APENDICITIS AGUDA

DEFINICION
Inflamación aguda del apéndice cecal

ANTECEDENTES HISTORICOS
Reconocimiento diferencial como entidad clínica y anatomopatológica se debe a ReginaldFitz
(1886)
Previo a esto, se le consideraba inflamación localizada en el CID del abdomen, como enfermedad
del ciego (tiflitis o peritiflitis)
Charles McBurney contribuyó más al tratamiento en 1889, su artículo (en el New York Medical
Journal) describe el punto de McBurney “Sitio de máxima hipersensibilidad, en adultos se
encuentra 1.5 a 5cm dentro de la apófisis espinosa anterior derecha del ilíaco en una línea
trazada hasta el ombligo.
1894 McBurney describió la incisión que lleva su nombre (oblicua)
1982 Semm, realiza la primera apendicectomía laparoscópica con éxito

EMBRIOLOGIA
El apéndice cecal es una continuación del ciego y se origina a partir de su porción posteromedial,
aproximadamente a 2,5cm por debajo de la válvula ileocecal.
Es derivado del intestino medio junto con el intestino delgado, el ciego, el colon ascendente y la
mitad derecha del colon transverso, todas estas estructuras irrigadas a su vez por la arteria
mesentérica superior.
Es visible a partir de la 8va semana de gestación, y primeros acúmulos de tejido linfático se
desarrollan durante las semanas catorce y quince de gestación.

ANATOMIA
Apéndice vermiforme en el adulto es de forma tubular ciega, de aproximadamente 9 cm de
longitud, variado de formas cortas de 5cm hasta formas largas de 35cm.
El apéndice es un órgano inmunitario que participa en la secreción de inmunoglobulinas, en
particular IgA. No obstante, no es esencial su función a pesar de ser componente del sistema de
tejido linfoide.
Capas del apéndice se constituyen por mucosa, submucosa y muscular: mucosa es continuación
del epitelio colónico, mientras que capa submucosa contiene abundantes folículos linfoideos (en
menores de 2 años hay escasa cantidad de folículos, aumenta hasta máximo de 200 folículos
entre los 12 y 20 años), que se reducen a partir de los 30 años, a los 60 años hay ausencia de
ellos.
La porción muscular del apéndice comprende una capa interna y otra externa. La interna es
circular y es continuación de la capa muscular del ciego, la externa longitudinal está formada por
la coalescencia de las tres tenias del colon.
 Mesenterio del apéndice
El mesoapendice, posee el paquete vascular y nervioso del apéndice.
La arteria apendicular, usualmente descrita como rama de la arteria ileocólica (rama de la
mesentérica superior), tiene una descripción más específica según Lippert (Lippert y Papst, 1995
arterial variations in man):
-Proveniente de la rama ileal, 35%
-Proveniente de la arteria ileocólica, como rama terminal, 28%
-Proveniente de la arteria cecal anterior, 20%
-Proveniente de la arteria cecal posterior, 12%
-Proveniente de la arteria ileocólica, como rama colateral, 3%
-Proveniente de la rama cólica ascendente, 2%
La vena apendicular, es tributaria de la vena ileocólica, la que a su vez es tributaria de la vena
mesentérica superior.
La inervación parasimpática, corresponde a la porción sacra, una parte la porción simpática está
inervada por el plexo mesentérico inferior, el resto son ramas directas posganglionares.
El peritoneo es el área que se encuentra inervada por ramas posteriores de la médula espinal, por
lo cual este tiene sensibilidad al dolor.
El drenaje linfático va desde los nódulos linfáticos ileocólicos hasta los nódulos linfáticos
mesentéricos superiores.
LOCALIZACIONES DEL APENDICE (SOBOTTA 23era ED)
- Apéndice ascendente en el receso retrocecal (65%)
- Apéndice colgante o descendente en fosa ilíaca, presentación pelviana (30%)
- Apéndice ascendente, paracecal y preileal (2%)
- Apéndice ascendente, paracecal y postileal (0,5%)

