Introducción

El AVE o ACV se define como un déficit neurológico súbito ocurrido por un daño cerebral, de
instalación aguda y duración variable, su gravedad varía de acuerdo con la ubicación e intensidad
de la lesión, según en MINSAL de Brasil, 6 millones de muertes ocurren por ACV, representando la
3ra causa mayor de muerte en todo el mundo.

La disfagia orofaringea puede estar presente en el 50% de casos atendidos por consecuencias de
ACV, siendo en la mayoría de las veces, clasificada con un grado de severidad grave, que sin
tratamiento puede tener serios efectos en el paciente. En casos de afectación neurológica se
considera como disfagia neurogenica, importante recordar que la disfagia orofaringea y su
dificultad para deglutir saliva o alimentos, considerando al sitio de mayor participación la ACM

Un paciente con ACV requiere de atención multidisciplinar con un equipo hospitalario compuesto
por Neurólogos, Geriatras, Médicos Intensivos, Cardiólogos, Neumólogos, Nutricionistas,
Enfermeros, TO, Psicólogos, Logopedas entre otros. La terapia logopedia tiene un papel relevante
en el tratamiento de la disfagia orofaringea, posibilitando condiciones satisfactorias y seguras de
alimentación, minimizando la asfixia y broncoaspiraciones. En el ambiente hospitalario, la terapia
logopedica post-ACV tiene como objetivos la evaluación, orientación y rehabilitación. La
intervención debe acontecer de manera temprana entre 24 a 48 horas post evento y con el
paciente clínicamente estable para identificar inmediatamente la disfagia y prevenir
complicaciones, acelerando la alta medica, reducir el riesgo de muerte y la recuperación de una
calidad de vida de estos pacientes, pues existen prejuicios sobre la calidad de vida de estos sujetos
relacionados a la fatiga, salud mental, social y a la hora de comer si es que posee algún miedo.

Aun faltan estudios que puedan responder si existe una diferencia en días de recuperación de
disfagia en pacientes que fueran sometidos a tal intervención comparada con aquellos que no lo
fueron. Sin embargo se supone que con la intervención puede haber una reducción del índice de
morbilidad.

El objetivo de esta investigación es para responder esta pregunta clínica ¿Cuál es el promedio de
tiempo de recuperación para la inducción a la alimentación vía oral en pacientes post ACV
encamados cuando se someten a terapia logopedica, independiente de la metodología

Criterios de elegibilidad

Los criterios de inclusión en el estudio se estudiaron bajo un enfoque transversal observacional sin
período de restricción en el idioma y estatus la publicación y en relación a los pacientes, se
consideraron adultos y ancianos con compromiso vascular cerebral - preferentemente con 1er
accidente y con disfagia orofaringea diagnosticada tras el estado de alerta, sometidos a terapia
del habla en la cama del hospital.

Los criterios de exclusión fueron: 1) estudios fuera del alcance de la investigación; 2) Los informes
de casos, cartas al editor y / o de redacción; 3) Literatura opiniones, índices y resúmenes; 4) los
recién nacidos distes, niños y adolescentes; 5) Los pacientes con disfagia sin ictus o ACV y
pacientes con disfagia con problemas de aprendizaje o encefalopatías progresivas.

Fuentes de búsqueda

Se usaron bases de datos se utilizaron PubMed (Medline INCLUYENDO), Scopus Scientific

Electronic Library Online (SciELO), Ciencias de la Salud de América Latina y el (LILACS), OpenGrey y
Google Scholar. PubMed fue seleccionada para ser una biblioteca virtual que permite libre acceso
a la investigación en el idioma Inglés en el campo de la medicina, el Medline y tanto el PubMed
como los Scopus se encuentran entre las mayores bases de datos de atención de la salud. SciELO
Se trata de una base de datos electrónica que incluye publicaciones de 14 países y un área
específica para la salud pública, además de promover la adquisición de la literatura brasileña
publicados en revistas científicas publicadas en Internet. LILACS para habilitar la visualización de
estudios en América Latina y el Caribe. El OpenGrey y Google Académico se utilizaron para buscar
en la literatura y evitar el sesgo de selección y publicación. Se utilizó el OpenGrey a ser una fuente
de datos europeos de literatura. Específicamente Google Académico se seleccionaron los primeros
100 registros de cada combinación, excluyendo las cotizadas. Cuando fue necesario, se intentó
contactar por e-mail a algunos autores.

Estrategias de búsqueda

los descriptores fueron seleccionados en portugués por Ciencias de la Salud (DESC) de la Biblioteca
Virtual en Salud (BVS), se tradujeron artículos relacionados a "trastornos de la deglución",
"libertad de expresión" y "golpe" por el control de sus homólogos en español: "disfagia"
"enfermedad cerebrovascular" y “trastorno de la deglución". En inglés, del Medical Subject
Headings (MeSH) de Medline, PubMed: "Los trastornos de la deglución", "golpe" y "terapia del
habla". Los descriptores se utilizaron con los operadores booleanos "AND" y "OR". La búsqueda se
llevó a cabo en octubre de 2015 y los registros obtenidos fueron exportados a software Mendeley
™ 1.13.3 versión de escritorio (Mendeley ™ Ltd, Londres, ING), para comprobar la duplicación.

Criterio de Selección de estudios

Inicialmente los revisores de elegibilidad fueron ajustados para la revisión sistemática por
programas CPHARC y LRP. Después de la calibración y selección, independientemente de aquellos
estudios no afines a los nombres de autores y revistas. Los que presentaron un titulo dentro del
alcance pero los resúmenes no estaban disponibles también fueron descargados y se analizaron al
integrarlos. Por el momento, se excluyeron los estudios fuera del alcance, informes de casos,
cartas al editor y/o editorial, revisiones de literatura, resúmenes y estudios en animales.
Posteriormente los estudios elegibles preliminares se obtuvieron y evaluaron el texto completo.
En casos específicos, cuando el estudio con posible elegibilidad presento datos incompletos se
contacto a autores por correo para obtener más información. En ausencia de un acuerdo entre los
revisores, un agente tercero estuvo involucrado en la decisión final. Los estudios rechazados
fueron registrados por separado junto con los motivos de exclusión.
Datos Recogidos

Tras la selección de dos autores bajo supervisión de CPHARC y DRD se revisaron y extrajeron los
textos de los artículos seleccionados de manera estandarizada, se identifican año de publicación,
ubicación de la investigación, el idioma de publicación, tipo de estudio, muestra, método,
resultado y conclusión de estudio. Los revisores evaluaron de forma independiente la calidad de
métodos usados en los estudios incluidos, según recomendación de PRISMA. La evaluación
priorizo la breve descripción de la información. En este punto la revisión se hizo a ciegas,
enmascarando nombres de autores y revistas, evitando posibles ambigüedades y conflictos de
interés. Posteriormente se verifico la calidad metodológica, indicando puntación obtenida por
protocolo para calificación cualitativa de estudios seleccionados, modificando la literatura con
puntajes, siendo categorizada como de alta calidad – entre 13 a 11 puntos, calidad moderada –
entre 10 a 6 puntos y baja – bajo 6 puntos (tabla 1). Se incluyeron en el estudio aquellos que
obtuvieron sobre los 6 puntos.

Resultados Clínicos

Se considero información sobre la estadía de los pacientes con disfagia post ACV, siempre y
cuando se sometieran a terapia del habla encamados en hospital... Por ende los estudios se
analizaron según tiempo necesario para procedimiento hasta el alta, realizando la síntesis
descriptiva de la investigación incluida. Se planifico un estudio de metanalisis si los procedimientos
eran relativamente homogéneos.
Resultados

De los descriptores elegidos, se obtuvieron bases de datos y se obtuvieron los resultados

proporcionados en la tabla 2. Como se ve en la Fig. 1 de 5671 encuestas, 22 se leyeron en su
totalidad y de ellas, 17 se descartaron por año para responder al objetivo propuesto. De los
programas que cumplieron con el objetivo propuesto, se analizo la calidad de la metodología, se
obtuvo una clasificación moderada y por ende se leyó en su totalidad, sintetizada y disponible en
la tabla 3.
Discusión

El ACV es la 3ra causa principal de muerte en los países industrializados y la principal causa de
discapacidad entre la población mundial. En Brasil, se registran aproximadamente 100.000
muertes al año, según la Sociedad Brasileña de Neurología, una persona muere cada 5 minutos en
el país como resultado de este acontecimiento. Se está poniendo un énfasis en la necesidad de
prestar atención a las acciones preventivas en la lucha contra el accidente cerebrovascular. Tal es
su importancia, que en 2010 la Organización Mundial del Ictus creo el 'Día Mundial de Lucha
contra derrame cerebral' cuyo día es el 29 de octubre.

