REG-OAD-06

FICHA DE DATOS PERSONALES

DATOS DEL SERVICIO
1 Número de Proceso CAS 2 Denominación del puesto

3 Lugar de prestación del servicio 4 Duración del contrato

DATOS PERSONALES
5 Apellido Paterno 12 Dirección Domiciliaria, Calle/Número/Interior

6 Apellido Materno 13 Urbanización

7 Nombres 14 Distrito
Martin comas
8 Número de DNI 15 Provincia

9 Fecha de Nacimiento (dd/mm/aa) 16 Departamento

10 Lugar de Nacimiento 17 Dirección electrónica (e-mail)

11 Teléfono del Domicilio 18 Teléfono Movil

FORMACIÓN ACADEMICA (Adjuntar copias)

Consignar: Estudios Secundario, Carrera Técnica/universitaria, Grado (Bachiller/Maestría/Doctorado), Título (Técnico/universitario)
19 Centro de Estudios 20 País 21 Especialidad 22 Grado o título 23 N° de 24 Fecha de inicio y
Item
Estudios Secundario Colegiatura de término (dd/mm/aa)

01

02

03

04

CURSOS, ESPECIALIZACIONES Y/O DIPLOMADOS RELEVANTES (Adjuntar copias)

Consignar únicamente Cursos de Especialización y/o Diplomados (con duración mínima de 90 horas)
25 Centro de Estudios 26 País 27 Nombre del Curso de Especialización o Diplomado 28 Fecha 29 Fecha 30 Nro.
Item
Inicio Final Horas

01

02

03

04
OTRAS CAPACITACIONES RECIBIDAS EN TEMAS RELACIONADOS A LA PLAZA CONVOCADA
Consignar otras capacitaciones como: Seminarios, talleres, workshop, pasantía, etc. (Máximo 12)
31 Centro de Estudios 32 País 33 Nombre del curso / taller / seminario / pasantía / workshop 34 Fecha 35 Fecha 36 Nro.
Item
Inicio Final Horas

01
02

03
04

PUBLICACIONES/PONENCIAS
Consignar únicamente aquellas publicaciones/ponencias en temas vinculados al objeto de la plaza convocada (Máximo 2)
37 Medio de publicación y/o lugar de ponencia 38 País 39 Título de la Publicación o ponencia 40 Fecha
Item
Publicación/Ponencia

01

02

IDIOMAS EXTRANJEROS
Los conocimientos de idiomas extranjeros deben acreditarse con la certificación conforme a lo declarado en cada item
41 Centro de Estudios (indicar el nombre del centro de enseñanza) 42 Idioma 43 Nivel
Item
(1) Avanzado (2) Intermedio (3) Básico

01

02

HERRAMIENTAS INFORMÁTICAS
Los conocimientos de paquetes informáticos deben acreditarse con la certificación conforme a lo declarado en cada item.
Item 44 Centro de Estudios (indicar el nombre del centro de enseñanza) 45 Aplicativos 46 (1) Avanzado 47 Nro.
(2) Intermedio
Nivel (3) Básico Horas

01

02

03

DESARROLLO LABORAL (Adjuntar copias)

La experiencia laboral, se acredita con la certificación conforme a lo declarado en cada item.
48 Nombre del Empleador 49 Tipo 50 Area 51 Cargo Desempeñado 52 Fecha 53 Fecha 54 Tiempo
Item (1) Público
(2) Privado Dependencia Inicio Final Años Meses

01

02

03

REFERENCIA LABORALES
Item 55 Apellidos y Nombres del funcionario 56 Empresa/Institución 57 Cargo 58 Teléfono

01

02

DECLARACIONES JURADAS.
Item 59 Declaraciones Juradas 60 Si o No 61 Observaciones

01 Impedimento o incompatibilidad para contratar al servicio del Estado

02 Antecedentes Penales y Judiciales que impidan el ejercicio de cargos públicos

Sanciones de cese, destitución o despido por falta administrativa disciplinaria o proceso
03
de determinación de responsabilidades.
Vínculo de parentesco dentro del cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad
04
con funcionarios y directivos del SENASA

La información contenida en la presente Ficha de Inscripción tiene carácter de Declaración Jurada, para lo cual el SENASA
Nota : tomará por cierto la información en ella consignada, reservándose el derecho de llevar a cabo la verificación
correspondiente; así como solicitar la acreditación de la misma.

Firma:
N° DNI: