CASO CLINICO FISTULA PERIANAL

Víctor Sebastián Pimentel López, Paciente de sexo masculino de 57 años, Hospitalizado

en el servicio de Cirugía y Traumatología tras llegar por emergencia presentando Dolor
perianal, Y refiere: “Me apareció una bolsita. Me molestaba y dolía mucho al momento de
defecar; y hace una semana se me reventó la bolsita.” Al cual lo hospitalizaron de
Inmediato para someterlo a una Operación.

2.1. ANAMNESIS

Paciente con fecha de ingreso: 15 de Julio del presente año; Víctor Sebastián Pimentel
López, Paciente de sexo masculino de 57 años, Hospitalizado el 16 de Julio Hora de
ingreso: 7:30am, en el servicio de Cirugía y Traumatología tras llegar por emergencia
presentando Dolor perianal, Y refiere: “Me apareció una bolsita. Me molestaba y dolía
mucho al momento de defecar; y hace una semana se me reventó la bolsita.” Al cual
lo hospitalizaron de Inmediato para someterlo a una Operación.

DATOS DE LA PACIENTE:

• Nombre: Víctor Sebastián Pimentel López

• Sexo: Masculino

• Edad: 57

• Educación: Secundaria

• Condición Civil: Conviviente

• Ocupación: Soldador

• Domicilio: Barrio Buenos Aires, Barranca, Barranca.

• Antecedentes Personales: No Presenta

• Antecedentes Familiares: No Presenta

2.2. EXAMEN FÌSICO ACTUAL

 Peso: 70kg  FR: 20x´

 P/A:110/70  T°: 36.2 C° Afebril
 FC: 64x´  SO2: 98%
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD

- Conoce su enfermedad (si)

DOMINIO 2: NUTRICIÓN

- Dieta: Blanda con aumento de fibras

- Abdomen: Abdomen: Blando depresible, Sin Dolor a la Palpación
- Ruidos hidroaéreos: Presentes

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO

- Piel: Tibia, Humectada, Con llenado capilar <2´´

- Función respiratoria: Normales, Buen auscultamiento del Murmullo vesicular,
Sin ruidos respiratorios Anormales
- Características de Orina: Amarillo Claro

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO

- Tipo de respiración: Normal (Eupnea)

- Apoyo de oxigenoterapia: No requiere
- No tolera de Cubito: (X)
- Pulso: rítmico /taquicárdico
- Llenado capilar: <2”

DOMINIO 5: PERCEPCION Y COGNICION

- Glasgow: AO (5) RV(5 ) RM(5) = 15

- Orientado: Tiempo(X) Espacio (X) Persona(X)
- Pupilas: Fotoreactivas
- Reflejos: Normales

DOMINIO 6: AUTO PERCEPCIÓN

- Participación en el autocuidado: Si

DOMINIO 7: ROL RELACIONES

- Fuente de apoyo: Familiares

DOMINIO 8: SEXUALIDAD

- FUR: Fistula Perianal, Doloroso al Tacto

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

- Religión: católica
- Acepta transfusión sanguínea: SI(X) NO ( )

DOMINIO 11: SEGURIDAD /PROTECCIÓN

- Edema palpebral: No presenta

- Sonda Nasogástrica: No requiere
 - Catéter venoso periférico: miembro superior izquierdo
- Sonda vesical: No requiere

DOMINIO 12: CONFORT

- Dolor: Agudo
- Tipo: Punsante
- Localización: Zona Perianal
- Escala de Dolor: (3)