INTEGRANTES

CHAVEZ MEJIA MELANY

COOLQQUE QUILLAS ANA
GONZALES DELGADO MARIA LILA
GUTIERREZ ROJAS JOSE.L
JUSTO SOLORZANO JUAN JOSE
SOTO YARASCA IRIS
PERUANO GUZMAN FRANCO

LA PRESENTE TESIS LO DEDICAMOS A NUESTRAS FAMILIAS POR

HABERNOS APOYADO Y HAN HECHO QUE SEA REALIDAD NUESTRO
OBJETIVO DE CULMINAR NUESTRA PROFESION DE TECNOLOGIA
MEDICA.
 PROYECTO DE TESIS
“RESISTENCIA DEL MYCOBACTERIUM TUBERCULOSO
EN PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS EN EL HOSPITAL
MARIA AXILIADORA EN EL PERIODO 2018 “
INDICE
CAPITULO I: EL PROBLEMA
RESISTENCIA DEL MYCOBACTERIUM TUBERCULOSO EN PACIENTES
INMUNOSUPRIMIDOS EN EL HOSPITAL MARIA AUXILIADORA EN EL
PERIODO 2018

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La resistencia del Mycobacterium tuberculoso es un problema que atañe a la
salud publica mundial
En la actualidad se ha comprobado resistencia universal al menos a un
fármaco antituberculoso, dentro de este marco se ha clasificado la resistencia
en Tuberculosis –Multidrogo resistente, Tuberculosis- extremadamente
resistente.
Esta farmacorresistencia surge debido a una mala utilización de los
medicamentos antituberculosos, ya sea a través de su prescripción incorrecta
por los dispensadores de atención de salud, la mala calidad de los
medicamentos o la interrupción prematura del tratamiento por los pacientes.
No se ha comprobado que la inmunosupresión este relacionada a la mayor
resistencia antibiótica del BK, pero el mecanismo del compromiso inmunológico
hace posible la mayor prevalencia de esta infección en pacientes
inmunocomprometidos.

1.2 FORMULACION DEL PROBLEMA

¿Cuál es la resistencia de Mycobacterium tuberculoso a drogas de primera

línea en pacientes inmunosuprimidos en el Hospital María Auxiliadora en el
periodo 2018?

¿Cuál es la resistencia de Mycobacterium tuberculoso a drogas de segunda

línea en pacientes inmunosuprimidos en el Hospital María Auxiliadora en el
periodo 2018?
1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION

1.3.1 OBJETIVO GENERAL:

Determinar la resistencia del Mycobacterium tuberculoso en pacientes

inmunosuprimidos en el Hospital María Auxiliadora en el periodo 2018

1.3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS:

1. Determinar la resistencia de Mycobacterium tuberculoso a drogas de

primera línea en pacientes inmunosuprimidos en el Hospital María
Auxiliadora en el periodo 2018.
2. Determinar la resistencia de Mycobacterium tuberculoso a drogas de
segunda línea en pacientes inmunosuprimidos en el Hospital María
Auxiliadora en el periodo 2018.

1.4 JUSTIFICACION DE LA INVESTIGACION

Es de trascendental importancia la determinación del grado de resistencia

antibiótica del Mycobacterum tuberculoso en los pacientes con VIH del Hospital
María Auxiliadora ya que esto determinará el planteamiento de estrategias
orientadas en disminuir la resistencia observada actualmente en este grupo
especial de pacientes y que nuestro sistema de salud aún no ha dimensionado
de manera real.

El diagnóstico y el tratamiento de estas formas de tuberculosis son mucho más

complejos y el pronóstico empeora claramente a medida que se intensifica el
patrón de resistencia. Sin embargo, es importante recordar que, con el manejo
clínico sistemático apropiado, la mayoría de estos pacientes pueden curarse,
teniendo en cuenta además que se siguen investigando técnicas moleculares
que ayuden a contrarrestar la TB farmacoresistente para una mejor calidad de
vida.

1.5 DELIMITACION DEL AREA DE ESTUDIO.

El presente estudio se llevará a cabo en el hospital María auxiliadora en el
servicio de infectología, programa de TBC en el que se estudiará los casos de
pacientes con VIH y TBC asociadas separando los casos de Tuberculosis –
Multidrogo resistente, Tuberculosis- extremadamente resistente, atendidos
durante el año 2018

1.6 LIMITACIONES DE LA INVESTIGACION.

El presente estudio es factible ya que al ser un estudio descriptivo se limita a
recolectar la información contenida en las tarjetas de control, historias clínicas,
resultados de exámenes de laboratorio y otras fuentes de archivo con los que
cuente el hospital.