FUNCIÓN

Órgano vestigial - Estructura ósea o de otra naturaleza, carente de función en los individuos actuales,
pero funcionalmente útil en sus ancestros; ..
El apéndice humano es una estructura funcional y activa. En el pasado se asumió como un órgano vestigial
dada la creencia popular de que había perdido la mayor parte de sus funciones a través del proceso de
la evolución. El apéndice vermiforme no es un vestigio del ciego en los ancestros de los humanos..
Las hipotéticas funciones que podría realizar el apéndice van desde la linfática, exocrina o endocrina hasta la
neuromuscular. Sin embargo, la mayoría de los médicos y científicos sostienen que el apéndice carece de una
función significativa, y que existe fundamentalmente como un órgano vestigial remanente de un ciego mayor
para digerir celulosa, encontrado en nuestros ancestros herbívoros.10
Un posible escenario para la progresión de un ciego totalmente funcional al apéndice humano fue propuesta por
Charles Darwin.4 Sugirió que el apéndice era usado para digerir hojas como primates. Puede ser un órgano
vestigial, un bagaje evolutivo o algo que los antiguos humanos han ido degradando con el curso de la evolución.
El gran ciego de algunos herbívoros, como en el caballo o el koala, apoyan esta teoría. El ciego del koala
permite alojar bacterias que ayudan a degradar específicamente la celulosa. El sistema digestivo de los
ancestros de los humanos puede haber tenido el mismo funcionamiento. Conforme los humanos comenzaron a
comer alimentos más fáciles de digerir, se volvieron menos dependientes de la celulosa en las plantas para
digerir energía. Conforme el ciego se iba haciendo menos necesario para la digestión, las mutaciones que antes
eran perjudiciales ya no eran importantes, por lo que podían sobrevivir. Estos alelos se hicieron más frecuentes
y el ciego empezó a menguar. Después de miles de años, el ciego que una vez fue necesario, se degradó en el
apéndice actual.4 Por otra parte, los teóricos de la evolución han sugerido que la selección natural selecciona
largos apéndices porque los más pequeños y delgados son más susceptibles de inflamarse y enfermar.5
La ocurrencia esporádica del apéndice a lo largo de la filogenia podría sugerir que la estructura se derivó
evolutivamente para una función específica en lugar de ser simplemente un vestigio de lo que alguna vez fue un
importante órgano digestivo. Esta idea fue confirmada por un estudio en el que los investigadores realizaron un
análisis comparativo detallado de la anatomía de los primates y demostraron de forma concluyente que el
apéndice se deriva de alguna función no identificada y no es, para nada, un órgano vestigial.6 Se cree que el
apéndice desempeña un papel en la función inmune, porque la estructura está asociada con tejido linfático
sustancial.7 Sin embargo, la naturaleza específica de la supuesta función del apéndice nunca ha sido
identificada y, como resultado, la idea de que el apéndice es un vestigio continúa hasta el día de hoy.

Función inmune[editar]
Algunos científicos han propuesto recientemente que el apéndice puede albergar y proteger a las bacterias que
benefician la función del colon humano.11
El profesor de fisiología de la Universidad Estatal de Oklahoma, Loren G. Martin, sostiene que el apéndice tiene
una función en fetos y adultos.12 Se han encontrado células endocrinas en el apéndice de un feto de 11
semanas que contribuyen al control de los mecanismos biológicos (homeostasis)". En adultos, Martin sostiene
que el apéndice actúa como órgano linfático, sugiriendo que podría tener una función en el sistema linfático.
Zahid13 sugiere que si tiene una función, sería tanto para crear hormonas en el desarrollo fetal así como para
desarrollar el sistema inmune, exponiendo al cuerpo a antígenos para que así puedan producir anticuerpos.
Señala que los médicos en la última década han dejado de extirpar el apéndice como precaución rutinaria,
porque puede ser trasplantado en el tracto urinario para reconstruir el músculo del esfínter y reconstruir una
vejiga funcional.