Entre las diversas consecuencias de un ACV la disfagia se implica entre el 30% y el 90% de los casos
y su gravedad dependerá del tamaño y la localización de la lesión. Teniendo como consecuencias
la neumonía, broncoaspiracion de saliva o alimentos, deshidratación y malnutrición. Tales factores
pueden empeorar el cuadro clínico del paciente, lo que lleva incluso a la muerte.

Por lo tanto, es necesario el establecimiento de acciones interdisciplinarias para una mejor

atención de salud tanto como la participación de los familiares, incluyendo la acción del logopeda
en los encamados. En este sentido, el presente estudio tuvo como objetivo analizar, a través de
una revisión sistemática de los efectos de la terapia del habla en la cama del hospital en pacientes
con disfagia post ACV y, si es posible, ¿cuán beneficioso era el obtener esta atención? La encuesta
no tenía límite de un año, pero sólo a partir de 2008 se obtuvieron elementos que podrían
responder a la pregunta clínica.

Como la mayoría de los estudios eran retrospectivos, es decir, desde una carpeta de estudio, la
comparación podría haber sido realizada analizando el número de días desde el ingreso al hospital,
hasta antes de la intervención logopedica y después de ella, sin romper los aspectos éticos que
rigen la investigación en humanos. Sin embargo, la imposibilidad de esta variable de análisis, el
promedio de días de hospitalización se considera desde el contacto entre el logopeda con el
encamado. Sólo se encontró una búsqueda realizado experimental de 'antes y después' con un
solo grupo, sin embargo, las cantidades de las sesiones de terapia logopedica para 15 sesiones se
prescriben en el periodo medio de un mes, para la evaluación de los beneficios obtenidos de la
respectiva la intervención se evidenció ganancias en calidad de los alimentos, la ingesta de
nutrientes y la disminución de la ansiedad - a pesar de que los dos últimos no tienen relevancia
estadística.

De 5671 títulos posibles, sólo 5 estudios se incluyeron (0,88% del total), todos publicados en el
idioma ingles y llevados a cabo en el sur o en el sureste de Brasil, por ende es evidente que hay
una falta de estudios relacionados con la práctica basada en la evidencia científica para la terapia
logopedica con encamados y que hasta ahora Brasil se destaca como un país que se ha
preocupado por el asunto,

A pesar de que los estudios exigen el requerimiento de una mayor calidad metodológica, tales
como la inserción de criterios para minimizar el riesgo de sesgo y muestras aleatorias de con
control y cegados para el tratamiento y posibles estadísticas.
De 151 pacientes con ACV con disfagia que fueron parte de la muestra de los estudios, no hubo
prevalencia en cuanto al genero (aunque la muestra femenina fue ligeramente superior por sobre
63 pacientes), esto demuestra que tanto hombres como mujeres pueden tener factores de riesgo
para disfagia post ACV. En algunos estudios el aumento de la disfagia post ACV se produjo en los
hombres (un 20% más que en las hembras) contrariamente a los hallazgos encontrados en el
contrario donde ocurrió una diferencia porcentual del 16,67% más para las mujeres. Es importante
mencionar sin embargo, que entre la muestra utilizada para el cálculo de los estudios, uno de ellos
no mencionó el número de sujetos por sexo y otro citó sólo la cantidad inicial, aplicando criterios
de inclusión y exclusión, con una muestra inicial de 14 hombres y 4 mujeres, se llego a una
muestra final de 12 sujetos.

En cuanto a la edad, se hicieron muestras de pacientes entre los 22 y 91 años (media: 68,97).
Algunos factores de riesgo como trastorno de la coagulación, enfermedades inflamatorias,
inmunológicas y el uso de drogas pueden contribuir a la aparición temprana del ACV.

