LUGAR:

FECHA DE ELABORACIÓN: NÚMERO O CÓDIGO DE CLIENTE:

SOLICITUD DE PRE-APERTURA DE CUENTA PERSONA NATURAL

DATOS DE LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL
BANPLUS BANCO UNIVERSAL, C.A. J-000423032

DATOS PERSONALES DEL CLIENTE

C.I. O Nº PASAPORTE NOMBRES APELLIDOS

DIRECCIÓN HABITACIÓN
EDIFICIO / CASA PISO APTO. CALLE O AVENIDA

CIUDAD O LOCALIDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL

DIRECCIÓN DE LA EMPRESA
EDIFICIO / QUINTA PISO OFIC. LOCAL CALLE O AVENIDA

CIUDAD O LOCALIDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL N

COD.

LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD OTRA NACIONALIDAD CASADO

CONCUBINATO
ESTADO CIVIL

GÉNERO CORREO ELECTRÓNICO

MASCULINO FEMENINO

DATOS DEL CÓNYUGE O CONCUBINO

CARGA FAMILIAR C.I. O Nº PASAPORTE APELLIDOS

VE
P

FUENTE DE INGRESO DEL CONYUGE O CONCUBINO

EN CASO DE ACTUACION DE REPRESENTANTE LEGAL

C.I. O Nº PASAPORTE NOMBRES Y APELLIDOS LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO TELEFONO
V

INFORMACIÓN ECONOMICO FINANCIERA DEL CLIENTE

ACTIVIDAD ECONÓMICA ACTIVIDAD ESPECIFICA

RELACION DE DEPENDENCIA NEGOCIO PROPIO

SI NO
SI NO

RELACIÓN DE DEPENDENCIA
NOMBRE DE LA EMPRESA Nº DE R.I.F ACTIVIDAD
J G I

FECHA DE INGRESO REMUNERACIÓN CARG

NEGOCIO PROPIO
NOMBRE DE LA EMPRESA Nº DE R.I.F INGRESOS MENSUALES
 J G I

NOMBRE DEL REGISTRO NUMERO DEL REGISTRO FOLIO LIBRO

DIRECCIÓN DEL NEGOCIO

EDIFICIO / QUINTA PISO OFIC. LOCAL CALLE O AVENIDA

CIUDAD O LOCALIDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL N

COD. NÚMERO

OTROS INGRESOS
ACTIVIDAD GENERADORA DE INGRESOS
RRENDAMIENTO DE BIENES MUEBLES E INMUEBLES PERARIO DE REMESAS FAMILIARES IFAS LOTERIAS Y OTROS SORTEOS
BECAS INGRESO A TRAVÉS DE TERCEROS NTERMEDIARIO D

TRANSPORTE PUBLICO Y PRIVADO ERVICIOS PROFESIONALES Y TECNICOS INFORMAL RESTAMISTA

INGRESOS MENSUALES
CONDICIÓN DE LA VIVIENDA ADJUDICADA
ALQUILADA FAMILIARES
HIPOTECADA PROPIA

PRINCIPALES PROVEEDORES DEL NEGOCIO

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL ESTADO

PRINCIPALES CLIENTES DEL NEGOCIO

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL ESTADO

INFORMACIÓN SOBRE MOVILIZACIÓN DE FONDOS

MONTO PROMEDIO MENSUAL N° PROMEDIO DE TRANSACCIONES ME
CRÉDITO

MOTIVOS POR LOS CUALES SOLICITA LOS SERVICIOS

R AFINIDAD CON EL SISTEMA FINANCIERO ORRO R SER UN REQUISITO PARA OTROS PRODUCTOS
ISION DE CHEQUES DE GERENCIA DEICOMISO
R OBTENER REFERENCIAS BANCARIAS ADICIONALES

POR LA UBICACION DE LA OFICINA R CONOCER LOS SERVICIOS RSONAL MINA R RECOMENDACION DE AMIGOS O FAMILIARES
GO DE SERVICIOS CIBIR O ENVIAR TRANSFERENCIA A OTROS BANC
R PUBLICIDAD AMITE DE CREDITO

ORIGEN DE LOS FONDOS

QUILER O VENTAS DE BIENES LARIO FIJO NTAS DE JOYAS, OBRAS DE ARTE Y/O ARTICULO

ONOMIA INFORMAL GO DE PRÉSTAMO TIVIDAD COMERCIAL DE EMPRESA PROPIA

RE EJERCICIO DE PROFESIÓN NSIÓN Y JUBILACIÓN MERCIALIZACIÓN DE POLIZAS DE SEGUROS
RVICIOS PROFESIONALES (ASESORES) TIRO DE OTROS BANCOS
ALQUILER DE HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
NTA DE MONEDA VIRTUAL AS, LOTERÍAS Y OTROS
INGRESO A TRAVÉS DE TERCEROS (AMA DE CASA Y ESTUDIANTES)
NEJO DE TRANSPORTE PÚBLICO Y PRIVADO XI Y BUSETAS)
 DESTINO DE FONDOS
MPRA DE MONEDA VIRTUAL ISION DE CHEQUES DE GERENCIA ORRO CIBIR O ENVIAR TRANSFERENCIAS A OTROS BA
TRAMITE DE CRÉDITO MINA EICOMISO
RSONAL
PAGO DE SERVICIOS