Mantener la flora intestinal[editar]

A pesar de que hace mucho que fue aceptado como tejido inmune, el tejido que rodea el apéndice y el resto del
intestino tienen varias funciones importantes.14 William Parker, Randy Bollinger y sus compañeros de la
Universidad de Duke propusieron que el apéndice sirve de refugio a las bacterias saprofitas cuando una
enfermedad elimina las bacterias del resto del intestino.1115 Esta propuesta está basada en una nueva forma de
entender cómo soporta el sistema inmune el crecimiento de las bacterias intestinales beneficiosas.1617 Esta
función puede ser útil en una cultura que carezca de la atención sanitaria moderna y donde la diarrea sea
frecuente.15 Los datos epidemiológicos actuales,18 muestran que la diarrea es una de las principales causas de
muerte en los países en desarrollo, indicando que esta elimina las bacterias beneficiosas y que el apéndice
ayuda a su recuperación proporcionándoles un "refugio".15

FISIOPATOLOGIA
ETIOPATOGENIA: La OBSTRUCCIÓN LUMINAL es el desencadenante universal, puede
ser consecuencia de factores luminales, parietales o extraparietales
Luminales: fecalitos (una fibra vegetal atrapada que ocasiona atrapamiento de mocus rico en
calcio), parásitos (enterobiusvermicularis, áscaris lumbricoides), cuerpos extraños, bario espeso.
Parietales: hiperplasia de los folículos linfoideos (más común 60%, puede ser hereditaria o
secundaria a infección sistémica como sarampión, mononucleosis, etc., o enterocolitis bacteriana
por samonella, yersisina, shigella, campylobacter), y los tumores del apéndice cecal (1% casos).
Extraparietal: compresión luminalestrínseca por tumores o metástasis (considerar ésta etiología
en pacientes mayores de 60 años)
Otras causas, p. ej., en pacientes con SIDA, el CMV puede ocasionarla ya que afecta todo el
tracto gastrointestinal.
FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL DESARROLLO: hipertensión endoluminal (por
aumento secreción moco), falta de elasticidad de las paredes del apéndice y la exaltación de la
virulencia de los gérmenes habituales en su luz (crecimiento bacteriano).
Apendicitis Congestiva (Fase I): Edematoso e Hiperémico
Obstrucción luminal proximal provoca aumento de la presión intraluminal, ya que hay producción
constante de moco y capacidad del apéndice es de apenas 0,1ml.
Apendicitis supurativa (Fase II): Inflamatorio
Principalmente se evidencia, estasis (estancamiento) del contenido mucoso, ulceras mucosas e
importante edema parietal por aumento de la presión oncótica.
Con la congestión vascular, mucosa se vuelve hipóxica por el bloqueo del drenaje venoso, se
ulcera, resultando comprometida esta barrera mucosa, lo que ocasiona posteriormente
traslocación de las bacterias intraluminares hacia la pared apendicular.
Apendicitis gangrenosa (Fase III): Necrosada
Progresión inflamatoria lleva primero a la trombosis venosa y luego compromiso de la irrigación
arterial. En el borde antimesentérico del apéndice, que es el área de menor irrigación, se
producen infartos elipsoidales.
Apendicitis perforativa (Fase IV): Perforado
Finalmente, secreción permanente de porciones viables de la mucosa apendicular, produce
aumento mayor de presión intraluminal, lo cual provoca la perforación de zonas infartadas. En
esta etapa el contenido apendicular e intestinal pasa libremente a la cavidad abdominal.

