DORSOLUMBALGIA EN EL NIÑO. ENFOQUE PARA EL PEDIATRA.

Dr. César Galo García Fontecha

www.traumatologiainfantil.com
Enero de 2005

LA ESPALDA DEL NIÑO ........................................................................................................................ 2

DORSOLUMBALGIA. CONCEPTOS...................................................................................................... 2
Prevalencia. ........................................................................................................................................ 2
Calidad de vida. .................................................................................................................................. 3
CLASIFICACIÓN. .................................................................................................................................... 3
Dolor inespecífico................................................................................................................................ 4
Espondilolisis y espondilolistesis. ....................................................................................................... 4
Scheuermann...................................................................................................................................... 5
Espondilodiscitis.................................................................................................................................. 5
Hernia discal. ...................................................................................................................................... 6
Tumores espinales.............................................................................................................................. 7
Escoliosis. ........................................................................................................................................... 7
Patología reumática. ........................................................................................................................... 8
EVALUACIÓN CLÍNICA. ......................................................................................................................... 8
Anamnesis. ......................................................................................................................................... 8
Exploración física ................................................................................................................................ 9
Exploración global del niño............................................................................................................. 9
Bipedestación. ................................................................................................................................ 9
Maniobra de Adams...................................................................................................................... 10
Sedestación. ................................................................................................................................. 11
Decúbito supino y decúbito prono. ............................................................................................... 12
Sospecha de patología orgánica. ..................................................................................................... 13
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. ......................................................................................... 13
Radiología convencional. .................................................................................................................. 13
Tomografía computada. .................................................................................................................... 15
Resonancia magnética. .................................................................................................................... 16
Gammagrafía ósea. .......................................................................................................................... 16
Pruebas de laboratorio...................................................................................................................... 17
Otras pruebas. .................................................................................................................................. 17
Algoritmo diagnóstico........................................................................................................................ 18
TRATAMIENTO..................................................................................................................................... 19
Conceptos básicos............................................................................................................................ 19
Dolor inespecífico.............................................................................................................................. 20
Espondilolistesis................................................................................................................................ 20
Enfermedad de Scheuermann. ......................................................................................................... 21
Espondilodiscitis................................................................................................................................ 21
Hernia discal. .................................................................................................................................... 22
Tumores espinales............................................................................................................................ 22
Escoliosis. ......................................................................................................................................... 22
Patología reumática. ......................................................................................................................... 24
BIBLIOGRAFÍA...................................................................................................................................... 25
LA ESPALDA DEL NIÑO

La espalda del niño no es una versión en pequeño de la espalda de un adulto. Su principal diferencia
radica en que está en crecimiento y esto determina diferencias anatómicas y funcionales importantes.

Presenta zonas de crecimiento que son susceptibles de patología propia (Scheuermann) o que
determinan características diferenciales en algunas patologías como la hernia discal.

Apófisis de crecimiento a nivel de los platillos vertebrales o

ring apófisis.

Los ejes de carga varían a lo largo de los años. Cuando el niño empieza a elevar la cabeza,
desarrolla la lordosis cervical y con la instauración de la deambulación, la pelvis se inclina y se
desarrolla una lordosis lumbar y una cifosis torácica. En el plano frontal, sin embargo es recta. Los
cambios en las curvas sagitales (aumento o disminución de la magnitud angular) o la aparición de
curvas en el plano frontal pueden provocar dolor.

La patología degenerativa es poco frecuente y solemos encontrarla cerca de la adolescencia en

individuos que realizan actividad intensa.

DORSOLUMBALGIA. CONCEPTOS.

De forma genérica podríamos entender que un niño presenta dorsolumbalgia cuando

espontáneamente refiere dolor en la espalda.

Sin embargo, los niños, y en mayor medida cuanto más pequeños, identifican, localizan y expresan
mal el dolor, por lo que en ocasiones es difícil interpretar la clínica que muestran (en ocasiones sólo
dicen estar cansados).
También puede ser difícil definir qué zona anatómica comprende la espalda, si incluye los hombros, la
columna cervical, o si el dolor irradiado por extremidades también debe tenerse en consideración.

A partir de este punto y a efectos didácticos vamos a considerar dolor de espalda en el niño, el que,
cuando se le pregunta, refiere que padece en cualquier punto de la columna cervical, dorsal o lumbar
incluidos los hombros, que puede o no irradiar por las extremidades y que puede o no interferir en sus
actividades cotidianas.

Prevalencia.

Durante los últimos años han aumentado de forma progresiva los artículos publicados sobre dolor de
espalda en la población infantil y adolescente. Esto ocurre no sólo en la literatura científica sino que
se trata de un fenómeno que afecta también a los medios de comunicación.
La prevalencia del dolor de espalda a los 11 años es de un 11’6% y progresa hasta un 50’4% a los 15
años (incidencia anual de un 11’8%)(1).
En el 40% de los casos encontramos una causa orgánica responsable del dolor. Sin embargo, el
dolor de espalda sin causa orgánica evidenciable es el más frecuente, alrededor del 60%.
Calidad de vida.

A pesar de esta alta prevalencia, pocos estudios han evaluado la calidad de vida de los niños y
adolescentes con dolor de espalda. Sabemos poco sobre qué grado de disfunción genera el dolor de
espalda en la población infantil.

Sabemos, no obstante, que un 23% de los niños con dolor de espalda llega a consultar al médico. Un
50% de los niños que han sufrido dolor de espalda volverán a tenerlo y un 8% tendrán una evolución
crónica.
Un 25% deja de ir al colegio en algún momento debido a este dolor y un 86% de los pacientes con un
dolor recurrente tienen dificultades para realizar actividades propias de su edad (2).

CLASIFICACIÓN.

