CAPÍTULO 4

PROCEDIMIENTOS
DE ATENCIÓN
DEL POLITRAUMATIZADO

Objetivos
La lectura de este capítulo permitirá:
• Comprender los objetivos e indicaciones de los procedimientos funda-
mentales por realizar en el paciente politraumatizado.
• Describir los pasos de los siguientes procedimientos: cricotirotomía,
traqueostomía, toracotomía, pericardiocentesis, compresión externa.

PROCEDIMIENTOS
DE LA VÍA AÉREA

Cricotirotomía
En la gran mayoría de los casos, el médico es capaz de manejar la vía aérea
mediante:
• Ventilación con máscara.
• Intubación traqueal.

Sin embargo, podría encontrarse con una vía aérea no ventilable, no intubable.
Para estas situaciones se han diseñado estrategias alternativas, quirúrgicas y no
quirúrgicas.
La cricotirotomía es el procedimiento que permite acceder y garantizar la vía aérea
a través de un orificio en el espacio entre el borde antero-inferior del cartílago tiroides
y el borde antero-superior del cartílago cricoides, donde se encuentra la membrana
cricotiroidea; este espacio es considerado como la porción más accesible del árbol
respiratorio por debajo de la glotis.
99
 Capítulo 4 • PROCEDIMIENTOS DE ATENCIÓN DEL POLITRAUMATIZADO

El procedimiento puede ser realizado en el ámbito prehospitalario, en el

área de emergencia o UTI, por personal con entrenamiento.

Consideraciones anatómicas
Para una realización correcta y segura de la técnica, es obligatorio el conocimiento
de la anatomía del cuello. La membrana cricotiroidea mide 1 cm de altura y 2,2 cm de
ancho, aproximadamente, y está ubicada entre los cartílagos tiroides y cricoides, en la
región cervical anterior.
La localización del espacio requiere únicamente de la palpación de estructuras
anatómicas. La prominencia tiroidea (manzana de Adán) y el hueso hioides (justo por
encima) son fácilmente identificables a través de la palpación. La membrana usualmente
se encuentra a 1,5 traveses de dedo por debajo de la prominencia tiroidea.
En los casos en que la identificación de estas estructuras sea compleja, puede
utilizarse como alternativa la horquilla supraesternal, colocando el dedo meñique
sobre dicho hueco y el anular, medio e índice a su lado. Cuando la cabeza está en
posición neutral, el índice generalmente se encuentra sobre o cerca de la membrana
cricotiroidea.

Indicaciones
En el manejo de la vía aérea pediátrica, la cricotirotomía debe ser realizada con
precaución extrema para evitar la lesión del cartílago cricoides, ya que es difícil su
identificación y además es el único soporte circunferencial de la tráquea. No está
indicada en menores de 10 años.

La cricotirotomía:
• Se considera cuando la intubación orotraqueal y/o nasotraqueal han
fallado.
• Igualmente puede ser realizada en la emergencia en trauma
maxilofacial, cervical, craneoencefálico o en pacientes en quienes
es imposible o está contraindicada la intubación endotraqueal.

Las ventajas de esta técnica son:

• Simplicidad del procedimiento.
• Rapidez.
100
 Manejo integral del paciente politraumatizado

• Baja tasa de complicaciones.

• Útil como procedimiento fuera de quirófano.
• No requiere de hiperextensión del cuello.

Técnica
Para efectos de su ejecución, la técnica puede ser clasifi cada en dos formas:

Cricotirotomía con aguja y cricotirotomía quirúrgica

• Cricotirotomía con aguja: es menos invasiva; se refi ere a la punción de
la membrana cricotiroidea con aguja. Esta técnica también se denomina
ventilación transtraqueal. La punción de la membrana cricotiroidea se realiza
con un catéter sobre una aguja (12-16 G).
Pasos para realizar una cricotirotomía con aguja:
1. Coloque al paciente en posición supina.
2. Identifi que la tráquea y manténgala inmóvil entre los dedos pulgar y medio
de la mano izquierda.
3. Después de haber ubicado la membrana cricotiroidea (Fig. 4.1) introduzca
la aguja hacia abajo con un ángulo de 45º.
4. Conecte el catéter a una jeringa de 3 cc a 6 cc (sin émbolo) unida por el otro
extremo a un conector universal de 15 mm y a un sistema de ventilación de
alta presión (50 psi) o a un circuito de ventilación jet.
5. Ausculte el tórax para verifi car una ventilación adecuada.

La cricotirotomía con aguja:

• Es una medida temporal mientras que se asegura una vía aérea definitiva.
• Debe aspirar mientras realiza esta maniobra. Al llegar a la luz de la vía
aérea se verificará su ubicación correcta en la tráquea por la aspiración de
aire. Finalmente remueva la aguja.