CLINICA
SÍNTOMAS más frecuentes y característicos de la apendicitis son dolor abdominal, náuseas y
vómitos.
Inicio brusco (12-24h), dolor abdominal difuso más pronunciado en epigastrio o alrededor del
ombligo. Habitualmente como dolor cólico o continuo pero de moderada intensidad. Ocasionado
por distensión del apéndice y se transmite a través del plexo solar como un dolor visceral
genuino.
A menudo, este cuadro doloroso inicial se acompaña de náusea, y raramente vómito.
Después (3-4h) dolor se traslada a fosa ilíaca derecha como un dolor intenso, originado por la
irritación del peritoneo parietal posterior. Ésta irritación es producida por el contacto de la serosa
inflamada del apéndice con el peritoneo parietal anterior, y se transmite por las astas posteriores
de la médula como un dolor somático.
Esta secuencia dolor periumbilical o epigástrico (dolor visceral) + náuseas o vómitos +
dolor focalizado en la fosa ilíaca derecha (dolor somático) es conocida como CRONOLOGÍA DE
MURPHY, se le encuentra en el 55% de los casos.
SIGNOS típicos de la apendicitis aguda son el dolor a la palpación y descompresión y defensa
muscular sobre la fosa ilíaca derecha. Estos signos se presentan cuando el apéndice inflamado
se ubica en posición anterior e indican irritación peritoneal.
- A la palpación punto máximo de dolor se percibe a 3,5 – 5cm de la espina ilíaca
anterosuperior, sobre una línea imaginaria que la une con el ombligo (SIGNO DE
MCBURNEY)
- PUNTO DE LANZ: punto doloroso en la convergencia de la línea interespinal con el borde
externo del músculo recto anterior derecho. Se asocia con ubicación en hueco pélvico
- PUNTO DE LECENE: punto doloroso aprox. 2cm arriba y afuera de la espina ilíaca
anterosuperior. Se asocia con ubicación retrocecal del apéndice.
- SIGNO DE SUMNER: defensa involuntaria de los músculos de la pared abdominal sobre
una zona de inflamación intraperitoneal. Es más objetivo que el dolor a la presión en 90%
casos.
- SIGNO DE BLUMBERG: dolor en fosa ilíaca derecha a la descompresión en 80% casos.
- SIGNO DE MUSSY: dolor a la descompresión en cualquier parte del abdomen. Signo
tardío.
- SIGNO DE AARON: dolor en epigastrio o región precordial cuando se palpa fosa ilíaca
derecha.
- SIGNO DE ROVSING: dolor en fosa ilíaca derecha al comprimir fosa ilíaca izquierda, por
desplazamiento de gases desde el colon descendente hacia el transverso, colon
ascendente y ciego que al dilatarse se moviliza produciendo dolor en el apéndice
inflamado.
- SIGNO DE CHASE: dolor en fosa ilíaca derecha al comprimir región del colon transverso
- SIGNO DEL PSOAS: se apoya suavemente la mano en la fosa ilíaca derecha hasta
provocar un suave dolor y se aleja hasta que el dolor desaparezca, sin retirarla, se le pide
al enfermo que sin doblar la rodilla levante el miembro inferior derecho, músculo aproxima
sus inserciones y ensancha su parte muscular movilizando el ciego y proyectándolo contra
la mano que se encuentra apoyada en el abdomen, lo que provoca dolor. Es sugestivo de
un apéndice retrocecal.
- SINGO DEL OBTURADOR: se flexiona la cadera y se coloca la rodilla en ángulo recto,
realizando una rotación interna de la extremidad inferior, lo que causa dolor en caso de
apéndice de localización pélvica.
- TRIADA APENDICULAR DE DIEULAFOY: consiste en hiperestesia cutánea, dolor
abdominal y contractura muscular en fosa ilíaca derecha.
- SIGNO DE ROVE: dolor apendicular es precedido por dolor en epigastrio
SIGNOS
• 1 - Signo de Aarón: Sensación de dolor en el epigastrio o en la región precordial por
la presión
• en el punto de McBurney.
• 2 - Signo de Bloomberg: Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa iliaca
derecha.
• 3 - Signo de Brittain: La palpación del cuadrante inferior derecho del abdomen
produce la
• retracción del testículo del mismo lado (en las apendicitis gangrenosas).
• descendente.
• SIGNO DE CHASE: dolor en fosa ilíaca derecha al comprimir región del colon
transverso
• 5 - Signo de Cope (del obturador): Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el
muslo
