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OBJETIVO: Establecer una guía metodológica que permita realizar de manera técnica y organizada
la investigación de incidentes y accidentes de trabajo ocurridos durante el desarrollo de las
actividades laborales.
Personal No Uniformado: Para el personal vinculado con la policía que sufra un accidente
de trabajo o un incidente de origen laboral, se deberán investigar todos los eventos ocurridos
y reportados a la Institución.
Así mismo, se deberán realizar las investigaciones de eventos de origen laboral ya sea
incidente o accidente de trabajo en el siguiente personal:
CONTENIDO DE LA ACTIVIDAD
1. Responsables:
Será potestad del COSST de la Unidad solucionar de manera expedita cualquier eventualidad en la
conformación del equipo investigador, así como buscar apoyo con personal experto (interno o
externo) que pueda contribuir a la identificación de las causas que generaron el accidente o
incidente y apoyar la identificación o el establecimiento de medidas de control requeridas
para prevenir la recurrencia del evento.
Una vez se conoce de la ocurrencia del Incidente / Accidente laboral y con la certeza de que
se ha ofrecido la atención médica necesaria, el responsable de SST o el Jefe de talento
Humano de la unidad, deben registrar la información correspondiente al reporte del
Incidente / Accidente de Trabajo en el módulo Reporte de Incidentes, Accidentes,
Enfermedades Laborales del aplicativo SVE, identificando si se trata de un accidente mortal,
un accidente grave, un accidente leve o incidente y los datos correspondientes a la
radicación del caso (fecha, dependencia y número de radicación)
Es necesario diligenciar toda la información solicitada correspondiente a:
El diligenciamiento de la mayoría de los datos requiere la selección de una de las opciones de una
lista desplegable.
Las personas que conformen el grupo investigador, tomaran fotos, videos o grabaciones
relacionadas con el evento, declaraciones de testigos y otras personas involucradas en el
evento; este será el punto de partida para la investigación correspondiente.
● Personas que participaban en la labor u operación que originó el evento y las que lo
presenciaron.
● Posiciones de personas, máquinas, herramientas, instalaciones, equipos, vehículos y
materiales involucrados en el evento.
● Partes de máquinas, herramientas, instalaciones, equipos y vehículos que originaron
el evento o fueron o pudieron verse afectados como consecuencia del mismo.
● Papeles como actas de capacitación e instrucción, procedimientos, e instructivos de
trabajo, directivas y estándares de SST, reportes y listas de inspección, hojas de
seguridad de sustancias peligrosas, exámenes médicos pre– ocupacionales, y
ocupacionales, etc.).
2.1.1. Visita al lugar del incidente o accidente de trabajo IT - AT: durante esta etapa el
equipo investigador deberá acudir al lugar de los acontecimientos lo más pronto posible, con
el propósito de identificar cómo ocurrió. El objetivo de la visita es recopilar la mayor cantidad
de información que se pueda y que contribuya a la identificación de las causas que
generaron el evento; durante esta visita se deberá obtener en lo posible la siguiente
información:
● Fotografías, Videos, Planos o diagramas del sitio, ubicando en ellos los elementos
presentes en el momento del evento.
● Identificación de elementos que posiblemente contribuyeron de manera directa o
indirecta a la ocurrencia del evento.
● Identificación de aspectos ambientales o del entorno en que se presentaron los
hechos
● Identificación de personas que presenciaron la ocurrencia del incidente o accidente de
trabajo.
trabajadores que presenciaron el evento para que demuestren de manera práctica la forma
como sucedió, para que se pueda evidenciar claramente las posibles causas por parte de los
investigadores.
Para la reconstrucción de los hechos se deben tener en cuenta los siguientes aspectos
técnicos:
● Busque que el testimonio del entrevistado quede por escrito y con la respectiva firma
● Tenga en cuenta las siguientes preguntas que le pueden aportar datos importantes:
o ¿Qué ocurrió…?
o ¿Quién lo hizo…?
o ¿Cómo ocurrió…?
o ¿Con que lo hizo…?
o ¿Dónde ocurrió…?
o ¿Cuándo ocurrió…?
o ¿Se pudo haber evitado …?
o ¿Cómo se puede evitar que vuelva a ocurrir…?
