GENERALIDADES
El trauma de cuello es uno de los más
frecuentes debido a la exposición del cuello a
los diferentes mecanismos del trauma y uno
de los que más mortalidad produce debido al
número de estructuras vitales presentes y al
área pequeña por donde ellas discurren. La
causa más común en nuestro medio es el
trauma penetrante ya sea por arma corto
punzante o de fuego, con menos frecuencia
se observan pacientes con trauma cerrado,
usualmente por laceración con cuerdas
ubicadas a la altura del cuello.
DEFINICIÓN
Anatómicamente se define el cuello para
razones del trauma como todas las
estructuras que están por delante de la
columna vertebral y el borde anterior del
trapecio.
- La porción posterior del cuello o
nuca no suele considerarse parte del
cuello visceral.
En esta área se encuentran las estructuras
vasculares (arterias carótidas comunes,
interna y externa, arterias vertebrales y
venas yugulares), las estructuras digestivas
(faringe y esófago cervical), las estructuras
respiratorias (laringe y tráquea superior), las
estructuras nerviosas (nervios craneales IX a
XII, cadena simpática, plexo braquial y
cervical), glándulas (submaxilar, parótida,
tiroides, paratiroides) y tejidos blandos. El
cuello se divide para razones del trauma en
tres zonas
* Zona I: desde el borde superior de las
claviculas hasta una línea imaginaria
horizontal que cruza el cartílago cricoides.
 Zona II: desde el limite superior de la
zona I hasta una línea paralela al
borde mandibular inferior.
 Zona III: desde el limite superior de
la zona II hasta la base del cráneo,
que en realidad corresponde a un
pequeño triángulo detrás de la rama
mandibular. Esta división fue creada
para determinar los posibles órganos
comprometidos en el trauma y para
establecer abordajes diagnósticos y
terapéuticos.
P R E S E N T A C I Ó N CLÍNICA
Los pacientes suelen presentarse al servicio
de urgencias de dos maneras clásicas:
1. PACIENTE INESTABLE
HEMODINÁMICAMENTE
Es el paciente con hipotensión o choque
severo o con dificultad respiratoria aguda
con estridor y cianosis o abertura completa
de la laringe con respiración ruda a través de
la herida traumática y hemoptisis y foco
traumático localizado en el cuello. Estos
pacientes son quirúrgicos de entrada y se
abordaran posteriormente
2. PACIENTE ESTABLE
HEMODINÁMICAMENTE
Suele ser el paciente que viene con trauma
de cuello y síntomas o signos propios del
sitio de la lesión.
CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON
SOSPECHAS
En los pacientes con herida penetrante,
pueden identificarse algunos grupos:
1. SOSPECHA DE LESIÓN VASCULAR
De acuerdo con la localización,
usualmente en la zona II.
Los pacientes pueden presentarse con
 - signos duros de lesión vascular
como hematoma creciente o pulsátil,
- frémito, soplo a la auscultación,
- sangrado activo o alteraciones
isquémicas del sistema nervioso
central (hemiparesia),
Los cuales son quirúrgicos de inmediato o
- signos blandos como hematoma
estable, historia de sangrado,
alteraciones nerviosas por lesión
periférica (lesión de par craneano,
lesión de plexo braquial o cadena
simpática (síndrome de Horner), los
cuales pueden estudiarse con
exámenes paraclinicos.
2. SOSPECHA DE LESIÓN
RESPIRATORIA.
Sin contar con los pacientes con franca
insuficiencia respiratoria por obstrucción de
la vía aérea, ya descritos, los pacientes
suelen manifestar disnea leve a moderada,
disfonía y enfisema subcutáneo que puede
ser localizado alrededor de la herida e
incluso llegar hasta los párpados y el tórax
superior.
3. SOSPECHA DE LESIÓN DIGESTIVA.
Suelen manifestarse con odinofagia o
disfagia, sangrado digestivo superior y
enfisema subcutáneo, algunas veces es
evidente la salida de material alimentario o
saliva a través de la herida traumática.