1.7 PROPÓSITO

Demostrar la mayor resistencia de los medicamentos antituberculosos de

primera y segunda línea por el Mycobacterium tuberculoso en los pacientes con
VIH para tomar medidas y políticas de salud adecuada para el control de la
Tuberculosis –Multidrogo resistente, Tuberculosis- extremadamente resistente
en el Hospital María Auxiliadora del periodo 2018. En donde el personal de
salud pueda prevenir el uso de fármacos innecesarios ante pacientes
inmunosuprimidos con esta bacteria.

CAPITULO II: MARCO TEORICO

2.1ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION
Se efectuó un proyecto multicéntrico en 31 subregiones de salud del país, que
incluyó muestras de esputo de pacientes diagnosticados de TB, con
baciloscopia positiva procedentes de 814 hospitales y centros de salud. Se
completó una muestra de 1958 pacientes nuevos y antes tratados de quienes
se obtuvo muestras de esputo, las cuales se cultivaron en los medios de
Lowenstein-Jensen y Ogawa y los aislamientos fueron sometidos a pruebas de
sensibilidad a los medicamentos anti TB por el método de las proporciones. Los
resultados fueron: resistencia a uno o más medicamentos en el 15,4% de 1500
casos de TB no tratados previamente (NT), y en el 36,0% de 458 casos ya
tratados (AT). La multirresistencia (MR) afectó a 2,4% de los pacientes NT y a
un 15,7% de los AT. En 9 casos (0,4%) se reportó positividad para HIV, de los
cuales seis no tratados (NT) fueron sensibles a los medicamentos anti TB y los
otros 3 ya tratados (AT) un (1) caso fue sensible y 2 resistentes de éstos uno
de ellos presentó MR. El estudio permitió el fortalecimiento de la Red Nacional
de Laboratorios en TB de, país, contribuyendo a la seguridad y a la oportunidad
en el diagnóstico y control de la enfermedad 1.

Julio Torres, et al. Realizaron el estudio de Factores de riesgo en la aparición

de multidrogo resistencia en pacientes con tuberculosis pulmonar. En el
Hospital Regional de Ica, durante los años 2006 al 2012. El objetivo fue,
determinar los factores de riesgo en la aparición de multidrogo resistente en
pacientes con tuberculosis en el hospital en mención. La muestra estuvo
constituida por 41 casos tratados por TBC multidrogo resistente y 82 controles
tratados por TBC sensible, seleccionados mediante muestreo aleatorio
sistemático. Como resultados se halló tuberculosis pulmonar en 92.7% de los
casos y 80.5% de los controles, extra pulmonar en 22.4% y 15.9 % de los
controles y de tipo mixto en 2.4% en igual porcentaje tanto en casos como en
controles. En 32 casos (78.0%) y 16 controles (19.5%) tenían antecedentes de
tratamiento antituberculosos. En 9 casos (22.2%) y 1 control (1.2%) se registró
contacto previo con paciente diagnosticado de TB-MDR. En conclusión, la TB-
MDR se presenta con mayor probabilidad cuando existe el antecedente de
tratamiento antituberculosos y el contacto con un paciente que es portador de
TB-MDR2.

Javier Martínez, et al. Realizaron el estudio: Diferencias epidemiológicas,

clínico-microbiológicas y terapéuticas de la enfermedad tuberculosa en
pacientes con infección por VIH y sin ella. En la provincia de Guadalajara
(España), con el objetivo de analizar la incidencia de tuberculosis en dicha
población y comparar las características de los pacientes con y sin VIH. Fue un
estudio clínico- epidemiológico de cohorte retrospectivo. Incluyeron pacientes
diagnosticados con TB con y sin VIH entre los años 2005- 2016, analizaron
variables epidemiológicas, clínicas, microbiológicas y terapéuticas, incluyendo
las resistencias microbiológicas. Realizaron 261 diagnósticos de TB. 25
pacientes (9.6%) que presentaban VIH, los cuales eran varones, tenían una
mayor incidencia de virus de la hepatitis c, con mayor afectación extra
pulmonar, mayor prevalencia de resistencia a isoniacida y a rifampicina. Por
otra parte, presentaron menor porcentaje de prueba de tuberculina positiva y de
baciloscopia en esputo positivas. un buen porcentaje no tenía realizada la
prueba de serología para VIH. Concluyen, los pacientes con VIH muestran
notables diferencias en variables epidemiológicas, clínicas y de resistencia a
los fármacos antituberculosos3.

