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  • REG 04 NGE SGI 15 00 Informe Medico

    Cargado por

    Jorge Luis Alvarez Barragán
    24 vistas1 página
    Este informe médico de accidente de trabajo resume la información de un paciente que sufrió un accidente laboral. Incluye su identificación, antecedentes del accidente, diagnóstico, tratamiento otorgado, clasificación del incidente y firmas requeridas. El objetivo es documentar los detalles del caso para la gerencia de seguridad y salud.

    Descripción original:

    Informe medico

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

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    INFORME MÉDICO DE REG-04-NGE-SGI-

    ACCIDENTE DE TRABAJO 15/00

    A : Gerencia de Seguridad y Salud Fecha: ____/____/20___

    De : Departamento de Salud Hora: ______________

    1. Identificación del Paciente:


    Apellidos Y Nombres
    Sexo M F Edad
    N° de Historia Clínica Cuenta Corriente
    Categoría Puesto de Trabajo
    Turno de Trabajo Área de Trabajo
    Empresa a la que pertenece
    Nombre de Jefe Inmediato

    2. Antecedentes del Accidente

    3. Diagnostico Codigo CIE

    4. Tratamiento Otorgado

    5. Observaciones

    6. Circunstancia del Incidente

    7. Clasificación Marque con un aspa ( X ) la alternativa que corresponda


    Tiempo Estimado de
    Primeros Auxilios Tratamiento Médico Lesión con Tiempo
    Descanso Médico días
    (FAI) (MTI) Perdido (LTI)
    (LTID)
    Retorno a Trabajo Sin Retorno a Trabajo con Tareas Tiempo Estimado de Tareas
    días
    Restricciones Alternativas (RWI) Alternativas (RWID)

    8. Firma y Nombre
    Supervisor de Área o Gerente o Superintendente
    Médico Tratante Supervisor de Seguridad
    Contrata del Área del Incidente

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