M É T O D O S DIAGNÓSTICOS
El abordaje inicial de los pacientes depende
de su estado al ingreso, obviamente para
todos los casos se debe realizar el ABC de la
reanimación de entrada y se debe solicitar
un hemograma con hemoclasificación. De
acuerdo con su estado los pacientes se
clasifican en:
PACIENTES INESTABLES
Estos pacientes no requieren de exámenes
diagnósticos, deben ser (levados de
inmediato a cirugía para corrección de la
herida. Algunas maniobras que pueden
practicar los médicos generales en sitios de
atención primaria son la compresión manual
del sitio del sangrado, la introducción de una
sonda de Foley por la herida traumática con
inflado del balón para evitar el sangrado
externo, la intubación orotraqueal
precoz para evitar la compresión extrínseca
de la vía aérea o la intubación a través de la
herida traumática en casos de lesión de
laringe. Cabe recordar que al evitar el
sangrado externo con cualquier maniobra
existe el riesgo alto que se produzca un
hematoma compresivo del cuello, por lo que
es necesario mantenerse alerta a este
problema e intubar el paciente ante la
mínima sospecha. No se debe intentar
nunca la ligadura del vaso con pinzas o
cualquier otro método por el riesgo de
empeorar la lesión o producir otras
iatrogénicas, tampoco se indica la colocación
de torniquetes.
PACIENTES ESTABLES CON TRAUMA
PENETRANTE
en primer lugar se debe determinar si la
herida es penetrante al cuello, esto se hace a
través de una exploración de la herida previa
instilación de anestesia local y con utilización
de instrumentos quirúrgicos, toda herida que
traspase el platisma se considera penetrante,
aquellos que no lo hacen, se manejan como
una herida superficial de piel, con sutura de
la herida y alta precoz con signos de alarma.
- Se deben abordar de acuerdo con la
sospecha diagnóstica y la zona del
trauma, los pacientes con signos
duros de trauma vascular, aquellos
con dificultad respiratoria moderada
a severa y aquellos con franca
evidencia de lesión digestiva, deben
ser llevados a cirugía sin exámenes
diagnósticos; un caso particular es el
paciente con alteraciones del
equilibrio (síndrome de Wallemberg)
que se relaciona con lesiones de la
arteria vertebral e isquemia
 cerebelosa el cual debe estudiarse
con el fin de determinar si puede
realizarse un abordaje endovascular,
dado lo difícil del acceso a esta
arteria, los demás pacientes pueden
ser sometidos a exámenes
diagnósticos.
Si el paciente presenta signos blandos de
lesión vascular en zona II, existe discusión al
respecto, mientras algunos grupos abogan
por el manejo expectante con indicación de
cirugía si aparecen signos clínicos (entre los
cuales se encuentra el autor), otros sugieren
la realización rutinaria de exámenes de
imagen, el uso de la ecografía doppler ha
sido muy socorrido; sin embargo, debe
tenerse en cuenta el problema de los
hematomas y el enfisema subcutáneo que
hace difícil la interpretación del examen.
Si hay que hacer un examen para descartar
lesión vascular, este debe ser una
angiotomografía. Para los pacientes con
signos blandos y lesión en zona I o III, se
sugiere realizar siempre una
angiotomografía, dado lo difícil del abordaje
de las lesiones en estos sitios, para los demás
pacientes con lesión en cualquier zona, se
sugiere la realización de una endoscopia
digestiva superior y de un esofagograma con
medio de contraste hidrosoluble para
descartar lesión digestiva, asociada o no a
una fibrobroncoscopia si hay sospecha de
lesión de vía aérea (disfonia, disnea,
enfisema masivo).'"01 No se recomienda la
realización de este último examen cuando el
enfisema es muy localizado en el sitio de la
herida y no se asocia a otros síntomas.
PACIENTES ESTABLES CON TRAUMA
CERRADO
Los órganos de mayor importancia en
trauma de cuello son las arterias carótidas y
la laringe.