2.2 BASES TEÓRICAS

 Generalidades
La tuberculosis (TB), es una enfermedad infecciosa, causada por
diversas especies del género Mycobacterium4. La especie más
importante y representativa, causante de tuberculosis es el
Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch. La TB es
posiblemente la enfermedad infecciosa más prevalente en el
mundo5. En el informe OMS de 2006 se calcula que 1,6 millones
de personas murieron por tuberculosis en 2005. La tendencia
epidemiológica de la incidencia de TB sigue aumentando en el
mundo, pero la tasa de mortalidad y prevalencia están
disminuyendo (OMS-2003)6.

Aunque la tuberculosis es una enfermedad predominantemente

pulmonar (Tuberculosis Pulmonar), pues los pulmones son el
órgano más comprometido, también puede tener múltiples
localizaciones y manifestaciones dependiendo del sistema que
comprometa (Tuberculosis Extrapulmonar), por ejemplo,
Meningitis tuberculosa que afecta el sistema nervioso, Adenitis
cervical que afecta el sistema linfático, Tuberculosis Renal,
Tuberculosis Pleural y Tuberculosis Osteoarticular
(Espondilodiscitis) entre otras 5,6.

Es una Bacteria Acido Alcohol resistente, Aerobica estricta, no se

pueden clasificar en Gram Positivas o en Gram Negativas, muy
resistentes al frio y sensible al calor, la luz solar y ultravioleta4.
 Se multiplica cada 16 - 20 horas, tiene la capacidad de entrar en
estado latente retrasando su multiplicacion desde algunos dias
hasta varios años
Inmoviles y no
produce endosporas, ni capsula, contienen una pared gruesa,
hidrofobica, cerosa, y rica en acidos micolicos/micolatos que
confieren Resistencia4.

Utilizan amoniaco como fuentes de nitrogeno y glicerol como

fuente de carbono en presencia de sales minerals, dosis
infectante es baja, un paciente con TBC active sin tratamiento
puede infectar entre 10 – 15 personas por año4,5
 Epidemiologia
EPIDEMIOLOGÍA DE LA TUBERCULOSIS EN EL MUNDO

La tuberculosis (TB) continúa siendo un importante problema de

salud global. La carga de la enfermedad causada por la TB se
mide en términos de incidencia, prevalencia y mortalidad. Para el
año 2014 a nivel mundial se estimó que, alrededor de 9.6
millones de personas enfermaron de TB y 1,5 millones murieron
a causa de esta enfermedad. Además, se estimó también que
480 mil personas desarrollaron tuberculosis multidrogo resistente
(TB-MDR) y 190 mil murieron a causa de esta7.

La TB es la novena causa mundial de muerte y la primera por

enfermedades infecciosas, por encima del VIH/sida. En 2016 la
cifra estimada de muertes por TB fue de 1,3 millones (frente a los
1,7 millones de 2000) en personas VIH-negativas, y de 374 000
en personas VIH-positivas 8. La cifra estimada de personas que
contrajeron la TB ese mismo año fue de 10,4 millones: el 90%
eran adultos y el 65% del sexo masculino, el 10% eran personas
infectadas por el VIH (74% en África) y el 56% vivían en cinco
países: India, Indonesia, China, Filipinas y Pakistán8.
La TB farmacorresistente sigue siendo una amenaza. En 2016
hubo 600 000 nuevos casos resistentes a la rifampicina (TB-RR),
el fármaco de primera línea más eficaz; 490 000 de ellos tenían
TB multirresistente (TB-MR).Cerca de la mitad (47%) de estos
casos se produjeron en la India, China y la Federación de Rusia.

