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Emergencias Médicas en La Odontología (2011) PDF
Emergencias Médicas en La Odontología (2011) PDF
Facultad de odontología
Cirugía bucal básica
Dr. Cesar Orsini
Emergencias
mergencias médicas
en odontología
Seminario Cirugía Bucal Básica
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Introducción
Alteración o perdida
Dificultad respiratoria Dolor en el pecho
de conciencia
• Lipotimia y sincope • Hiperventilación • Angina de pecho
• Hipoglucemia aguda • Crisis aguda de asma • Infarto de miocardio
• Hipotensión • Obstrucción aguda
ortostatica de las vías aéreas por
• Accidente vascular cuerpos extraños
cerebral
Reacciones a dosis
Arritmias cardíacas Reacciones alérgicas excesivas de las soluciones
AL.
• Bradicardia sinusal. • Anestésicos • Dosis excesivas de la sal
• Taquicardias o locales, antimicrobianos, anestesica
palpitaciones. AINES • Dosis excesiva del
• A otras sutancias de uso vasocontrictor
odontologico
odontologico. • metehemoglobinemia
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Incidencia de las situaciones de emergencia
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La mayor cantidad de emergencias médicas se producen principalmente por un inadecuado manejo del
estrés, un mal manejo emocional del paciente frente a la atención odontológica, induciendo cuadros de
lipotimia, sincope vasodepresora, hiperventilación y alteraciones cardiovasculares. Llama la atención la
asociación entre el uso de anestésicos locales y la presencia de emergencias médicas, más que por su efecto
farmacológico, se ha apreciado que se asocia al componente emocional y ansioso de los pacientes. Los temas
referentes a Anestésicos Locales, revisados durante el primer semestre, no serán desarrollados en este trabajo.
En este informe se abarcarán las situaciones de mayor incidencia y las de mayor importancia para el
odontólogo general.
Mantener la tranquilidad: hay que asumir el comando para intentar mantener la situación bajo
control, y así transmitir seguridad a su equipo y fundamentalmente al paciente
Saber cuándo y a quien pedir ayuda: no todas las emergencias odontológicas exigen equipo médico de
urgencia.
Estar entrenado para ejecutar los procedimientos de soporte básico de vida: realizar cursos en el área
de emergencia médica en la odontología, tales como módulos de entrenamiento de procedimientos de
ventilación artificial y compresión cardiaca externa. Es de vital importancia para el odontólogo,
manejar las técnicas de resucitación cardio-pulmonar (RCP) básicas. Los tópicos en relación al manejo
de resucitación cardiopulmonar (RCP), no serán revisados con detalle en este trabajo, ya que estos
contenidos forman parte de los cursos de RCP básico y avanzada que dictarán en 4to y 5to año
respectivamente.
Saber tratar con el equipo de emergencia: manejo de los equipos adquiridos en la consulta, así como
el conocimiento de la administración de drogas o medicamentos.
Una buena ficha clínica la realiza el odontólogo desde que el paciente entra a la consulta. Esto es de
suma importancia debido a que se obtendrán datos que darán al odontólogo detalles de situaciones a las
cuales le debe prestar atención, tales como enfermedades, medicamentos en uso, grado de ansiedad-estrés
del paciente. Con la debida recopilación de toda la información se tendrá la seguridad para llevar a cabo un
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buen tratamiento. Es de suma importancia complementar estos datos con la obtención de los signos vitales de
todos los pacientes, ya que nos dará una visión más detallada en el momento de la atención.
Otro punto que no se debe dejar de lado es la oportuna derivación al médico tratante, la
comunicación con este, dándole paso a que supervise, controle y de el pase de atención al paciente
odontológico portador de una enfermedad de base que conlleve un potencial riesgo médico durante la
atención odontológica.
En el caso que sea necesario se realizará una carta de dirigida al médico tratante, donde se consignará
en ella los siguientes puntos:
De este modo la carta dirigida al médico está guiada a la información que necesitemos
precisamente saber. Quedando completamente claro el siguiente actuar en la clínica odontológica.
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Desarrollo
Estas corresponden a una de las alteraciones que ocurre con mayor frecuencia en la clínica odontológica. Si
un paciente presenta alguna alteración en su comportamiento, indicando una probable evolución para el
cuadro de inconciencia, los procedimientos iniciales de pronta atención tienen como objetivo la mantención:
Lipotimia y Síncope
La Lipotimia se define como un malestar pasajero caracterizado por una sensación angustiante e
inminente de desfallecimiento. Hay presencia de palidez, sudores, zumbidos auditivos, y visión borrosa, que
raramente causa la pérdida total de la conciencia.
La incidencia de ambas es mayor en adultos jóvenes, de sexo masculino, a pesar de que algunos tipos
de síncope ocurren de preferencia en personas mayores. Estos cuadros raramente se manifiestan en niños
debido al hecho de exteriorizar la ansiedad a través del llanto y el movimiento constante.
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El término Síncope puede incluir algunas entidades nosológicas, siendo las de mayor interés las siguientes:
Frecuencia y grupo
Etario Factores Predisponentes Semiología Desencadenante
Cómo prevenir:
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5) Evaluar la necesidad de recurrir a técnicas de relajamiento y el uso de sedación consciente en pacientes
muy ansiosos, con el objetivo de reducir el estrés.
6) Procurar que la anestesia local sea lo menos traumática posible, evitando dolor en la zona de punción,
a través del anestésico tópico. Elegir la solución y la técnica que facilite una eficiente anestesia local,
con duración y potencia adecuadas.