• Cricotirotomía quirúrgica: este procedimiento requiere de un bisturí y

otros instrumentos quirúrgicos para la creación de un orifi cio en el espacio
cricotiroideo.
Pasos para realizar una cricotirotomía quirúrgica:
1. Luego de realizar la asepsia del área, se identifi ca el cartílago tiroides entre
el dedo pulgar y medio, y con el dedo índice la membrana.
101
 Capítulo 4 • PROCEDIMIENTOS DE ATENCIÓN DEL POLITRAUMATIZADO

2. Haga un habón, con anestesia local realice una incisión en la piel de 2 cm

a 3 cm de largo en la línea media de dicho espacio en dirección transversa
o longitudinal.
3. Después de haber identificado la membrana haga una incisión transversa,
ésta se puede ampliar con el mango del bisturí o una pinza de Crille.
4. Introduzca con cautela un tubo de traqueotomía número 5 - 6, insufle el
manguito y ausculte el tórax para verificar una adecuada ventilación.

cartílago
tiroides
1,5 cm aprox.
prominencia
cartílago
tiroides
cartílago
cricoides membrana
cricotiroidea

anillos
traqueales

hueso hioides

cartilago tiroides

a cartilago cricoides
b c

Fig. 4.1 Referencias anatómicas de la membrana cricotiroidea: a) lugar de inserción o

introducción de aguja; b) introducción de mango de bisturí y c) rotación del bisturí
para abrir el espacio y facilitar la introducción del tubo (traqueostomo o tubo
endotraqueal).

Complicaciones
La incidencia reportada de complicaciones debidas a la cricotirotomía es de 10%
a 40%. Éstas pueden clasificarse en:
• Tempranas: asfixia (por falla en acceso a la vía aérea), enfisema subcutáneo o
mediastínico, neumotórax, sangramiento, hematomas y obstrucción de la vía
aérea. También puede ocurrir perforación esofágica, lesión de cuerdas vocales
y disrupción laríngea.

102
 Manejo integral del paciente politraumatizado

• Tardías: estenosis subglótica, broncoaspiración, trastornos deglutorios, fístula

traqueoesofágica y cambios de voz (lo más frecuente, reportado hasta en 50%
de los casos).

Traqueotomía
Indicaciones
Debe realizarse por obstrucción repentina de la vía aérea superior, con el objeto de
conservar permeable la respiración, como ocurre en el trauma máxilofacial o en los
casos de un cuerpo extraño atascado en la laringe, ante la imposibilidad de colocar un
tubo endotraqueal o nasotraqueal para ventilar al enfermo. Por eso Roe (-) menciona
que la traqueotomía es una técnica quirúrgica tan simple y urgente que se puede
efectuar incluso en la cama del paciente, axioma muy discutido, puesto que aun en
manos muy expertas y en un medio hospitalario presenta muchas dificultades; más
aún en un paciente que se encuentra sediento de aire y con miedo. Todos estos factores
aumentan el riesgo de provocar hemorragias, lesiones de los nervios recurrentes, daño
del cartílago e infección.

Técnica
La técnica debe realizarse por un cirujano con experiencia en el procedimiento.
Además, siempre que las condiciones del paciente lo permitan, se debe considerar
la realización de dicho procedimiento en un quirófano, para así guardar las normas
básicas de asepsia, buen instrumental, buena luz, aspiración y apoyo logístico de
personal eficiente.

Instrumental
En el caso que sea de urgencia será necesario un elemento cortante, de preferencia
una hoja de bisturí o un trócar grueso, que pueda perforar la piel y la membrana
cricotiroidea o de la tráquea.

Cuando se trata de forma electiva debemos contar con instrumental

básico como:
• Hoja de bisturí.
• Dos separadores de Farabeuf.
• Dos pinzas hemostáticas pequeñas.
• Tijera de Metzembaun.
• Portaagujas.
103
 Capítulo 4 • PROCEDIMIENTOS DE ATENCIÓN DEL POLITRAUMATIZADO

Posición del paciente

La entubación endotraqueal es muy fácil puesto que la vía respiratoria se
encuentra garantizada; al paciente se lo puede poner en decúbito dorsal y también
hiperextendiendo el cuello; incluso se puede colocar un rodillo por debajo de los
hombros, y así mejorar la exposición de la tráquea para provocar que ascienda y
salga a la superfi cie.
En el paciente que tenga una obstrucción
del tracto respiratorio y sin posibilidades
La hiperextensión del cuello de entubación, ya sea por nariz o boca,
puede realizarse sólo en aquellos debe colocárselo en posición semisentado,
pacientes sin sospecha de lesión
cervical.
ya que le permite respirar mejor aunque
no extienda el cuello y la operación sea
más incómoda; incluso cuando el paciente
requiera una apertura urgente de la tráquea, sin olvidarnos de que es importante cal-
mar la sed de aire del paciente.
Los límites del campo operatorio superior se consideran desde el borde inferior
del maxilar inferior; en el borde inferior hasta el segundo espacio intercostal; y
lateralmente hasta los hombros y bordes de los trapecios. Debemos considerar también
que si la operación es efectuada con anestesia local, no es conveniente tapar la cara
del paciente con los campos de tela operatorios, y recordar que se trata de un acto
quirúrgico, por lo que se debe usar ropa estéril y en un quirófano, siempre que las
condiciones del paciente así lo permitan.

