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Proceso Intervencion Clinica PDF
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(O3URFHVRGH,QWHUYHQFLyQFOtQLFD
La propuesta de Muñoz (1993) reduce las fases a cuatro, pero incluye todos
los elementos propuestos por los anteriores autores y describe de forma
muy completa el procedimiento a seguir.
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Estas etapas generales son aceptadas por la práctica totalidad de los autores
y desarrolladas en profundidad, en cuanto a la evaluación, por Fernández-
Ballesteros (1994d), que especifica finalmente ocho fases, con sus
respectivos objetivos y tareas a realizar por el terapeuta y/o sus
colaboradores:
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De acuerdo con Lazarus (1994), los clínicos creen que el conocimiento les
va a venir de sus observaciones clínicas y no de lo que se hace en
investigación y ello se debe a dos cuestiones:
a) Hay un largo trecho desde la exposición del procedimiento general de
aprendizaje a la aplicación a un problema concreto en un sujeto con
características determinadas. Dicho recorrido se ha de hacer con
experiencia puesto que no existen protocolos de actuación
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Vamos a ver las distintas fases y la actuación en cada una de ellas, sin
olvidar que esta diferenciación obedece a un criterio expositivo más que a
uno teórico, ya que, por una parte, desde el primer contacto con el cliente
surge una primera hipótesis y, por la otra, también desde ese mismo
momento se inicia la función terapéutica; a partir de entonces, evaluación y
tratamiento irán indisolublemente unidos. Fernández-Ballesteros (1994d) y
Olivares, Méndez y Rosa (1997) señalan dos momentos esenciales en el
proceso de evaluación conductual: primero, previo al tratamiento, en el cual
se establecen las conductas objetivo y se formulan hipótesis sobre el caso,
mediante pruebas observacionales y correlacionales. Segundo, partiendo de
los resultados obtenidos en este primer momento, se formulan las relaciones
funcionales hipotéticas entre la conducta problema y las variables que la
mantienen; dichas relaciones serán las que guíen el tratamiento y su
contrastación se hará mediante pruebas experimentales dentro del proceso
de evaluación inicial, durante el tratamiento y en la fase final mediante la
valoración del mismo.
/DHYDOXDFLyQFOtQLFDGHOFDVRDQiOLVLVGHVFULSWLYRRWRSRJUiILFR
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Se supone que al intentar ser más eficiente, el terapeuta es menos exigente cuanto más se parece el
análisis funcional del caso al análisis típico del problema en cuestión.
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Y aún hay algo más que caracteriza la actuación en clínica y, sobre todo, en
lo que respecta a las enfermedades crónicas (como diabetes o asma). Así
como tomarse una aspirina o ponerse una inyección es algo puntual,
momentáneo que no exige esfuerzo y dedicación por parte de quien lo hace,
los tratamientos psicológicos y también determinados tratamientos médicos,
requieren la colaboración y el trabajo del individuo durante periodos de
tiempo más o menos prolongados y, en ocasiones, durante toda la vida. Es
decir, cuando el tratamiento incluye aspectos comportamentales, se necesita
que el cliente esté dispuesto a realizar las tareas prescritas para la solución
del problema que sea; por esto, la comunicación y el entendimiento entre el
profesional y el cliente han de ser máximos. En este sentido, las habilidades
del primero para proporcionar información, ofrecer confianza, manifestar
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Sería como tener un dolor de cabeza terrible y sentarnos delante de una caja de analgésicos, esperando
sentir el alivio. Esta necesidad de actuación de la persona ocurre en todos los casos en que el objetivo es
aprender, ya sea informática, un idioma o nuevas habilidades personales. Únicamente el enfoque
contextual considera que lo que ocurre en el contexto clínico es suficiente para modificar la conducta
problema del cliente (si bien no excluye que la generalización implica la ejecución fuera de la sesión de
tratamiento).
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conducir).
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(VTXHPD$5&
$5&
&RQGXFWDVGH2WURV &RPSRUWDPLHQWRFODYH
&RQGXFWDVGH2WURV
(VWtPXORVDPELHQWDOHV (VWtPXORVDPELHQWDOHV
(comportamiento
Otras conductas del 6
problema u objeto de
Otras conductas del 6 estudio)
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Nos referimos aquí a la evaluación que podríamos haber hecho de las habilidades interpersonales en un
caso de depresión o a la evaluación de la inteligencia en un caso de fracaso académico.
