GASES MEDICINALES

ALERTA PREVENTIVO Y RECOMENDACIONES PARA EVITAR ERRORES POR SIMILITUD

FONETICA, ORTOGRAFICA Y/O DE ENVASADO

Se consideran gases medicinales los

utilizados en terapia de inhalación, anestesia, Figura 1: Tubos o cilindros
diagnóstico “in vivo”, o para conservar o
transportar órganos, tejidos y células
destinados a la práctica médica.
Estos son: el oxígeno gaseoso y líquido, óxido
nitroso, aire, dióxido de carbono, helio líquido,
nitrógeno, y mezclas de gases; todos ellos en
grado medicinal.
Para su identificación, los cilindros tienen un
La Farmacopea de Estados Unidos (USP),
color específico –o combinación de colores -
fija los estándares para todos los gases
según sea el gas que contienen, de acuerdo a
medicinales que corresponden a - calidad,
la Norma IRAM 2588.
potencia, pureza, empaquetando, etiquetando,
Tabla 1: Identificación según color en los
e identificación-
cilindros de los principales gases medicinales
Estos medicamentos están contemplados en (4)

Argentina, por igual legislación que los

Gas Medicinal Color norma IRAM
restantes productos medicinales, y este
2588
encuadre se complementa por normas
Oxígeno (O2) ojiva y cuerpo blanco
específicas que han actualizado el marco
Oxido nitroso (N20) ojiva y cuerpo azul
normativo. La más importante es la
Helio (He) ojiva y cuerpo castaño
Resolución 1130/2000, del Ministerio de
(1; 2, 3) Nitrógeno (N2) ojiva y cuerpo negro
Salud
Dióxido de Carbono ojiva y cuerpo violeta
Este tipo de medicamentos gaseosos, se
(CO2) brillante
distribuyen en envases diseñados para
contener gases a alta presión como tanques Aire ojiva negra y cuerpo

fijos, móviles y cilindros o tubos. Para estos blanco

últimos ha emitido una norma IRAM

específica, a fin de favorecer la trazabilidad e Además, llevan impresa la fórmula química –
identificación. etiqueta del gas medicinal- y una cruz verde
Los cilindros o tubos, poseen características y Esta normatización esta dirigida a aumentar la
nomenclatura para cada una de sus partes, seguridad del uso de estos productos,
las que se detallan en la siguiente figura: favoreciendo la identificación unívoca y la