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Luego de generar la descripción completa del evento se deben determinar las diversas
causas que lo originaron; para lo cual se plantean las siguientes metodologías que el equipo
investigador podrá utilizar para determinar las causas reales.
Para efectuar el análisis de causalidad en AT, se parte de la pérdida o lesión ocasionada por
el incidente o accidente de trabajo que se está investigando, y se asciende lógica y
cronológicamente a través de la cadena causal, pasando por cada una de las etapas que
están indicadas en la figura que se muestra a continuación.
Es importante que el equipo investigador tenga presente que cada etapa analizada debe
buscar los antecedentes en la etapa anterior, para lo cual deberá indagar sobre el porqué de
la ocurrencia del evento, siguiendo la presente secuencia ordenada:
Factores Personales
o Temores y fobias.
o Disturbios emocionales.
o Enfermedades mentales.
o Nivel de inteligencia.
o Dificultades para la comprensión.
o Criterio errado / errores de juicio.
o Fallas de coordinación.
o Reacción inadecuada y/o lenta.
o Fallas de motricidad.
o Lentitud para aprender.
o Mala memoria.
o Otras causas.
o Lesión o enfermedad.
o Fatiga por exceso de trabajo.
o Fatiga por falta de descanso.
o Fatiga por tensión emocional.
o Exposición a atmósfera contaminada.
o Exposición a temperaturas extremas.
o Deficiencia de oxígeno.
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o Inexperiencia.
o Orientación faltante / deficiente / inadecuada.
o Capacitación / entrenamiento inicial faltante / deficiente / inadecuada.
o Capacitación / entrenamiento actual faltante / deficiente / inadecuada.
o Capacitación / entrenamiento / instrucción mal entendida.
o Carencia de capacitación o información respecto al control de los riesgos
relacionados con el centro de trabajo y/o el puesto, actividad o tarea específica
relacionada con el IT o AT.
o Otras causas.
Factores de Trabajo
o Otras causas.
2.1.4.2 Diagrama de Espina de Pescado o Causa y Efecto y técnica de los 5 por qué
Esta metodología también conocida como ISHIKAWA, es un diagrama causal que representa
de manera gráfica las relaciones existentes entre la causa y el efecto, generadas en los
accidentes e incidentes de trabajo.
Para poder establecer el desarrollo del diagrama, es necesario que el investigador agrupe las
causas en los cuatro aspectos que intervienen en el desarrollo de la actividad que se
pretende investigar así:
Una vez se tengan definidos los criterios anteriores se inicia la construcción gráfica del
diagrama, ubicando a la derecha el suceso que ha ocasionado el accidente o incidente, y
desde la izquierda se traza una flecha que divide el área por la mitad donde se va a efectuar
el análisis.
Sobre la línea que divide el área por la mitad, se dirigen cuatro flechas que representan cada
uno a los cuatro aspectos referidos (método, persona, material, máquina/equipo/instalación).
Las causas que tienen que ver con cada uno de estos aspectos se agrupan en torno a cada
flecha, siguiendo la misma estructura metodológica.
FIGURA 2 Diagrama de Espina de Pescado o Causa y Efecto y técnica de los 5 por qué
Esta metodología plantea la definición de causas inmediatas y básicas o raíz que generaron
la ocurrencia del IT o AT bajo los siguientes criterios:
Causas básicas: Causas reales que se manifiestan después de los síntomas; son las
razones por las cuales ocurren las causas inmediatas; se clasifican así:
● Factores personales: tienen que ver con la capacidad del trabajador (capacitación,
destreza, aptitud, entre otros).
CAUSAS BÁSICAS
FACTORES PERSONALES
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Causas inmediatas: Son las circunstancias que se presentan justamente antes del contacto
que produce el IT o el AT y por lo general son observables o se hacen sentir. Se clasifican en:
CAUSAS INMEDIATAS
CONDICIONES AMBIENTALES SUB ESTÁNDAR
000 DEFECTO DE LOS AGENTES
001 elaborado con materiales inadecuados.
002 romo, embotado, obtuso.
010 elaborado, construido, ensamblado inapropiadamente.
015 diseñado inapropiadamente.
020 áspero, tosco.
025 agudo, cortante.
