AO DEL BUEN SERVICIOS CIUDADANO

DECLARACION JURADA
Yo, xxxxxxxxx, Identificado con DNI N xxxxxxxxx; con
domicilio Actual en la xxxxxxxxxx G-L-14, Distrito de xxxxxxx,
Provincia de Espinar del xxxxxxx de xxxxxxxxxx.
DECLARO BAJO JURAMENTO:
Que, mi persona se ha separado de la convivencia de la Sra.
xxxxxxxxxxxxxx,
Identificada
con
DNI
N
xxxxxxxxxxxxx. Quien en la actualidad no tengo ningn
tipo de vnculo. Por lo que SOLICITO. La desafiliacin del
Seguro de Salud que mi persona venia cumpliendo de forma
voluntaria.

Cusco, 13 de enero de 2017.

......
Sxx L xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx
DNI DNI N xxxxxxxx

Huella Digital

HUELLA
DIGITAL