se considero como
excluidas del sistema de salud a todas las personas que no recibieron atención por personal
capacitado en salud (médico, enfermera, auxiliar de enfermería, etc.)

CONSTRUCCIÓN DE LA VARIABLE Y: Se tomo en cuenta el ingreso mensual final

imputado (Yperf) medido en bolivianos.

CONSTRUCCIÓN DE LA VARIABLE EDAD: Se tomó en cuenta la edad declarada por el

entrevistado, código (s103) medida en años.

CONSTRUCCIÓN DE LA VARIABLE NIVEL DE INSTRUCCIÓN (NI): Se tomó en

cuenta el nivel de instrucción declarado por la persona entrevistada (nivins) la cual se
desagregó en las variables dummy: D1NI, D2NIPRI, D3NISE.

CONSTRUCCIÓN DE LA VARIABLE CATEGORIA OCUPACIONAL (CO): Para la

construcción de esta variable se utilizaron las preguntas: ¿es usted? y ¿usted trabaja como? de
la base de datos MECOVI, basándose en la misma se realizo la elaboración de las variables
dummy : D1COES, D2AC, D3COJUB, D4COOB, D5COEMP, D6COCP y D8COPNR.

CONSTRUCCIÓN DE LA VARIABLE SEXO (SX): Para la construcción de esta variable

se utilizo la respuesta declarada por la persona entrevistada (s102) en la Encuesta MECOVI
2002..

CONSTRUCCIÓN DE LA VARIABLE LUGAR DE RESIDENCIA URBANO RURAL

(URBRUR): Para esta variable se utilizo la respuesta declarada por la persona entrevistada
(URBRUR) en la Encuesta MECOVI 2002.
 47

CONSTRUCCIÓN DE LA VARIABLE ORIGEN ETNICO (OE): Para la construcción de

esta variable se utilizó como variable Proxy el primer idioma aprendido que declaró la persona
entrevistada (s108a) con la pregunta: ¿Cuál es el idioma que aprendió a hablar en su niñez?.

CONSTRUCCIÓN DE LA VARIABLE PERTENENCIA AL EJE (EJE): Para la variable

pertenencia o no al eje se utilizó la variable (eje) de la base de datos MECOVI.

CONSTRUCCIÓN DE LA VARIABLE COBERTURA PÚBLICA Y/O PRIVADA

(D1SEG): Esta variable se construyó a partir de la pregunta: ¿Esta afiliado a algún tipo de
seguro de salud? (s318a) de la Encuesta MECOVI 2002.

ANEXO 2

ENCUESTA MECOVI
 48

La Encuesta Continua de Hogares (Condiciones de vida/MECOVI) es una investigación por

muestreo efectuada a hogares particulares. Se la realiza mediante la aplicación de un
cuestionario multitemático, que permite el estudio de las condiciones de vida de los hogares y
sus diferentes componentes.

La Encuesta es parte del Programa de Mejoramiento de las Encuestas de Medición de las

Condiciones de Vida (MECOVI), y tiene como objetivo el fortalecimiento y la
institucionalización de las encuestas a hogares que miden condiciones de vida.

La información de la Encuesta Continua de Hogares 2002, es utilizada para la elaboración de

un perfil de pobreza de Bolivia, documento base para la formulación, evaluación y
seguimiento de políticas y el diseño de programas de acción en el área social, tendientes a la
reducción de la pobreza.

El cuestionario de la encuesta esta organizado por secciones y permite la investigación de las

características generales, educativas, empleo, salud, gastos, ingresos, vivienda y servicios
básicos de los hogares.

OBJETIVOS

El objetivo general de la encuesta es obtener información sobre las condiciones de vida de los
hogares, referidas a variables socioeconómicas y demográficas, necesarias para la
formulación, evaluación, seguimiento de políticas y el diseño de programas de acción en el
área social.

En forma específica la ECH - MECOVI se propone:

 Producir una Base de Datos completa con información actualizada de variables

importantes, determinantes de las condiciones de vida a nivel de viviendas, hogares e
individuos.
 49

 Medir oportuna y apropiadamente los niveles de bienestar y pobreza de la población

boliviana en función a sus factores determinantes.
 Aportar con información confiable al estudio de los factores determinantes de la pobreza
en la población boliviana.

ANEXO 3 RECODIFICACIÓN DE LAS VARIABLES

VARIABLE VALOR INICIAL RECODIFICACION
1=HOMBRE 1=Hombre
sexo
2=MUJER 0=Mujer
 50

1.Quechua
2.Aymará
3.Castellano
4.Guaraní 1. No indígena
Origen Étnico
5.Otro Nativo 0. Indígena
6.Extranjero
7.Aun No Habla
8.No Puede Hablar

1.Soltero
1.Separada, Divorciada, Viuda
2.Casado
0.En Otro Estado Civil
3.Conviviente/Concubino
Estado Civil
4.Separado
1.Casada O En Unión
5.Divorciado
0.En Otro Estado Civil
6.Viudo

¿Las últimas 4 semanas?: 1. Demanda atención de salud.

1. Se ha sentido enfermo 0.No demando atención en salud
Demanda de atención en salud
2. Ha tenido algún accidente, quemadura o corte
3. Estuvo sano

¿Quién lo atendió debido a esta enfermedad?

1. Medico
2. Enfermera o Aux. Enf.
3. Responsable o promotor de salud 1.Atención por personal medico
Atención por enfermedad
4. Farmacéutico 0.En otro caso
5. Familiar
6. Otra persona
7. No lo atendieron

Donde lo atendieron debido a esa enfermedad:

Lugar de atención
1. Hospital Público
2. Centro de Salud
3. Puesto o Posta de salud
4. Caja Nacional de salud/Otras cajas
1.Institución de salud
5. Clínica/Hospital Privado
0.En otro lugar
6. Consultorio medico particular
7. Farmacia
8. Su casa
9. Otro lugar

Esta afiliado a algún seguro de salud?

1.Publico(Caja Nal. De salud, seguro Nal. De Vejez)
0.Ninguno
Afiliación a un seguro de salud 2. Privado
1.Afiliado a algún tipo de seguro
3. Ninguno
4.Otros

0. Ninguno 1. Tiene estudios

1.Primaria incompleta 0. No tiene estudios
2. Primaria Completa 1.Primaria
3. Secundaria Incompleta 0.0tro caso
Nivel de Instrucción
4. Secundaria Completa 1.Secundaria
5. Superior no universitario 0.En otro caso
6. Superior universitario 1.Estudios superiores
7.Otros 0.En otro caso
 51

1. Estudiante
0. En otro caso
1. Ama de Casa
0. En otro caso
1. Jubilado
1.Estudiante 0. En otro caso
2.Ama de Casa 1. Obrero
3.Jubilado o Benemérito 0. En otros casos
4.obrero 1. Empleado
Categoría Ocupacional 5. Empleado 0. En otro caso
6. Trabajador por cuenta propia 1.Trabajador por cuenta propia
7.Comerciante 0. En otro caso
8. Personas con trabajo no remunerado 1.Comerciante
9. Empleadas del hogar 0.En otro caso
1.Personas con trabajo no remunerado
0.En otro caso
1.Empleada del hogar
0. En otro caso

1.Urbano 1.Urbano
Residencia
2.Rural 0.Rural
0.Fuera del eje 0.Fuera del eje
Pertenencia al eje
1.Dentro del eje 1.Dentro del eje
 52