030 resbaloso.
035 desgastado, cuarteado, raído, roto, etc.
099 otros defectos no especificados en otra parte.
100 RIESGO DE LA ROPA O VESTUARIO
110 carencia del equipo de protección personal necesario.
113 ropa inadecuada o inapropiada.
199 riesgos de la ropa o vestuario no especificados en otra parte.
200 RIESGOS AMBIENTALES NO ESPECIFICADOS EN OTRA PARTE
205 ruido excesivo.
210 espacio inadecuado de los pasillos, salidas, etc.
220 espacio libre inadecuado para movimientos de personas u objetos.
230 control inadecuado del tráfico.
240 ventilación general inadecuada, no debida a equipo defectuoso.
250 insuficiente espacio de trabajo.
260 iluminación inadecuada (insuficiente luz para la operación, brillo, etc.).
299 riesgos ambientales no especificados en otra parte.
300 MÉTODOS Y PROCEDIMIENTOS PELIGROSOS
310 uso de material o equipo de por sí peligroso (no defectuoso).
320 uso de métodos o procedimientos de por sí peligrosos.
330 uso de herramientas o equipo inadecuado o inapropiado (no defectuoso).
339 métodos o procedimientos peligrosos, no especificados en otra parte.
340 ayuda inadecuada para levantar cosas pesadas.
350 ubicación del personal inapropiada (sin tener en cuenta las limitaciones físicas,
habilidades, etc.).
400 RIESGO DE COLOCACIÓN O EMPLAZAMIENTO (MATERIALES, EQUIPOS, ETC.,
EXCEPTUANDO LAS PERSONAS)
410 inapropiadamente apilado.
420 colocados o emplazados inadecuadamente.
430 inadecuadamente asegurados contra movimientos inconvenientes (exceptuando
apilamiento inestable).
500 INADECUADAMENTE PROTEGIDO
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201 omitir, cerrar, bloquear o asegurar los vehículos, interruptores, válvulas, prensas, otras
herramientas, materiales y equipo, contra movimientos inesperados, flujo de corriente
eléctrica, vapor, etc.
202 omitir el cierre del equipo que no está en uso.
203 omitir la colocación de avisos, señales, tarjetas, etc.
205 soltar o mover pesos, etc., sin dar aviso o advertencia adecuada.
207 iniciar o parar vehículos o equipos sin dar el aviso adecuado.
209 no especificados en otra parte.
250 BROMAS O JUEGOS PESADOS (Distraer, fastidiar, molestar, asustar, reñir,
chancearse pesadamente, lanzar materiales, exhibirse burlonamente, etc.).
300 USO INADECUADO DEL EQUIPO
301 uso del material o equipo de una manera para la cual no está indicado
305 recargar de pesos (vehículos, andamios, etc.).
309 no especificados en otra parte
350 USO INADECUADO DE LAS MANOS O PARTES DEL CUERPO
353 agarrar los objetos inseguramente.
355 agarrar los objetos en forma errada.
356 usar las manos en lugar de las herramientas manuales (para alimentar, limpiar,
reparar, ajustar, etc.).
359 no especificadas en otra parte.
400 FALTA DE ATENCIÓN A LAS CONDICIONES DEL ÁREA O LAS VECINDADES
450 HACER INOPERANTES LOS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD
452 bloquear, tapar, atar, etc., los dispositivos de seguridad.
453 desconectar o quitar los dispositivos de seguridad.
454 colocar mal los dispositivos de seguridad.
456 reemplazar los dispositivos de seguridad por otros de capacidad inapropiada (fusibles
con mayor amperaje eléctrico, válvulas de seguridad de baja capacidad, etc.).
459 no especificados en otra parte.
500 OPERAR O TRABAJAR A VELOCIDAD INSEGURA
502 alimentar o suministrar muy rápidamente.
503 saltar desde partes elevadas (vehículos, plataformas, etc.).
505 operar los vehículos de la planta a velocidad insegura.
506 correr.
508 lanzar material en lugar de cargarlo o pasarlo.
509 no especificados en otra parte.
550 ADOPTAR UNA POSICIÓN INSEGURA
552 entrar en tanques, cajones u otros espacios encerrados sin el debido permiso del
supervisor.
