BASES FARMACOLÓGICAS DE LA

TERAPÉUTICA EN ENFERMEDADES
REUMATOLÓGICAS Y HEMATOLÓGICAS
MD. VICTOR GRADOS VITONERA
 Manejo de artritis reumatoide
• El manejo ha cambiado en los últimos 30 años
• El tratamiento era iniciado tardíamente en curso de la enfermedad.
• Nuevo concepto de artritis temprana.
• Números agentes
• Objetivos del manejo:
• Alcanzar la remisión dentro de los 6 meses
• Al menos un 50% de mejoría clínica dentro de los 3 meses
• Modificar la enfermedad esta por encima del manejo sintomático.
• Desventajas: Alto costo/ riesgo de infecciones
Smolen JS, Landewé R, Bijlsma J, et al EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2016
update Annals of the Rheumatic diseases 2017;76:960-977.
ARTRITIS REUMATOIDE
• DATOS BÁSICOS
• ENFERMEDAD AUTOINMUNE CRÓNICA PROGRESIVA
• DEBE SOSPECHARSE EN ADULTOS CON POLIARTRITIS INFLAMATORIA DE MÁS
DE 6 SEMANAS DE DURACIÓN.
• CRITERIOS DIAGNÓSTICO DE EULAR
• MANIFESTACIONES ARTICULARES Y EXTRARTICULARES.
• LABORATORIO: VSG, PCR, FR, PCC
• OBJETIVO DE MANEJO
• CONTROL DEL DOLOR
• CONTROL DE LA PROGRESIÓN.
TRATAMIENTO DE ARTRITIS REUMATOIDE
• OBJETIVO PRINCIPAL CALMAR EL DOLOR Y MANTENER INACTIVA LA
ENFERMEDAD.
• RECONOCIMIENTO PRECOZ Y UN TRATAMIENTO EFICAZ
• EVALUAR LA SEVERIDAD.
• DOS TIPOS DE TRATAMIENTO:
• MÁS IMPORTANTE: MODIFICADORES DE ENFERMEDAD
• AINES Y CORTICOIDES (TRATAMIENTO PUENTE)
Evaluación de la severidad
• https://www.msdmanuals.com/medical-
calculators/RheumatoidArthritisDAS28-es.htm
• VSG/PCR ratio
Smolen JS, Landewé R, Bijlsma J, et al EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and
biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2016 update Annals of the Rheumatic Diseases 2017;76:960-977.
AINES Y CORTICOIDES

AINES CORTICOIDES
• NAPROXENO • PREDNISONA
• CELECOXIB • DEXAMETASONA
• KETOROLACO • DEFLAZACORT
• DICLOFENACO • METILPREDNISOLONA
MODIFICADORES DE ENFERMEDAD

NO BIOLÓGICOS BIOLÓGICOS
• Hidroxicloroquina • Inh. TNF ALFA: Etanercept,
• Metrotexate Infliximab, Adalimumab
• Sulfasalazina • Anakinra
• Leflunomida • Rituximab
 PRINCIPIOS GENERALES
1. El tratamiento de los pacientes con AR, debe tener como objetivo la
mejor atención y debe basarse en una decisión compartida entre el
paciente y el reumatólogo.
2. Las decisiones del tratamiento dependen de la actividad de la
enfermedad y en otros factores del paciente.
3. Los reumatólogos son los especialistas quienes deben manejar a los
pacientes con AR.
4. El reumatólogo debe considerar el alto costo individual, médico y
social de la AR.

Smolen JS, Landewé R, Bijlsma J, et al EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and
biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2016 update Annals of the Rheumatic Diseases 2017;76:960-977.
 RECOMENDACIONES
1. El tratamiento con FAME deben iniciarse lo antes posible.
2. El tratamiento debe buscar la remisión o la menor actividad posible.
3. El monitoreo de la actividad debe ser cada 1 a 3 meses.
4. MTX debe ser parte de la 1era estrategia terapéutica.
5. Si MTX esta contraindicado o no es tolerado, considerar a SSZ O LFN
como 1era estrategia terapéutica.
6. Gc deben indicarse el menor tiempo posible y siempre titular la
menor dosis necesaria.