En 2016, 4,1% de aproximadamente 10,4 millones de pacientes

nuevos más el 19% de un millón de pacientes tratados
previamente, hacían un aproximado de 600 000 personas que
desarrollaron TB-MDR o resistencia a la rifampicina; y 250 000
murieron dicho año. Hace diez años, menos del 5% de ellos
fueron diagnosticados e iniciaron el tratamiento, aumentando a
aproximadamente en 21,6% en 2016, dejando un amplio margen
para mejorar. Durante ese mismo período de tiempo, se han
fomentado avances para combatir la TB-MDR, incluidos los
avances en diagnóstico, terapéutica y atención; descentralizando
la atención en el paciente junto con el apoyo social; crecientes
mejoras en la prevención de la transmisión; uso cada vez mayor
de tratamientos antirretrovirales de alta efectividad;
comunicación, abogacía y movilización social; liderazgo y
actualización del enfoque de las políticas. Teniendo en cuenta las
tendencias epidemiológicas a largo plazo, todos estos factores
junto con el financiamiento del Fondo Mundial y otros donantes
importantes, sugieren que podemos estar a punto de acelerar la
disminución de la morbilidad y mortalidad por TB-MDR. La
pobreza extrema, que permite el incremento de la tuberculosis ha
disminuido en aproximadamente mil millones de personas en los
últimos 25 años. Lo que se necesita ahora es voluntad política
por parte de los gobiernos nacionales para aplicar estos avances
con diligencia y buscar una mayor reducción de pobreza,
empujando las tendencias epidemiológicas más allá del punto de
inflexión hacia una pendiente descendente. Todo esto se puede
acelerar con un mayor apoyo para la ciencia que conduzca a un
mejor diagnóstico, tratamiento y una vacuna efectiva para
 sostener y acelerar las reducciones reportadas hasta el
momento9.

Figura 1: Incidencia Estimada de TB (todas las formas), año 2016. OPS/OMS

Fuen
te:
Situa
ción
de
Tube
rculo
sis en
el
Perú
y la
respu
esta
del
Estad
o
(Plan de Intervención, Plan de Acción). Ministerio de salud(MINSA). Lima : s.n., 201710.

EPIDEMIOLOGÍA DE LA TUBERCULOSIS EN EL PERU

Según el Reporte Mundial de Tuberculosis año 2017, el Perú se
ubica en la lista de los 30 países con más alta carga estimada de
Tuberculosis Multidrogoresistente (TB MDR) para el período
2016 - 2020; por constituir un país con cifras absolutas
superiores a 1000 casos incidentes de TB MDR estimados, así
como por encontrarse en el grupo de los 10 países con alta tasa
de incidencia estimada para TB MDR11.

A nivel de la región de las Américas, Perú ocupa el tercer lugar

entre los países con más alta tasa de incidencia, luego de Haití y
Bolivia; y el primer lugar en reportar casos de TB resistente a
medicamentos, reportando el 30% de los casos de TB MDR y el
50% de los casos de Tuberculosis Extensamente Resistente (TB
XDR) notificados11.
En el Perú, la tuberculosis se ubica entre las principales causas
de muerte ocupando el décimo quinto lugar (año 2014), y el
vigésimo séptimo puesto de carga de enfermedad medida por
años de vida saludable perdidos (AVISA), afectando
predominantemente, a los estratos sociales más pobres de las
grandes ciudades del país. En el año 2016 a nivel país se
notificaron 31,079 casos de Tuberculosis (TB) en todas las
formas, 27,217 casos nuevos, 16,747 casos nuevos de TB
pulmonar frotis positivo, 1,299 casos de TB MDR, 109 casos de
TB XDR y 1,252 defunciones11.

Situación de la TB XDR en el Perú

La TB XDR es resistente a los medicamentos más poderosos

para el tratamiento de esa enfermedad, los pacientes solo
cuentan con opciones de tratamiento que son mucho menos
eficaces y a menudo estos presentan resultados poco favorables.

En nuestro país desde la detección del primer caso con TB XDR

(1999) hasta el año 2014, se han diagnosticado más de 600
casos de TB XDR, con una tendencia creciente años tras año. En
los últimos 7 años (2008-2014) se han detectado el 80% de los
casos de TB XDR. Esta tendencia ha ido relacionada con el
incremento y la ampliación de la cobertura de las pruebas para el
diagnóstico de la TB XDR, pero también es producto del
incremento de la transmisión de esta cepa en la comunidad, ya
que probablemente en años anteriores el diagnostico pudo estar
subestimado (Figura 2).
Figura 2. N° de casos de TB MDR, reportados en el país, Pruebas para el diagnóstico de la
resistencia a los fármacos antituberculosis 1997-2014

Fuente: Elaborado por Equipo técnico DGE. Fuente: ESNPCT-DGSP/MINSA a partir del 2013 se
incluyó datos de la vigilancia-DGE/MINSA – Laboratorio de mycobacterias INS.