7) Evitar hiperextender la cabeza y cuidado de no apoyar manos o codos sobre la región cervical de
pacientes ancianos.
1 Interrumpir la atención y remover todo material de la boca del paciente, soltar ropas apretadas.
2 Estimular al paciente para evaluar el grado de conciencia. No dejar de hablar activamente con al paciente
Colocar al paciente en posición supina, con los pies levemente elevados en relación a la cabeza (15-20º)
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Posición de Trendelemburg
4 Proporcionar el pasaje de aire, llevando la cabeza hacia atrás y Verificar si el paciente está respirando.
5 Evaluar el pulso carotideo.
6 A la presencia de señales vitales, esperar de 2 a 3 minutos para la recuperación.
7 Luego de la recuperación, dispensar al paciente con su acompañante.
Mientras espera auxilio médico, administre oxigeno (3 a 4 L/minuto) y controle la respiración, pulso y
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presión arterial.
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Hipoglicemia Aguda
La hipoglicemia, que es el nivel anormalmente bajo de glucosa en la sangre, puede ser amenazadora para
la vida del paciente, pudiendo ocurrir tanto en pacientes diabéticos (más común) como no diabético. La
hipoglicemia aparece cuando se produce un descenso del nivel de glucosa en sangre por debajo de los 60
mg/dl (los parámetros normales de glucosa se sitúan en 70-110 mg/dl).
Puede ocurrir en forma espontánea en estado de ayuno o en respuesta a una comida inadecuada o
ejercicios extenuantes. Es más común en pacientes diabéticos tratados con insulina, donde la pérdida de
conciencia puede ocurrir minutos después de la inyección (choque insulínico).
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Cómo prevenir:
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Paciente Consciente pero no responsivo:
2 Administrar una solución de Glucosa al 25% (ampolla de 10 ml), vía intravenosa, en inyección lenta.
3 Controlar los signos vitales cada 5 minutos mientras espera auxilio.
4 Dispensar al paciente con el personal médico.
Paciente Inconsciente:
Hipotensión Ortostática
Corresponde a la caída brusca y excesiva de la presión arterial, pudiendo ocurrir en el momento en el que
el paciente asume una posición vertical, lo que puede llevar al síncope, siendo considerada la segunda mayor
causa de pérdida de consciencia transitoria en la clínica odontológica. Es una manifestación de regulación
inadecuada de la presión arterial por el sistema nervioso autónomo. No está asociado por lo general al estrés
emocional y no se considera como una situación grave.
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Cuándo puede ocurrir:
La acción gravitacional del levantamiento repentino para la posición de pié normalmente lleva la
sangre a represarse en el territorio venoso de los miembros inferiores. La disminución transitoria, subsiguiente
del retorno venoso y del débito cardíaco resulta en la reducción de la presión arterial.
Cómo Prevenir:
La prevención debe guiarse según el historial médico del paciente y del examen físico de este. La
anamnesis deberá incluir tópicos específicos como:
Consumo de medicamentos
Historia en relación a desmayos o convulsiones
En sospecha de HO se debe hacer hincapié en el examen físico al constatar la frecuencia cardíaca y
presión arterial.
En caso de ser necesario derivar con médico tratante sobre indicaciones en relación al tratamiento
odontológico.
El cambio de posición del paciente en la silla del odontólogo que debe hacerse de forma lenta y gradua
Finalizada la sesión de atención, levante el respaldo de la silla a un nivel que todavía mantenga al
paciente en posición semiinclinada.
Esperar 2 minutos. Levantar un poco más el respaldo hasta colocarlo en la posición sentada. Esperar 2
minutos más con el paciente en la posición sentada. Colocarlo en posición de pie.
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Protocolo de atención en la hipotensión ortostática
En un principio hay que diferenciar el cuadro de hipotensión ortostática con el de síncope. Los
diferenciamos debido a que el primero ocurre en el momento en que el paciente se posiciona de pie y la
situación no está relacionada con el estrés emocional.
* Con estas simples maniobras la perfusión sanguínea cerebral aumenta de inmediato y por lo general, el paciente
recupera la conciencia en pocos segundos. Si no:
2. Facilitar el pasaje de aire, colocando una de las manos en la frente y otra en el mentón del paciente, y
efectuando un movimiento cuidadoso para cima y para atrás.
4. Comparar los valores de FC, FR, y PA con los valores basales para determinar la severidad de la hipotensión
ortostática y el grado de recuperación. Posterior a la recuperación, dispensar al paciente con el acompañante
Isquémicos (85% de los casos), debidos a interrupción del flujo sanguíneo (por trombosis o embolia)
Hemorrágicos, por Malformaciones de vasos sanguíneos (aneurismas), arterosclerosis e hipertensión
arterial, que causan destrucción de la sustancia cerebral. Un AVE Puede causar la muerte del paciente.
Existen varias condiciones que aumentan el riesgo, como diabetes, aumento de los niveles sanguíneos
de colesterol, uso de anticonceptivos orales y tabaquismo. La Hipertensión Arterial persistente es el factor más
importante asociado al AVE.
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Pacientes que presenten historial de AVE son de gran riesgo para la atención odontológica, pues en
algunos casos la tasa de recurrencia es alta, y los factores como ansiedad y dolor suelen aumentar el riesgo de
ocurrencia del cuadro.