555 viajar en posición insegura (en plataformas, horquillas o levantadores, elevadores, en
el gancho de una grúa, etc.).
556 exponerse innecesariamente bajo cargas suspendidas.
557 exponerse innecesariamente a cargas oscilantes.
558 exponerse innecesariamente a materiales o equipos que se mueven.
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Una vez el equipo investigador tenga claramente definidas las causas que generaron la
ocurrencia del incidente o el accidente de trabajo, debe generar unas recomendaciones
técnicas que busquen eliminar la posibilidad que el evento se repita, para lo cual deberá
plantear unas medidas de prevención y control sugeridas, teniendo en cuenta la coherencia y
pertinencia de su aplicabilidad y la eficacia.
En lo posible, cada causa tanto básica como inmediata identificada, deberá plantear como
mínimo dos opciones de control igualmente eficaces.
El informe deberá ser firmado por todas las personas que intervinieron en el equipo
investigador y presentado en el formato de investigación de accidentes e incidentes
estandarizado en la SVE.
Los testimonios de los entrevistados, los cuales se encuentran escritos y firmados, deberán
adjuntarse como parte integral del informe de investigación.
Para el caso de accidentes tipificados como accidente grave y con consecuencias mortales el
cual aplica para personal no uniformado de la Institución; se deberá diligenciar el formato de
investigación de accidentes de trabajo suministrado por la Administradora de Riesgos
Laborales - ARL a la cual se encuentre afiliado el accidentado.
Referencia documental
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● Decreto 1530 de 1996 Artículo 4 Por el cual se reglamentan parcialmente la Ley 100
de 1993 y el Decreto-ley 1295 de 1994
● Ley 1562 de 2012 Artículo 9 Por la cual se modifica el Sistema de Riesgos Laborales y
se dictan otras disposiciones en materia de Salud Ocupacional.
● Resolución 1401 de 2007 Por la cual se reglamenta la investigación de incidentes y
accidentes de trabajo.
● Guía Técnica Colombiana 3701 para la clasificación, registro y estadística de
accidentes y enfermedades laborales
Directiva Administrativa Permanente No. 027 reporte de la accidentalidad interna,
investigación de los accidentes y comités de salud ocupacional en la Policía Nacional
Formatos
Glosario
Accidente de trabajo: Suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del
trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional o
psiquiátrica, una invalidez o la muerte.
Accidente grave: Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier segmento
corporal; fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, húmero, radio y cubito); trauma
craneoencefálico; quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones severas de mano, tales
como aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de columna vertebral con compromiso
de médula espinal; lesiones oculares que comprometan la agudeza o el campo visual o
lesiones que comprometan la capacidad auditiva. (Art. 3. Resolución 1401/2007).
Actividad: son los pasos secuenciales que comprenden un trabajo o el conjunto de tareas
que concatenadas constituyen un subproceso.
Causas básicas: Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas; razones por las
cuales ocurren los actos y condiciones sub-estándares o inseguros; factores que una vez
identificados permiten un control administrativo significativo. Las causas básicas ayudan a
explicar por qué se cometen actos sub-estándares o inseguros y por qué existen condiciones
sub-estándares o inseguras. (Art. 3. Resolución 1401/2007).
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Causas inmediatas: Circunstancias que se presentan justamente antes del contacto; por lo
general son observables o se hacen sentir. Se clasifican en actos sub-estándares o actos
inseguros (comportamientos que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o
incidente) y condiciones sub-estándares o condiciones inseguras (circunstancias que podrían
dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente). (Art. 3. Resolución 1401/2007).
Incapacidad temporal: Se entiende por incapacidad temporal, aquella que según el cuadro
agudo de la enfermedad que presente el afiliado al sistema general de riesgos profesionales,
le impide desempeñar su capacidad laboral por un tiempo determinado.
Incidente de trabajo: Suceso acontecido en el curso del trabajo o en relación con este, que
tuvo el potencial de ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran
lesiones o se presentaran daños a la propiedad y/o pérdida en los procesos. (Art. 3.
Resolución 1401/2007).
Para el caso de esta guía, la investigación del incidente o accidente es la que permite
determinar con certeza si el mismo es de origen laboral o no.