No hemos de olvidar que el dolor de espalda es sólo un síntoma, no es un diagnóstico. Esto significa
que debemos buscar cuál es la causa del dolor (Tabla 1).
Atendiendo a la etiología, en el 40% de los casos encontramos una causa orgánica que explica la
sintomatología. Hablamos entonces de dolor de espalda específico. Entre las posibles patologías
encontramos:
Espondilolisis y espondilolistesis
Enfermedad de Scheuermann
Infección (discitis y osteomielitis)
Hernia discal
Tumores espinales
Deformidad o malformación
Patología reumática
Traumatismo
Osteoporosis
En el 60% restante, sin embargo no encontramos una causa orgánica que explique la sintomatología.
Hablamos entonces de dolor de espalda inespecífico.

Atendiendo a otras características clínicas podemos clasificar el dolor de espalda en:

Agudo (menos de 3 meses de evolución) o crónico (más de 3 meses de evolución).
Local, radicular (irradia por un dermatoma) o referido (irradia sin seguir un dermatoma).
Simple o secundario (a patología potencialmente grave).

Tabla1: Clasificación etiológica del dolor de espalda en niños y adolescentes.

Espondilolisis y espondilolistesis
Enfermedad de Scheuermann
Espondilodiscitis
Hernia discal
Patología orgánica
Tumores espinales
40%
Deformidad o malformación espinal
Patología reumática
Patología traumática
Osteoporosis primaria o secundaria

Patología no orgánica
Dolor inespecífico
60%

A continuación describiremos someramente las causas más frecuentes de dolor de espalda en los
niños (3).
Dolor inespecífico.

Entendemos por dolor inespecífico aquél en el que no encontramos una causa orgánica que lo
provoque. Es el más frecuente, pero es un diagnóstico de exclusión.

Dentro de este grupo, diferentes autores han identificado factores que están relacionados con la
génesis o con la modulación del dolor; sexo femenino, edad cercana a la adolescencia, sobrepeso,
historia de traumatismo, hábitos posturales erróneos, práctica de deportes de competición o elevado
número de horas sentado delante de la televisión o del ordenador se consideran factores asociados a
dolor de espalda en niños y adolescentes (4-9).
También se ha descrito un peso importante de factores socioculturales y emocionales; así, por
ejemplo, un ambiente familiar donde el padre o la madre manifiesten dolor de espalda produce un
efecto mimético en los niños.
Igualmente se ha dado mucha importancia al peso de las mochilas o carteras que utilizan los niños
para transportar el material escolar al colegio; en este sentido Negrini (10) considera que las mochilas
son una carga ocupacional y observa que con mucha frecuencia su peso excede los límites de peso
autorizados para el trabajo en adultos.

El peso de las mochilas para transporte de material escolar puede ser un

desencadenante de dolor de espalda en niños y adolescentes

Espondilolisis y espondilolistesis.

Espondilolisis es el defecto óseo en la “pars interarticularis” o istmo del arco posterior de la vértebra y
puede ser unilateral o bilateral.
La espondilolisis puede llevar a un deslizamiento anterior de la vértebra sobre la vértebra inferior; es
lo que conocemos como espondilolistesis.
En niños y adolescentes, los defectos óseos suelen asentar en L5, con el resultado de deslizamiento
de L5 sobre sacro.
De hecho existen dos tipos de espondilolistesis que afectan a esta edad. El tipo I o displásica es
producida por un defecto congénito de las carillas articulares posteriores de L5 y S1, lo que permite el
desplazamiento. El tipo II o ístmica es propiamente dicha la producida por un defecto óseo en la “pars
interarticularis”.

La espondilolisis ístmica está provocada por un

defecto óseo a nivel del istmo interarticular
(flechas anchas) y puede provocar el
desplazamiento anterior de la vértebra
(espondilolistesis).

Es la causa orgánica más común de dolor de espalda en niños entre los 10 y los 15 años, aunque es
infrecuente por debajo de 5 años.
Provoca un dolor de características mecánicas: aumenta con la actividad y disminuye con el reposo.
El dolor radicular o los problemas neurológicos como trastornos en el control de esfínteres son raros
pero pueden presentarse, especialmente en grados altos de desplazamiento.
La intensidad de dolor no correlaciona con el grado de desplazamiento aunque sí con el grado de
cifosis o inclinación entre L5 y S1.

Los métodos diagnósticos básicos son la radiología convencional en proyecciones posteroanterior

para valorar escoliosis asociada, perfil para medir el desplazamiento y oblicuas en caso de
espondilolisis sin desplazamiento.

Scheuermann.

Scheuermann describió esta enfermedad como una cifosis juvenil cuya principal característica era su
rigidez, a diferencia de la cifosis postural o asténica que es flexible.
Está producida por un trastorno de la osificación endocondral de la vértebra, lo que provoca un
trastorno en el desarrollo longitudinal de los platillos de crecimiento. Las vértebras presentan
acuñamiento en cifosis e irregularidades de los platillos.
Asienta generalmente a nivel torácico aunque puede presentarse a nivel toracolumbar o lumbar.

Cifosis de Scheuermann dorsal.

Es la segunda causa orgánica en frecuencia de dolor de espalda a partir de los 10 años.

El dolor generalmente aparece tarde en el día o después de actividades físicas intensas. La
intensidad del dolor depende del grado de cifosis y su localización varía según la zona en que asienta
la enfermedad, siendo la unión cervicotorácica o la región interescapular los lugares más frecuentes
de dolor.
La clínica neurológica es poco frecuente y más propia de adultos.

Los métodos diagnósticos básicos son la radiología convencional en proyecciones posteroanterior

para valorar escoliosis asociada, perfil para medir la cifosis y perfil en extensión para evaluar la
flexibilidad.

Espondilodiscitis.

La afección séptica del disco intervertebral siempre va unida a la de las vértebras adyacentes aunque
comúnmente se utiliza el término de discitis.
Suele ocurrir en pacientes entre 1 y 12 años con una máxima incidencia a los 6 años. Se ha
postulado que la existencia de vascularización discal, presente en niños y ausente a partir de la
adolescencia, es la responsable de su frecuencia en esta franja de edad.
Aunque es difícil identificar el germen (60% de los casos), éste suele ser el “estafilococo aureus”.