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2%6(59$&,Ï1(1(/&217(;72&/Ë1,&2<1$785$/
,QWHUDFFLyQHQWUHHOHYDOXDGRU\HOFOLHQWH
Existe discrepancia entre los distintos autores sobre cuáles son las variables
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Los esquemas que marcan las pautas a seguir en la realización del análisis
funcional se podrían clasificar, siguiendo a Fernández-Ballesteros (1994b),
en VLQFUyQLFRV (la conducta objeto de estudio puede ser explicada a través
de las condiciones actuales) y GLDFUyQLFRV (postulan, junto a los elementos
actuales, condiciones históricas).Son modelos sincrónicos y secuenciales el
HVTXHPD(5&. de Linsley (1964), el (25.& de Kanfer y Phillips
(1970), donde O son variables genéticas, fisiológicas, neurológicas,
bioquímicas y mecánicas o el modelo (25& de Goldfried y Sprafkin
(1974), donde O son autoinstrucciones o pensamientos, autovaloraciones y
sentimientos, variables genéticas, fisiológicas, neurológicas y bioquímicas.
Por otra parte, el modelo de Bandura de 1978 no es secuencial pero es
sincrónico, donde P representa los factores internos personales
(concepciones, creencias, expectativas, etc.), C la conducta y S el ambiente
o estímulos, aunque sin duda se pueden ver como una serie de triángulos en
el que la “C” de cada uno de ellos remite aun triángulo previo (Hernández,
2000; Fierrro, 1996) (figura 2.3)
S C
Figura 2.3
(25&
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(O RUJDQLVPR durante mucho tiempo ha sido relegado del análisis
funcional, por su condición de variable histórica que no tiene una relación
causal con respecto al comportamiento, dado que como toda variable
biológica se considera condición necesaria para que ocurra el
comportamiento. Su inclusión estuvo motivada por la limitación que
suponía explicar el comportamiento humano atendiendo únicamente a las
variables externas actuales (Haynes y Nelson, 1979). La cuestión se planteó
en torno a las diferencias individuales al tratar de explicar las diferencias de
comportamiento bajo las mismas circunstancias ambientales; representó el
SHUPLVR para introducir en el análisis funcional todos aquellos elementos
que no tenían cabida en otro sitio, de forma que, a pesar de los intentos de
delimitar las variables que lo conformaban, acabó por ser un elemento
confuso, lleno de variables mal definidas y constructos hipotéticos. Dentro
de la O se incluyen:
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(25%&V2&
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(
)LJXUD(VTXHPDGH6WDDWV
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el tema.
3. &ULWHULRV SUiFWLFRV, teniendo en cuenta que los cambios rápidos son
más reforzantes; así elegiremos la conducta más fácil de modificar
(O’Leary, 1972) o la que produzca la máxima generalización de los
efectos terapéuticos (Hay, Hay y Nelson, 1977).
4. &ULWHULRVGHDMXVWHVRFLDO, intentando conseguir antes los objetivos que
favorezcan su adaptación, eliminando cualquier riesgo para la persona o
su entorno.
5. ,QWHUpV GHO FOLHQWH, en el caso de que no haya ningún criterio que lo
contradiga.
Las metas que se han de lograr en la clínica han de ser planteadas por el
psicólogo GH DFXHUGR con el cliente sin olvidar que, en la clínica, los
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(VWUDWHJLDGHODLQWHUYHQFLyQ
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Por ello, habremos de considerar otros factores, como muy bien señalan
Cautela y Upper (1975): la QDWXUDOH]D GHO SUREOHPD (gravedad, tipo de
respuestas implicadas), las FDUDFWHUtVWLFDV GHO FOLHQWH (edad, nivel socio-
cultural, competencias, personalidad, otros tratamientos), del PHGLR donde
se va a llevar a cabo (colaboración de personas relevantes, contexto en el
que vive, ocupación laboral, recursos económicos,) y de YDULDEOHV GHO
WHUDSHXWD (cualificación profesional, características de personalidad,
aspectos éticos). Este último criterio ha sido descuidado por cuanto que se
consideraba que lo único aceptable era un terapeuta perfecto, conocedor
sobrado de todas las técnicas, incapaz de mostrar sus propias características
de personalidad en la sesión. Estas “ propiedades” del psicólogo no parecen
aplicables a ningún sujeto real por varias razones:
1. No es cierto que todas las técnicas que tienen éxito estén descritas con
suficiente precisión como para ser reproducidas por un lector inteligente
en un nuevo caso.
2. La mayoría de las técnicas muestran realmente los detalles que la hacen
potente cuando se puede observar a un colega aplicándola y se discute
sobre las reglas de aplicación.
3. Los psicólogos no tienen conocimientos exhautivos de todas las posibles
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Hemos de tener en cuenta que, en ocasiones, las técnicas de modificación de conducta descritas recurren
no sólo a distintos procesos sino también a distintos tipos de aprendizaje.
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6(/(&&,Ï1'(7e&1,&$6'(02',),&$&,Ï1'(/&203257$0,(172
$QiOLVLVIXQFLRQDO
Análisis de las interacciones E y R.
