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Depresión exógena-psicógena
También conocida como depresión reactiva, depresión leve, neurosis depresiva y depresión
neurótica, este nivel de psicopatología depresiva fue identificado y clasificado por primera
vez como trastorno individualizado por Kraepelin (1921), quien lo denominó depresión
psicógena. Kraepelin excluyó una forma particular de depresión de un grupo de
enfermedades depresivas que había estudiado extensamente (trastorno maníaco-depresivo,
melancolía involutiva y depresión neurasténica) basándose en una presunta diferencia
etiológica. La disforia, desesperanza y los síntomas conductuales asociados a la depresión
psicógena eran, según Kraepelin, reacciones y respuestas a experiencias vitales estresantes,
defraudantes o frustantes y/o situaciones ambientales. Además, observó que el curso de la
depresión psicógena estaba afectado y canalizado principalmente por la experiencia e
interacción con el mundo interpersonal y que el estado de ánimo de la persona deprimida
podía variar considerablemente, incluso durante los períodos más agudos y graves del
episodio depresivo, cuando la atención del paciente se dirigía a otro contexto distinto de su
depresión, o se perdía en un tema más neutral o positivo.
Beck (1967) observó que, hasta 1950 aproximadamente, el síndrome de la depresión
reactiva, exógena o psicógena no estaba específicamente relacionado con el concepto de
neurosis. En cambio, muchos clínicos pensaban que las depresiones reactivas o exógenas
aparecían en individuos sanos con una estructura de personalidad premórbida, en la que no
destacaba la presencia de psicopatología neurótica. En consecuencia, estas depresiones se
interpretaban como respuestas aisladas, aunque exageradas, a pérdidas o desilusiones,
mientras que el síndrome diferenciado de la depresión neurótica enmarcaba una depresión
psicógena en los individuos con una historia, conocida o supuesta, de inadaptación o de
trastorno neurótico. Dado que las depresiones reactivas y las depresiones neuróticas eran
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Depresión endógena
Las depresiones, a este nivel de intensidad, envergadura y gravedad han sido etiquetadas y
descritas de distintas formas, como fase depresiva de la enfermedad maníaco-depresiva,
como depresiones psicóticas, depresiones graves, depresiones endógenas y melancolías
involutivas. Kraepelin (1921), en su trabajo pionero, identificó las enfermedades afectivas
derivadas más graves, y presumiblemente endógenas, como un único trastorno con tres
subtipos. El grupo global de patología lo identificó como la enfermedad maníaco-depresiva
e incluyó en este grupo el trastorno mismo, así como variaciones de la melancolía
involutiva y de la depresión neurasténica. La teoría de Kraepelin se convirtió en el centro
de un importante e intenso debate en la psiquiatría descriptiva, en la que varias facciones
discutían a favor o en contra de la agrupación unitaria de las depresiones más graves.
La edición original del DSM (American Psychiatric Association, 1952) se desvió de la
postura unificadora y ofreció tres posibilidades diagnósticas para las depresiones severas: la
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melancólico, y los intentos de suicidio son muy frecuentes. Arieti y Bemporad (1978)
afirman que un 75 % de los pacientes que sufren depresiones severas experimentan
ideaciones suicidas repetitivas, y al menos un 15 % intentan suicidarse.
El ánimo melancólico en las depresiones psicóticas va acompañado de trastornos y
síntomas cognitivos profundos e importantes. El contenido de las actividades cognitivas del
paciente está dominado por ideas e imágenes de fracaso, muerte y destrucción, y por una
visión prolongada de inutilidad, desesperanza y pesimismo. Estas ideas pueden estar
precedidas o acompañadas por preocupaciones fóbicas u obsesivas o por rumiaciones
sexuales y/o agresivas. A medida que la depresión se hace más profunda, las ideas de
perdición, tenebrosidad y fracaso se afianzan y adquieren mayor importancia.
La atención y la concentración están alteradas o dañadas, así como la capacidad de la
persona para dirigir, guiar y centrar su pensamiento. Leer, escribir, pensar y hablar suelen
ser incómodos, lentos o se bloquean completamente y los pacientes sienten que necesitan
un gran esfuerzo. Un subgrupo de depresiones endógenas va acompañado de delirios
importantes, alucinaciones e incapacidad para examinar la realidad. Brown (1988) observó
que diferentes estudios hablaban de una proporción de delirios entre los pacientes
psicóticamente deprimidos que oscilaba entre el 5 y 30 %. Normalmente, estos delirios se
centran en contenidos de culpabilidad y pecado, ideas de referencia y persecución,
enfermedades somáticas, pobreza o nihilismo.