Clínicamente el niño puede tener o no fiebre pero en general tiene aspecto de enfermo.
Los niños por debajo de tres años explican mal la sintomatología y es muy típico que el niño se
niegue a caminar como único signo.
Entre los 3 y los 8 años los niños identifican mejor el dolor de espalda pero no es infrecuente que
refieran únicamente dolor abdominal
Cuando el niño es más mayor la clínica corresponde a dolor lumbar intenso acompañado de gran
contractura y generalmente irradiado hacia las piernas.

Estudio por resonancia magnética de espondilodiscitis L4-L5. Puede

observarse la destrucción discal y la afectación de ambos cuerpos
vertebrales.

Las pruebas complementarias básicas de estudio son la radiología convencional y la TC. La punción
biopsia guiada por TC está indicada cuando existe una mala respuesta al tratamiento, con el fin de
identificar el germen causante.

Hernia discal.

El anillo fibroso del disco intervertebral en los niños y adolescentes se inserta en la ring apófisis o
anillo de crecimiento vertebral. Cuando se produce migración de material discal dentro del canal
medular, no es infrecuente que se acompañe de parte de esta apófisis de crecimiento. Esta
circunstancia no ocurre en el adulto porque la ring apófisis ha desaparecido y el anillo fibroso discal
se inserta en el hueso vertebral maduro.

Avulsión de parte de la apófisis de crecimiento vertebral. El material

herniado contiene hueso y cartílago.

Suele existir un antecedente traumático entre el 30 y el 70% de las ocasiones y a partir de la segunda
década de la vida pueden encontrarse cambios degenerativos discales.

El dolor no suele ser muy limitante pero sí suele acompañarse de dolor radicular. Existe una
importante contractura lumbar que provoca aplanamiento de la lordosis incluso aparición de cifosis.
No suele existir déficits neurológicos y en general los signos clínicos a la exploración son mucho más
llamativos que los síntomas que refiere el paciente.

Las pruebas complementarias básicas son la TC y la RM.

Tumores espinales.

Los tumores raquídeos pueden ser benignos o malignos, primarios o metastásicos, pueden afectar
hueso, tejido neurológico o partes blandas. Aunque son raros y la clínica es muy variable, debemos
pensar en ellos ante un niño con dolor de espalda persistente.

Entre los tumores óseos benignos más frecuentes encontramos el osteoma osteoide, el
osteoblastoma, el quiste óseo aneurismático y el granuloma eosinófilo entre otros. Entre los tumores
malignos que afectan al hueso encontramos el sarcoma de Swing y la leucemia.

Quiste óseo aneurismático lumbar

localizado en el arco posterior y
pedículo. En la radiografía se
observa el pedículo ensanchado. En
la resonancia magnética se observa
el contenido líquido y el
insuflamiento óseo.

El principal síntoma es el dolor, que suele ser mantenido, progresivo, no relacionado con la actividad
física y de predominio nocturno.
Suele producirse compresión aguda o crónica de estructuras neurológicas pudiendo aparecer dolor
radicular, paraparesia o paraplejia.
Los tumores espinales también pueden producir la aparición de escoliosis que suele ser rápidamente
evolutiva.

Los métodos diagnósticos incluyen la radiografía convencional, la gammagrafía ósea (localiza la

lesión y detecta patología polistótica), la TC y la RM (de gran utilidad para estudiar y estadiar el
tumor) y las pruebas de laboratorio (lesiones malignas como la leucemia).

Escoliosis.

Aproximadamente la cuarta parte de los pacientes afectos de escoliosis suelen presentar dolor de
espalda.
Generalmente se trata de fatiga muscular más que de un dolor de gran intensidad. En ocasiones el
dolor es más intenso y hay que descartar otra patología de base que sea la causante del dolor y de la
deformidad: tumor vertebral, espondilolistesis…

Escoliosis idiopática del adolescente.

El método diagnóstico principal es la radiología convencional de raquis completo incluyendo la pelvis.

Patología reumática.

Las dos condiciones reumáticas más frecuentes que afectan la columna de niños y adolescentes son
la artritis reumatoide juvenil y el grupo de enfermedades englobadas en el término
espondiloartropatías.
Mientras que la artritis reumatoide juvenil suele afectar sólo la columna cervical, sobre todo en las
formas poliarticulares, las espondiloartropatías inician el proceso en la zona lumbosacra y
articulaciones sacroilíacas y afectan la columna cervical o torácica décadas más tarde.

La afectación de la columna no es frecuente en el resto de enfermedades reumáticas de la infancia.

Sin embargo, muchas de estos procesos se caracterizan por la pérdida de contenido mineral del
hueso, osteoporosis secundaria y aparición de dolor o fracturas vertebrales.

La afectación espinal por patología reumática provoca dolor y limitación de la movilidad. Raramente
aparece clínica neurológica por compresión.

Los métodos diagnósticos incluyen las pruebas de laboratorio, la radiología convencional con
estudios funcionales (en flexión y extensión) y la RM.

EVALUACIÓN CLÍNICA.

Anamnesis.

Se ha de obtener una historia detallada del niño y de sus padres (aportan información adecuada
sobre el dolor y aportan información de la relación familiar).

Preguntas específicas:
• Edad.
Un dolor lumbar en un niño de un año orienta más hacia una discitis mientras que en un
adolescente orienta más hacia un problema muscular o una hernia discal.
• Inicio del dolor.
Un antecedente traumático puede hacer pensar en una fractura o una hernia discal. Un inicio
insidioso es más propio de un tumor o de infección.
• Relación con actividades físicas.
En niños con actividad física intensa hay que pensar en síndromes de sobreuso, y especialmente
en gimnastas, en espondilolistesis.
• Características del dolor: localización, frecuencia, duración e intensidad.
Un dolor nocturno es indicativo de tumor, infección o proceso inflamatorio.
Condiciones como la espondilolistesis, Scheuermann o cuadros de sobreuso suelen mejorar con
el reposo.
Un dolor localizado a nivel lumbar orienta a espondilolistesis, un dolor generalizado orienta a
proceso inflamatorio. Un dolor que irradia por raíces nerviosas puede indicar una compresión
neurológica.
Puede ser útil que el niño señale en un dibujo las zonas donde nota dolor. Es el llamado “pain
drawing” que nos sirve para localizar el dolor pero también para identificar rasgos de alteraciones
psicológicas o de una vivencia anómala de este dolor. En esos casos el niño señala dolor en
zonas que no corresponden o incluso por fuera del dibujo.
• Función neurológica.
Trastornos en la función de esfínteres o en el equilibrio o la marcha pueden orientar a un tumor
medular o a una compresión neurológica.
 Dibujo del dolor. En el lado izquierdo observamos una
distribución normal o también llamada orgánica. En el lado
derecho observamos una distribución exagerada no lógica o
también llamada inorgánica.