 Etiología
M. tuberculosis es una enfermedad que afecta principalmente al ser
humano y a los países pobres11.

· M. tuberculosis nosocomial y multirresistente afectan principalmente a

paciente con infección por el VH11.

· El contagio es exclusivamente a través de la inhalación de partículas

transmitidas por el aire aerosoles que contiene M. TUBERCULOSIS,
que se dispersa a través de la tos12.

· La persona con lesiones pulmonares cavitaria son las responsables

del mayor numero de contagio debido al alto número de bacterias
contenida dentro de la lesión11.
 · Mycobacterium tuberculosis es un bacilo no móvil, no esporilado,
aerobio de crecimiento lento y con pared celular rica en lípido, el ser
humano es el único reservorio.

· Mycobacterium Tuberculosis se transmite de persona a persona a

través del bacilo de koch que circula en el aire, afecta inicialmente a los
pulmones (tuberculosis pulmonar) puede extenderse a otros órganos11.

· OMS informa que cada paciente sin tratamiento puede infectar en 10

y 15 personas al año. Sin embargo, la mayoría de las personas
infectadas no desarrolla la enfermedad activa11.
 Patogenecidad
La efectividad de infección de la enfermedad de la tuberculosis, esta
validada por un conjunto de interacciones entre huésped y sus
características genéticas, inmunitarias, de nutrición, factores
socioeconómicos, culturales y medio-ambientales, en la que el
huésped y la familia está expuesto a un bacilo como el Mycobacterium
tuberculoso12.

El hecho más resaltante en la patogenia de la tuberculosis es el primer

encuentro y colonización del Mycobacterium tuberculoso. Se podría
decir que las defensas del sistema inmunológico impiden la
multiplicación13.

El Mycobacterium tuberculosos llega al pulmón a través de pequeñas

partículas (gotas de flugge), que por su menor tamaño son arrastrados
por la corriente aérea hasta las zonas periféricas del parénquima,
llegando a regiones subpleurales en los tercios medios e inferiores de
los pulmones, que son las zonas mejor ventiladas13

Al momento en la que el Mycobacterium tuberculoso llega a los

alveolos de una persona no expuesta previamente, se produce una
inflamación, que se manifiesta mediante 3 fases:

1. Fase preexudativa, o también denominada alveolitis edematosa de

Virchow, donde se manifiesta por hiperemia, edema e infiltración a
predominio de polimorfonucleares, debido a la opsonización de los
bacilos mediante moléculas de complemento, inmunoglobulinas y
proteínas de unión a manosas, esto facilita a la fagocitosis por parte de
los macrófagos sin provocar su destrucción.

2. Fase exudativa, o también denominada alveolitis epitelial de

Virchow, caracterizado por un aumento de polimorfonucleares y
depósitos de fibrina alrededor de los macrófagos, que en un trascurso
de 48 horas van ser desplazados por monocitos que dependen de los
macrófagos residentes del pulmón y células dendríticas. Estos
macrófagos entran en un periodo de activación gracias a la acción de
los linfocitos T que liberan citocinas (Factor de necrosis Tumoral alfa
TNFa y el IFN-g) para su activación, una vez activados liberan óxido
nítrico especialmente para el control de dicha infección. Algunos
macrófagos activados también llamados células epitelioides entran en
un periodo de fusión y dan lugar a las células gigantes o de Langhans,
rodeado por 23 varias células epiteliales anastomizadas, formando una
primera capa, seguidamente rodeado por linfocitos, formando en
conjunto la lesión tuberculosa principal, denominada granuloma
tuberculoso.

3. Fase de caseificación, producido por la licuefacción de un granuloma

tuberculoso, que da la formación de una cavidad que permite la
multiplicación bacilar13.

