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ANAMNESIS.

I. Antecedentes Personales:

Apellido paterno Apellido Materno Nombres

Fecha de Nac. Edad y Mes Sexo Cant. de Hermanos Lugar entre Hermanos
/ /
Domicilio

Localidad Teléfono Contacto Teléfono Celular

Datos son proporcionados por:

Nombre Parentesco

Motivo de Consulta

Fecha de Realización: / /

II. Antecedentes de salud:

A. Pre – Natal.

Embarazo Medios Caídas,

Deseado Anticonceptivos Traumatismos
Síntomas Vómitos Ingestión de
Fuertes Fuertes Fármacos
Ingesta de Alcohol, Expuesta a Rayos X Intento de Aborto
Drogas, Cigarrillos
Convulsiones Desnutrición Pestes Durante el
Materna Embarazo
Enfermedades Maltrato Familiar Hipertensión
Venéreas Físico / Psicológico
Test Anemia, Diabetes Depresión

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Cardiaco Gestacional
Reposo en el Asfixias Infecciones
Embarazo Urinarias
Embarazo Durante
Vigilancia Médica

Observaciones:

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B. Peri – Natal.

Parto:
Horas Transcurridas desde las Primeras Contracciones hasta el Parto
De término Prematuro Posmaturo Rápido Lento Normal
Espontáneo Inducido Cesárea Fórceps Plac. previa Seco
Atendida Oportunamente Lugar de Parto
Estuvo Anestesiada durante el Parto Gemelo Nació primero

Control del Recién Nacido:

Nació con el cordón Problemas Lloró Usó
alrededor del cuello Respiratorios Enseguida Oxigeno
Test de Apgar Peso Talla Incubadora Luminoterapia Enfermedades

Observaciones:

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C. Post – Natal.

Desarrollo del Niño:

Duración Usó Se Chupaba el

Lactancia Materna Chupete Dedo
Cuándo afirmó Cuándo Pudo darse la Cuándo se sentó
la Cabeza vuelta por sí Mismo sin Ayuda
Cuándo Gateó Cuándo se Levantó y Cuando
se Sostuvo de Pie Caminó Solo
Problemas Cuáles Cuándo
para Caminar comió solo
Cuándo aprendió a
vestirse solo, etc.
Diestro Zurdo Se Nota Hiperactividad Se Nota Hipoactividad
Desde Cuándo

CONTROL DE ESFÍNTERES

A qué edad avisó para orinar: __________________________________________

A qué edad avisó para defecar: ________________________________________
Qué métodos utilizó para avisar: _______________________________________
Ha tenido alguna dificultad con el control de esfínteres: _____________________
De qué tipo: ________________________________________________________
Cuanto tiempo duraron esas dificultades: _________________________________
Observaciones: _____________________________________________________

LENGUAJE

A qué edad alcanzó cada una de las siguientes habilidades verbales: __________
Sonrió por primera vez: _______________________________________________
Balbuceó: _________________________________________________________
Vocalizó: __________________________________________________________
Dijo frases: ________________________________________________________
Dijo oraciones: _____________________________________________________
Siguió instrucciones: _________________________________________________
Observaciones: _____________________________________________________

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Observaciones:

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D. Situación Actual.

¿Con quién pasa el día el niño/a normalmente? ¿Es activo o tranquilo? ¿Tiene amigos?

¿Cuáles son sus actividades ¿Cómo se porta el niño/a en la ¿Cómo es la relación en la

normales? casa? familia?

¿Qué hacen cuándo se porta mal? ¿Qué hacen cuándo se porta bien?

¿Cuáles son sus mayores virtudes? ¿Cuáles son sus mayores defectos?
Siempre

Siempre
A veces

A veces
Nunca

Nunca

PERSONALIDAD SE QUEJA O PRESENTA

Desafiante Dolor de cabeza

Exigente Mareos
Intruso Diarreas
Egoísta Constipación
Impulsivo Vómitos
Hace pataletas Caída de pelo
Quejumbroso Inapetencia

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Inseguro Glotonería
Aprensivo Urticaria
Sensible Se queja sin tener nada
Inquieto
Cree que le tienen “mala

Siempre
A veces

Nunca
barra” CONDUCTAS DE AUTOVALIA
Tiene miedos específicos
Apático
Respeta turnos
Obsesivo Cuida y ordena sus cosas
Olvidadizo Come solo
Impaciente Trabaja solo
Melancólico Obedece fácilmente
Porfiado Se viste solo
Interrumpe Duerme solo
Malos modales Resuelve sus problemas solo
Conducta frenética
Agresivo

Siempre
A veces
Vergonzoso

Nunca
Llorón HÁBITOS
Dependiente
Se desanima fácilmente Terror nocturno
Teme al castigo Insomnio
Nervioso Hipersomnia (duerme mucho)
Excesivamente meticuloso Sonambulismo
No quiere ir al colegio Sueño normal
Distraído Sueño intranquilo
Irresponsable Onicofagia (se come las uñas)
Poco sociable Bruxismo (hace sonar los
Tímido dientes)
Acepta críticas Enuresis D N
Destructivo Encopresis D N

Observaciones:

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III. Antecedentes Familiares:

Grupo Familiar:
Constituido por padre y madre Unión libre
Padres separados Vive con otros familiares
Personas con quienes vive el niño

Nombre Madre Edad Estudios Fono

Ocupación

Nombre Padre Edad Estudios Fono

Ocupación

Hermanos/as:
Nombre Edad Sexo Estudios Ocupación

¿Tuvo abortos o nacidos

muertos?

Observaciones:

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IV. Antecedentes Patológicos:

Ha padecido:

Gripes graves Sarampión Rubéola Varicela

Tos convulsiva Paperas Difteria Intoxicaciones

Fiebres altas Convulsiones Meningitis Encefalitis

Epilepsia Ausencias Audición Problemas de

normal equilibrio
Otitis crónica Problemas en Radiografías Hospitalizaciones
los ojos
Intervenciones Accidentes Otros
quirúrgicas

Patológicos Familiares:
Familiar Gravedad Duración

Epilepsia

Alcoholismo

Enfermedades neuro-
psíquicas
Dificultad para hablar
Dificultad para aprender
a leer
Torpeza motora

Tuberculosis

Otros

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Observaciones:

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V. Antecedentes Escolares:

Asistió a sala Presentó Asistió al jardín Tuvo problemas de

cuna dificultad infantil adaptación
Se integró a la Ha cambiado Tuvo dificultades para incorporar
escolaridad básica de escuelas los procesos de lectura y escritura
Tuvo dificultades para Como se relacionaron sus compañeros de curso
incorporar las matemáticas y con sus profesores
Como ha sido y es actualmente Va a gusto a la escuela
su rendimiento académico
Iniciación de las dificultades

Tuvo la necesidad de realizar interconsulta de:

Psicopedagogo Neurólogo Psicólogo Fonoaudiologo
Otros

Padre Madre Hermanos Otros

Sobreprotección
Indiferencia
Rechazo
Actitud normal
Actualmente esta en tratamiento ¿Cuál?
con algún especialista

Actitud de la familia frente al problema del niño/a:

Padre Madre Hermanos Otros

Sobreprotección

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Indiferencia
Rechazo
Actitud normal

Actitud del niño/a frente a la familia

Observaciones:

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VI. Actividades Recreativas:

Juega en la casa Que tipo de entretención desarrolla

Practica algún deporte Juega con niños de su edad
Es capaz de entretenerse solo/a Comparte actividades con la familia

Observaciones:

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Psicopedagoga/o