Anestesia
Cuando se trata de anestesia general, es más fácil realizar la operación por cuanto
no existe el riesgo de tener un enfermo intranquilo y desesperado por aire, porque
se encuentra garantizada una vía aérea mediante una intubación endotraqueal. En el
caso de tratarse de una obstrucción severa y sin posibilidades de intubación previa,
debemos colocar al paciente en la posición semisentado, hasta descubrir la tráquea
y abrirla, para luego terminar el procedimiento en la forma adecuada. La anestesia
local es aplicada en forma romboidal y luego siguiendo la línea de la incisión, con
infi ltración de lidocaína al 2%, diluida de preferencia con solución salina isotónica en
partes iguales. Al actuar sobre la tráquea es importante el uso de lidocaína al 2% sobre
la mucosa traqueal para disminuir o eliminar el refl ejo tusígeno.

Incisión
La diéresis o incisión se puede realizar en forma transversal y vertical. Cuando la
traqueotomía es la primera etapa de una intervención mayor en el área de la cabeza
y cuello, es aconsejable planifi car la incisión según el abordaje cervical propuesto
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 Manejo integral del paciente politraumatizado

para dicha operación. La incisión horizontal es la más adecuada; el borde inferior

del cartílago cricoides constituye el punto de reparo para marcarla, aproximadamente
a un centímetro de él, extendiéndola hacia afuera hasta el borde anterior del
esternocleidomastoideo.
El abordaje vertical es más sencillo (Fig. 4.2), permite llegar a la tráquea por
espacios avasculares, pero no se puede combinar con otras cervicotomías.
En el caso de abordar a través de una incisión horizontal, se exige el tallado de los
colgajos de la piel superior e inferior y en ocasiones la ligadura de las venas yugulares
anteriores. Traccionando con los separadores de Farabeauf, en sentido céfalo-caudal se
secciona por la línea media de unión de los músculos prelaríngeos, que es un espacio
avascular. Una vez expuesta la glándula tiroidea se levanta con los Farabeauf en el
istmo o, en el peor de los casos, se secciona cuando es de gran volumen; por supuesto,
para evitar una hemorragia, la glándula debe suturarse. Expuesta la tráquea, debemos
hacer un recuento de la hemostasia para así asegurar el traqueotomo.

a b

c d

Fig. 4.2 Traqueotomía: a) y b) incisión; c) disección hasta llegar a la cara anterior de la tráquea,
nivel e incisión sobre ella; d) apertura de la tráquea previa colocación de referencias
bilaterales. Nótese la presencia del tubo orotraqueal en la luz de la tráquea.
105
 Capítulo 4 • PROCEDIMIENTOS DE ATENCIÓN DEL POLITRAUMATIZADO

Sitios de ostomías
Innumerables autores y detractores sugieren la colocación del traqueotomo
a la altura del segundo y tercer anillos traqueales, a menos que exista alguna con-
traindicación para ello. Según nuestra experiencia, recomendamos la incisión en cruz
sobre la tráquea, con eje mayor vertical, siempre considerando no cortar las referencias
previamente colocadas a ambos lados de la tráquea.

Complicaciones
Muchas de las complicaciones han sido enumeradas durante el desarrollo de este
capítulo, pero aquí clasificaremos, explicaremos y mencionaremos las diferentes
formas de evitarlas, debido a que aumentan significativamente la mortalidad del
paciente politraumatizado.
Existen dos grandes grupos de complicaciones: intraoperatorias y posoperatorias.

Intraoperatorias
• Localización de la tráquea: esta dificultad se presenta sobre todo en los
infantes, que tienen estructuras diminutas y muy delicadas, y en aquellos
pacientes que tienen el cuello corto y dificultad para hiperextenderlo.
• Glándula tiroidea hipertrofiada o con tumor que puede desplazar la vía
aérea: la operación se torna muy dificultosa.
• Hemorragia: la razón más frecuente de sangrado durante el acto operatorio
es la lesión inadvertida de un vaso comunicante anterior o de los vasos
pretiroideos, incluso de la vena yugular anterior.
• Neumomediastino: esta complicación fue observada por Champneys en
1884(-). La causa probable se debe al aumento de la presión respiratoria como
consecuencia de una obstrucción parcial del tracto respiratorio, que encuentra
su línea de salida a través de la aponeurosis cervical profunda. .
• Neumotórax: se produce cuando se exagera la disección de la tráquea, sobre
todo en los niños, ya que sus estructuras son diminutas y sus cúpulas pleurales
son más altas que en los adultos y a menudo se extienden hasta por encima
de las clavículas. Es una complicación rara en manos de un especialista en
cirugía.

Posoperatorias
Una vez concluido el acto operatorio, el paciente pasa a la unidad de cuidados
intensivos o a recuperación, según sea el caso, sin olvidarnos que probablemente pueda
106
 Manejo integral del paciente politraumatizado