El Mycobacterium tuberculoso infecta sin ser eliminado fácilmente por

los mecanismos de defensa debido a su pared lipídica que lo hacen
resistente a antibióticos usuales y le dan propiedades de tinción. Este
patógeno es resistente al frío, la desecación, la congelación, a la luz
solar directa, la ventilación, y el calor húmedo y es destruido por la
pasteurización. Es de carácter aeróbico, se multiplica cada 20 horas en
lesiones con suficientes O2 y pH de 7.4, pero sobrevive en ambientes
anaeróbicos. La patogenicidad y capacidad de infectar y enfermar del
BK, se relacionan con su virulencia y habilidad de eludir la destrucción
por los macrófagos no sensibilizados al iniciar la infección así como a
la inducción de hipersensibilidad celular retardada12.
 La evolución entre la infección por Mycobacterium tuberculosis y la
tuberculosis activa es multifactorial e implica diferentes escalas
biológicas. La síntesis de ESAT-6 o la inducción de la necrosis de los
macrófagos alveolares son claves, pero para entenderla se requiere
tener en cuenta las dinámicas de reinfección endógena y exógena, el
drenaje del parénquima pulmonar y la mecánica respiratoria, los
procesos de fibrosis locales y la irrigación sanguínea. La
inmunosupresión severa tan solo puede explicar un 10% de los casos
de tuberculosis activa, mientras que el resto es favorecido por
comorbilidades, un ambiente proinflamatorio y una propensión genética
desconocida13

Algunas rutas de la patogenecidad podrían ser: la dosis infecciosa, el

rendimiento de los bacilos, de la lesión primaria y el complejo primario,
la ubicación predominante de la lesión mínima, las hipótesis de una
región vulnerable en el pulmón y las vías específicas (endógenas o
exógenas) donde los bacilos tuberculosos causarían esta enfermedad.
Es por eso que un grupo de investigadores trataron este tema,
utilizando como modelo de cobaya con cerdos experimentales de
tuberculosis aerotransportada. Esta patogenecidad va afectar
principalmente a las personas que no se encuentran vacunadas o
sensibles a micobacterias ambientales, o alta incidencia de
aislamientos altamente virulentos, los bacilos virulentos tuberculosos
alcanzan la región vulnerable a través de una bacilemia durante la
primera infección14

 Tipos de resistencia
La resistencia del Mycobacterium tuberculosis a los fármacos
puede ser primaria o secundaria esta ultima también llamada
adquirida. se define como primaria a la que se presentan cepas
aisladas en pacientes que nunca antes han recibido tratamiento
antituberculoso. La secundaria es la consecutiva a una
quimioterapia incorrecta provocada por la utilización de un
esquema terapéutico inicial erróneo, una indicación inadecuada
de tratamiento de infección tuberculosa al no descartar
enfermedad activa, o un incumplimiento del tratamiento. La
 Organización Mundial de la Salud (OMS) ha adoptado una nueva
terminología ante la dificultad de identificar cuando una
resistencia es adquirida, y utiliza el término de "casos iniciales"
para referirse a pacientes que nunca recibieron fármacos
antituberculosos o que los tomaron previamente en un tiempo
menor de un mes, y aplica el término de "casos previamente
tratados" a los que se les administró la terapia al menos un
mes14.
 Mecanismos de resistencia
M. tuberculosis es una bacteria fisiológicamente resistente a la
mayoría de los antibióticos debido fundamentalmente a la típica
estructura lipídica de su pared celular (> 60%) que actúa como
barrera permeable únicamente a solutos hidrofílicos14.
A ) Isoniacida
La INH es el medicamento antituberculoso de primera línea más
ampliamente utilizado. Desde que se descubrió en el año 1952, la INH
ha sido la piedra angular de todos los regímenes efectivos para el
tratamiento de la enfermedad e infección latente de TB15.

La INH es un profármaco que es activado por la enzima catalasa-

peroxidasa (KatG), la cual es codificada por el gen katG para generar
una gran variedad de especies reactivas las cuales atacarán múltiples
blancos en MTB (54–56 )16.

el mecanismo de acción de la INH así́ como los mecanismos que

confieren resistencia son complejos ya que se ven involucrados varios
blancos en la micobacteria, se cree que el principal blanco de este
medicamento es la enzima enoil-ACP reductasa (InhA), la cual está
involucrada en la elongación de los ácidos grasos de cadena larga y la
síntesis de ácidos micólicos 16.

B ) Rifampicina

La RMP es un medicamento de primera línea para el tratamiento de la

TB. La RMP es bactericida para el M. tuberculosis, con una CMI que
varía entre 0.05 y 1 μg/ml en medios sólidos o líquidos, pero la CMI es
mayor en medios basados en huevos (CMI = 2.5 – 10 μg/ml). Las
cepas con CMI < 1 μg/ml en medios líquidos o de agar o CMI < 40
μg/ml en medio Löwenstein-Jensen (LJ) se consideran susceptibles ala
RMP15.

