CERTIFICACION DEPENDIENTES

Ciudad y Fecha

Señores
RAZON SOCIAL DEL FIDEICOMITENTE (La Universidad)
Ciudad

Asunto: Información de dependientes para efectos de hacer uso del beneficio tributario de
deducible de la base gravable de retención en la fuente.

Bajo la gravedad del juramento, en mi calidad de empleado(a) contribuyente y en cumplimiento de

lo previsto por el parágrafo segundo del artículo 387 del Estatuto Tributario, modificado por el
artículo 15 de la Ley 1607 de 2012 y el parágrafo cuarto del artículo segundo del Decreto 0099 de
2013, informo que las personas relacionadas a continuación, tiene(n) la calidad de dependiente a
mi cargo:

Tipo de NÚMERO NOMBRES Y APELLIDOS PARENTESCO

Documento

Toda vez que:

 Es (son) mi(s) hijo(s) menor(es) de 18 años de edad, según consta en el registro civil de
nacimiento, el cual se adjunta. ________

 Es (son) mi(s) hijo(s) entre los 18 y 23 años, según consta en el registro civil de
nacimiento, el cual se adjunta, a quien soy el único progenitor que le financió su educación
en instituciones formales de educación superior certificadas por el ICFES, o en los
programas técnicos de educación no formal debidamente acreditados por la autoridad
competente), para lo cual aporto el certificado expedido por la institución educativa.
_______
 Es mi hijo mayor de 23 años quien se encuentra en situación de dependencia originada en
factores físicos o psicológicos, para lo cual aporto, además del registro civil de nacimiento,
el dictamen médico expedido por Medicina Legal. ______
 Es mi cónyuge o compañero permanente quien se encuentra en situación de dependencia
por ausencia de ingresos o ingresos en el año menores a doscientas sesenta (260) UVT
($6.979.000), para lo cual aporto, además registro de civil de matrimonio o la manifestación
de la convivencia, la certificación del contador público sobre sus ingresos. Si la
dependencia está originada en factores físicos o psicológicos, acredito además del
respectivo registro civil, el dictamen médico correspondiente emitido por Medicina Legal.
______
 Es mi padre, madre o padres y/o hermano quien se encuentra en situación de dependencia
por ausencia de ingresos o ingresos en el año menores a doscientas sesenta (260) UVT
($6.979.000), para lo cual aporto, además del registro de civil de nacimiento, la certificación
del contador público sobre sus ingresos. Si la dependencia está originada en factores
físicos o psicológicos, acredito además del respectivo registro civil, el dictamen médico
correspondiente emitido por Medicina Legal. ______
Solicito se tome nota de la situación de dependencia que informo en la presente comunicación,
para efecto del beneficio de deducible de la base gravable sujeta a retención en la fuente del 10%
de mis ingresos laborales brutos, hasta un tope de 32 UVT mensuales, que me asiste en virtud de
la normatividad arriba citada.

Igualmente con mi firma declaro: que mi cónyuge ____________________________ identificado

(a) con la C.C. No. ___ ________ no ha solicitado disminución de su base gravable por
concepto de dependientes, por las mismas personas arriba relacionadas.

Cordialmente,

________________________________________
FIRMA

Nombre: _________________________________

C.C. ___________________________