existir una complicación de importancia, por lo que debe ser revisado constantemente
por el personal del área. Sin embargo, se presentan complicaciones como:
• Enfisema subcutáneo: complicación rara pero benigna, si se puede llamar así,
puesto que no llega a ser mortal. Existen diversos factores como por ejemplo:
- Incisión muy larga de la tráquea.
- Caída del colgajo superior.
- Cánula obstruida total o parcialmente.
- Sutura de la herida muy ajustada alrededor de la cánula.
- Accesos de tos o simplemente una colocación de los apósitos muy com-
presiva que provoca un efecto valvular y difusión del aire espirado por el
subcutáneo.
En la mayoría de los casos se soluciona revisando periódicamente el tra-
queotomo que se encuentra en buena función.
• Hemorragia: al igual que en el transoperatorio, se origina por una lesión
inadvertida por el cirujano de un vaso sanguíneo o por el contacto de la cánula,
lo que produce erosión.
• Neumotórax y neumomediastino: se produce por el uso y abuso de los
respiradores mal calibrados o por encontrarse muy elevada la presión
positiva.
• Infección: se considera una complicación grave y severa. A pesar de las
medidas de asepsia observadas en la operación, una traqueotomía puede
estar contaminada a las pocas horas. Las manos del enfermo o del personal
encargado de su cuidado, la saliva, las sondas de aspiración, las condiciones
generales del medio, los aparatos para ventilación asistida, entre otras causas,
contribuyen fácilmente a la contaminación.
• Herida infectada, con drenaje adecuado: la contingencia grave es la in-
fección traqueal, pulmonar o del mediastino, o un punto de partida del
traqueotomo.
• Esfacelación o necrosis: generalmente, se produce por la colocación ina-
decuada del calibre de la cánula o por una mala curvatura de ella, por la punta
del traqueotomo; a su vez, el balón inflable a gran presión puede dar como
resultado una lesión de la mucosa, y llegar incluso a la necrosis de la pared de
la tráquea.
• Puntos de sutura de la piel muy ajustados: puede necrosarse el borde tra-
queal, al igual que un pedículo muy angosto cuando en la traqueotomía se talló
un colgajo inferior.
• Secreciones bronquiales: son unas de las complicaciones posoperatorias
de más difícil manejo. Llegan a ser espesas y costrosas. Son causadas
107
 Capítulo 4 • PROCEDIMIENTOS DE ATENCIÓN DEL POLITRAUMATIZADO

básicamente porque al entrar aire sin humidificar ni calentar y sin tener un

filtro de impurezas, provoca un espesamiento de las secreciones, que favorece
la constitución de un tapón mucoso; si a esto se adiciona el cambio sufrido por
los cilios bronquiales alterados, éste puede llegar a consolidarse y producir
una obstrucción de la luz de la cánula.
• Lesión de las cuerdas vocales: el paciente la recibe en forma directa sobre
ellas o también indirectamente, como es el caso de la lesión de los laríngeos,
recurrente en forma inadvertida durante una cirugía de emergencia; pero
probablemente la más común es por estenosis cicatrizal, lo que requiere una
cirugía correctiva inmediata.
• Afonía: ésta es realmente una consecuencia del uso prolongado de la tra-
queotomía; se basa fundamentalmente en la imposibilidad de fonación y
unas cuerdas vocales perezosas por falta de uso. Se soluciona utilizando tra-
queostomos especiales de doble luz, que permitan el paso de aire a la parte
superior así como la fonación controlada por el paciente, factor que debe ser
muy tomado en cuenta si éste no puede comunicarse por escrito.
• Estenosis: la causa fundamental la produce el uso inadecuado del manguito
inflable del tubo o del traqueotomo. Pero también existen otros factores que
inciden, como:
- Tipo de incisión en la tráquea.
- Incisiones iterativas.
- Resección de la tráquea.
- Trauma.
- Infecciones.
- Granulomas.
- Procesos orgánicos que la comprimen externamente.
• Fístulas traqueoarteriales: ésta es una complicación fatal, pero que felizmen-
te, según Jarvis (-), sólo ocurre en 0,4% de las traqueotomías. Se origina por el
contacto y erosión de un vaso arterial, causales muy definidas anteriormente.
• Fístulas traqueoesofágicas: su incidencia es muy baja; Le Brigand y Roy (-)
la encontraron en 0,01%. Otros autores manifiestan que dichas cifras deben
de ser mayores, puesto que este tipo de lesión es de muy difícil diagnóstico.
Podrían originarse por la presión ejercida del balón inflado sobre una sonda
nasogástrica gruesa o acodada en el esófago, que pase inadvertida, lo cual
erosiona el esófago y la tráquea, y provoca necrosis de ambas paredes. Además,
la comunicación estaría favorecida por la presión positiva de un respirador.
Mulder (-) demuestra que existe una relación directa entre el tiempo que dura

108
 Manejo integral del paciente politraumatizado

la incubación, por ejemplo una incidencia de 18% si se mantiene por siete días
y luego aumenta a 65% si permanece por treinta días o más. Su resolución
es quirúrgica, una vez identificada la lesión, que es de difícil diagnóstico y
localización.

PROCEDIMIENTOS
DE LA VENTILACIÓN

Toracotomía mínima (TM) para

inserción de tubo
de drenaje torácico
Objetivos
1. Mejorar la ventilación del paciente, mediante la evacuación del neumotórax o
hemotórax.
2. Establecer criterios de cirugía basados en el gasto hemático por el drenaje
toráxico.