Smolen JS, Landewé R, Bijlsma J, et al EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and
biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2016 update Annals of the Rheumatic Diseases 2017;76:960-977.
MANEJO DE
ARTRITIS
REUMATOIDE
MANEJO DE ARTRITIS REUMATOIDE
MANEJO DE ARTRITIS TEMPRANA

Combe B, et al. Ann Rheum Dis 2017;76:948–959

Modificadores de Enfermedad
• Se recomienda que todos los pacientes con AR deben iniciar
tratamiento con DMARD.
• El objetivo es la remisión clínica y prevenir la destrucción articular.
• El de elección: METROTEXATE.
• Siempre evaluar actividad. (DAS28)
• Si hay resistencia al tratamiento, combinar MTX tanto con SSZ y HCQ
o con un inhibidor TNF.
METROTEXATE
• MECANISMO DE ACCIÓN: AL UNIRSE A LA ENZIMA DIHIDROFOLATO
REDUCTASA BLOQUEA LA FORMACIÓN DEL AC. FÓLICO. EL CUAL ES
NECESARIO EN LA SÍNTESIS DE PURINAS Y PIRIMIDINAS.

Goicoechea. Farmacología del metotrexato. Reumatol Clin Supl. 2016;11(1):3-7

METROTEXATE: farmacocinética
• Absorción
• Distribución: el 50% del MTX esta unido a proteínas plasmáticas. Se
acumula en el intracelular en forma de poliglutamatos a través del
RFC1(transportador de folato reducido).
• Metabolismo: Hepático en un 10%
• Excreción: en su mayor parte inalterado, se produce
fundamentalmente por vía renal mediante filtración glomerular y
secreción activa en el túbulo proximal.

Goicoechea. Farmacología del metotrexato. Reumatol Clin Supl. 2016;11(1):3-7

METROTEXATO
• PRESENTACIÓN: TABLETAS DE 2.5MG
• DOSIS EN AR: DOSIS INICIAL 7.5MG/SEMANAL (en una sola toma o en
3 tomas de 1tab cada 12hrs)
• El efecto terapéutico se alcanza en 6 semanas
• Dosis óptima esta entre 7.5mg y 15mg no debiendo exceder los
20mg.
• La absorción no se ve reducida con los alimentos.
• Cuando se interrumpe el tratamiento, los síntomas vuelven a
aparecer al cabo de 3-6 semanas.
Ficha técnica: https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/40698/FichaTecnica_40698.html.pdf
METROTEXATO
• Corregir la dosis según función renal.
• Administrar con precaución en pacientes con hepatopatía alcohólica
• Contraindicado si BT > 5mg
• El metotrexato puede provocar muerte fetal y/o anormalidades
congénitas. No se recomienda su uso en mujeres fértiles.
• Puede producir mielosupresión.
• El ácido fólico o el ácido folínico pueden reducir las toxicidades, tales
como síntomas gastrointestinales, estomatitis, alopecia y enzimas
hepáticas elevadas.
LEFLUNOMIDA
• SULFASALAZINA (dos. max. 2g/d), METROTEXATE (15mg/d) y
LEFLUNOMIDA (20mg/d) son similares en respuesta al tratamiento en
cuanto a parámetros clínicos, radiológicos y laboratoriales.
• Es un agente inmunomodulador isoxazólico que inhibe la
dihidrooroato deshidrogenasa e inhibe de forma reversible la
proliferación de los linfocitos autoinmunes y activados.
• PRESENTACIÓN: Comprimidos de 10 y 20mg.
• DOSIS: Se inicia normalmente con una dosis de carga de 100mg/d
durante 3 días. La dosis de mantenimiento es de 10mg a 20mg.
• El efecto terapéutico inicia aprox 4 a 6 semanas. No es necesario
ajustar la dosis según la filtración glomerular.
LEFLUNOMIDA - Farmacocinética
• Por vía oral, se alcanzaron unas concentraciones máximas del
metabolito activo, entre 6 y 12 horas después.
• Tiempo de vida media 2 semanas.
• La biodisponibilidad de leflunomida es del 80%.
• Tiene un volumen de distribución bajo y su unión a la albúmina es
alta (99,3%). La fracción libre se duplica en nefropatas.
• Se desconoce donde se metaboliza. Excreción renal y biliar.

M. Carretero. Leflunomida. Elsevier. Vol 20. Num 4. 1-195 (Abril 2001)

LEFLUNOMIDA- Contraindicaciones

Contraindicaciones Efectos adversos

• Hepatopatía aguda o crónica • Nausea y diarrea
• Inmunodeficiencia • Menos hepatotóxico que MTX
• Mielosupresión • Reacciones dermatológicas más
• Infecciones graves graves.
• Embarazo y lactancia • Alopecia

Leflunomida puede ser administrado conjuntamente con ácido acetilsalicílico,

fármacos antiinflamatorios no esteroides y corticosteroides a dosis bajas.
SULFASALAZINA
• DOSIS: Iniciar con comprimidos de 500mg 1 a 2 veces al día. Dosis de
mantenimiento 2g en 2 dosis. Dosis máxima 3gr.
• MECANISMO DE ACCIÓN: Se desconoce, sin embargo reduce la
producción de citoquinas inflamatorias (Il1, Il2, Il6, FNT).
• Después de la ingestión oral, solo el 10 a 30% es absorbido en el
intestino delgado.
• Se metaboliza por la azoreductasa bacteriana a nivel intestinal. Dos
componente: 5 aminosalicilico y sulfapiridina.
• No debe administrarse junto con hierro, antibióticos.