Síntomas y Signos son variables en los AVE dependiendo del área encefálica afectada y del tipo de AVE
manifestado (isquémico o hemorrágico). Si la causa es infarto cerebral, las manifestaciones clínicas se instalan
gradualmente en minutos, horas o días. En cambio si la causa es embolia o si el AVE es hemorrágico el inicio es
abrupto (segundos).
La cefalea o dolor de cabeza es una señal que está siempre presente, pudiendo ser moderada o muy intensa,
de instalación súbita. Nauseas, vómitos, escalofríos, vértigos y pérdida de la conciencia son señales y síntomas
comunes.
La parálisis de uno de los lados del cuerpo (hemiparesis), dificultad para respirar y deglutir, pérdida o dificultad
en el habla, pérdida del control urinario e intestinal y asimetría en el tamaño de las pupilas son señales
neurológicas más observables.
Cómo Prevenir:
En el examen físico; controlar HTA y frecuencia cardíaca, y solicitar pase médico para tratamiento dental
invasivo.
Posiblemente, programar las consultas durante la mañana y de corta duración (40 a 50 minutos).
Reducir el estrés del paciente a través de comunicación verbal o con uso de sedación consciente (de
común acuerdo con el médico).
Utilizar una técnica anestésica y analgesia efectiva.
Ante la aparición de los signos y síntomas antes mencionados, podemos estar enfrentados a las siguientes
situaciones:
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Accidente Vascular Encefálico – Paciente Conciente:
La pérdida aguda de consciencia lleva a un pronóstico clínico grave del AVE (índice de mortalidad del 70
al 100%). El AVE hemorrágico es el que comúnmente provoca pérdida de consciencia, precedido
generalmente por una intensa cefalea. En esta situación
1 Paciente en posición supina. Mantener las vías aéreas libres y evaluar la respiración.
2 Solicitar asistencia médica de emergencia.
3 Mientras espera la llegada de auxilio médico, controlar las señales vitales. La FC puede estar normal o
disminuida. En general, la presión arterial está muy elevada (PA sistólica superior a 200mmHg). Arreglar
la posición del paciente manteniéndolo acostado de espalda y levantando su cabeza suavemente. En
ausencia de respiración o pulso, o ambos, iniciar inmediatamente el trabajo de ventilación artificial y/o
compresión cardíaca externa (Resucitación Cardio-Pulmonar)
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II. Dificultad respiratoria
Como Odontólogo uno debe ser capaz de reconocer y saber actuar frente a emergencias referidas a las
vías respiratorias, donde en la consulta es frecuente la aparición de estos inconvenientes, tanto de carácter
leve como casos de peligro vital como el bronco espasmo y obturación por cuerpos extraños.
Hiperventilación
Se refiere al aumento de aire inspirado por unidad de tiempo que llega a los alveólos pulmonares lo que
conlleva una series de cambios en el metabolismo, Como lo son disminución del CO2 en la sangre (hipocapnia),
lo que conduce a una alcalosis respiratoria. Esto puede generar una alteración de la conciencia del individuo y
en casos más extremos, pérdida parcial de la conciencia.
El principal factor predisponente es la crisis de ansiedad aguda que deriva en un aumento deliberado de la
frecuencia Respiratoria; teniendo una mayor prevalencia en pacientes de ambos sexos entre 15 - 45 años,
debido que las personas más adultas conllevan mejor sicológicamente el estrés y los niños lo exteriorizan con el
llanto.
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Prevención:
Es muy importante una buena anamnesis. En el caso de pacientes ansiosos con experiencias previas se
puede realizar un control de la ansiedad con tratamiento farmacológico o no-farmacológico.
Protocolo de atención
4) En caso de que los síntomas no paren, se puede administrar Diazepam 10 mg vía oral o IV.
El asma es una enfermedad crónica del sistema respiratorio caracterizada por vías aéreas hiperreactivas.
Su gravedad cambia de forma espontánea o como resultado de la terapéutica. Los mecanismos básicos de la
enfermaded son desconocidos, no obstante parece estar implicado a un desequilibrio, hereditario o adquirido,
del control adrenérgico y colinérgico del diámetro de las vías aéreas.
La crisis aguda de asma se caracteriza por el estrechamiento de las grandes y pequeñas vías aéreas debido
al espasmo de la musculatura lisa de los bronquios, edema e inflamación de sus paredes, e hiperproducción de
mucus adherente. En general es autolimitada, sin embargo cuando los episodios se vuelven constantes y
refractarios a la terapia farmacológica, exige una pronta atención, por ofrecer riesgo de vida al paciente.
Factores de riesgo
Irritantes ambientales (polvo, hongo polen o humo de Sustancias antioxidantes del grupo de los sulfitos
tabaco) como el bi o metabisulfito de sodio, incorporados
a las soluciones anestésicas con vasoconstrictor.
Estrés físico o emocional. Reflujo gastroesofágico.
Drogas como el Acido acetilsalicílico y los AINES. Aire frio.
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Como prevenir
1) El odontólogo mediante la anamnesis debe ser capaz de identificar al paciente con historial de asma
bronquial, y estar al tanto del control médico de esta condición.
• Lo principal es el interrogatorio a través de la ficha clínica.
• Identificar que medicamentos fueron indicados por el médico tratante.
• Averiguar si ha tenido crisis reciente.
• En el caso que la haya tenido, cuál fue su factor desencadenante y que hiso para resolverlo.