Indicaciones
• Neumotórax por tensión.
• Neumotórax abierto.
• Hemotórax masivo.
• Trauma torácico penetrante múltiple por arma blanca.
• Trauma torácico penetrante por arma blanca con evidencia de neumotórax
> 10%.
• Trauma torácico penetrante por arma de fuego.
• Evidencia de neumotórax > 10% o hemotórax en la radiografía de tórax.
• Fracturas costales múltiples acompañadas de neumotórax o hemotórax.
• Sospecha de lesión diafragmática en heridas penetrantes toracoabdominales.
Además de las indicaciones anteriormente expuestas, existen condiciones en las
cuales, ante la sospecha de neumotórax, es necesaria la inserción de un tubo en el
tórax:
• Lesionados con ventilación mecánica.
• Lesionados que requieren cirugía y por consiguiente anestesia general.
• Lesionados que requieren traslado aéreo.
109
 Capítulo 4 • PROCEDIMIENTOS DE ATENCIÓN DEL POLITRAUMATIZADO

• No coloque un drenaje torácico cuando sospeche de una evisceración

diafragmática postraumática, debido a la posibilidad de lesionar los órganos
eviscerados hacia el tórax.

• El líquido en la cavidad pleural evidenciado por radiología o ecosonografía en

el contexto de un paciente politraumatizado, es sangre hasta que se demuestre
lo contrario, y debe ser evacuada en el momento del diagnóstico.

• El solo velamiento de un seno costo-diafragmático se correlaciona con

300 cc de sangre aproximadamente.

Material necesario
Antes de la inserción del tubo torácico debemos contar con la trampa de agua. En
los casos en que no contemos con Pleurovac®, es decir, dispositivos manufacturados
por la industria listos para su uso, debemos confeccionar la trampa con los siguientes
materiales:
• Soluciones estériles, ya sea fi siológica (0,9%) o ringer lactato, específi camente
1 000 cc.
• Sonda de Nelaton, No 16 o 14 Fr.
• Frasco con tapa hermética (Fig. 4.3).

MATERIALES TRAMPA DE AGUA ARMADA

Soluciones estériles
(ringer 0,9% o agua estéril) Paciente Libre

1
500cc 500cc

2 Sonda de Nelaton

2 000
1 500
Nivel líquido 1 000
1 000 cc
750
2 cm
3 500
250

Frasco con tapa hermética

Fig. 4.3 Materiales para la confección y ensamblaje de una trampa de agua.

110
 Manejo integral del paciente politraumatizado

Confección
1. Una vez que disponemos de los materiales, los cuales deben estar estériles, nos
colocamos guantes también estériles para armar el sistema.
2. Llenamos el frasco con los 1 000 cc de solución estéril.
3. Luego, ajustamos la sonda de Nelaton al nivel del líquido, es decir, la cortamos
para que se mantenga sumergida 2 cm por debajo del nivel del líquido.
4. Sellamos herméticamente la tapa del frasco, para permitir que cuente con dos
salidas de aire, la que se conecta con el Nelaton, es decir, la que está sumergida
en el líquido, va al paciente, y la libre queda aire ambiente (Fig. 4.3).
5. Rotulamos el frasco, indicando la cantidad de agua estéril colocada (habi-
tualmente 1 000 cc), con una marca (de no estar rotulado), para poder precisar
el nivel basal y cuánto ha sido el drenaje desde su colocación. Igualmente debe
tener la fecha, hora e identifi cación de quien instaló el sistema.

El nivel de profundidad de la sonda de Nelaton está relacionado con la presión

intrapleural. Entre mayor sea la profundidad bajo el nivel del agua, mayor será
la presión intrapleural que debe ser generada para evacuar el aire o líquido. No
debe quedar demasiado cerca del nivel del agua, pues se corre el peligro de que
la evaporación haga descender el nivel y se pierda el sello de agua; y tampoco
demasiado profundo por cuanto esto anula su capacidad de drenar.

Técnica
1. Se realiza la asepsia y antisepsia de la región toráxica donde se efectuará el
procedimiento; asimismo, se debe tomar en consideración las condiciones de
esterilidad básicas (uso de guantes estériles, gorro, tapaboca).
2. Se aplica analgesia mediante la infi ltración de lidocaína (al 1 - 2%). Esto debe
realizarse sobre la costilla inferior al espacio de inserción del tubo, incluyendo
la infi ltración de periostio, además de cubrir todo el trayecto del tubo.
3. Se coloca el tubo en el quinto espacio intercostal entre líneas axilares anterior
y media o sobre la línea axilar media, justamente en la intersección de ellas con
la línea de referencia del cuarto EIC. La incisión se realiza transversalmente en
dicho espacio, con una longitud de 3 cm, aproximadamente (Fig. 4.4).
4. Luego de la incisión, se divulsiona con pinza de Crille o Kelly curva hasta
llegar al espacio pleural.
5. Se introduce el dedo índice y se gira fl exionando la falange distal, de esta
manera se verifi ca la correcta ubicación del espacio pleural y se evita lesionar el
parénquima pulmonar o las estructuras abdominales, en casos de evisceraciones
no sospechadas (Fig. 4.5).
111
 Capítulo 4 • PROCEDIMIENTOS DE ATENCIÓN DEL POLITRAUMATIZADO

b
c
d

Fig. 4.4 Puntos de referencia para la infiltración de anestesia y posterior colocación del tubo
de tórax: a) línea de referencia 4to eic ; b) línea axilar anterior; c) línea axilar media;
d) línea axilar posterior.

