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Número de identificación
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Tipo:
Expedida en:
Apellido 1: Apellido 2:
Nombres:
INICIAL
RECUENTO DE PLACA:
Número de superficies examinadas: _________________
Dientes presentes en boca: ________________________
Superficie con placa: _____________________________
Porcentaje: _____________________________________
EVOLUCIÓN
RECUENTO DE PLACA:
Número de superficies examinadas: _________________
Dientes presentes en boca: ________________________
Superficie con placa: _____________________________
Porcentaje: _____________________________________