SEPTICEMIA GRAVE Y ESTADO DE CHOQUE

SEPTICO

El tratamiento de los pacientes con sospecha de septicemia debe ser

inmediato. Esta tarea deben llevarla a cabo personas con experiencia en

el cuidado del paciente con trastorno agudo. Para que el tratamiento

sea exitoso, se necesitan medidas de urgencia que traten la infeccion,

apoyos hemodinamico y respiratorio y eliminar a los microorganismos

causales. Estas medidas se instituyen durante la primera hora despues

de haber valorado al paciente con septicemia grave o choque septico.

Por tanto, es fundamental efectuar de manera rapida una valoracion y

un diagnostico.

ANTIMICROBIANOS

Estos se proporcionan tan pronto como se obtienen las muestras de

sangre y otros tejidos para cultivo. En una gran revision retrospectiva

de pacientes en estado de choque septico, se observo que el intervalo

entre el inicio de la hipotension y la administracion del antimicrobiano

adecuado constituyo el factor principal para el desenlace; si se retrasaba

incluso una hora, la supervivencia era menor. Asimismo, la

aplicacion de antimicrobianos inadecuados, con base en la susceptibilidad

microbiana local y las normas publicadas para el tratamiento

empirico (vease mas adelante), tambien tuvo como resultado una supervivencia

cinco veces menor, incluso entre los sujetos con cultivos

negativos.

Por consiguiente, es importante instituir de inmediato el tratamiento

empirico con antimicrobianos que sea efectivo contra bacterias

tanto grampositivas como gramnegativas (cuadro 325-3). Se administra

la dosis maxima recomendada del antibiotico por via intravenosa,

con los ajustes necesarios cuando la funcion renal es deficiente. Tiene

importancia tomar en consideracion la informacion disponible sobre

los patrones de susceptibilidad a los antimicrobianos entre las cepas

extrahospitalarias de bacterias aisladas, del hospital y del paciente. Una

vez que se obtiene el resultado del cultivo, el regimen se simplifica

puesto que casi siempre basta con un solo antimicrobiano contra el

microorganismo patogeno conocido. Los metaanalisis concluyen que,

con una excepcion, los antimicrobianos combinados no son mejores

que la monoterapia en el tratamiento de la bacteriemia por gramnegativos;

la excepcion es la monoterapia con aminoglucosidos contra P.

aeruginosa que es menos eficaz que la combinacion de un aminoglucosido

con un lactamico β contra Pseudomonas. Debe considerarse la

posibilidad de proporcionar tratamiento antimicotico cuando el paciente

con septicemia ya esta recibiendo antibioticos de amplio espectro

o alimentacion parenteral, pero ha permanecido neutropenico

durante cinco dias o mas y tiene un cateter venoso central o se le ha

hospitalizado en la ICU por un periodo prolongado. El regimen elegido

se valora a diario con el proposito de conseguir la eficacia maxima con

la minima resistencia, asi como con los menores efectos adversos y

costos.

La mayoria de los pacientes necesita antibioticos por lo menos durante

una semana. La duracion del tratamiento depende de diversos

factores, como sitio de la infeccion, drenaje quirurgico, enfermedad de

fondo y susceptibilidad antimicrobiana de la cepa aislada. La ausencia

de un microorganismo patogeno identificado no necesariamente significa

que se debe suspender el tratamiento, puesto que el regimen

“adecuado” es benefico en los casos con cultivo tanto positivo como

negativo.

SUPRESION DE LA FUENTE INFECCIOSA

Es indispensable suprimir o drenar la fuente de infeccion. En una serie,

se encontro un foco de infeccion en casi 80% de los pacientes quirurgicos

en cuidados criticos que murieron por septicemia grave o

choque septico. Por este motivo es necesario buscar de manera escrupulosa

los puntos de infeccion oculta, principalmente en pulmones,

abdomen y aparato genitourinario. Los cateteres intravenosos o arteriales

a permanencia se extraen y la punta se frota en una laminilla con

agar sangre para realizar un cultivo cuantitativo; despues de instituir

los antimicrobianos, se introduce un cateter nuevo en otro sitio. La

sonda de Foley y las sondas de drenaje se sustituyen. Tambien se descarta

la posibilidad de sinusitis paranasal (a menudo causada por bacterias

gramnegativas) cuando el individuo ha sido intubado por via

nasal o tenga una sonda de alimentacion o nasogastrica. Incluso en

los sujetos sin anomalias en la radiografia de torax, la CT en ocasiones

revela alteraciones parenquimatosas, mediastinicas o pleurales. En el

enfermo neutropenico, se buscan puntos cutaneos de hipersensibilidad

y eritema, principalmente en la region perianal. En los individuos

con ulcera por decubito sacra o isquiatica es importante excluir la posibilidad

de acumulacion de pus en la pelvis u otros tejidos blandos por

medio de CT o imagenes por resonancia magnetica (MRI, magnetic resonance

imaging). En los pacientes con septicemia grave proveniente

del aparato genitourinario, se obtiene una ecografia o una CT para

descartar la posibilidad de obstruccion ureteral, absceso perinefrico o

absceso renal. Las imagenes ecograficas o de la CT de la parte superior

del abdomen revelan datos de colecistitis, dilatacion de los conductos

biliares y acumulacion de pus en el higado, el espacio subfrenico o el

bazo.