• Disfunción o repercusión en las actividades normales diarias.

Si el dolor interfiere en las actividades de ocio o deportivas hemos de pensar que la clínica es
severa y hemos de investigar patología orgánica.
• Clínica similar en otros miembros de la familia.
Puede orientar a una enfermedad familiar (proceso inflamatorio) o a un efecto mimético o de
imitación.
• Signos sistémicos.
Si el paciente refiere pérdida de peso, fiebre, letargia, rash cutáneo, dolor articular o en
extremidades, hay que pensar en linfomas, infecciones o cuadros reumáticos.
• Tratamiento.
En general, los pacientes que buscan atención médica tienen una probabilidad mayor de padecer
un trastorno orgánico.
Una mejoría rápida con el reposo o analgésicos orienta a problema no orgánico o muscular. Una
ausencia de respuesta al tratamiento puede orientar a cuadros más graves como tumores.

Exploración física

Debe iniciarse con una exploración global del niño, un estudio detallado de la espalda en
bipedestación, sedestación, decúbito supino y decúbito prono, y debe incluir un estudio neurológico
básico.

Exploración global del niño.

Generalmente en ropa interior para poder observar bien el tronco y las extremidades.
Trastornos globales de la constitución pueden orientarnos hacia un síndrome de Marfan. La presencia
de manchas café con leche orienta hacia una neurofibromatosis.
Una postura cifótica rígida nos orienta hacia un Scheuermann.
Trastornos del movimiento, de la marcha o del equilibrio nos orientan a un problema neurológico.
La presencia de dolor e inflamación en otras articulaciones periféricas orienta a un problema
reumático.

Bipedestación.
La observación de la espalda desde detrás con el niño en bipedestación pone en evidencia asimetrías
en hombros, escápulas o cintura o desequilibrios que orientan hacia una deformidad vertebral. En
presencia de oblicuidad pélvica, debe evaluarse la dismetría de las extremidades inferiores.

Las anomalías cutáneas de la línea media como mechones de pelo, depresiones, lipomas o
hemangiomas apuntan hacia un defecto de cierre posterior tipo mielomeningocele.
En el perfil deben identificarse las curvas fisiológicas de cifosis dorsal y lordosis cervical y lumbar. Un
aumento de la cifosis orienta a una enfermedad de Scheuermann. Una disminución de la cifosis
torácica puede indicar una escoliosis y un aplanamiento de la lordosis lumbar puede ser debido a un
acortamiento de músculos isquiotibiales. En pacientes con gran contractura lumbar encontramos
también aplanamiento de la lordosis lumbar o incluso cifosis lumbar; esto es típico de la hernia discal
o la discitis en niños mayores y adolescentes.

Adolescente afecto de gran contractura

muscular lumbar con desviación en el plano
frontal y cifosis lumbar. El estudio por TC
demostró la existencia de una hernia
lumbar.

Con el niño en bipedestación deben evaluarse las deformidades de los pies, especialmente el pie
cavo y deformidades progresivas. Debe evaluarse la fuerza de la flexión plantar (raíz S1) pidiendo al
paciente que se ponga de puntillas y la fuerza de la flexión dorsal (raíz L5) pidiendo al paciente que
camine de talones. El signo de Gower es un indicador de la debilidad de los músculos de la cintura
pelviana y para ello se observa cómo se agacha, o se sienta y cómo se levanta después. Cualquiera
de estas alteraciones puede indicarnos un problema neurológico.

La palpación de las espinosas puede poner de relieve defectos de cierre de los arcos posteriores o la
presencia de espondilolistesis al notar una prominencia sobre el sacro.

Maniobra de Adams.
La observación en inclinación anterior o maniobra de Adams se realiza indicando al niño que se
incline hacia delante con los brazos colgando libremente y las piernas extendidas.
Esta maniobra hace aparentes las gibosidades dorsales o lumbares producidas por la rotación de los
cuerpos vertebrales en la escoliosis. Hay que tener presente que alrededor del 20% de los
adolescentes presentan asimetría de tronco en la prueba Adams, pero menos del 2% sufre escoliosis.
El escoliómetro es un inclinómetro que nos permite obtener una medición objetiva del ángulo de
rotación del tronco. Cuando se obtiene una medición igual o superior a 7º, se debe realizar una
exploración radiológica para documentar el diagnóstico de escoliosis.

La pérdida o disminución de la flexión lumbar puede medirse mediante la prueba de Schöber. Para
ello el médico se coloca detrás del niño y marca una línea a la altura de la articulación lumbosacra.
Después marca otra línea 5cm por debajo y 10cm por encima. Mide la distancia en bipedestación y
con el niño en inclinación anterior. Son normales incrementos de 6 cm. o más.

La disminución de la flexión lumbar acompañada de una pérdida de lordosis o incluso de la aparición

de cifosis lumbar en bipedestación orienta a una gran contractura, propia de la hernia discal.

Cuando la prueba de inclinación anterior se acompaña de desviación lateral (espasmo muscular

asimétrico) indica una lesión vertebral (p.ej. tumor óseo, infección...) y requiere una evaluación más
completa.
 Observando la espalda del paciente en bipedestación apreciaremos asimetrías en el pliegue lumbar
y asimetrías en la altura de los hombros. La rotación de los cuerpos vertebrales produce la
aparición de gibosidades que son más manifiestas en inclinación anterior.
La inclinación anterior debe ser completa porque nos pondrá de manifiesto la giba torácica al inicio
de la inclinación y la giba lumbar al final de la inclinación. Ambas gibas deben medirse con el
escoliómetro. Una angulación superior a 7 grados obliga a un estudio radiológico.

Escoliosis torácica de 55 grados. Asimetría del pliegue lumbar. Gibosidad dorsal

La prueba de inclinación anterior del tronco también debe estudiarse vista de perfil: puede notarse un
aumento o disminución de la cifosis normal de la columna torácica y puede objetivar una enfermedad
de Scheuermann.

Maniobra de inclinación
anterior normal a la
izquierda y patológica
(Scheuermann) a la
derecha

Sedestación.
El médico debe sentarse delante del niño e iniciar la evaluación en sentido craneocaudal.

En primer lugar se buscarán deformidades del cuello, cráneo y cara, y se evaluará la movilidad
cervical. El signo de L’Hermitte (sensación de descarga eléctrica a lo largo de la columna o
extremidades con la flexión de la cabeza) se asocia a tumores cervicales o medulares o a
inestabilidades segmentarias con compresión medular.
Las anomalías craneofaciales se asocian a anomalías vertebrales. Una hendidura labiopalatina se
asocia en un 13% a malformaciones de la columna cervical. La displasia oculoauriculovertebral de
Goldenhar suele mostrar hemivértebras y sinóstosis vertebrales en cualquier punto de la columna
vertebral. Un cuello corto con una implantación baja del cabello y una disminución de la movilidad
cervical se asocia a síndrome de Klippel-Feil (fusiones óseas cervicales).

Niño afecto de síndrome de Klippel-Feil.

Presenta cuello corto, implantación baja del
cabello, movilidad limitada y en la radiografía
se aprecian fusiones vertebrales.

Con el paciente sentado debe evaluarse la simetría y la vascularización de las extremidades

superiores.

Debe realizarse un completo examen neurológico de extremidades superiores e inferiores valorando

la fuerza muscular, la sensibilidad y los reflejos osteotendinosos profundos. Con el paciente sentado
puede realizarse la elevación recta de la pierna para comprobar si existe tensión radicular (análogo
de la prueba de Lasègue).

Decúbito supino y decúbito prono.

En decúbito supino se evalúa el abdomen y los reflejos cutáneos abdominales. Los reflejos
abdominales asimétricos o abolidos indican una posible siringomielia.

En la imagen podemos ver un reflejo cutáneo abdominal normal:

existe contracción muscular, se acentúa el pliegue de la cintura y el
ombligo se desplaza hacia fuera. La abolición de este reflejo puede
ser un signo de siringomielia.

El dolor lumbar puede confundirse a menudo con el dolor de la cadera. Por ello deben valorarse la
movilidad de la cadera y las articulaciones sacroilíacas

Debe realizarse la elevación recta de la pierna (signo de Lasègue) para descartar compromiso
radicular (positivo si aparece dolor siguiendo un dermatoma de la pierna a los 30º de elevación).
Se completa el estudio neurológico con la valoración de posible piramidalismo (clonus, babinsky).

Debe realizarse la medición del ángulo poplíteo para comprobar si existen acortamientos de la
musculatura isquiotibial. El ángulo varía con la edad pero lo consideramos normal hasta 30 grados y
claramente patológico por encima de 50 grados. Una musculatura acortada se asocia a dolor lumbar
por espasmo.
 Medición del ángulo poplíteo para la valoración del
acortamiento de la musculatura isquiotibial.
La cadera se coloca a 90º de flexión y se estira la rodilla
hasta que el paciente nota discomfort o dolor. Se mide
entonces el ángulo que falta para conseguir la extensión
completa de la pierna. Por encima de 50 grados se
considera patológico.

Se completa la exploración con la valoración de asimetrías de tamaño de las extremidades inferiores,

el examen vascular y la valoración de discrepancia de longitud con la prueba de Galeazzi (caderas
flexionadas a 90º y valoración de la altura de las rodillas) y la prueba de Galeazzi invertida, con las
caderas en extensión y las rodillas flexionadas 90º para ver discrepancia de la altura de las piernas.

Con el paciente en decúbito prono se realiza la prueba de estiramiento del nervio femoral. Consiste
en extender el muslo a la altura de la cadera con la rodilla en extensión; la aparición de dolor en el
muslo indica tensión radicular de raíces altas (L2-L3-L4)

Sospecha de patología orgánica.

Después de la correcta evaluación clínica podemos obtener en la mayoría de los casos una
orientación diagnóstica.
En la tabla 2 destacamos aquellos signos y síntomas que nos indican una alta probabilidad de que el
paciente presente dolor de espalda de causa orgánica.

Tabla 2: Signos y síntomas de sospecha de patología orgánica.

Presencia de signos o síntomas sistémicos: fiebre, pérdida de peso…

Clínica neurológica: ataxia, piramidalismo...
Edad inferior a 4 años.
Alteración funcional importante: no quiere jugar ni hacer deporte, despierta de noche…
Duración superior a 4 semanas (una lesión musculoligamentosa cura en ese tiempo).
Alteración postural antiálgica mantenida.
Limitación importante de la movilidad.
Prueba de Adams con inclinación lateral del cuerpo.
Cifosis lumbar.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.

Radiología convencional.

Indicaciones: dolor persistente más de cuatro semanas a pesar de un correcto tratamiento.

La técnica básica consiste en la radiografía con proyecciones posteroanterior y lateral del raquis. Las
radiografías oblicuas son de utilidad para objetivar una espondilolisis o espondilolistesis de bajo
grado. En caso de querer valorar una escoliosis deben realizarse radiografías de raquis completo que
incluyan la pelvis para evaluar el grado de maduración de Risser (un Risser superior a dos indica
pocas posibilidades de progresión).
Clasificación de Risser de la madurez
Método de medición de la magnitud de la curva por el
esquelética según el grado de osificación
sistema de Cobb.
de la apófisis de la cresta ilíaca.

