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SOLICITUD DE REEMBOLSO

Sello y fecha de recepci�n en la Zona

Educativa:

N�mero de Solicitud:

PLAN DE AUTOGESTI�N DE SALUD Y PREVISI�N

S�lo ser�n sujetas a an�lisis de reembolso las facturas que hayan sido presentadas
en la Zona Educativa dentro del plazo de 90 d�as
continuos desde su fecha de emisi�n y que cumplan con las disposiciones del SENIAT.
Este formato debe ser llenado en su totalidad
y en LETRA MOLDE.

DATOS DEL TITULAR DEL CERTIFICADO

Apellidos y Nombres:

C�dula de Identidad:

V E

Correo electr�nico (Opcional):

Zona educativa a la cual pertenece:

Tel�fono local:

Tel�fono celular:

DATOS DEL BENEFICIARIO (Persona afectada por el evento sujeto a reembolso)

Apellidos y Nombres:

C�dula de Identidad:

V E
Correo electr�nico (Opcional):

Relaci�n con el titular:

Fecha de nacimiento

Tel�fono
(Opcional):

D�a:

Mes:

A�o:

RECAUDOS CONSIGNADOS. Marque con una �X� los documentos anexados.

Documentos Obligatorios para procesar el reembolso:

Documentos adicionales en caso que el beneficiario sea C�NYUGE

Fotocopia de la C�dula de Identidad del titular.

Fotocopia del acta de matrimonio o constancia de concubinato.

Fotocopia del �ltimo tal�n de pago del MPPE o Resoluci�n si es

personal jubilado.

Fotocopia de la C�dula de Identidad del c�nyuge.

Original y fotocopia del Informe M�dico amplio y detallado.

Documentos adicionales en caso que el beneficiario sea HIJO

(Menor de 23 a�os)

Facturas originales debidamente canceladas.

Fotocopia de la partida de nacimiento del hijo.

Originales de los r�cipes.

Fotocopia de la C�dula de Identidad del hijo.

Fotocopia de los estudios realizados y del informe m�dico de los

resultados si aplica

Documentos adicionales en caso que el beneficiario sea HIJO

(Entre 24 y 25 a�os)

Documentos adicionales en caso que el beneficiario sea PADRE:

Fotocopia de la partida de nacimiento del hijo.

Fotocopia de la partida de nacimiento del titular.

Fotocopia de la C�dula de Identidad del hijo.

Fotocopia de la C�dula de Identidad del padre (vigente).

Constancia de estudios vigente universitaria con sello h�medo.

Firma del TITULAR: __________________________ Firma del BENEFICIARIO:

__________________________

C�dula de Identidad: C�dula de Identidad:

*De ser aprobada la solicitud, el monto a reembolsar ser� abonado a la cuenta

bancaria del titular.
PARA SER LLENADO POR LA DIVISI�N DE SEGUROS -MPPE

AN�LISIS DEL CASO

Analista:

Observaciones del caso:

Fecha:

ESTATUS

Aprobado

Rechazado

Pendiente por recaudos

Monto facturado:

Causas de rechazo:

Recaudos pendientes:

Monto a indemnizar: