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ANAMNESIS AUDIOLÓGICA

Identificación:
Nombre : Sexo:
Fecha de nacimiento : Edad cronológica:
Domicilio :
Escolaridad : Nivel:
Ocupación :
Teléfono de contacto : E-mail:
Nombre del entrevistador : Fecha entrevista:

Antecedentes mórbidos familiares (herencia y relación parental) • No • Sí (especificar)


Síndrome: Deficiencia mental:
Sordera: Patologías auditivas:
Alcoholismo: Alteraciones de lenguaje:
Hipertensión: Epilepsia:
ACV: Encefalitis / Meningitis:
Diabetes: Tiroides:
Cáncer: Otro:
Observaciones:

Antecedentes mórbidos personales


Antecedentes de diagnóstico previo • No • Sí (especificar)
Pediatría: Psicología:
Kinesiología: Psiquiatría:
Genético: Otorrinolaringológico:
Fonoaudiología: Terapia Ocupacional:
Neurología: Oncológico:
Otro:
El o los problemas de salud reciben control/tratamiento (especifique):

Observaciones:

Uso de medicamento • No • Sí (especificar)


Nombre del medicamento: Dosis:
Tiempo de consumo: Ultima fecha de consumo:
Observaciones:

Uso de medicamentos (especifique):

Estado Actual de Salud del/la Usuario


Hipertensión Sí N Tiroides Sí N
o o
Epilepsia Sí N Problema bronco-respiratorio Sí N
o o
Problemas cardiacos Sí N Enfermedad infecto-contagiosa Sí N
o o
Pérdida auditiva Sí N Pérdida visual Sí N
o o
Diabetes Sí N Otro:
o
El o los problemas de salud reciben control/tratamiento (especifique):
Antecedentes Otológicos (especifique) O O
D I
Otitis S N Tipo y duración:
í o
Tinnitus S N Motivo y duración:
í o
Barotrauma S N Motivo y duración:
i o
Trauma acústico S N Motivo y duración:
í o
Otorrea S N Motivo y duración:
í o
Otalgia S N Motivo y duración:
í o
Vértigo S N Tipo y duración
i o
Mareo S N Tipo y duración:
i o
Desequilibrio S N Tiempo de aparición:
í o
El o los problemas de salud reciben control/tratamiento (especifique):

Observaciones:

Exploración física y otoscopia (especifique) O O


D I
Fisura timpánica S N Motivo y duración:
i o
Tampón de cerumen S N Motivo y duración:
i o
Miringoesclerosis S N Motivo y duración:
i o
Membrana monomérica S N Motivo y duración:
i o
Pabellón auricular izquierdo • Normal • Agenesia • Microtia • Otro
Pabellón auricular derecho • Normal • Agenesia • Microtia • Otro
CAE izquierdo (forma) • Normal • Agenesia • Estenosis • Otro
CAE derecho (forma) • Normal • Agenesia • Estenosis • Otro
El o los problemas de salud reciben control/tratamiento (especifique):

Observaciones:

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