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Responda las siguientes preguntas asociadas a la situación del estudiante, marcando (con una X) la alternativa
correspondiente. Esta es una pauta confidencial, que se responde cotejando la información con quien realiza la referencia
para la evaluación, el/la estudiante y/u otros miembros de la comunidad educativa que tienen conocimiento del estudiante.
Algunas Casi
Nunca Rara Vez Siempre No sabe
Veces Siempre
El/La estudiante es inquieto/a, hiperactivo/a o no puede permanecer tranquilo/a por
1
mucho tiempo
2 El/La estudiante se distrae con facilidad y le cuesta concentrarse
El/La estudiante se expone a situaciones de riesgo (sube techos, murallas o lugares
3
peligrosos, otros)
4 El/La estudiante participa en las actividades académicas del EE
Hasta donde usted conoce, existe alguna persona que presente consumo problemático
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de sustancias (drogas legales e ilegales) en el hogar de el/la estudiante.
Hasta donde usted conoce, se han realizado denuncias por violencia intrafamiliar en el
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hogar de El/La estudiante
Nombres de informantes clave que informan las respuestas de esta pauta y relación con el estudiante:
NOMBRE FIRMA
PROFESIONAL AAT: PROFESIONAL AAT:
Área de Prevención
Servicio Nacional para la Prevención y Rehabilitación del Consumo de Drogas y Alcohol (SENDA)