Carta Modelo de Exposición de Motivo

TIMBRE

FISCAL DE
Ing. José Delgado
Director General de Mercado Interno 0,02 U/T
Ministerio de P.P de Petróleo y Minería

Yo, ____________________________. Titular de la Cédula de Identidad Nº ___________, de estado civil:

_______________, domiciliado en: _____________________________________________, mis números de
contacto Nº _____________________________ y mi correo electrónico es: ___________________________, en mi
carácter ____________________ de la Empresa o finca ________________________ debidamente inscrita ante el
registro mercantil de la circunscripción judicial del estado_____________, bajo el Nº _________, correo electrónico,
Tomo______ del año_________ identificada con el numero Rif_____________, ubicada en __________________,
correo electrónico______________________ teléfonos_______________.
Para el retiro de combustible autorizo a:
1.- Sr, _________________________, titular de la cedula de identidad Nº ________,de estado civil____________ de
profesión,________________ domiciliada__________________________________________________ números de
contactos___________________.
2.- Sr. Sr, _________________________, titular de la cedula de identidad Nº ______________ de estado
civil___________ de profesión,______________ domiciliada________________________________ números de
contactos___________________.

Listado de Maquinas o Equipos

Nº Maquinarias y/o Marca Modelo Serial Potencia Tipo de Consumo
Equipos Motor (HP) Combustible Mensual
1
2
3

Para realizar mis actividades de _________________________________ se requiere de __________ Lts_______ de

combustible tipo__________ para ser retirado por la Distribuidora______________________________, Así mismo
manifiesto que la empresa dispone de un vehículo para el transporte.
Si la empresa solicitante y persona(s) autoriza(s) para el retiro de combustible, poseen cupos de combustible
anteriores, debe completar el siguiente cuadro.

Nº NOMBRE Y APELLIDO CEDULA DE RIF Nº DE OFICIO FECHA DE Nº DE CODIGO FIRMA

IDENTIDAD DGMI OFICIO ASIGNADO

Atentamente,