CONSTANCIA DE DOMICILIO

RESIDENTE:
Interno
Externo

YO, (Nombre del alumno) ________________________________________________________, con DNI

Nº__________________, Código de matrícula N°_____________________, Ciclo______, Escuela Académico Profesional
de_____________________________
_________________________, de la Facultad de________________________________________________________________, vivo en la
casa/ pensión, de propiedad del (a) Sr. (a): ___________________________________________________________, ubicado en la siguiente
dirección: ____________________________________________________________________________, y mi relación de parentesco con el
dueño de la casa/ pensión es: (Marque en el circulo conveniente)

Mis padres Familiares Casa propia Alquiler Otro: __________________

DEL ALUMNO: Para poder ser visitado o ubicado por las autoridades de la Universidad Peruana Unión, al reverso de este documento
dibujaré un croquis donde colocaré un punto de referencia (calles principales, tiendas, boticas, color de casa, puerta, etc.) de cómo llegar a mi
casa o domicilio.
DEL PROPIETARIO: Autorizo las visitas de las autoridades de Bienestar universitario de la UPeU; al mismo tiempo informaré sobre la
conducta y otros del (a) estudiante

Juliaca, _______, de ____________________, de 20____.

(Firma del propietario)_____________________________