Ante una sospecha clínica de enfermedad de Scheuermann debemos realizar proyecciones de raquis
completo incluyendo pelvis, como en el caso de las escoliosis, para valorar los ejes de la columna y la
capacidad de crecimiento de la misma. Es conveniente realizar una radiografía lateral de columna
torácica en hiperextensión colocando un apoyo dorsal en la zona de máxima curva, para obtener
información sobre la flexibilidad de la cifosis, ya que ello nos permitirá decidir el tratamiento.
Los criterios radiológicos de la enfermedad de Scheuermann son un aumento de la cifosis torácica
(T4-T12 superior a 45º), acuñamiento vertebral superior a 5º en una o más vértebras, irregularidad de
los platillos vertebrales y pérdida de la altura de los discos intervertebrales.

Cifosis de Scheuermann. T4-T12= 75º. Acuñamiento vertebral e

irregularidad de los platillos.

Las radiografías de perfil lumbar pueden evidenciar una espondilolistesis al objetivar un deslizamiento
vertebral (generalmente L5 sobre sacro) y nos permitirán medir el grado de listesis y el grado de
cifosis, así como la evolución en el tiempo y por lo tanto la existencia o no de progresión. En caso de
espondilolisis o espondilolistesis mínima, las radiografías oblicuas nos mostrarán con más claridad la
lesión (perrito con collar o degollado). En casos de deslizamiento inferior al 25% el riesgo de
progresión es bajo, mientras que si el deslizamiento es superior al 50% existe una alta probabilidad
de progresión.
Espondilolistesis L5-S1. A la izquierda proyección de perfil donde puede medirse el desplazamiento
anterior y el grado de cifosis. A la derecha proyección oblicua donde puede verse el perrito normal en
L4 y el perrito degollado en L5

La observación de lesiones líticas o expansivas vertebrales orienta a la presencia de tumores

espinales y obligan a un estudio por gammagrafía, TC o RM.

Tomografía computada.

Indicación: evaluación detallada de lesiones óseas vistas en la radiología convencional o

sospechadas por la clínica.
Especialmente útil en la valoración de tumores, fracturas o hernia discal. De utilidad también en las
espondilolisis y en las discistis, donde tiene un papel importante en la toma de muestras guiada por
TC.

Espondilodiscitis. A la izquierda puede verse la disminución del espacio discal. El estudio por TC
permite estudiar la destrucción ósea y obtener muestras por punción biopsia guiada.

El empleo de la TC tridimensional permite el estudio detallado en el caso de escoliosis congénitas

graves.

Estudio por
TC y reconstrucción
tridimensional de
malformación
congénita L5-S1.
Resonancia magnética.

Indicaciones: sospecha de lesiones de partes blandas, especialmente elementos neurales.

De gran utilidad en la evaluación de: tumor, infección o hernia discal. En el caso de malformaciones
vertebrales debe realizarse un estudio del raquis completo, porque las anomalías medulares no
siempre asientan en la zona de más deformidad. En el caso de tumores espinales nos aportará
información esencial para realizar un correcto estadiaje de la lesión.

A la izquierda observamos cambios de señal de resonancia en C4 y un gran componente de partes

blandas. Corresponde a un sarcoma de Ewing.
En el centro observamos una lesión expansiva en una vértebra lumbar que corresponde a un quiste
óseo aneurismático.
A la derecha observamos una hernia discal gigante en un adolescente, con compromiso de
estructuras neurológicas.

Contraindicaciones: prótesis, clips metálicos o marcapasos.

Hemos de ser cautos en la valoración de patología discal a partir de los 15 años un 26% de los
adolescentes asintomáticos muestran degeneración discal en la RM (Tertti 1991).

Gammagrafía ósea.

Indicación: sospecha de infección, tumor, fractura o espondilolistesis.

Ante un dolor persistente con estudios radiológicos normales, la gammagrafía ósea puede localizar el
lugar donde asienta una lesión.

Osteoma osteoide en el arco posterior de T3. El

espasmo muscular mantenido por dolor provoca
la aparición de una deformidad lateral de la
columna.

En ocasiones una gammagrafía positiva es un hallazgo no específico y debe correlacionarse con la

clínica y con otros estudios (TC o RM).
En el caso de tumores puede diferenciar lesiones monostóticas o polistóticas.
Pruebas de laboratorio.

De importancia cuando se sospecha una causa infecciosa, inflamatoria o tumoral (especialmente

leucemia).
La presencia de leucocitosis y aumento de la velocidad de sedimentación globular o de la proteína C
reactiva suele indicar un proceso séptico.
En el caso de sospecha de patología reumática, debe realizarse un estudio de marcadores
específicos.

Otras pruebas.

Electromiografía para el estudio de alteraciones neurológicas periféricas (radiculopatía en una hernia

discal o piramidalismo en cuadros compresivos medulares).

Arteriografía en el estudio de la vascularización de tumores espinales.

Punción biopsia, guiada o no por TC, para estudio histológico de tumores espinales.

Quiste óseo aneurismático que afecta el arco posterior, pedículo y parte del cuerpo de T1. A la
derecha observamos cómo la arteriografía no muestra una arteria aferente.
Algoritmo diagnóstico.

Algoritmo diagnóstico de dolor de espalda en niños y adolescentes

Historia clínica Edad // actividad física // localización dolor // tipo de dolor

Exploración física General // Local // Neurológica

Precisa otras
Rx AP i P Patológica No Dolor de espalda específico
pruevas
centrada 1) Tr. desarrollo:
complementarias
-Espondilolistesis
Normal
-Scheuermann
Patológica 2) Tr. Inflamatorio:
Sí -Espondilodiscitis
Alteración -Reumático
Sí RMN
neurológica 3) Tumores:
No -Óseos
Normal
-Neurológicos
-Metastàsicos
4) Tr. Mecánicos:
-Sdr. sobreuso
Gammagrafía Patológica -Hernia discal
ósea

Normal TC: estudio estructura ósea

RMN: tumor
alt neurológica
discitis
Gammagrafia: infección
multifocal
Reavaluación
Laboratorio: infección
reumatismo
linfoma
leucemia
Biopsia: tumor
infección

TC
RMN
Sí Patología

Sosecha Cuadro
Sí
organicidad local
Normal
No No
Laboratorio

Dolor de espalda
inespecífico
TRATAMIENTO.