Tipos de aprendizaje implicados.
Génesis y mantenimiento de las conductas relevantes clínicamente.
)DFWRUHVGLVSRVLFLRQDOHV
68-(72competencias, habilidades, personalidad, cultura, ...
&217(;72ubicación, personas, situación laboral,
7RSRJUDItDde las conductas relevantes
)DFWRUHVELROyJLFRVGHOVXMHWR
Factores hereditarios pre y postnatales.
Traumatismos, enfermedades y deterioro general
&DUDFWHUtVWLFDVGHOWHUDSHXWD
Experiencia personal en el caso, tipo de personas y técnicas.
Conocimientos y personalidad.
Valores éticos.
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Atendiendo a esta cuestión, para llevar a cabo el control de las variables que
afectan al tratamiento de aquellas conductas que, habitualmente, no ocurren
en la situación clínica, el contextualismo ha UHVXHOWR el problema
entendiendo que las conductas sobre la que el psicólogo tiene que actuar,
son aquellas que ocurren en la sesión: las FRQGXFWDVFOtQLFDPHQWHUHOHYDQWHV
específicamente la conducta verbal, ORTXHHOVXMHWRGLFH. Pero la mayoría de
los clínicos que se adhieren, en mayor o menor medida, a un enfoque
cognitivo-conductual WUDGLFLRQDO, consideran que la conducta a modificar se
da, en la mayoría de los casos, fuera de la situación clínica y por ello es
difícilmente controlable, es decir, no es importante FRQWURODU como cuenta
el sujeto en sesión un episodio de pánico sino controlar el episodio mismo
en el ambiente natural. No vamos a recordar aquí los argumentos
contextualistas, ya descritos con cierta amplitud en capítulos precedentes,
pero sí vamos a dejar constancia de que desde este enfoque no tiene sentido
el control de los sucesos del ambiente natural. Veamos pues, desde la
perspectiva cognitivo-conductual qué estrategias se han utilizado para
superar el problema del control en el contexto natural.
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(675$7(*,$'(,17(59(1&,Ï1
4XpWLSRGHWUDWDPLHQWRSDUDHO 75$7$0,(172
SUREOHPDGHVFULWRHQODFOtQLFD &217(;78$/
7UDWDPLHQWRHQVHVLyQFOtQLFD.
75$7$0,(172
&RQWUROGHFRQWLQJHQFLDVGH
&2*1,7,92&21'8&78$/
&9HUEDOObservación.
6HJXLPLHQWR. Observación
7UDWDPLHQWRHQFRQWH[WRQDWXUDO
(OSUREOHPDVH
,QVWUXFFLRQHVAutorregistro.
PDQLILHVWDHQHO
12 $SUHQGL]DMHGHFRPSHWHQFLDV
FRQWH[WRFOtQLFR
HQVHVLyQFOtQLFD Observación.
6HJXLPLHQWRAutorregistro.
6,
7UDWDPLHQWRHQVHVLyQFOtQLFD.
&RQWUROGHFRQWLQJHQFLDV
Observación
*HQHUDOL]DFLyQDDPELHQWHQDWXUDO
Autorregistro
$XWRFRQWUROAutorregistro.
6HJXLPLHQWRAutorregistro.
)LJXUD Estrategia de tratamiento según que la estrategia sea modificar lo que dice o lo que
hace el sujeto; según sus manifestaciones en sesión o fuera de ella y según los procedimientos
de evaluación y control (observación o autorregistro).
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9$/25$&,Ï1'(/e;,72'(/75$7$0,(172
325(/7(5$3(87$<(/&/,(17(
0HWDV\ORJURVGHFDPELRGHFRQGXFWD
6,12
&DPELRGH &RPSRUWDPLHQWRQR
+ FRPSRUWDPLHQWR DOFDQ]DODVPHWDV
0DQLIHVWDFLRQHV 9DORUDFLyQ 9DORUDFLyQ
YHUEDOHV SRVLWLYD. SRVLWLYD
9DORUDFLyQGHO
WUDWDPLHQWR _ &DPELRGH &RPSRUWDPLHQWRQR
FRPSRUWDPLHQWR DOFDQ]DODVPHWDV
9DORUDFLyQ 9DORUDFLyQ
QHJDWLYD QHJDWLYD
Figura 2.7 Análisis de las valoraciones entre el terapeuta y el cliente respecto a los cambios
conductuales y sus informes verbales.
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hemos dicho, cada caso ha de ser tratado como un experimento), así como
las diversas propuestas existentes en cuanto a la valoración de los
tratamientos, atendiendo especialmente a las sugeridas por Kazdin (Kazdin,
1982b).
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