Otras fuentes de investigaciones demostrado incidencia de 10% en pacientes menores de 55 años

de edad y 3,9% bajo la edad de 45, lo que indica una mayor concentración en los ancianos, como
se observa en la muestra total de la literatura. Muy probablemente porque las personas mayores
de 60 años tienen más probabilidades de presentar alteraciones cardiovasculares y metabólicas
relacionadas con la edad, de acuerdo con la literatura.

Para la evaluación y el diagnóstico objetivo de las pruebas de disfagia se puede complementar con
una evaluación clínica. La VFF se considera Gold Experience en estos diagnósticos, ya que permite
la visualización simultánea de las fases y sus interacciones entre ellas en tiempo real. En este
procedimiento hay radiación por contraste de bario, para la prueba se hace suministro de los
líquidos mezclados alimentos, pastas y sólidos en volúmenes crecientes. La prueba permite probar
maniobras posturales facilitadoras, realizar cambios en la dieta (consistencia), detectar la
presencia y el tiempo de aspiración. Sin embargo, el inconveniente de este examen es el
posicionamiento de la paciente, con contraindicaciones en pacientes postrados debido a las
imágenes de sobreposición. Por lo tanto, en estos casos se utiliza más a menudo la endoscopia.

Este procedimiento consiste en la evaluación funcional de la deglución mediante endoscopia

nasal, que simula la ingesta de una comida en diferentes consistencias y cantidades des bajo visión
directa por nasofibroscopio

La capacidad para visualizar la presencia de residuos en la faringe y la penetración es importante,

dado que existe una asociación entre ambos relacionados a la aspiración traqueal en sujetos post
ACV.

Los protocolos también pueden ser usados para evaluar la eficacia de la terapia logopedica, tales
como la escala funcional de la ingesta oral (FOIS) validado, que clasifica al paciente según el nivel
de ingesta por vía oral, tales como:

Nivel I: nada por la boca, o el paciente es alimentado sólo a través de vía alternativa
Nivel II: dependencia de la vía alternativa, con un suministro mínimo a través de alimentos por vía
oral o líquido. Los pacientes que están alimentándose por la alimentación de la vía alternativa y
recibe degustaciones en pequeños volúmenes por vía oral

Nivel III: vía alternativa en dependencia, alimentos por vía oral o líquido. Representan no solo a los
enfermos con nutrición alternativa, sino también a los que ingieren por vía oral, generalmente de
un solo consistencia

Nivel IV: Solo vía oral, pero limitado a un solo consistencia.

Nivel V: Solo vía oral con más de una consistencia, pero considerando una preparación especial.
Estos incluyen individuos que pueden ingerir más de una consistencia de los alimentos, pero
todavía hay una necesidad de una preparación especial o compensación como, por ejemplo,
ingerirlos cocidos o batidos

Nivel VI: Solo vía oral una consistencia más, sin preparación especial, pero con la restricción de
algunos alimentos, por ejemplo, sólo líquidos gasificados, granos secos y restricción

Nivel VII: Solo vía oral sin restricción, abarca individuos con suministro gratuito. Esta graduación se
puede aplicar durante todo el proceso terapéutico.

En cuanto al uso de este protocolo, 3 publicaciones hacen uso de este instrumento, destacando su
importancia en el uso clínico en el borde de la cama del hospital.

En cuanto a la rehabilitación, debe llevarse a cabo de acuerdo a las necesidades de cada paciente,
la planificación de un programa de rehabilitación para tragar, que consiste en los comentarios, la
gravedad caso de análisis de riesgos y la disfagia en una perspectiva de gestión. 34

La literatura describe algunas técnicas para estimular la deglución como la estimulación térmica y
gustativa, maniobras posturales, la administración de volúmenes y consistencias junto a ejercicios
miofuncionales.

En 3 estudios muestra seleccionada hace referencia a ejercicios realizados junto con

procedimientos de estimulación térmica y gustativa que en estos casos se uso el frío y amargo.