ANEXO 4 ESTIMACION DEL MODELO ECONOMETRICO

MODELO PROBIT PARA DETERMINACIÓN DE COEFICIENTES βi

Dependent Variable: PEXSL

Method: ML - Binary Probit (Quadratic hill climbing)
Date: 10/21/05 Time: 20:51
Sample: 1 4102
Included observations: 4102
Convergence achieved after 4 iterations
Covariance matrix computed using second derivatives
Variable Coefficient Std. Error z-Statistic Prob.
C 0.457095 0.079485 5.750691 0.0000
Y -0.000109 3.10E-05 -3.501846 0.0005
EDAD -0.003786 0.001177 -3.217262 0.0013
D1NI -0.198701 0.055257 -3.595966 0.0003
D1COES 0.316211 0.072442 4.364995 0.0000
D2AC 0.208765 0.081849 2.550622 0.0108
D3COJUB -0.247001 0.195463 -1.263671 0.2063
D4COOB 0.376366 0.103870 3.623442 0.0003
D5COEMP 0.349759 0.096992 3.606054 0.0003
D6COCP 0.364745 0.066788 5.461236 0.0000
D8COPNR 0.431234 0.072592 5.940517 0.0000
SX 0.077226 0.044943 1.718318 0.0857
URBRUR -0.055621 0.046190 -1.204172 0.2285
OE -0.196299 0.047505 -4.132151 0.0000
D1SEG -0.645460 0.055055 -11.72398 0.0000
Mean dependent var 0.558020 S.D. dependent var 0.496683
S.E. of regression 0.472344 Akaike info criterion 1.277880
Sum squared resid 911.8450 Schwarz criterion 1.300988
Log likelihood -2605.932 Hannan-Quinn criter. 1.286061
Restr. log likelihood -2815.610 Avg. log likelihood -0.635283
LR statistic (14 df) 419.3559 McFadden R-squared 0.074470
Probability(LR stat) 0.000000
Obs with Dep=0 1813 Total obs 4102
Obs with Dep=1 2289

Wald Test:
Equation: REGRESION_TRANSFO
Null Hypothesis: C(1)=0 C(10)=0
C(2)=0 C(11)=0
C(3)=0 C(12)=0
C(4)=0 C(13)=0
C(5)=0 C(14)=0
C(6)=0 C(15)=0
C(7)=0 C(16)=0
C(8)=0 C(17)=0
C(9)=0 C(18)=0
F-statistic 25.57324 Probability 0.000
Chi-square 460.3184 Probability 0.000
 53

MODELO DPROBIT PARA LA PROBABILIDAD MARGINAL

----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pexsl | dF/dx Std. Err. z P>|z| x-bar [ 95% C.I. ]
---------+------------------------------------------------------------------------------------------------
Y | -.0000428 .0000122 -3.50 0.000 369.055 -.000067 -.000019
Edad | -.0014944 .0004645 -3.22 0.001 35.8696 -.002405 -.000584
D1NI* | -.0775385 .0212475 -3.60 0.000 .785471 -.119183 -.035894
D1COES* | .1215243 .0268209 4.36 0.000 .142857 .068956 .174092
D2AC* | .0810077 .0310596 2.55 0.011 .106046 .020132 .141883
D3COJUB* | -.0982541 .0776073 -1.26 0.206 .01804 -.250362 .053853
D4COOB* | .1421045 .0367451 3.62 0.000 .049244 .070085 .214124
D5COEMP* | .1329688 .0349392 3.61 0.000 .073135 .064489 .201448
D6COCP* | .1406706 .0249306 5.46 0.000 .243784 .091808 .189534
D8COPNR* | .1636195 .0259744 5.94 0.000 .15724 .112711 .214529
sx* | .0304582 .0177065 1.72 0.086 .450024 -.004246 .065162
URBRUR* | -.0219426 .0182096 -1.20 0.229 .55217 -.057633 .013748
OE* | -.0772196 .0185919 -4.13 0.000 .562165 -.113659 -.04078
D1SEG* | -.252903 .0206758 -11.72 0.000 .211848 -.293427 -.212379
---------+--------------------------------------------------------------------------------------------------
obs. P | .5580205
pred. P | .5579652 (at x-bar)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(*) dF/dx is for discrete change of dummy variable from 0 to 1
z and P>|z| are the test of the underlying coefficient being 0

Redundant Variables: D2NIPRI D3NISE D1COES D2AC

D3COJUB
D4COOB D5COEMP D6COCP D8COPNR SX
URBRUR OE EJE
D1SEG
F-statistic 26.06610 0.000000
Probability
Log likelihood ratio 349.2282 0.000000
Probability