UNIDAD DI
IDÁCTICA

aboració
Cola ón en el plan d
de cuida
ados

6 indiividuali zado y la docu

umenta
ación bá
ásica
del trabajo

ntenido de este aparttado, centrrado en los

El con s planes de
e cuidados Individualizados,
preten
nde consegu
uir que el profesional
p en atención sociosanitaria sea ca
apaz de:

− Describir los elementtos que com

mponen estos planes.
− Identificarr las necesidades y característticas de lo
os usuarioss a los qu
ue van
dirigidos.
− Reconocer la informa
ación que sse necesita recopilar para
p su elab
boración.
− as intervenciones plan
Asociar la nificadas a las necesidades y ccaracterístic
cas del
usuario.
− Identificarr las estrate
egias y los criterios de
e actuación
n establecid
dos.

ntroducirán
Para ello, se in n referenciias al plan vidualizado, a la
n de cuidados indiv
osición del expediente
compo e e individual del usuario
o, a los pro
otocolos de actuación y a las
hojas de inciden
ncia. Finalm
mente, se expondrán
n dos cues
stiones clav
ve: el uso
o de la
mentación socio-sanita
docum s aria maneja
ada en este
e tipo de in
nstitucioness y el proc
ceso de
recopilación y tra
ansmisión de
d la inform
mación a los
s diferentes
s equipos.

6.1 PLAN DE CUIDADO

OS INDIVI
IDUALIZAD
DO

an de cuid
El pla dados indiv
vidualizado
o busca co
oordinar atenciones
a interdiscip
plinares
dirigidas a un mismo usuario, a travéss de los tra
atamientos a aplicar y de las pau
utas de
ción de los
actuac s diversos profesiona les, procurrando educ
car para la
a salud, fre
enar el
deterio
oro y logra
ar su mejorría global ccomo perso
ona individual y difere
enciada. Consiste
en sele
eccionar y aplicar las actividade s tipo establecidas o protocoliza
adas en el Plan
P de

CARPE DIEM APOYO EN

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NIZACIÓN DE
E INTERVENCIONES
85 
  
Cuidad
dos Genera
al o Estándar del ce
entro, a las circunsta
ancias indiv
viduales de
e cada
person
na usuaria en
e un mom
mento deterrminado.

− Se preten
nde integrar intervencciones de profesionale
p es de divers
rsas disciplinas en
un conjun
nto coordinado y hom
mogéneo de actuacione
es preventiivas, terapéuticas
y rehabilitadoras pa
ara mejora r la calida
ad de vida y bienesta
ar de la persona
p
usuaria, ayudándole
a a alcanzarr la máxima
a funcionalidad en su v
vida diaria..
− Se trata de
d prevenir la fragmen
ntación y dispersión en
e las atencciones que se dan
en un cen
ntro, ofreciendo a loss profesionales especializados, l a oportunidad de
poner en común y acrecentarr sus conocimientos con
c los pu
untos de vista de
otros, ela
aborando conjuntame
c ente pauta
as de actu
uación que
e aprovech
hen las
potencialid
dades de to
odos los pro
ofesionales
s implicados
s.
− Para la co
onsecución de los obje
etivos prop
puestos, se debe realizzar la evalu
uación,
revisión y adaptación del plan de cuidados individualizado a l a evolución
n de la
propia perrsona.
− Trabajado
ores del cen opio usuario (según sus posibilid
ntro, el pro dades), fam
miliares
y persona
al voluntario
o.

mos, el ingreso de u
Como ya sabem una nueva persona usuaria
u en el centro socio-
sanitario conlleva la realiza
ación de u
una valorac
ción integral e interd
disciplinar por
p los
specializado
profesionales es os que, tr as la puesta en co
omún de l as propue
estas y
aciones, se encargarán de emiti r un diagnóstico y prronóstico “p
aporta provisional” para,
posterriormente, consensuar
c r un tratam
miento de ab
bordaje glo
obal.

atamiento estará con

El tra nstituido p
por un conjunto de atencione
es progres
sivas e
adas; tend
integra drá en cue
enta las ca
apacidades residuales
s de la pe
ersona usua
aria; y
quiéne
es, cuándo y cómo tra
abajarán co
on y para el
e usuario. Asimismo,
A q
quedará fijado de
forma resumida, clara y prá
áctica un p rotocolo de
e plan de cuidados ind
dividualizad
do, que
será re
evisado en evaluacion
nes periódiccas, siemprre teniendo
o en cuenta
a que los ca
ambios
fundam
mentales en
e el estad
do general del usuarrio pueden conllevar la realizac
ción de
contro
oles más fre
ecuentes.