1
trazabilidad de las unidades
medicinales.
Respecto a las fallas de identificación,
internacionalmente, se han reportado tanto
daños, como muertes de
hospitalizados relacionados a la confusión de
envases.
Este tipo de dificultades, se clasifica como
error relacionado a confusión
medicamentos por similitud
fonética o visual, conocidos como
LASA por la denominación en inglés (look
alike sound alike).
Así, la Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations (JCAHO) y la United
State Pharmacopeia (USP), han recibido
reportes de muertes y lesiones de pacientes a
los que en lugar de oxígeno medicinal se les
administró otro tipo de gas (Ej.: nitrógeno o
argón). La causa, fue el haber conectado
equivocadamente el sistema o fuente de gas,
o la errónea identificación de los cilindros.
También - en consonancia con las anteriores
citas- y dada la casuística vigente, en abril de
2001, la Food and Drug Administration (FDA)
realizó una consulta en hospitales y clínicas
referida a estos errores. Allí verificó falta de
entrenamiento del personal,
deficientes, falencias en la identificación de
los cilindros, y que estas causas fueron el
origen de errores.
Se cita una recomendación emanada por la
entidad: “La practica ideal es que un médico,
farmacéutico o auxiliares de
entrenados comprueben (identifiquen) el gas
antes de usarse, a fin de asegurarse que el
paciente esté recibiendo el gas medicinal
correcto” ( Duane S. Consumer Safety Officer,
FDA Office of Compliance, Center for Drug
Evaluation and Research”)
Por otra parte, la JCAHO aconseja que las
organizaciones que involucren personal que
de gases maneje gases medicinales, elaboren
recomendaciones referidas al entrenamiento
del equipo sobre los cuidados específicos
(5; 6; 7)
respecto a este tema.
pacientes En nuestro país, existe una limitante para
realizar un diagnóstico de situación; puesto
que, excepción de la Red Argentina de
Monitoreo de Seguridad en el Uso de
entre Medicamentos, de la Asociación Argentina de
ortográfica, Farmacéuticos de Hospital (AAFH), disponible
errores en http://www.aafhospitalaria.org.ar/; no
existen bases de datos que recolecten
sistemáticamente errores. Por ello,
procediendo de igual manera que la FDA en
2001; se trató de relevar la existencia de
datos formales o informales sobre a esta
problemática.
Fueron consultados por diferentes medios de
contacto, fabricantes, usuarios institucionales,
y farmacéuticos hospitalarios a cargo del
manejo de estos medicamentos.
Mediante el relevamiento, se logró identificar
que esta problemática existe a nivel local en
Argentina, pero no se cuenta con registros
sistemáticos.
Se encontró que el tratamiento del problema
institucional es muy dispar; dependiendo de
conexiones importancia que se le de en cada lugar.
En algunas instituciones, hay mayor grado de
desarrollo para el abordaje- principalmente en
fabricantes de estos insumos- y lo realizan
desde la prevención.
Se desarrollan internamente, y se difunden
farmacia hacia los usuarios, capacitaciones sobre
prácticas seguras en el proceso de uso de
gases medicinales en general, y en particular,
referidas a recaudos para garantizar la
identificación y trazabilidad unívoca
Además de ello, es práctica habitual realizar
ensayos de trazabilidad sanitaria, mediante
simulacros de actuación para “recall” en forma
2
rápida, de unidades implicadas en algún etiquetas en forma rutinaria y cuidadosa, cada
incidente de riesgo vez que se proceda al uso de gases
Se complementó la búsqueda de información medicinales.
nacional; con material desarrollado en • En los procedimientos adecuados
eventos científicos argentinos, donde se de conectar los sistemas. Debe garantizarse
menciona esta problemática y se describe la que las instalaciones nunca se cambien - bajo
(8)
metodología de trazabilidad recomendada ninguna circunstancia - y que se conecten
Por lo expuesto, el grupo de investigación de correctamente. Lo que debe ser supervisado
Estudio Multicéntrico: “Detección, Análisis y por personal responsable.
Prevención del Error en el Uso de • En las consecuencias severas de
Medicamentos con Similitud Fonética, cambiar o de forzar conexiones
Ortográfica o de Envasado en Argentina”,
desarrolló el presente alerta, con el objeto de 2. Recomendaciones específicas
sensibilizar al equipo sanitario y fabricantes, sobre identificación y trazabilidad de tubos
favorecer el reporte de los errores de tipo (cilindros) de gases medicinales:
LASA relacionados a gases medicinales; La forma de verificarlos es por color y calco de
aportando información, y poniendo a identificación (etiqueta), no obstante deben
disposición la herramienta -planilla de considerarse una serie de medidas
reportes- disponible en complementarias como:
http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar/lasa/r a. Para facilitar la identificación y evitar
egistro.asp. De esta manera, se intenta confusiones, se aconseja :
generar una base de datos argentina, • No repintar cilindros
mediante la sistematización del registro; y así • No usar fundas
conocer la característica de ocurrencia • Mantener limpios los cilindros
nacional, con posterior elaboración de • Hacer chequeo periódico del
estrategias preventivas sobre el uso seguro estado la pintura, deformaciones, cortes,
enfocadas a la realidad local. Seguidamente, corrosión, accesorios, etc.
se desarrollan recomendaciones encontradas • Ubicar los gases en forma
para conocimiento de los usuarios. separada y sectorizada. Mantener los lugares
1. Recomendaciones generales: de señalizados, indicando el gas que
a. En hospitales y otras instituciones almacenan
para el cuidado de pacientes se deben
almacenar por separado los productos de b. Complementar la identificación
grado industrial y los de grado médico. además del color del cilindro con el rotulado
de origen - pues éste contiene el nombre
b. Todo el personal que maneja gases genérico del gas y su composición –
medicinales debe ser entrenado:
• En el reconocimiento de los c. No usar el cilindro si el rótulo
diferentes tipos de etiquetas que diferencian (etiqueta) no puede ser bien leída o
los gases entre si. interpretada
• En la importancia de la
reexaminación - por dobles chequeos- de Bibliografía:

3
1. Resolución Nº 1130/2000 del Farmacia Hospitalaria; San Luis 2003 Disp.
Ministerio de Salud, República Argentina http://www.connmed.com.ar/instituciones2/aaf
2. Lewis C., Avoiding The Hazards Of hospitalaria.org.ar/capacitacion/3ercongreso/p
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http://www.fda.gov/FDAC/features/2000/400_g 2009)
as.html (con acceso en febrero 2009)
3. U.S. Food and Drug Administration,
Guidance for Hospitals, Nursing Homes, and
Other Health Care Facilities—Public Health
Alert (FDA, Rockville, MD, April 2001),
Disponible:
http://www.fda.gov/cder/guidance/4341fnl.htm
(con acceso en febrero 2009)
4. Norma IRAM 2588
5. Medical gas mix-ups, Sentinel Event
Alert Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations, Issue 21 - July 1,
2001 Disponible:
http://www.jointcommission.org/SentinelEvent
s/SentinelEventAlert/sea_21.htm ( con acceso
en febrero 2009)
6. Zaidi K., Curry PD Jr, Becker SC. USP
initiatives for the safe use of medical gases.
Pharmaceutical Technology. November 2,
2005;29: 102-103. Disponible:
http://pharmtech.findpharma.com/pharmtech/a
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en febrero 2009)
7. Gosbee J., De Rosier J; Oxygen
(Compressed Gas) Cylinder Hazard VA
National Center for Patient Safety Summary
July 2002 Disponible:
http://www.va.gov/ncps/SafetyTopics/O2Cylin
der.html (con acceso en febrero 2009)
8. Tourville A., Nuevas especialidades
medicinales gaseosas: dispensación,
legislación, control de calidad, riesgos,
manipulación, mala praxis, responsabilidad,
incumbencias farmacéuticas, el gran desafío
farmacéutico ante una nueva Argentina
(Seminario) III Congreso Argentino de