El mecanismo de acción de la RIF es inhibir la subunidad β de la

enzima ARN polimerasa (codificada por el gen rpoB), impidiendo que
esta enzima se una al ADN, bloqueando el inicio de la transcripción del
ARN16.

C ) Pirazinamida

La PZA es un medicamento de primera línea importante que se emplea

junto con la INH y la RMP. La PZA juego un rol único en el
acortamiento del tratamiento de la TB de 9-12 meses a 6 meses debido
a que mata a una población de bacilos persistentes en lesiones con pH
ácido que otros medicamentos no pueden matar15.

D ) Etambutol

El EMB [(S,S′)-2,2′(etilendiamina)di-1-butanol] es un medicamento de

primera línea que se emplea en combinación con la INH, la RMP y la
PZA para prevenir la emergencia de la resistencia a los
15
medicamentos .

E) Aminoglucósidos (estreptomicina, kanamicina / amikacina /

capreomicina)

La SM es un antibiótico aminoglucósido que es activo contra una

variedad de especies bacteriales, incluyendo el M.tuberculosis15.

El mecanismo de acción de los AMGs es inhibir la síntesis de proteínas

al actuar sobre la subunidad pequeña 30S del ribosoma,
específicamente en las proteínas ribosomales S12 y 16S ARNr
codificadas por los Tabla 2. Genes asociados con resistencia a
medicamentos anti-tuberculosos Antibiótico Gen Mecanismo de acción
Mecanismo de resistencia Frecuencia mutaciones isoniazida katG
Codifica para la enzima catalasaperoxidasa: transforma la INH en el
principio activo, inhibiendo la síntesis del ácido micólico Mutaciones en
este gen impiden la activación de la isoniacida 30–60% inhA Codifica la
síntesis de la proteína enoil ACP reductasa, implicada en la producción
de ácidos grasos de la micobacteria Mutaciones, inducen
sobreexpresión del gen sintetizando altos niveles de la enzima enoil
reductasa en cantidades que superan el poder inhibitorio de INH 20–
35% rifampicina rpoB Codifica para la subunidad β de la RNA
polimerasa, a la cual se une la rifampicina, interfiriendo en la síntesis
del ácido nucléico en el proceso de replicación bacteriana Mutaciones,
impiden la interacción de la RIF con la ARN polimerasa. 96-98%
Fluoroquinolonas gyrA/ gyrB Inhiben la actividad de la ADN girasa.
Referirse al punto 1.6.2.1 42-85% kanamicina/ amikacina rpsL/ rrs
Impiden la síntesis de proteínas en el ribosoma bacteriano (inhiben la
traducción del ARNm. El sitio de acción es la subunidad pequeña del
ribosoma 30S (rpsL) y el ARNr 16S (rrs) Mutaciones en estos genes
producen una disminución de la unión de los medicamentos a la unidad
ribosomal > 60% Gómez – Resistencia a medicamentos en
tuberculosis 496 genes rpsL y rrs, respectivamente. La unión al
ribosoma interfiere con la elongación de la cadena peptídica causando
lecturas incorrectas del código genético generandoproteínas
anómalas16.

F ) Fluoroquinolonas

Las topoisomerasas del ADN son un conjunto diverso de enzimas

esenciales responsables de mantener los cromosomas en un estado
topológico adecuado15.

La actividad de las FQs contra MTB, su buena distribución tisular y

celular, así como los bajos efectos adversos hacen que las FQs sean
utilizadas para el tratamiento de aislamientos de MTB-MDR, el
tratamiento empírico en comunidades con una alta tasa de MDR o el
tratamiento de pacientes con reacciones adversas a los medicamentos
de primera línea16.
 G ) Etionamida / protionamida y tioamidas

La ETH (2-etilisonicotinamida) es un derivado del ácido isonicotínico y

es un bactericida sólo contra el M. tuberculosis, el M. avium-
intracellulare y el M. leprae15.