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Protocolo frente a una crisis
En nuestra consulta es poco probable que ocurra, si ocurre el riesgo es bastante grave. Se pueden
tragar objetos hacia la traquea (inspirar) como hacia el tracto gastrointestinal (ingestión). En general los
objetos llegan hacia el tracto gastrointestinal debido a que la epiglotis ocluye la tráquea al momento de
deglutir, ya sea objetos sólidos o líquidos.
El mayor problema es la obstrucción total aguda de las vías, en la que corre riesgo la vida del
paciente y el odontólogo debe saber actuar de forma inmediata. Los pacientes de mayor riesgo son:
Niños Obesos
Pacientes con enfermedades convulsivas Pacientes con macroglosia
Embarazadas Limitación de apertura bucal.
Deficientes mentales
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Como prevenirlo
La obstrucción del árbol traqueobronquial puede causar una obstrucción parcial o total, en donde
el tipo de ayuda varía en el grado de obstrucción del individuo, usando siempre preferiblemente
procedimientos manuales y no quirúrgicos, como una cricorotomia, que debe ser realizada por personal
médico especializado.
En casos de obstrucción parcial, la tos forzada es de gran ayuda para la expulsión del objeto, por
otro lado cuando se identifica una obstrucción total de las vías aéreas (el paciente no puede toser ni hablar, ni
mucho menos respirar) hay que actuar de forma inmediata (la pérdida de conciencia del individuo puede llegar
10 segundos o hasta 2 minutos, por falta de oxigeno en el cerebro).
Procedimientos manuales
1. Golpes en la espalda.
2. Inspección con los dedos.
3. Compresiones manuales, maniobra de Heimlich o compresión torácica.
1. Golpes en la espalda: Solo se usa en bebes cuando es posible ponerlos en posición con la cabeza hacia
abajo , en adultos y niños hay que evitarlo porque el objeto puede desplazarse, agravando el problema.
2. Inspección con dedos: Indicado para adultos cuando el objeto esta sobre la epiglotis, no para bebes ni
niños pequeños ya que se puede agravar debido al tamaño de la cavidad bucal. Es difícil de ejecutar en
paciente consientes, una vez con pérdida de la conciencia los músculos se relajan y es más fácil actuar.
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3. Compresiones manuales: Serie de 6 a 10 compresiones en la parte superior del abdomen con el objetivo
de aumentar la presión intraabdominal y crear una tos artificial que desplace el objeto. Hay situaciones en
que es preferible las compresiones abdominales que las torácicas y viceversa, en el caso de la acción
torácica es recomendada en casos muy graves o en personas muy obesas o bebes menores de 1 año por el
alto riesgo de daño en órganos blandos como hígado o bazo con las compresiones abdominales. Por otro
lado la técnica universal es la maniobra de heimlich, restricto a tejidos blandos que consta de una serie de
compresiones subdiafragmáticas (recomendadas en personas mayores para evitar la fractura de costillas).
Hay que destacar que las maniobras de heimlich y las de resucitación cardiopulmonar serán revisadas en
detalle en el ciclo de RCP en 4to y 5to año.
Maniobra de Heimlich:
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Protocolo frente a obstrucción de vías aéreas por cuerpo extraños:
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III. Dolor en el pecho
Existen diversas condiciones que pueden desencadenar dolor de pecho, algunas que incluso pueden
llegar a comprometer la vida del paciente como es el caso del infarto al miocardio. Para ello es importante
realizar un correcto y rápido diagnóstico diferencial para identificar adecuadamente la causa de esta
emergencia.
Angina de pecho
Corresponde a un característico dolor o molestia torácica en la zona del esternón. Se debe a una
insuficiente irrigación sanguínea al corazón por parte de las arterias coronarias. Para calmar la crisis es
necesario el reposo del paciente o la administración de drogas vasodilatadoras. Es importante destacar que
existe el riesgo de sufrir serias complicaciones mientras se intenta estabilizar al paciente, tales como alteración
en el ritmo cardiaco, recidiva de infarto agudo al miocardio o incluso la muerte.
1. Inicio repentino
2. Paciente aprensivo, aumenta la sudoración, lleva su mano al pecho y relata dolor subesternal o
precordial, como de “aplastamiento” o quemadura, de intensidad variable.
3. Demuestra ansiedad para tomar la medicación que alivia la crisis dolorosa
4. El dolor dura alrededor de 2 a 3 minutos, y se irradia a distintas partes del cuerpo como:
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Protocolo de atención en la crisis de angina de pecho
Como Prevenir
Es de suma importancia identificar a tiempo si es que el paciente corre riesgo o ha sufrido angina de
pecho o si presenta alguna afección de arterias coronarias. Para ello uno de los elementos que nos puede
alertar oportunamente es la anamnesis. Es de suma importancia reducir el estrés y ansiedad en estos
pacientes.
Hay datos que nos proporcionan información relevante necesaria para la atención de estos pacientes.
Conocer la medicación actual (posología y dosis), cuando fue su último episodio de angina, los factores que
llevaron a que se desencadenara, y los datos del médico tratante.
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1 Interrumpa la atención.
3 Administre un vasodilatador coronario (Nitroglicerina 0.6 mg, dinitrato de isosorbida 5mg) vía
sublingual. Si esta dosis no elimina el dolor, se repite la dosis.
4 Administre oxígeno a través de una cánula nasal o máscara facial.
6 Si todavía persisten los síntomas después de estas acciones, solicite un servicio médico de
urgencia. Mientras espera auxilio, controle las señales vitales.
7 Si el dolor persiste luego de la segunda dosis de nitroglicerina debemos iniciar el manejo de un
infarto del miocardio.