Este plan debe re

ecoger conttenidos refe
erentes tan
nto a la valo
oración rea
alizada (al menos,
m
ógica, socia
psicoló al, médica, de enferm
mería, de fisioterapia,
f , y de tera
apia ocupac
cional),
como a los objetivos a logra
ar (bienesta
ar físico, ps
sicológico y social), y a las actua
aciones
a sarrollar
des (
(médico-far
rmacológica
as, dietétiico-nutricionales, reh
habilitadora
as, de
Enferm
mería, psico
ológicas, sociales, assistenciales o de anim
mación socciocultural) en los
diferen
ntes ámbito
os.

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E INTERVENCIONES
86 
  
Ademá
ás de los datos
d identificativas de
e la person
na usuaria, destacamo
os la inclus
sión de
las va
aloraciones
s realizada
as desde los diferen
ntes ámbitos de acctuación por
p los
profesionales inttervinientes
s; los objjetivos perrseguidos en cuanto
o a la me
ejora o
enimiento de
mante d aspectos
s relaciona dos con el bienestar físico, psíq
quico o soc
cial del
usuario; y las actuaciones a realizarr previstas para la consecución
n de los mismos,
m
adas en áre
detalla eas de actuación especcíficas.

• Valoración
n

En estta fase jueg

gan un papel fundame
ental la obs
servación, la entrevista
a y la explo
oración
física, ya que van
v a perm
mitir al prrofesional la
l recogida
a de inform
mación de
e datos
subjettivos (expresados por el usuar io) y objetivos (obse
ervables y medibles por el
e se ordenarán con la a
profesional), que nstrumento
ayuda de in os adecuado o.
os para ello

• Diagnóstic
co

Una v
vez comple
etada la fa
ase de reccogida de datos, éstos se deb
ben agrupa
ar para
fundam
mentar el diagnóstico
d según:

− Problemas
s. A través de etiquet as, como: alimentació
ón, deglució
ón, incontinencia,
de úlceras por pres
sión, inmo vilismo, ca
aídas, estre
eñimiento, déficit de
e auto-
cuidado, deterioro de la mov
vilidad físiica, insomnio, restriccciones fís
sicas o
farmacológicas, pertensión,
hip frecuencia a,
cardíaca glucem ia, tempe
eratura,
deterioro cognitivo, etc.
e
− Etiología. Para describir la posib
ble causa o raíz de los
s problemass.
− Signos y síntomas
s. Para e
establecer las carac
cterísticas que yan
apoy la
identificac
ción de ese problema.

• Planificaciión.

Se esttablecen los
s objetivos ora el plan de cuidados en funcción de tres
s y se elabo s pasos
fundam
mentales:

− Priorizació
ón de problemas a inte gún su imp
ervenir, seg portancia.
− Jerarquiza
ación y cua
antificación
n de objetiivos para hacer evalluable el plan
p de
cuidados.
− Determina
ación de ac
ctividades p emas o intervenir
para tratar la causa de los proble
sobre el propio
p probllema.

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87 
  
• Ejecución del plan.

ata de poner en marcha las acctividades del

Se tra d plan de
e cuidados con indica
aciones
sobre metodolog
gías, respo
onsabilidade
es y plazo
os establec
cidos por los profesionales
según las problem
máticas dettectadas so
obre las que
e se interve
endrá.

• Evaluación
n del plan.

ase va a pe
Esta fa ermitir ana
alizar el gra
ado del cum
mplimiento de objetiv
vos propues
stos, la
eficacia y calidad
d del plan, a través d e la reflexiión sobre si
s “va bien el plan” o,, por el
ario, nos hemos
contra h equivocado e
en la valo
oración, en el diag nóstico o en la
cación.
planific

• Profesiona
ales que inttervienen.