ENVIAR O RECIBIR FONDOS DEL EXTERIOR USO INGUNA THEREUM LITECOIN RIPPLE

MONEDA
BITCOIN PETRO DOGECOIN
OTRA
PAÍS ORIGEN PAÍS DESTINO VIRTUAL

REFERENCIAS BANCARIAS
INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO NOMBRE DEL PRODUCTO NÚMERO DEL PRODUCTO

REFERENCIAS PERSONALES NO FAMILIARES

NOMBRE Y APELLIDO C.I. O N° PASAPORTE

PERSONAS EXPUESTAS POLITICAMENTE (PEP)

PEP NOMBRE DEL ENTE ADSCRITO CARGO QUE DESEMPEÑA PAÍS

ES CLIENTE ES PEP

TIENE PARENTESCO CON PEP

ES ASOCIADO CERCANO DE PEP

NO

DECLARACIÓN JURADA
QUIÉN SUSCRIBE DECLARA:
1) QUE LOS DATOS SUMINISTRADOS SON VERDADEROS Y AUTORIZA A LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO A VERIFICAR DICHA INFORMACIÓN
2) QUE LOS FONDOS UTILIZADOS TIENEN ORIGEN Y DESTINO LICITOS, SEGÚN LO PREVISTO Y SANCIONADO EN EL ORDENAMIENTO JURÍDICO VIGENTE EN LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VEN
3) QUE NOTIFICARÁ DE INMEDIATO CUANDO SE PRODUZCAN CAMBIOS EN LOS DATOS PERSONALES Y/O EN MOVIMIENTO DE FONDOS REPORTADOS
4)DECLARO QUE ACEPTO Y ESTOY CONFORME, A TENOR DE LO DISPUESTO EN EL ARTÍCULO 22 DE LA RESOLUCIÓN NO. 063.15 DE FECHA 12 DE JUNIO DE 2015, EMANADA DE LA SUDEBAN, CO
CUENTAS DE AHORRO, CORRIENTE Y DEPÓSITOS, INSCRITO ANTE EL REGISTRO PÚBLICO DEL SEGUNDO CIRCUITO DEL MUNICIPIO BARUTA DEL ESTADO MIRANDA, EN FECHA 31 DE MARZO
DEL PROTOCOLO DE TRANSCRIPCIÓN DEL AÑO 2014, AUTORIZADO POR LA SUDEBAN, MEDIANTE OFICIO NO. SIB-DSB-CJ-OD-03308, DE FECHA 3 DE FEBRERO DE 2014.

LUGAR FECHA FIRMA

RECIBIDO POR: SELLO

NOMBRE EJECUTIVO:
FECHA: FIRMA:

VPE. D
ENTE:
SONA NATURAL

DEL SECTOR BANCARIO

SUCURSAL O AGENCIA

APELLIDOS FECHA DE
NACIMIENTO
/ /

URBANIZACIÓN

POSTAL NÚMERO DE TELÉFONO

COD. NÚMERO

ALLE O AVENIDA URBANIZACIÓN

N° DE TELÉFONOS
COD. NÚMERO COD. NÚMERO

CASADO DIVORCIADO SOLTERO

CONCUBINATO
VIUDO

PROFESIÓN U OFICIO

NOMBRES

EPRESENTANTE LEGAL
TELEFONO DATOS DEL DOCUMENTO

ANCIERA DEL CLIENTE

CATEGORIA ESPECIAL

O OTRAS FUENTES DE INGRESO

NO
SI

ACTIVIDAD O RAMO

CARGO

ENSUALES FECHA DE CONSTITUCION

 LIBRO RAMO DEL NEGOCIO

ALLE O AVENIDA URBANIZACIÓN

N° DE TELÉFONOS
COD. NÚMERO COD. NÚMERO

CAS INGRESO A TRAVÉS DE TERCEROS NTERMEDIARIO DE SEGUROS

DOCENCIA ECONOMIA

PROPIA

O
STADO PAÍS

STADO PAÍS

S
ROMEDIO DE TRANSACCIONES MENSUALES
DÉBITO

OS
UN REQUISITO PARA OTROS PRODUCTOS FINANCIEROS
BANCARIAS ADICIONALES

MENDACION DE AMIGOS O FAMILIARES

ENVIAR TRANSFERENCIA A OTROS BANCOS
E CREDITO

E JOYAS, OBRAS DE ARTE Y/O ARTICULOS PERSONALES

COMERCIAL DE EMPRESA PROPIA

LIZACIÓN DE POLIZAS DE SEGUROS
S Y EQUIPOS
EROS (AMA DE CASA Y ESTUDIANTES)
 ENVIAR TRANSFERENCIAS A OTROS BANCOS
SO

LITECOIN RIPPLE

OTRA

NÚMERO DEL PRODUCTO CIFRAS PROMEDIO

S
E TELEFONO LOCAL CELULAR
COD. NÚMERO COD. NÚMERO

COD. NÚMERO COD. NÚMERO

P)
PAÍS IDENTIFICACIÓN DEL
RELACIONADO

E EN LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

O DE 2015, EMANADA DE LA SUDEBAN, CON EL CONTENIDO DEL CONTRATO ÚNICO DE

ADO MIRANDA, EN FECHA 31 DE MARZO DE 2014, BAJO EL NO. 8, FOLIO 49 DEL TOMO 4
FEBRERO DE 2014.

FIRMA DEL CLIENTE

SELLO

VPE. De Servicios Bancarios/ FRT-FIC-IDE-CLI-PN-001