Infarto al miocardio
El infarto de miocardio se presenta cuando una de las arterias que irrigan al miocardio se bloquea
causando una brusca disminución del flujo coronario a causa de una oclusión arterial trombotica. De esta
forma una isquemia del miocardio que se prolonga por un tiempo, puede causar necrosis del tejido, lo que
genera que una porción del miocardio no pueda contraerse de manera natural.
Entre los factores de riesgo para el infarto al miocardio se encuentran los factores predisponentes y
los factores precipitantes o desencadenantes;
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Signos y síntomas del infarto de miocardio:
1. Dolor agudo repentino (80% de los casos), generalmente localizado en el tercio medio o superior
del esternón.
2. Sudoración extrema por estado ansioso.
3. Paciente lleva su mano al pecho con el puño cerrado (señal de dolor isquémico), relatando un
dolor profundo, como si una piedra o alguien se sentara encima del pecho.
4. Dolor se irradia a:
5. Dificultad respiratoria. Pero los movimientos respiratorios no intensifican el dolor, al igual que en
la angina de pecho.
6. Náuseas y vómitos (especialmente en dolores muy severos)
7. Dolor no es aliviado con reposo o drogas vasodilatadoras coronarias. (diferencia significativa con
la angina de pecho).
Como Prevenir
La correcta realización de una anamnesis permitirá identificar factores de riesgo o infartos anteriores,
dato trascendental para tener en cuenta durante la atención. En estos casos es esencial saber cuando fue el
infarto, medicación utilizada actualmente (dosis y posología) y fecha del último control médico.
• En infartos recientes (< 6 meses) el tratamiento odontológico de rutina está contraindicado. Frente a
una urgencia odontológica de preferencia la atención se debe realizar en un ambiente hospitalario.
• En infartos de > 6 meses, se recomienda interconsulta a médico tratante, especificando autorización
para realizar tratamiento dental y medicación profiláctica a seguir en caso de ser necesaria.
• Evaluar signos vitales antes y después de cada atención.
• Sesiones cortas de atención.
• En caso de señal de fatiga por parte del paciente deberá interrumpir la atención.
• En procedimientos invasivos uso de anestesia local con vasoconstrictor, con volumen máximo de 3,6ml
(2 tubos). En el caso de intervenciones cortas y poco invasivas, se puede utilizar mepivacaina al 3% sin
vasoconstrictor.
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• Prevenir y controlar el dolor postoperatorio.
• No utilizar durante el procedimiento hilos retractores gingivales que presenten adrenalina.
• Mantener un vasodilatador coronario y ácido acetilsalicílico de 100 mg a disposición.
• Permitir un reposo breve antes de liberar al paciente.
Existen 3 diferencias principales con las que podremos diferenciar infarto al miocardio de la angina de pecho:
1. El dolor es más agudo
2. El dolor suele durar más de 5 minutos
3. Ni la nitroglicerina ni el descaso logra aliviar el dolor.
Como se puede apreciar, los dolores de pecho generados por angina e infarto al miocardio presentan
características y protocolos a seguir muy similares, pero es necesario establecer las diferencias entre ambos
con claridad, ya que el correcto y oportuno diagnostico será crucial a la hora de reaccionar frente a una crisis
que podría atentar contra la vida del paciente.
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IV. Arritmias Cardiacas
El ritmo Sinusal normal (latido normal del corazón) se origina de las células marcapasos del nódulo
sinoauricular. Estas células representan el generador eléctrico principal para el corazón humano, produciendo
una frecuencia media normal que puede variar de los 60 a 90 pulsaciones por minuto (ppm). Las frecuencias
cardiacas menores a 60 ppm se denominan Bradicardias sinusales y las frecuencias mayores a 90 ppm se
denominan Taquicardias Sinusales.
El ritmo sinusal disminuye del nacimiento a la edad adulta. En el adulto mayor es normal registrar menos
ppm.
Bradicardia Sinusal
Se define como ritmo cardiaco lento, frecuencia cardiaca menor a 60 ppm: La bradicardia sinusal con
frecuencias entre 40 y 60 ppm, en general es asintomática si el paciente es sedentario o está en reposo, pero
puede llegar a ser limitante en términos de tolerancia al ejercicio. La frecuencia cardiaca menor a 30 ppm
puede necesitar tratamiento de emergencia si el paciente es sintomático, ya que puede ocasionar un sincope,
convulsiones e incluso muerte del individuo.
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Protocolo de atención en las Bradicardias:
Taquicardias o Palpitaciones
Se define como el aumento de la frecuencia cardiaca sobre las 100 pulsaciones por minuto. La taquicardia
puede ser atribuida a mecanismos neurales que afectan la frecuencia de automatismo en las células marcapaso
del nodo sinusal, o resultante de la insuficiencia cardiaca o infarto al miocardio. La taquicardia puede ser
Paroxística (inicio de forma súbita), y puede subdividirse en supraventricular y ventricular.
• La taquicardia paroxística supraventricular ocurre con mayor frecuencia, es benigna, en general muy
tolerada cuando no hay alteración de la presión arterial y del nivel de conciencia.
• La taquicardia paroxística ventricular es menos frecuente y más grave, mal tolerada, con repercusión
hemodinámica importante, causando hipotensión, disnea y sincope
Causas extracardíacas que afectan el tono simpático Provocada por agentes simpaticomiméticos
Ejercicio Nicotina
Hipoxia Cafeína
Hipotensión arterial Adrenalina
Factores emocionales Noradrenalina
Sangramiento Levonordefrina
Infecciones Fenilefrina
Como Prevenir:
• A través de la anamnesis, identificar al paciente con historial de alteraciones del ritmo cardiaco.