En cuanto a los estimulación gustativa, los estudios han demostrado que en los individuos post
ACV su tiempo de respuesta del motor faríngeo es menor cuando se traga una comida con sabor
amargo. El sabor tiene vías neuronales que cuando se estimula con sabores fuertes tales como
amargo, este estimulo alerta a los centros del tronco cerebral y cerebro de tragar, explicando así el
cambio significativo en los periodos de tiempo en relación con las fases de la deglución. Se
registraron uno o más episodios de disfagia post-apoplejía, a lo cual analizaron la dinámica de la
deglución por VFF y estimulación térmica más un pilar de mordazas con espejo laríngeo antes de
que el sujeto tragara el alimento. Hubo otros casos donde no hubo aplicación térmica. El grupo
que recibió dicha aplicación, presentaron un tiempo de tránsito de faringe menos de lo que si
recibieron el estímulo.
Esto se debe a la estimulación térmica fría activa la contracción muscular y se puede utilizar para
estimular la cavidad oral que contiene un gran número de termorreceptores a tal estimulación, así
como aquella sensación tienden a permanecer más tiempo.

Hay maniobras posturales cuyos autores consideran eficaces en la rehabilitación de la deglución.

Una búsqueda solamente cita su uso, ya que otros describen maniobras posturales usadas para
proteger la vía respiratoria en pacientes con disfagia, tales como la deglución con la cabeza
inclinada hacia abajo a la barbilla o cabeza en un lado no afectado, la deglución supraglótica, con
orientación práctica estas maniobras se dirigen al paciente y el cuidador. En otro estudio citaron
las maniobras de limpieza también conocida como deglución doble (utilizado en pacientes con
alteraciones en el control del bolo dentro de la cavidad bucal esta maniobra ayuda en la
organización del movimiento de deglución y limpieza bucal) y Masako (tragar con la lengua entre
los dientes, lo que favorece un aumento de la constricción de las paredes laterales y posterior de
la faringe beneficiando a impulsar el bolo).

Los cambios de postura pueden ser las siguientes:

a) Boca abajo: objetivo proteger las vías respiratorias inferiores;

b) Retraer la cabeza: la propulsión auxiliar del piston faríngeo

c) cabeza mirando hacia el lado afectado: aislamiento de la pared faríngea lateral y evitar
compromisos de las cuerdas vocales

d) la cabeza inclinada hacia el lado positivo: para facilitar el descenso del contenido en la parte
mejor conservada

e) deglución supraglótica: que tiene como objetivo proteger la vía aérea maximizar el cierre de las
cuerdas vocales - en esta situación, el paciente debe inhalar, mantenga la inspiración, tragar y tos
después de tragar. 4

Como puede verse, las maniobras posturales y la manipulación del alimento, resultan importantes
para la protección de las vías respiratorias ya que están destinadas a promover el tragar
conscientemente, seguro se deben adaptarse a la situación de cada paciente, con la realización de
una evaluación profesional a elección del terapeuta.

Es esencial, en el trabajo con la disfagia paciente, el asesoramiento respecto a consistencias de

alimentos, como la oferta de alimentos en consistencia orientado con la apariencia, aroma y sabor
agradable y que promueven el placer del paciente; Ofrecer pequeñas cantidades de comida en la
cuchara, la observación de la aceptabilidad, preparación e ingesta de los alimentos. Además,
durante el suministro de la dieta, se debe prestar atención al medio ambiente para no perder el
foco de atención en el proceso, así como guiar al paciente para no hablar mientras mastica y se
traga los alimentos y ofrecer líquidos en pequeñas cantidades y, si fuera necesario en una cuchara.
De la muestra seleccionada, 3 estudios que aplicaron ejercicios miofuncionales las citan como una
de las estrategias de rehabilitación para tragar, pero en otros estudios, los autores informaron que
los pacientes seleccionados que fueron sometidos previamente a terapia logopedica, no
describieron los procedimientos utilizados, lo que limita la interpretación de estos datos.

Los ejercicios orofaciales miofuncionales se utilizan en el tratamiento de la disfagia orofaríngea

para la preparación de la musculatura para organizar de los alimentos en la cavidad oral, adecuar
el gradiente de la presión para formar y propulsar el bolo, teniendo en cuenta la dinámica de la
deglución. Como gran conclusión la mejoría en la disfagia orofaríngea de orden neurogénica se
produjo en todos los estudios incluidos.