En la valoración
n integral e interdis ciplinar de
el usuario al ingreso
o intervien
nen los
profesionales esp
pecializados
s de los qu
ue disponga
a el centro. Fundame
entalmente,, serán
os, trabajadores socia
médico ales, fisiote
erapeutas, terapeutas
s ocupacion
nales, enfermeros
y psicó
ólogos.

stante, el desarrollo
No obs d del
d plan de
e cuidados individualiz
zado requie
ere la implicación
de tod
dos los proffesionales del centro,, pero con el apoyo y supervisió
ón especial de los
profesionales del área de attenciones e
especializad
das.

profesionales y otros colaborad ores que pueden

do de referrencia, listamos los p
A mod p
estar implicados::

− Médico - Médico
M Especialista (G
Geriatra, Re
ehabilitadorr...)
− Terapeuta
a ocupacion
nal.
− Trabajado
or social.
− Psicólogo..
− Enfermero
o (ATS-DUE
E)
− Técnico en
n actividades sociocul turales (TA
ASOC).
− Otros titulados superriores.
− Auxiliar de n directa ((Técnico/prrofesional en atenció
d atención ón sociosan
nitaria/
cuidador.
− Fisioterapeuta.
− s y allegado
Familiares os.

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88 
  
− Gobernante/a.
− os.
Voluntario

6.2 HOJAS DE INCIDEN

NCIA Y EX
XPEDIENTE
E INDIVID
DUAL DEL USUARIO

plimentación de la Hojja de Incidencia resulta de gran importancia para

La corrrecta cump
asegurrar la bue
ena transm
misión a o
otros profe
esionales del centro
o de información
importtante referida a los residentes. A
Así, en ella se recogerá
án datos re
elacionados
s con:

− La evoluc os usuarios
ción y respuesta de lo planteadas en sus
s a las acttividades p
correspon
ndientes pla
anes de cuid
dados indiv
vidualizados
s.
− nción prec oz a reallizar por los serviciios profesionales
Diseño de la aten
ados, propios o extern
especializa nos.

El regiistro de incidencias de
eberá conte
ener inform
mación sobre
e:

− El tipo de incidencia observada .

− El momen
nto en el qu
ue se ha pro
oducido o detectado.
d
− Identificac
ción de la persona
p que
e notifica la
a incidencia
a.
− La persona o profesional al que
e se comunica la incide
encia.
− Observaciones sobrre los efe
ectos deriv
vados de la misma o las medidas
m
as aplicadas
correctora s.

• ebe cumplim
¿Quién de mentarlas?

ue detecte o presenccie la incidencia; frec

ofesional qu
El pro cuentementte, será pe
ersonal
ar de atención directa,, de enferm
auxilia mería o de dirección, que
q avalará
á la informa
ación y
observ
vaciones re
eseñadas con su iden
ntificación y firma, as
sí como la fecha, hora y el
turno al que perttenece. Pos
steriormentte, las Hoja
as de Incide
encia deberrán hacerse
e llegar
al equipo interdis
sciplinar a fin
f de adop
ptar las me
edidas oportunas para la interven
nción o
resolución.

• e quedar cllaro en su rredacción?

¿Qué debe

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89 
  
Al redactarla se deberá dejjar constan
ncia clara del
d nombre
e de la perssona usuarria a la
e refiere, así como la habitación o lugar de
que se el incidente
e, del profe
esional conttactado
y una redacción breve
b pero clara de lo
o ocurrido y de las medidas adop
ptadas.

• ¿Dónde se
e ubican las
s Hojas de Incidencia?
?

ojas suelen
Las ho n estar ubic ntrol de enffermería o de los
cadas, por lo general, en el con
auxilia
ares de atención directa. Puede sser un libro
o de tipo ac
ctas con pá
áginas num
meradas
y sella
adas por el
e centro en el que sse especifiq
quen los co
ontenidos q
que es necesario
comple
etar; asimiismo, pued
de hacerse uso de un
n formato similar
s pero
o electrónico que
permitta el registrro mediante
e ordenado
or.

• ¿Cómo se
e puede faciilitar su uso
o?

onseja disp
Se aco poner de un
na serie de códigos de
e incidencia
as que ayud
den a clasifficarlas
para fa
acilitar la to
oma de dec
cisiones al rrespecto.

• El expedie
ente individ
dual del usu
uario.
gistro y attención de personas en situac
El reg ción de de
ependencia en institu
uciones
sociale
es incluye el denominado expe diente indiividual, que recoge i nformación
n de la
person
na usuaria, y para cuya regulacción legal existe
e diverrsa normatiiva que esttablece
los con
ntenidos y documento
os que debe
erá incluir.

6.3 USO E
DE LA DO
OCUMENTA
ACIÓN SOCIOSAN
S ITARIA M
MANEJADA EN
INSTITUCIONES DE
D PERSON
NAS DEPEN
NDIENTES
S

El uso de la docu
umentación a en estas instituciones está co
n manejada ondicionada por lo
ecido en la Ley Orgán
estable nica 15/199
99, de 13 de
e diciembre
e, de Proteccción de Da
atos de
Caráctter Persona
al (LOPD), que señala
a en su artíículo 1 que
e "La prese
ente Ley tie
ene por
objeto
o garantiza
ar y prote
eger, en lo
o que con
ncierne al tratamien
nto de los datos
person
nales, las libertades públicas y los derechos funda
amentales de las pe
ersonas
físicas, y especialmente de su honor e intimidad personal y familiar".