b
a

Fig. 4.5 Introducción del dedo índice y flexión de la falange distal. Debe realizarse siempre
sobre el borde superior de la costilla inferior: a) 4to eic ; b) borde superior del arco
costal inferior.
112
 Manejo integral del paciente politraumatizado

6. Se procede a la inserción del tubo toráxico. Debe dirigirse hacia el vértice

pulmonar, en un ángulo de 45º aproximadamente (Fig. 4.6, 4.7).
7. La inserción del tubo puede ser guiada por medio de una pinza de Kelly curva,
fi jando la punta del tubo en la punta de la pinza, o por medio del guiador que
proporciona, en algunos casos, el tubo de drenaje toráxico.
8. Luego se conecta el tubo de tórax al sistema de trampa de agua, usualmente
mediante un conector que llamamos “barrilito”, y que sirve de puente entre el
tubo y la manguera del sistema.
9. El tubo debe penetrar aproximadamente 15 cm en la cavidad pleural y ubicarse
siempre por encima del arco costal inferior.
10. Se fi ja el tubo con sutura, bien sea realizando unas jaretas alrededor de él o con
puntos simples que lo rodeen (Fig. 4.8).

En el contexto de un paciente politraumatizado, la presencia de líquido en el

espacio pleural es sangre hasta demostrar lo contrario, por lo que el diámetro del
tubo debe ser lo suficientemente amplio para la evacuación de sangre y coágulos.
Por tal motivo, se recomienda la utilización de tubos de 36 a 40 Fr.

45O

Ángulo de punción

Fig. 4.6 Dirección y ángulo de colocación de tubo toráxico. En el caso de que la inserción sea
del lado derecho, se mantiene la misma dirección y ángulo.
113
 Capítulo 4 • PROCEDIMIENTOS DE ATENCIÓN DEL POLITRAUMATIZADO

Fig. 4.7 Lugar de inserción correcta del tubo, sobre el borde inferior de la costilla inferior,
para evitar lesionar el paquete vásculo-nervioso intercostal: : a) 4to eic.

Fig. 4.8 Ejemplo de fijación de tubo de tórax mediante puntos simples de sutura que luego lo
rodean.
114
 Manejo integral del paciente politraumatizado

Compresión externa (CE) para la

estabilización de un tórax inestable
Objetivos
1. Mejorar la ventilación del paciente mediante la estabilización de la pared
torácica.
2. Disminuir el dolor.

Técnica
1. Se limpia la región torácica donde se realizará el procedimiento.
2. Se compilan compresas (4 o 5) y se colocan sobre el área del tórax fl uctuante
(Fig. 4.9, 4.10).
3. Se asegura el grupo de compresas con vendaje circunferencial sobre el tórax
del paciente.
4. Es importante la analgesia del paciente ya sea local, mediante infi ltración de
lidocaína sobre el foco de fractura o, en el mejor de los casos, la colocación de
analgesia peridural, para evitar atelectasias por disminución de la expansibilidad
torácica.

La presión del vendaje no debe limitar la mecánica ventilatoria del paciente.

Además, éste debe mantenerse en posición semisentada, recibiendo oxígeno hú-
medo por mascarilla.

Fig. 4.9 Colocación de compresas sobre el área torácica fl uctuante, mediante sujeción
manual.
115
 Capítulo 4 • PROCEDIMIENTOS DE ATENCIÓN DEL POLITRAUMATIZADO

a b

c d

Fig. 4.10 Colocación de CE: a) colocación manual sobre el área fluctuante; b) y c) colocación
de vendaje circunferencial; d) disposición final y mantenimiento del paciente en
posición semisentada.

PROCEDIMIENTOS
DE CIRCULACIÓN
Pericardiocentesis
El procedimiento de pericardiocentesis consiste en la introducción a través de
la pared torácica de una aguja montada en una jeringa con el fin de extraer de la
cavidad pericárdica sangre, líquido de exudado o pus. En trauma, es utilizado para
el diagnóstico y tratamiento temporal del hemopericardio y taponamiento cardíaco y
por lo general se lleva a cabo en la sala de la unidad de trauma al lado de la cama del
paciente.
En trauma la pericardiocentesis ha sido abandonada como medio diagnóstico
por su escasa sensibilidad y por el riesgo de lesionar el corazón; otro motivo es
que muchos centros cuentan en sus unidades de trauma con el ultrasonido (FAST o
transtorácico), que es un método diagnóstico rápido y no invasivo en el diagnóstico
de hemopericardio. Actualmente, este procedimiento juega un papel importante como
método terapéutico y diagnóstico en los hospitales tipo I o II, y en las áreas rurales
donde es la única arma con la que cuenta el médico, pudiendo salvar la vida a un
paciente con taponamiento cardíaco.
116
 Manejo integral del paciente politraumatizado

Se pueden describir varias técnicas:

• Pericardiocentesis en la cabecera del paciente con la simple monitorización por
ECG y sin monitorización hemodinámica invasora. Se lleva a cabo sólo con
una aguja o con una cánula. La vía de abordaje más usada es la subxifoidea.
• Pericardiocentesis con control ecocardiográfico adicional al ECG, que permite
la inserción de catéteres intrapericárdicos en lugar de una aguja o cánula.
Ofrece la ventaja de poder elegir la ruta de punción (transxifoidea, subcostal,
transtorácica) según la distribución del derrame pericárdico.
• Pericardiocentesis con control radiológico y hemodinámica, que puede
llevarse a cabo en la unidad de cuidado intensivo (UCI) o en el departamento
de hemodinamia. Permite controles hemodinámicos muy completos, tanto
para evaluar la situación del paciente en cada momento como para valorar la
eficacia de la pericardiocentesis. Con facilidad admite un catéter para drenaje a
más largo plazo o para la aplicación de tratamientos intrapericárdicos.