Las depresiones severas/endógenas se caracterizan por cambios en la conducta; el cambio
más frecuente es el retraso psicomotor o la inactividad. El paciente deja de comportarse tan
frecuente y rápidamente como solía hacerlo en su estado premórbido. Hablar y actuar,
incluso en las tareas más básicas de la vida (comer, asearse, bañarse) se vuelven más lentas,
posponen o abandonan. La persona está letárgica, indiferente y muestra desinterés en las
situaciones interpersonales; la frecuencia del habla y la interacción espontáneas disminuye,
e incluso puede desaparecer por completo. En los casos más severos puede aparecer lo que
se ha denominado estupor depresivo.
Los demás síntomas físicos/conductuales relacionados con este trastorno son cambios en
los patrones de sueño y apetito, pérdida o aumento de peso y variaciones diurnas del estado
de ánimo. La mayoría de las depresiones endógenas van acompañadas de insomnio,
despertar temprano por la mañana y pérdida de apetito y peso.
La investigación en esta área no es tan conflictiva ni contradictoria como la mencionada en
la discusión sobre la depresión neurótica/reactiva. Son pocos los que dudarían de la validez
y fiabilidad del diagnóstico de la depresión de proporciones severas y los temas debatidos
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sobre este nivel de depresión están relacionados con cuestiones de precisión más agudizada,
tanto diagnóstica como clasificatoria.
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Además de clasificar los cuadros depresivos según su momento de inicio y/o su patrón
evolutivo (con patrón estacional, con ciclos rápidos, de inicio en posparto), el DSM-
IV-TR mantiene la tradición de las versiones antecesoras de especificar diferentes
subtipos depresivos según las características clínicas particulares de cada episodio
afectivo, con el fin de servir para la elección del tratamiento y mejorar la predicción
pronóstica. Es así que contamos con la posibilidad de subclasificar el trastorno
depresivo mayor, desde la esfera sintomatológica, de la siguiente manera: con síntomas
catatónicos, con síntomas melancólicos y con síntomas atípicos. Estas especificaciones
pueden aplicarse al episodio depresivo mayor, maníaco o mixto actual en curso de un
trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar I o II.
La especificación con síntomas catatónicos se aplica cuando en el cuadro clínico
predominan las alteraciones psicomotoras, como inmovilidad marcada (que puede
llegar a la flexibilidad cérea o al etupor) o agitación psicomotriz, negativismo,
mutismo, manierismos o movimientos estereotipados, ecolalia o ecopraxia. Este
subtipo depresivo debe ser especialmente supervisado ya que puede llevar al paciente a
la auto o heteroagresión, malnutrición, e hiperpirexia. Se considera que hasta el 50%
de los pacientes que padecen catatonía sufren de algún tipo de trastorno afectivo, un
15% se encuentra entre los enfermos con esquizofrenias, y el resto en otras patologías
mentales y médicas.
El subtipo depresivo mayor con síntomas melancólicos se caracteriza fundamentalmente
por la pérdida de interés o placer en todas las actividades y por la falta de reactividad a
los estímulos placenteros, el estado de ánimo no mejora ni siquiera momentáneamente
cuando sucede algo bueno, los síntomas suelen ser peores durante la mañana, suelen
presentar despertar precoz, pérdida de apetito y de peso y culpabilidad excesiva o
inadecuada. Este tipo de cuadro suele presentarse entre pacientes que requieren
internación y que presentan síntomas psicóticos. Los estudios complementarios que se
utilizan para el diagnóstico de la depresión, y que serán descriptos más adelante, como
cortisol elevado, test de supresión a la dexametasona (DST), estudios del patrón de
sueño, test neuroendócrinos, etc, suelen estar alterados entre este grupo de pacientes.
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La especificación para el subtipo con síntomas atípicos (llamado así en realidad por ser
bastante diferente al cuadro clásico de la depresión “endógena”) se caracteriza por
presentar una buena reactividad del estado de ánimo a situaciones exteriores positivas,
aumento del apetito y del peso, hipersomnia, y abatimiento (por ejemplo, sensación de
pesadez en las extremidades) esporádico. La presencia de síntomas del subtipo
melancólico o catatónico inhabilitan para el diagnóstico del subtipo atípico.
Bibliografía recomendada
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