• Considerar el uso de ansiolíticos (benzodiacepinas) en el caso de pacientes extremadamente ansiosos.
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• Evitar el uso de soluciones anestésicas locales que contengan vasoconstrictores del grupo de las
aminas simpaticomimeticas (adrenalina, noradrenalina, fenilefrina y levonordefrina) Considerar el uso
de anestésicos sin vasoconstrictor como mepivacaína al 3%, teniendo en cuenta que el dolor puede ser
un factor gatillante de taquicardia.
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V. Crisis hipertensiva
El tipo más común de hipertensión arterial es la primaria o esencial, donde el tratamiento se basa en la
restricción de sal y tabaquismo, pérdida de peso, ejercicios físicos y uso de algunos medicamentos, como los
diuréticos, β-bloqueadores selectivos y no selectivos, antagonistas adrenérgicos de acción central,
bloqueadores de canales de calcio, bloqueadores α- adrenérgicos, vasodilatadores, antagonistas simpáticos de
acción periférica e inhibidores de la enzima conversora de angiotensina.
La hipertensión secundaria, tiene como causa la presencia de otras patológicas como hipertiroidismo,
enfermedad renal y feocromocitoma, entre otras, donde el tratamiento es dirigido hacia la enfermedad o
patología existente.
Por los avances actuales en la terapia antihipertensiva, aún cuando es poco probable que ocurra una crisis,
cuando esta se presenta es provocada:
- Mayoritariamente por el estrés del paciente en el tratamiento dentario, ya sea por adelantarse al dolor
o malestar que esta provoca.
- Por una inyección intravenosa accidental de anestésico local con vasoconstrictor adrenérgico
- El paciente dejó de tomar su medicamento el día de la atención dental, presentándose a la consulta
con una presión elevada.
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Prevención
Dependiendo del tipo de paciente, podemos tomar medidas básicas durante la atención:
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VI. Reacciones alérgica
En algunos casos, el contacto o exposición repetida del antígeno provoca hipersensibilidad que puede
ser dañina para los tejidos del huésped.
Las reacciones alérgicas dentro de nuestra práctica odontológica son poco comunes, pero de las más
frecuentes tenemos las tipos I y tipo IV, siendo más complicadas las tipos I ya que ponen en riesgo la vida del
paciente.
Un tipo de clasificación que puede surgir frente a estas reacciones es según su intensidad, en donde las
podemos distinguir en dos grandes grupos, tanto localizado como generalizado. Siendo las localizadas
caracterizadas por reacciones cutáneas, urticarias, prurito y las generalizadas aparte de las reacciones cutáneas
pueden ser reacciones relacionadas con bronco espasmos, edema de laringe, hipotensión arterial y colapso
vasomotor, las cuales ponen en riesgo la vida del paciente y he ahí la importancia del conocimiento de estas
para lograr un diagnostico rápido y un tratamiento adecuado.
El aumento de utilización de drogas terapéuticas dentro de nuestro campo clínico ha dado pie al
aumento de reacciones adversas. Dentro del 10 al 15% de la población posee alguna condición alérgica.
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Antimicrobianos
Los antibióticos son causa frecuente de reacciones adversas durante procedimientos quirúrgicos. Entre
todos los grupos de antibióticos, los b-lactámicos son los más comúnmente relacionados; las aminopenicilinas
y las cefalosporinas son responsables de 70% de todas las reacciones perioperatorias causadas por los
antibióticos. A pesar de esto, la incidencia de las reacciones ha disminuido ostensiblemente en los últimos
años.
El grupo de los b-lactámicos incluye las penicilinas, aminopenicilinas (Amoxicicilina, Ampicilina),
cefalosporinas, carbapenems y los monobactanes; en la mayoría de los casos, las manifestaciones son
mediadas por IgE.
Cabe destacar que la reacción alérgica se puede desencadenar por distintas vías. La posibilidad de sensibilizar a
un paciente a la penicilina aumenta según la vía de administración:
De esto se deduce que si es posible escoger la vía de administración es siempre preferible la vía oral.
Las sulfas no se utilizan tan frecuentemente en pacientes quirúrgicos; sin embargo, son medicamentos
inmunogénicos que pueden estar relacionados con reacciones graves. La mayoría de las reacciones son
desencadenadas por los metabolitos de las sulfas. El síntoma más común de una alergia a las sulfas es una
reacción cutánea que incluye urticarias, erupciones cutáneas, foto sensibilidad.
Otros antibióticos, como las quinolonas y los macrólidos, son poco inmunogénicos. No obstante, se han
descrito casos esporádicos de reacciones adversas.
Se desconoce a ciencia cierta cómo los aines causan reacciones de hipersensibilidad hasta anafilaxias
fatales. Los aines inhiben a la enzima COX, que es una vía de degradación del acido araquidonico. La otra vía de
degradación del ácido araquidónico es a través de la lipooxigenasa (la cual no es inhibida por los aines y si es
inhibida por los corticosteroides), por lo tanto se produce un desbalance hacia esta vía, dando como resultado
una acumulación de leucotrienos, los cuales son potentes generadores de reacciones vasculares asociadas a
reacciones alérgicas, generando respuestas alérgicas más potentes que la histamina en pacientes susceptibles.