El trauma cerrado puede producir lesión
intimal vascular que en un principio no
presenta síntomas, pero que con el paso de
las horas puede desarrollar una trombosis
local con signos de isquemia del sistema
nervioso central, igualmente ocurre con la
vía aérea, donde una fractura de laringe
puede producir un hematoma de evolución
lenta que tardíamente obstruye la vía aérea.
Se sugiere en estos casos junto con la
valoración de la existencia de otros traumas,
una vigilancia intrahospitalaria de al menos
veinticuatro horas y el inicio precoz de
profilaxis antitrombótica. Los exámenes en
estos casos, son la ecografía dúplex, la
angiotomografía o ambos.
TRATAMIENTO
El tratamiento quirúrgico depende del
órgano lesionado y del tipo de lesión, en
casos de trauma vascular arterial mayor se
realiza sutura de la herida, anastomosis
termino terminal o anastomosis con injerto
de safena invertida si existe perdida extensa
de tejido arterial, usualmente en los casos de
herida por proyectil de arma de fuego.
Siempre debe intentarse la reparación
arterial en estos pacientes, especialmente en
lesiones de la carótida común o interna,
excepto después de más de ocho horas de la
lesión, con daño cerebral establecido y
cuando no se encuentra retorno por el cabo
distal, debido al riesgo de desarrollo de
edema cerebral masivo postisquemia; la
carótida externa puede ligarse cuando sea
necesario. En trauma venoso se puede
utilizar la sutura primaria o el uso de parches
de venas, en casos severos se puede ligar la
vena yugular interna unilateral, pero si hay
lesión bilateral debe intentarse el reparo de
una de ellas por el riesgo de edema cerebral
por pérdida de la evacuación venosa, de
todas formas, si el paciente se encuentra en
muy malas condiciones, a veces es necesario
realizar una cirugía de control de daño con
ligadura de los vasos. Se debe recordar que
hasta el 35% de las personas tienen un
polígono de Willis permeable, que les
permite perfundir el cerebro aun después de
ligadura de una carótida. En caso de lesión corregidas posteriormente de manera
de hipofaringe, es posible realizar sutura e electiva.
incluso se ha sugerido el manejo conservador
para ciertas lesiones.'111 En trauma
esofágico es mandatoria la exploración de
cuello y la sutura con drenaje amplio.

En caso de lesiones laríngeas o traqueales

altas, si el paciente tiene afectación de la vía
aérea, se debe realizar una traqueostomía de
urgencia. Si se tiene experiencia en cirugía
laríngea o en casos de fractura laríngea sin
afectación de la vía aérea, se puede realizar
laringofisura y colocación de un molde
laríngeo con el fin de estabilizar la laringe
para reparos definitivos posteriores.
Lesión arteria vertebral
Un caso especial del trauma de cuello es la
lesión de la arteria vertebral, la cual cuando
es sintomática produce síntomas de
alteración cerebelosa o del tallo. En estos
casos debe intentarse en lo posible el
manejo endovascular con embolización,
debido a que el acceso quirúrgico es difícil,
requiere de la participación de neurocirugía
para realizar las osteotomías de las apófisis
transversas e incluso abordar la porción
distal a la entrada al cráneo. Si esta
tecnología no está disponible, se recomienda
la ligadura de la arteria a la salida de la
subclavia y el control distal con clips
metálicos.

CO M P L I C A C I O N E S M Á S FRECUENTES
Las complicaciones como en tocio trauma,
son el
 sangrado y la infección, aunque la
frecuencia es baja.
Puede ocurrir trombosis de g los reparos
arteriales con aparición súbita de signos
de isquemia cerebral que obligan a la re
intervención, también puede ocurrir
dehiscencía de las reparaciones de la vía
Aero digestiva que obligan a la re
operación y manejo específico. Las
lesiones laríngeas complejas
generalmente dejan secuelas con
alteraciones de la voz, que pueden ser