Es posible observar la mejora en promedio al 84,26% de los casos. Por lo tanto, la terapia
fonoaudiológica con encamados ayuda a reducir el riesgo de aspiración y bronconeumonía
favorecer una alimentación segura, proporcionando un menor desequilibrio nutricional y mejorar
la calidad de vida de los pacientes.

En Brasil y en el mundo hay pocos estudios que demuestran el tiempo necesario y el tiempo
promedio en el cual se dan las mejorías en los pacientes donde se utilizaron las técnicas descritas
en los registros. Autores canadienses describen las recomendaciones para la intervención en
pacientes con ACV, señalando que el mínimo de permanencia en cada tiempo profesional
(terapeuta ocupacional, logopeda y fisioterapeuta) debe ser de al menos una 1 hora al día, y se
encontró que, en la práctica, el tiempo siempre fue inferior a la recomendada. Logopedas
canadienses, describieron que el gasto medio ha sido de 19,2 minutos por día y paciente, esto
considerando la evaluación y terapia.

Una Resolución del Consejo Federal Brasileño de audiología y fonología # 488 42 presenta en su
diseño que sean 8 pacientes por periodo laboral diario, esto para pacientes cuyas edades rondan
entre la adultez y los 6 años, cuando se trata de ancianos en hospitales de consulta. Se recomienda
40 minutos para la evaluación endoscópica de la deglución y 1 hora 20 min en la mañana una VFF
y FEES. Para la terapia hospitalaria se recomienda un máximo de 7 clientes por período en el caso
de los adultos y mayores de 6 años, pero no estipula el tiempo de la sesión.

Sólo una investigación anteriores a la resolución datan de una terapia logopedica sin análisis de la
cantidad de días o sesiones necesarias para la mejora en el acto deglutorio, en esta se observó que
en 15 intervenciones ocurrieron posibles mejoras. Otra limitación encontrada fue la falta de
descripción de la severidad de la disfagia orofaríngea en los estudios (excepto la investigación 17)
así como la ubicación y la extensión del transcurso lo cual favorecería discusión de las posiciones
propuestas en esta muestra (homogéneos o no) y el rango terapéutico en los hospitales.

Dependiendo de la etiología de los territorios de lesiones cerebrales afectadas por el ACV y la

extensión de la lesión hay mejor o peor pronóstico para la recuperación de la deglución. Además,
de acuerdo con la literatura, 43 múltiples regiones corticales y subcorticales del tronco cerebral y
del cerebelo están involucrados en el proceso de deglución, haciendo de esta función de orden
complejo.
La recuperación del paciente es, por tanto, sujetas a una serie de factores, como ya se ha
mencionado anteriormente: las condiciones de salud del paciente, la gravedad de la afectación
neurológica, su estado de conciencia y comprensión de los fármacos utilizados, la intervención
interdisciplinario tan pronto como sea posible, la atención primaria, a cargo de profesionales
competentes y especializados en el área, la motivación y las condiciones socioeconómicas de la
paciente, la colaboración de la familia, las condiciones y disponibilidad de equipamiento clínico
para el diagnóstico y otros. Por lo tanto, hay muchas variables que pueden interferir en la
rehabilitación de un post ACV con disfagia orofaríngea y estos aspectos debe tenerse siempre en
cuenta. Como los autores utilizados en esta investigación no presentaron todas las variables
anteriores, esto es una limitación que debe ser considerado. A pesar de lo anterior, en relación
con la recuperación de la deglución, la terapia logopedica en encamados con disfagia post ACV ha
demostrado mejoras en entornos clínicos, en un corto período de tiempo (cerca de un mes), pero
una muestra más grande investigación podría ratificar o no los resultados.

CONCLUSIÓN

La terapia logopedica a pacientes con disfagia orofaringea post ACV pueden sugerir resultados
satisfactorios en un período corto de tiempo, revelando la importancia de la terapia y el
diagnóstico temprano, pero es necesario mas estudios con grupos de control que para verificar si
la terapia acelera o no la recuperación espontánea.