 Drogas de primera y segunda línea

Medicamentos de primera línea:

FÁRMACO PRESENTACIÓN EFECTOS ADVERSOS

Presenta baja frecuencia de
efectos adversos. Puede
observarse una reacción de
Isoniacida (H) Comprimidos de 100 y 300 mg hipersensibilidad como fiebre,
erupción cutánea, anemia
hemolítica, vasculitis y
neutropenia.
Puede causar síntomas
Rifampicina Cápsulas 300 mg
gastrointestinales como la
(R) Jarabe 20 mg/ml (5 ml = 100
anorexia, náuseas, dolor
mg)
abdominal y vómitos.
Posee mayor reacciones
Pirazinamida Comprimido de 250 mg y 500 adversas como la toxicidad
(Z) mg hepática especialmente en
personas alcohólicas
Su efecto adverso más
importante es la neuritis óptica,
Etambutol (E) Comprimido de 400 mg
este efecto depende de la
dosis.
Estreptomicina El efecto más importante es la
Ampollas 1 gr
(S) ototoxicidad y nefrotoxicidad. (1)

Tabla 1: Fármacos de primera línea

1-fuente: Cristina F, enfermedades infecciosas: tuberculosis, Ministerio de salud
[internet]. 2014, Dic. [Citado el 6 de mayo de 2019]; vol. 2, págs. 70
FÁRMACO PRESENTACIÓN EFECTOS ADVERSOS
INYECTABLES
Este medicamento puede
originar ototoxicidad o
Amikacina Cada frasco-ampolla de 2 ml nefrotoxicidad, en
tratamientos prolongados y
dosis mayores

Medicamentos de segunda línea:

 Puede causar algunos
efectos como la
Kanamicina Frasco 1 gr. nefrotoxicidad, bloqueo
neuromuscular y
neurotoxicidad.
Puede causar algunas
reacciones como la
Capreomicina Frasco de 1 gr. nefrotoxicidad, ototoxicidad,
daños al hígado y a la
sangre
ORALES
Puede causar síntomas
gastrointestinales y afectar al
Levofloxacino Comprimido 500 o 750 mg.
sistema nervioso, entre
otros.
Puede producir daños al
SNC e incluyen somnolencia,
vértigo, dolor de cabeza,
Cicloserina Capsulas de 250 mg.
depresión, convulsiones
poco frecuentes y psicosis. (2)

Tabla 2: Fármacos de segunda línea

1. Fuente: Rafael L, Guía de la OMS para tratamiento de TB resistente a
fármacos, sistema nacional de investigadores, CONACYT [internet]. 2016,
[citado el 6 de mayo de 2019]; págs. 35

 Diagnostico

 Tratamiento

2.3 DEFINICION DE CONCEPTOS OPERACIONALES

 Mycobacterium tuberculoso
 Pacientes Inmunosuprimidos
 Resistencia.

RESISTENCIA DEL MYCOBACTERIUM TUBERCULOSO EN

PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS EN EL HOSPITAL MARIA
“AXILIADORA EN EL PERIODO 2018 “
 COMPONENTES

HIPÓTESIS
METODOLÓGICOS REFERENCIALES

VARIABLES UNIDAD CONECTOR ESPACIO TIEMPO

DE ES
ANÁLISIS LÓGICOS

Existe mayor riesgo

de presentar
tuberculosis resistente Pacientes con Historias Hospital
en los pacientes con VIH clínicas de Igualdad María
VIH del hospital María Tuberculosis pacientes Auxiliadora Periodo 2018
Auxiliadora en el Resistente con VIH
periodo 2018

OPERACIONALIZACIÓN

DIMENSIÓNES INDICADORES ESCALA O

VALOR

Resistencia a
medicamentos de
primera línea. Número de
pacientes con VIH nominal
Resistencia a con TBC
medicamentos de resistente
segunda línea
3.HIPOTESIS.
H1. Existe mayor riesgo de presentar tuberculosis resistente en los pacientes
inmunosuprimidos del hospital María Auxiliadora en el periodo 2018.
H0. No existe mayor riesgo de presentar tuberculosis resistente en los
pacientes inmunosuprimidos del hospital María Auxiliadora en el periodo 2018.
3.2 VARIABLES.
V1. Pacientes con VHI
V2. Tuberculosis resistente.

4. Metodología.
4.1 tipo de investigación. Cuantitativo, Descriptivo, retrospectivo.
4.2 población de muestra. Todos los pacientes con diagnóstico de
tuberculosis asociado a VIH atendidos en el Hospital María Auxiliadora en el
periodo enero-diciembre 2018.

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