ás, se expo
Ademá one en el apartado 1 d
del artículo
o 2 que “La presente LLey Orgánic
ca será
de apllicación a los
l datos de
d carácterr personal registrados
s en soporrte físico, que
q los
haga s
susceptibles de tratam
miento, y a toda mod
dalidad de uso
u posterio
ior de estos
s datos
por los
s sectores público
p y prrivado”.

CARPE DIEM APOYO EN

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E INTERVENCIONES
90 
  

Por lo tanto, estta ley prote

ege los dattos de cará
ácter perso
onal que esstén recogidos en
cualqu
uier tipo de soporte y puedan serr usados co
on posterioridad. Para
a ello, garan
ntiza el
derech
ho fundame
ental al hon
nor y a la in
ntimidad pe
ersonal y fa
amiliar de ccualquier usuario.
En el a
artículo 3 se
s introduc
cen definicio
ones que ayudan
a a aclarar máss el objetivo
o de la
Ley:

ctos de la presente
“A efec p Le
ey Orgánica
a se entend
derá por:

− Datos de
e carácter
r personall: cualquierr información concern
niente a pe
ersonas
físicas identificadas o identifica bles.
− Fichero: todo conju
unto organ izado de datos
d arácter perrsonal, cualquiera
de ca
que fuere la forma o modalidad
d de su creación, alma
acenamientto, organiza
ación y
acceso.
− ento de datos:
Tratamie d ope raciones y procedimientos técn
nicos de carácter
automatiz
zado o no
o, que pe
ermitan la recogida,, grabació
ón, conserv
vación,
elaboració
ón, modific
cación, blo queo y ca
ancelación, así como las cesion
nes de
datos qu
ue resulte
en de co
omunicacio
ones, cons
sultas, in terconexiones y
transferen
ncias.
− Responsa a o jurídica, de
able del fichero o tratamiiento: perrsona física
naturaleza
a pública o privada, u órgano administrativo, que decida so
obre la
finalidad, contenido y uso del trratamiento.
− o o interes
Afectado sado: perso
ona física titular
t de lo ue sean objeto del
os datos qu
tratamiento a que se
e refiere el apartado c) de este artículo.
− miento de disociaciión: todo tratamientto de dato
Procedim os persona
ales de
modo que
e la inform
mación qu
ue se obte
enga no pueda
p asocciarse a persona
p
identificad
da o identificable.
− Encargad
do del tra
atamiento:: la person
na física o jurídica, a
autoridad pública,
p
servicio o cualquier otro organ ismo que, solo o conjuntamente
e con otros
s, trate
datos pers
sonales porr cuenta de
el responsable del tratamiento.
− Consentimiento del
d intere sado: tod
da manifes
stación de voluntad,, libre,
a, específic
inequívoca ca e inform
mada, mediante la que el interessado consienta el
tratamiento de datos
s personale
es que le co
onciernen.
− Cesión o comunica
ación de d
datos: tod ón de datoss realizada
da revelació a a una
persona distinta del interesado..
− Fuentes accesibles al públ ico: aquellos ficheros cuya co nsulta pue
ede ser
realizada, por cualquier person
na, no imp
pedida por una norma
a limitativa
a o sin
más exige
encia que, en
e su caso,, el abono de
d una conttraprestació
ón.

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91 
  

Tienen la consiideración de fuente

es de acce
eso público
o: el censo
o promocion
nal, los
repertorios telefó
ónicos en lo
os términoss previstos por su norm
mativa esp
pecífica y las listas
ofesionales que conte
de pro engan úniccamente los datos de
e nombre, título, pro
ofesión,
activid
dad, grado
o académic
co, direcció cación de su perten
ón e indic nencia al grupo.
Asimis
smo, tienen
n el carácter de fue
entes de acceso
a público los dia oletines
arios y bo
oficiale
es y los me
edios de com
municación
n”.

Por todo ello, debemos tener siempre

e presente que
q los da
atos de ca
arácter personal
n tratarse
deben e cumpliendo la no
ormativa de protec
cción de datos desde su
recogid
da hasta su
u archivo y mantenim iento.

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