Conceptos básicos.

El objetivo del tratamiento va a ser doble:

“Curar” la patología causante del dolor.
Aliviar el dolor y evitar la disfunción secundaria.

Entre las posibilidades terapéuticas encontramos (tabla 3):

Tratamiento farmacológico: para combatir el dolor y la contractura.
Analgésicos: paracetamol o antiinflamatorios
Relajantes musculares.
Antineuríticos: dolor radicular.
Medidas físicas: relajan la musculatura y combaten la contractura.
Calor local.
Masajes.
Fisioterapia: medidas que tienen poder antiinflamatorio.
Ortesis: disminuyen el trabajo muscular y dan soporte local.
Otros: dependiendo de la patología de base.
Tratamiento quirúrgico.
Antibióticos.
Tratamiento oncológico.
...

Tabla 3: Tratamiento del dolor de espalda en niños y adolescentes.

Analgésicos
Tratamiento farmacológico Relajantes musculares
Antineuríticos
Calor local
Medidas físicas
Masajes
Electroterapia
Fisioterapia
Ejercicios de estiramiento

Collarín cervical
Ortesis
Corsé dorsolumbar

Cirugía
Tratamiento de la patología de base Antibióticos
Quimioterapia y radioterapia

Valoración psicosocial
Otros
Valoración de hábitos perjudiciales

Es muy importante valorar la necesidad de derivación del paciente a un centro de referencia y

urgencia con que debe llevarse a cabo (Tabla 4). No siempre una misma patología tiene el mismo
carácter de urgencia.
Tabla 4: Derivación de pacientes y urgencia

Patología tumoral
Espondilodiscitis
Derivación urgente Déficit neurológico
Fractura vertebral (traumática u osteoporótica)
Hernia discal

Patología reumática
Cifosis de Scheuermann
Derivación no urgente
Espondilolistesis
Escoliosis

A continuación veremos cuál es el tratamiento específico de las patologías más frecuentes que
provocan dolor de espalda en niños y adolescentes.

Dolor inespecífico.

Tratamiento del dolor mediante medicación, medidas físicas y fisioterapia.

Valoración de hábitos perjudiciales: escuela de columna.
Valoración de actividad física excesiva y adecuación de la misma.
Valoración de la carga por mochilas escolares y de la ergonomía del mobiliario escolar y doméstico.
Valoración de las horas que pasa sentado delante de la televisión o del ordenador y
recomendaciones al respecto.
Valorar la práctica de actividad física en niños sedentarios.
Valorar factores psicosociales, rendimiento escolar, relación familiar y determinar la necesidad de
consulta a paidopsiquiatría.

Espondilolistesis.

Los pacientes con un grado de deslizamiento inferior al 25% mejoran rápidamente con restricción de
las actividades deportivas.
La colocación de una ortesis (corsé lumbar) en posición fisiológica (lordosis neutra) permite obtener
resultados excelentes en cuanto a la desaparición del dolor.
En caso de que el dolor no desaparezca con estas medidas puede realizarse una reconstrucción
ístmica quirúrgica, que cierra el defecto óseo y restituye la anatomía.

Reconstrucción ístmica. El sistema cierra el defecto óseo del

istmo interarticular y restituye la anatomía vertebral.

Los pacientes en crecimiento con un grado de desplazamiento superior al 50% son candidatos para
una cirugía de fusión vertebral que puede ir acompañada de otros gestos quirúrgicos dependiendo de
la intensidad del desplazamiento o del compromiso de estructuras neurológicas.
Enfermedad de Scheuermann.

Los pacientes con cifosis entre 40 y 50 grados y ausencia de progresión sólo precisan fisioterapia
para mejorar la capacidad muscular y estirar la musculatura.

Los pacientes en crecimiento con cifosis entre 50 y 60 grados y curva flexible se benefician del
tratamiento con ortesis funcionales que estimulan la extensión como el corsé de Milwaukee. En estos
casos, el corsé provoca una extensión de la columna y permite el crecimiento de la parte más anterior
de la vértebra, corrigiendo la cifosis. El corsé se coloca a tiempo completo entre 12 y 16 meses para
después disminuir progresivamente el tiempo de colocación.
En curvas superiores a 60 grados la probabilidad de éxito con la ortesis es pequeña debido a que tras
la primera fase de mejoría sigue una fase de pérdida de reducción que puede volver a colocar el
paciente dentro del rango de deformidad. No obstante, antes de indicar un tratamiento quirúrgico
debe probarse el tratamiento ortésico y realizar un seguimiento radiológico adecuado.

Corsé de Milwaukee para

el tratamiento de la cifosis
de Scheuermann.

En curvas por encima de 75 grados, si el paciente ha alcanzado la madurez esquelética o el

tratamiento ortésico ha resultado ineficaz, debe valorarse el tratamiento quirúrgico mediante
corrección de la deformidad y artrodesis vertebral.
En deformidades muy severas puede ser necesario añadir gestos quirúrgicos como osteotomías
vertebrales o abordajes combinados anteriores y posteriores.

Espondilodiscitis.

Generalmente el curso es benigno y autolimitado. A pesar de ello, el uso de antibióticos disminuye

rápidamente la clínica, disminuye el riesgo de recurrencia y limita la potencial formación de abscesos
epidurales o en psoas.
El antibiótico de elección es una cefalosporina de primera generación.
La administración debe iniciarse de forma endovenosa porque se ha comprobado que ello evita la
formación de abscesos. Una vez la clínica ha mejorado y los parámetros analíticos se han
normalizado, puede pasarse a vía oral.