Plosker, G.L. & Croom, K.F. Drugs (2005) 65: 1825.

SULFASALAZINA
• El efecto clínico puede demorar hasta 2 a 4 meses.
• Ha demostrado eficacia cuando se usa en combinación con metotrexato e
hidroxicloroquina.
• Es uno de los fármacos antirreumáticos de acción lenta mejor tolerado.
• Efectos adversos:
• Los gastrointestinales son los más frecuentes pero más leves.
• Reacciones cutáneas tipo alergia.
• Puede ocasionar infertilidad en varones
• No se han descrito efectos teratogénicos.
• Puede producir una coloración naranja amarillenta en la orina y la piel.

https://inforeuma.com/wp-content/uploads/2017/03/31_Sulfasalazina_TRATAMIENTOS-A4-v03.pdf
HIDROXICLOROQUINA
• Antimalárico con propiedades inmunorreguladoras y
antiinflamatorias.
• Presentación: comprimidos de 200mg
• Dosis: Personas con más de 80kg, 400mg/d; menor a ese peso
calcular dosis 5mg/kg/d
• Absorción intestinal aprox. 70%
• Tiempo de vida media 1 a 2 meses. Distribución tisular importante.
• Evaluación oftalmológica anual / retinopatía
• Metabolismo hepático y excreción renal.
VIGILANCIA
• HEMOGRAMA
• FUNCIÓN RENAL
• PERFIL HEPÁTICO
• EXAMEN OFTALMOLÓGICO
• DESCARTE DE TB LATENTE.
• DESCARTE DE HEPATITIS B Y C
CORTICOIDES
CORTICOIDES
GLUCOCORTICOIDES
GLUCOCORTICOIDES

Revista Cubana de Endocrinología 2014;25(2):198-205

EFECTOS
ADVERSOS
CUSHING IATRÓGENO
EFECTOS ADVERSOS SEGÚN DOSIS
PREDNISONA
• DOSIS: Mantener una dosis menor a 10mg/dia.
• Administrar por la mañana después del desayuno.
• Biodisponibilidad 50 a 90%
• Metabolismo hepático: prednisona a prednisolona (activo)
• Tiempo de vida media: 2 a 3 horas
• Volumen de distribución: 0.4 a 1l/kg
• Metabolismo hepático a través del citocromo P450
• Excreción urinaria y biliar.
 CONCLUSIONES
1.
2.
3.
4.
5. Solo el 30% de los pacientes con monoterapia de metrotexate
alcanzan la remisión.
6. La terapia triple (MTX + SSZ + HCQ) ha demostrado ser no inferior a
Etanercept + MTX.

Daniel Aletaha, Josef S. Smolen. (2019) Does Triple Conventional Synthetic Disease-Modifying Antirheumatic Drug Therapy Improve upon Methotrexate as the Initial Treatment of
Choice for a Rheumatoid Arthritis Patient?. Rheumatic Disease Clinics of North America 45:3, 315-324.
Ejercicios
• Paciente mujer de 30 años quien presenta dolor de manos y
muñecas, asociado a rigidez matutina desde hace 2 meses. Al examen
físico presenta sinovitis en articulaciones metacarpofalángicas
proximales y en carpo.
• Qué exámenes solicita para completar su plan diagnóstico?
• Qué diagnósticos diferenciales plantea?
• Conoce alguna herramienta para evaluar severidad y con qué frecuencia
valora respuesta.
• Qué estrategia terapéutica plantea?
2do caso
• Paciente mujer de 55 años con antecedente de artritis reumatoide,
DM2 y ERC. Para la AR RECIBE tratamiento con metrotexate
20mg/semanal y prednisona de 15mg/dia desde aprox hace 4meses.
Acude a consulta para su control. Se evidencia sinovitis. En rx de
mano se evidencia erosiones interfalángicas. En su score DAS28 se
obtiene actividad moderada.
• Qué exámenes solicita para completar su apreciación del caso
• Qué medidas terapéuticas plantea
• Qué otros tratamientos conoce?