Técnica
A continuación describiremos la primera técnica, pericardiocentesis en la cabecera
del paciente, ya que es la más fácil de realizar por un médico general en una sala de
emergencia y en la camilla.
1. El paciente debe ser monitorizado y se le debe realizar un electrocardiograma
control antes, durante y después de haber finalizado el procedimiento.
2. El área xifoidea y subxifoidea debe prepararse quirúrgicamente con soluciones
yodadas, y posteriormente colocar anestesia local en el sitio de la punción.
3. La aguja debe ser No 16 o 18 (6 pulgadas, 15 cm) o mayor con cubierta de
plástico; se une a una jeringa vacía de 50 mL por medio de una llave de tres
vías.
4. En un ángulo de 45° se introduce la aguja en la piel, a 1 o 2 cm por debajo
del borde izquierdo de la unión condroxifoidea; se avanza lentamente la aguja
en dirección cefálica, dirigiéndola hacia la punta de la escápula izquierda y
aspirando continuamente (Fig. 4.11).
5. Cuando la punta de la aguja penetra al saco pericárdico lleno de sangre, se
deberá extraer la mayor cantidad posible de sangre no coagulada; durante la
aspiración el corazón se acerca a la superficie del pericardio, por lo cual es
probable que el médico pueda lesionar en este momento el miocardio. Por este
motivo se recomienda colocar un electrodo a la aguja y así poder reconocer
a través del ECG alteraciones del ST de la onda T y del complejo QRS. Esto
indica que la aguja de la pericardiocentesis debe ser retirada cuidadosamente y
por completo (Fig. 4.12).
117
 Capítulo 4 • PROCEDIMIENTOS DE ATENCIÓN DEL POLITRAUMATIZADO

6. Después de haber terminado la aspiración la jeringa se retira, dejando la llave

de tres vías cerrada, unida al catéter, el cual queda dentro del saco pericárdico,
fijado a la piel en esa posición. En caso de que los síntomas de taponamiento
cardíaco persistan, se abre la llave de tres vías y nuevamente se aspira el saco
pericárdico. Esto permite una descompresión periódica mientras el paciente es
llevado a cirugía o trasladado a otra institución para su tratamiento definitivo
(Fig. 4.13).

Fig. 4.11 Apéndice xifoides como referencia de punción; tetilla, pezón o ángulo inferior de la
escápula izquierda como referencia de dirección, y angulación de 45° con respecto al
paciente.

Fig. 4.12 Drenaje de la cavidad pericárdica. Fig. 4.13 Colocación de catéter para drenaje
Nótese el drenaje de contenido he- continuo de la cavidad pericárdica.
mático.

Complicaciones
1. Aspiración de sangre del ventrículo en lugar de sangre del pericardio.
2. Laceración del epicardio o del miocardio ventricular; de una arteria o vena
coronarias.

118
 Manejo integral del paciente politraumatizado

3. Producción de un nuevo hemopericardio secundario o laceración de una arteria

o vena coronaria del epicardio ventricular o de ambas estructuras.
4. Fibrilación ventricular.
5. Neumotórax debido a punción del pulmón.
6. Punción de un vaso mayor, lo que empeora el taponamiento pericárdico.

• La pericardiocentesis soluciona temporalmente el taponamiento en un porce-

taje importante de enfermos (alrededor de 60% a 70%).

• Cuando el taponamiento no se soluciona con la pericardiocentesis o recidiva

tras ella, hay que practicar un drenaje quirúrgico con la brevedad posible.

Toracotomía
resucitadora (TR)

Para efectos de este procedimiento debemos defi nir:

• Signos vitales:
- TA medible.
- Pulso palpable con una FC > 40 x min.
- FR > 8 x min.
• Signos de vida:
- Reactividad pupilar a la luz.
- Cualquier esfuerzo respiratorio.
- Cualquier respuesta al dolor.
- Actividad EKG supraventricular.

Objetivos
1. Derivar el fl ujo sanguíneo al corazón y cerebro.
2. Aumentar la efectividad del masaje cardíaco.
3. Detener la hemorragia intratorácica.
4. Controlar la aorta en caso de hemorragia intraabdominal exanguinante.

119
 Capítulo 4 • PROCEDIMIENTOS DE ATENCIÓN DEL POLITRAUMATIZADO

Material necesario
Para la realización de una TR es necesario contar con cierto instrumental, el cual
estará en la unidad de politraumatizados en una caja estéril a la que llamaremos caja
de toracotomía resucitadora, conformada por:
• Un separador costal de Finochietto.
• Dos pinzas vasculares de Satinsky (recta para el clampeamiento cruzado de la
aorta y curva para el clampeamiento del hilio pulmonar en los casos en que sea
necesario).
• Un portaagujas Mayo-Hegar de 20 cm.
• Una tijera de Metzembaun curva de 20 cm.
• Una tijera de Mayo recta.
• Dos pinzas de Kelly curvas.
• Un mango de bisturí Nº 4, preferiblemente.