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La suma de los leucotrienos ltc4, ltd4, lte4, generan el complejo SRS-A (sustancia de reacción lenta de la
anafilaxia), liberada en reacciones de hipersensibilidad inmediata, representando el mediador principal en las
crisis agudas de asma, causando el bronco espasmo.
En nuestro campo clínico, aparte de las sustancias mencionadas como potenciales causantes de reacciones
alérgicas existen muchas otras sustancias u objetos que pueden provocar algún tipo de hipersensibilidad,
dentro de los más frecuentes son variados productos que contienen látex, entre los más mencionados los
guantes y las gomas diques, y el metil metacrilato (monómero de los acrílicos).
Los elementos compuestos por látex poseen en su superficie proteínas de bajo peso molecular, las cuales
son responsables de las reacciones mediadas por IgE. Puede desencadenar reacciones alérgicas severas, no
solamente en los pacientes, sino también en los profesionales.
El metil metacrilato generalmente causa alergias localizadas, con un carácter inflamatorio en las mucosas
que tienen contacto con las prótesis. Las reacciones alérgicas asociadas a este compuesto son mayores en
acrílicos de auto curado que de termo curado, ya que durante el proceso de polimerización de las primeras,
pequeñas cantidades de monómero no participan y no son químicamente activadas, quedando así en la
superficie de la prótesis y en contacto con las membranas.
Señales y síntomas
El odontólogo en general tiene poca familiaridad con este tipo de reacciones debido a que su índice de
ocurrencia en muy bajo. Dentro de los más característicos encontramos reacciones cutáneas y respiratorias.
Reacciones cutáneas
Este tipo de reacciones no se considera una emergencia debido a que la expresión de ésta ocurre alrededor de
1 hora después hecho el contacto con el alérgeno, estas reacciones varían de leves a moderadas en la piel o
mucosa bucal. Dentro de estas reacciones cutáneas podemos mencionar las más comunes como el angio
edema localizado que es una inflamación peri oral, o peri orbital el cual no es acompañado por prurito. No así
el eritema difuso y la urticaria los cuales presentan dentro de su sintomatología prurito y sensaciones de
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pinchazos, lo cual tiene una expresión visible como placas rojas en la piel. También encontramos la rinitis la
que se caracteriza por la congestión nasal y la conjuntivitis cuyo signo más importante es la lacrimacion.
Reacciones respiratoria
Bronco espasmo: Generalmente en pacientes alérgicos a la aspirina y otros aines. Esta reacción tiene como
señales típicas, donde encontramos un ruido respiratorio y el uso de músculos accesorios en la respiración,
manifestaciones clínicas semejantes a una crisis aguda de asma.
Edema de laringe: No es una reacción muy común, puede ser reconocida por los siguientes signos y síntomas
del paciente, dentro de los cuales el más característico es una respiración forzada y repetitiva sin un flujo de
aire continuo. La obstruccion parcial de la laringe produce un ruido estridente, el cual se diferencia del sonido
respiratorio del broncoespasmo. Mientras que la obstruccion total del paciente viene acompañada de un
silencio en presencia de movimientos respiratorios, el signo clínico característico es un color cianótico
acompañado inmediatamente de la pérdida de conciencia por la falta de oxigenación cerebral.
Choque anafiláctico: El choque anafiláctico es una reacción sistémica aguda mediada por IgE, la cual se
desencadena por un contacto secundario frente a un alérgeno al cual estuvo previamente expuesto, como por
ejemplo: antibióticos betalactamicos. Se caracteriza por una secuencia de fenómenos patológicos que la hacen
potencialmente amenazadora para la vida.A diferencia de reacciones alérgicas localizadas mediadas por
histamina, las reacciones anafilácticas estas mediadas por leucotrienos que generan una respuesta
infinitamente más reactivas que las por histamina, lo cual determinan signos y síntomas mucho más intensos.
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FASE 1 FASE 2 FASE 3
Piel, ojos, nariz, tracto gastrointestinal. Sistema respiratorio Sistema cardiovascular
Enrojecimiento de la piel Ruido, tos Palidez
Arañadura en el pecho y en la cara Disnea Taquicardia
Conjuntivitis Edema de laringe Hipotensión arterial
Cólicas abdominales Cianosis Arritmia cardiaca
Nausea, vómitos y diarrea -------- Pérdida de conciencia
Incontinencia urinaria y fecal -------- Paro cardiaco
Como prevenir
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antihistamínico vía oral prometazina 25mg o loratadina 10 mg, siendo 1 comprimido al día por 2 a 3 días
9.- Libere el paciente con un acompañante, orientándole que no ingiera bebidas alcohólicas.
10.- Indique al paciente a solicitar una evaluación médica para determinar la causa de la reacción alérgica.
1.- En señal de dificultad respiratoria y ausencia de hipotensión arterial, posicionar de forma cómoda. En caso
de Hipotensión ponga al paciente acostado de espaldas con los pies levemente elevados.
2.- Solicite un servicio médico de urgencia.
3.- Administre oxigeno a través de cánula nasal o mascara facial.
4.- Administre, vía subcutánea, 0.3mL de una solución de adrenalina 1:1000 (presentadas en ampollas de
1mL).
5.- Cesado los síntomas respiratorios y/o cardiovasculares, administre 1 ampolla de prometazina 50mg vía
intramuscular.
Broncoespasmo
1.- Interrumpa la atención broncoespasmo y levante respaldo de sillón (Semi inclinado)
2.- Remueva cualquier instrumento o material y tranquilice al paciente.