En casos de mala evolución clínica está indicada la punción biopsia para intentar identificar el germen
causante de la infección.

En niños que presenten dolor severo puede colocarse una ortesis de soporte.
La cirugía raramente está indicada aunque ocasionalmente se precisa un drenaje quirúrgico.
Hernia discal.

En niños y adolescentes afectos de hernia discal sin compromiso neurológico debe iniciarse el
tratamiento con medidas conservadoras: reposo, relajantes musculares y analgésicos.
Desgraciadamente, en la población pediátrica este tratamiento suele ser insuficiente.

En más del 90% de los casos es necesaria la extracción quirúrgica del material herniado,
obteniéndose así un resultado excelente en más del 85% de los casos. En aquellos casos en que la
hernia discal asienta en una zona de espondilolistesis, se recomienda realizar la discectomía y una
artrodesis vertebral en el mismo acto quirúrgico.

Tumores espinales.

El punto más importante para el tratamiento de los tumores espinales es el correcto diagnóstico y
estadiaje de las lesiones.

En el caso de tumores benignos que provocan destrucción de la arquitectura ósea con compromiso
neurológico está indicada la cirugía descompresiva y estabilizadora mediante artrodesis vertebral
instrumentada.

Quiste óseo aneurismático de T1 con destrucción de arco posterior y cuerpo vertebral.

La solución quirúrgica exigió una artrodesis vertebral con soporte anterior y posterior.

En el caso de tumores malignos el enfoque es multidisciplinario dependiendo del tipo y extensión del
tumor.

Escoliosis.

En la escoliosis idiopática, la Scoliosis Research Society recomienda, según el grado de maduración

y la magnitud de la curva, el siguiente protocolo de tratamiento:

Risser Magnitud de la curva Tratamiento recomendado

0 - 1 0 - 20 grados Observación
0 - 1 20 - 40 grados Corsé
2 - 3 0 - 30 grados Observación
2 - 3 30 - 40 grados Corsé
0 - 3 40 - 50 grados Corsé / cirugía (zona gris)
0 - 4 50 grados o superior Cirugía

La observación está indicada en curvas de baja magnitud. Debe realizarse cada 4-12 meses (según
maduración y ritmo de crecimiento del niño) y constar con un examen clínico y radiológico.
El objetivo del corsé es modificar el crecimiento vertebral mediante la aplicación de una fuerza
externa; por lo tanto sólo tiene sentido cuando aún quede un grado notable de crecimiento vertebral
(Risser 0-3). La mayoría de estudios confirman que el corsé no tiene efecto en disminuir el grado de
deformidad de la curva. Sólo consigue evitar la progresión de la deformidad.

Existen diferentes diseños de corsé, pero el más utilizado en el tratamiento de la escoliosis es el tipo
Chêneau. Actúa por moldeamiento directo del tronco con efecto antirotarorio, y su mayor
inconveniente es el control de las curvas altas torácicas porque los hombros no permiten actuar
directamente sobre la curva.

Corsé de Chêneau. Vista anterior y posterior

Consideramos que la acción del corsé se produce debido a una fuerza correctiva constante que
moldea el tronco y la columna durante el crecimiento. Por ello debe utilizarse durante 23 horas al día.
Sólo cuando el paciente muestra una maduración esquelética avanzada puede disminuirse su
utilización a 17 horas al día.

Los objetivos del tratamiento quirúrgico de la escoliosis idiopática incluyen la mejoría de la alineación
y del balance de la columna y la prevención de la progresión de la deformidad.

Básicamente consiste en conseguir una fusión vertebral sólida en la postura de máxima corrección
posible. Toda cirugía se acompaña de instrumentación metálica cuyo objetivo es fijar la columna en la
postura de reducción conseguida y mantener esta postura hasta que se ha producido la fusión
vertebral.

La cirugía está indicada en aquellas curvas que sobrepasan los 50 grados, porque por encima de
estos valores angulares existe progresión de la curva más allá de la maduración esquelética y existe
más incidencia de dolor de espalda.

Esta cirugía puede acompañarse de otras técnicas complementarias como la resección de la

deformidad costal para eliminar la gibosidad en el ápex de la curva (toracoplastia).

Artrodesis vertebral en escoliosis de alto

grado y toracoplastia de la convexidad
(resección de la parte más deformada
varias costillas).
En el caso de escoliosis congénitas la cirugía está indicada cuando la deformidad progresa, en un
niño en crecimiento y si la deformidad alcanza los 30 grados. Hay que pensar que, a diferencia de la
escoliosis idiopática, la existencia de malformaciones congénitas hace muy rígida la curva y no
permite la corrección de la deformidad por simple manipulación e instrumentación quirúrgica. En
estos casos se utilizan técnicas diferentes como por ejemplo la resección de una hemivértebra.

Escoliosis congénita por hemivértebra derecha

L2. Vertebrectomía y artrodesis posterior
instrumentada.

En el caso de la escoliosis neuromuscular, la artrodesis vertebral suele hacerse en edad más

temprana y las fusiones son más largas que en el caso de la escoliosis idiopática.

Patología reumática.

En el tratamiento del paciente reumático hay que diferenciar por un lado el control de la enfermedad
de base con medicación específica y el control del dolor buscando el equilibrio entre reposo y
actividad y administrando medicación analgésica y antiinflamatoria.

Inestabilidad reumática C1-C2 en un niño de 10 años.

A la izquierda observamos las radiografías en extensión y flexión que objetivan el desplazamiento posterior de
la apófisis odontoides en extensión y la disminución de espacio para la médula.
Se realizó una artrodesis C0-C1-C2 y se estabilizó colocando un halo-chaleco.

En el caso de existir inestabilidad segmentaria vertebral (por ejemplo C1-C2) o clínica neurológica
compresiva, está indicada la cirugía descompresiva y la estabilización mediante artrodesis vertebral.
BIBLIOGRAFÍA.

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