Indicaciones
• Indicación absoluta: paro cardíaco durante el transporte prehospitalario o
presenciado por el equipo de emergencias posterior a trauma penetrante de
tórax, sospecha de lesión de vasos subclavios con exanguinación intrapleural,
necesidad de masaje cardíaco abierto y clampeo de aorta prelaparotomía.
• Indicación relativa: paro cardíaco durante el transporte prehospitalario o
presenciado por el equipo de emergencias posterior a trauma penetrante o
cerrado de abdomen.

Contraindicaciones
• Paro cardíaco asociado a traumatismo craneoencefálico.
• Paro cardíaco asociado a múltiple trauma cerrado.
• Paro cardíaco durante el transporte con una duración > 15 min.

Técnica
1. Toracotomía anterolateral izquierda, en el quinto espacio intercostal. Toda la
pared debe abrirse con bisturí. Tener siempre como referencia el borde superior
de la sexta costilla, para evitar lesionar el paquete vasculonervioso intercostal
(Fig. 4.14).
2. Introduzca el separador de Finochietto con el brazo hacia el abdomen
(Fig.4.15).
120
 Manejo integral del paciente politraumatizado

Fig. 4.14 Incisión en la TR. Incisión antero- Fig. 4.15 Colocación correcta del separador
lateral izquierda, 5to espacio in- de Finochietto en la TR.
tercostal.

• Generalmente la incisión se ubica por debajo del pezón en hombres, y en el

surco submamario en las mujeres.

• Al momento de la toracotomía, cuidar de no lesionar la arteria mamaria

interna izquierda, la cual puede ser causa de sangrado importante.

3. Una vez dentro de la cavidad torácica, verifi que que el tubo endotraqueal esté
en la vía aérea, evaluando la expansión pulmonar (Fig. 4.16).
4. Rechace el pulmón hacia arriba y adelante y clampee la aorta con una pinza
Satinsky. Se puede hacer manualmente, en este caso el ayudante es el que pinza
la aorta (Fig. 4.16).

a b c

Fig. 4.16 Secuencia que demuestra los pasos 3 y 4: a) verifi cación de la expansibilidad pul-
monar (fl echas amarillas); b) movilización cardiopulmonar en sentido cefálico (fl echa
roja) y visualización de la aorta toráxica (fl echa amarilla); c) clampeamiento de aorta
con Satinsky recta.
121
 Capítulo 4 • PROCEDIMIENTOS DE ATENCIÓN DEL POLITRAUMATIZADO

5. Si la hemorragia se origina en el pulmón o hilio, clampee con pinza vascular

el hilio pulmonar. Con su mano izquierda tome el pedículo pulmonar entre los
dedos anular y medio, desplace su mano distalmente y coloque la pinza entre
su mano y la base del hilio (Fig. 4.17).
6. Abra el pericardio entre dos pinzas de Kelly de forma longitudinal, por delante
del nervio frénico, para evitar lesionarlo (Fig. 4.18).
7. Evacúe el hemopericardio y luje el corazón hacia el tórax (Fig. 4.19).
8. Si existe lesión cardíaca, repárela según la técnica adecuada (remitimos al
lector a revisar literatura relacionada).
9. Realice masaje cardíaco abierto, con el dedo pulgar sobre el ventrículo derecho
y el resto de los dedos en el ventrículo izquierdo, a una frecuencia de 100
latidos por minuto.
10. Si la toracotomía se hizo por una hemorragia intraperitoneal exanguinante,
proceda a llevar el paciente a quirófano para la respectiva laparotomía
exploradora. Mantenga el masaje cardíaco mientras dure el procedimiento.
No realice una toracotomía resucitadora si no tiene experiencia. Es importante
recordar que dicho procedimiento, en la sala de emergencia o en la unidad de poli-
traumatizados, debe ser rápido e inmediatamente al cumplir con los objetivos el
paciente debe ser llevado al quirófano; por lo tanto, si no cuenta con sala de operaciones
cerca para el tratamiento definitivo, recomendamos no realizarlo hasta encontrarse en
el lugar idóneo para tal fin. En conclusión, evite largos traslados una vez realizado el
procedimiento.
No dilate en la comprobación del clampeo de la aorta (punto x), simplemente
coloque la pinza y comience con los masajes cardíacos lo más pronto posible.

Hilio pulmonar

Fig. 4.17 Clampeamiento del hilio pulmonar con Satinsky curva.

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 Manejo integral del paciente politraumatizado

Ner v io frénico

Fig. 4.18 Apertura del pericardio. Visualización del nervio frénico.

Fig. 4.19 Evacuación del hemopericardio.

La toracotomía resucitadora no ofrece resultados favorables en pacientes víc-

timas de trauma cerrado, en contraposición al trauma penetrante especialmente
toráxico con posible lesión cardíaca (4,5).
El paro cardiorrespiratorio en el politraumatizado con frecuencia se produce por
hipovolemia, neumotórax por tensión o taponamiento cardíaco.

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