3.- En presencia de cianosis, solicite ayuda médica de urgencia y proceda con las medidas de RCP.
4.- Haga una o dos aplicaciones de un broncodilatador en forma de spray (ej. Salbutamol).
5.- Administre oxigeno (mascara facial) en un flujo de 5 a 7 litros/minuto.
6.- Si el episodio no mejora, significa que el broncoespasmo debe ser de tal dimensión que la medicación
broncodilatadora en spray no está llegando a los alveolos. En estos casos, administre vía subcutánea, 0.3 mL de
una solución de adrenalina 1:1000 (ampolla con 1 mL).*
7.- Cesada la crisis aguda, administre hidrocortisona (1 frasco ampolla con 100 mg) y prometazina 50 mg - 1
ampolla, vía intramuscular o intravenosa, para evitar la recurrencia del cuadro.
8.- Mantenga al paciente en observación durante 30 minutos, controlando las señales vitales.
9.- Libere al paciente solamente con acompañante, orientándole que no debe ingerir bebidas alcohólicas.
10.- Indique al paciente solicitar una evaluación médica para determinar la causa del bronco espasmo.
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*Obs: La potente acción dilatadora de la adrenalina controla el bronco espasmo algunos minutos después de su
administración, pues revierte la acción de la histamina; pero así como los antihistamínicos la adrenalina no
bloquea la acción de los leucotrienos, mucho más potentes que la histamina.
Se debe tener en consideración que las respuestas mediadas por histamina, tienen un escaso margen
de peligro frente a las reacciones más severas donde se ven acumulaciones de leucotrienos, los cuales
determinan respuestas mucho más severas.
1.- interrumpa atención, mantenga el paciente en posición supina, con las piernas levemente elevadas.
3.- Proceda con las medidas de RCP y solicita ayuda médica de urgencia
4.- Administre, vía subcutánea, 0,3mL de una solución de adrenalina 1:1000 (ampolla con 1 mL), repitiendo la
dosis cada 5 a 10 minutos, si es necesario.
5.- Administre oxigeno y controle las señales vitales cada 5 minutos y los movimientos respiratorios.
6.- Cuando el paciente vuelva a respirar de forma adecuada, administre hidrocortisona (1 frasco ampolla con
100 mg) y prometazina 50 mg – 1 ampolla, vía intramuscular.
7.- Libere el paciente solamente con acompañante y con cuidado médico
La droga a elección para revertir el choque anafiláctico es la adrenalina, la cual tiene un desempeño
agonista adrenérgico frente a receptores alfa y beta 1- beta 2, los cuales logran revertir todos los efectos de
vasodilatación e hipovolemia causados por reacciones alérgicas más severas.
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VII. Convulsiones
Una convulsión puede ser definida como una alteración de la función cerebral caracterizada por una
crisis que incluye cambios en la conciencia, actividad motora y fenómenos sensoriales. Las convulsiones son, en
la mayoría de las veces, del tipo tónico-clónicas, (tónico: contracción sostenida, clónica: contracción muscular
intermitente, con períodos cortos de relajamiento). La fase clónica es el momento real de la convulsión. La
epilepsia se caracteriza por episodios discretos que suelen repetirse, en los cuales hay disturbios de
movimiento, sensaciones, comportamiento anormal, percepción y/o conciencia. En general tardan más de 5
minutos y constituyen en una situación de riesgo para la vida del paciente, debido a la hipertermia y acidosis.
Los tipos de convulsión son descritos como gran mal y petit mal o psicomotor. Cerca del 90% de los
pacientes tienen convulsiones del tipo gran mal, presentando contracciones tónico-clónicas clásicas que duran
2 a 5 minutos, siendo en general, autolimitadas. Son precedidas por una “aura” visual o alteración sensorial
olfativa y caracterizadas por un período de confusión mental, postconvulsivo, que puede durar horas o días. Las
convulsiones petit mal son descritas como una “crisis de ausencia”, durando de 5 a 30 segundos, en la cual el
paciente pierde la conciencia de si mismo y del ambiente en el cual se encuentra, pero sin perder el control
postural.
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Como prevenir
Medicamento Dosis
que usa el utilizada y
paciente posología
Se deben tomar algunas medidas preventivas en la atención odontológica del paciente con historial de
convulsiones:
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Protocolo de atención en las convulsiones
2. Ponga al paciente en
1. interrumpa el posición de
procedimiento y retire recuperación (cuerpo 3. Despeje las vías
todo instrumental que en posición lateral) aéreas
esté dentro de la boca , para evitar aspiración
gástrica.
5. No intente poner
6. Durante el episodio algún instrumento para
4. Retire los objetos
intente contener los morder entre las
cortantes alrededor del
movimientos del arcadas, ya que el
paciente
paciente riesgo de aspiración es
elevado
7. Terminada
8. En el período post- 9. Después de la
, mantenga al paciente
convulsivo dedíquele recuperación, bajo los
en reposo por 5 a 10
toda la atención al cuidados de un
min. bajo observación. adulto, libere al paciente e
paciente, evalúa
Administrar oxígeno y indíquele control médico.
médico
posibles daños físicos
controle signos vitales.
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Bibliografía
-Dias De Andrade, E., & Renali, J. (2004). Emergencias médicas en odontología. Artes medicas LTDA.
-http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000195.htm
-http://jama.ama-assn.org/content/suppl/2008/02/12/299.4.476.DC1/pdfpat013008.pdf
-http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/tutorials/heartattackspanish/ct1391s4.pdf
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