• derecho y rotar la cadera hacia adentro.
• 6 - Signo de Cope (del psoas): Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la
flexión
• activa de la cadera derecha.
• 7 - Signo de Chutro: Desviación del ombligo hacia la derecha de la línea media.
• 8 - Signo de Donnelly: Dolor por la compresión sobre y por debajo del punto de
McBurney, estando la pierna derecha en extensión y aducción (en las apendicitis
retrocecales)
• 9– Signo de Dunphy: Incremento del dolor en la FID con la tos.
• 10 - Signo de Dubard: Dolor en la FID por la compresión del nervio vago derecho a
nivel del cuello.
• 12 - Guenneau de Mussy: Dolor agudo, difuso, a la descompresión brusca del
abdomen, en cualquier parte de este, es un signo tardio (es signo de peritonitis
generalizada)
• 13 - Signo de Head: Hiperestesia cutánea en la fosa iliaca derecha.
• 14 - Signo de Holman: Dolor a la percusión suave sobre la zona de inflamación
peritoneal.
• 15 - Signo de Horn: Dolor en fosa iliaca derecha por la tracción suave del testículo
derecho.
• 16 - Signo de Hessé: Diferencia de la temperatura axilar en ambos lados.
• 17 - Signo de liescu: La descompresión del nervio frenico derecho a nivel del cuello
produce
• dolor en la FID.
• 18 - Signo de Jacob: En la apendicitis aguda la fosa iliaca izquierda no es dolorosa a
la
• presión profunda de la mano, pero si al retirar bruscamente esta (se produce un
dolor intenso).
• 21 - Signo de Mastin: Dolor en la región clavicular en la apendicitis aguda.
• 23 - Signo de Meltzer: Dolor intenso en la FID por la compresión del punto de
McBurney al mismo tiempo que se levanta el miembro inferior derecho extendido.
• 24 - Signo de Ott: Sensación dolorosa, de “estiramiento”, dentro del abdomen, al
poner al paciente en decúbito lateral izquierdo.
• 26 - Signo de Priewalsky: Disminución de la capacidad de sostener elevada la pierna
derecha
• 28 - Signo de Richet y Nette: Contracción de los músculos aductores del muslo
derecho.
• 29 - Signo de la Roque: La presión continua del punto de McBurney provoca, en el
varón, el
• ascenso del testículo.
• 31 - Signo de Rovsing: dolor en fosa ilíaca derecha al comprimir fosa ilíaca izquierda,
por desplazamiento de gases desde el colon descendente hacia el transverso, colon
ascendente y ciego que al dilatarse se moviliza produciendo dolor en el apéndice
inflamado.
• 32 - Signo de Sattler: Si estando el paciente sentado extiende y levanta la pierna
derecha, y al
• mismo tiempo se presiona el ciego, se produce un dolor agudo.
• 35 - Signo de Sumner: Aumento de la tensión de los músculos abdominales
percibido por la
• palpación superficial de la fosa iliaca derecha.
• 36 - Signo de Tejerina - Fother - Ingam: La descompresión brusca de la fosa iliaca
izquierda
• despierta dolor en la derecha
• 37 - Signo de Thomayer: En las inflamaciones del peritoneo, el mesenterio del
intestino
• delgado se contrae y arrastra a los intestinos hacia la derecha; de ahí que estando el
paciente
• en decúbito supino, el lado derecho sea timpanito y el izquierdo mate.
• 38 - Signo de Tressder: El decúbito prono alivia el dolor en las apendicitis agudas.
• 39 - Signo de Wachenheim - Reder: Al realizar el tacto rectal, se produce dolor
referido en la
• fosa iliaca derecha.
• 40 - Signo de Wynter: Falta de movimientos abdominales durante la respiración.
PUNTOS DOLOROSOS:
1- de Cope: punto situado en el medio de una línea que va de la espina iliaca anterosuperior derecha al
ombligo.
2- de Jalaguier: punto en el centro de una línea trazada desde la espina iliaca anterosuperior derecha a la
sínfisis del pubis.
3- de Lanz: punto situado en la unión del tercio derecho con el tercio medio de una línea que une ambas
espinas iliacas anterosuperiores
4- de Lenzmann: punto sensible a 5 - 6 centímetros de la espina iliaca anterosuperior derecha, en la línea
que une ambas espinas iliacas anterosuperiores.
5- de Lothlissen: punto sensible a 5 centímetros por debajo del punto de McBurney.
6- de McBurney: punto situado a unos tres traveses de dedo por encima de la espina iliaca anterosuperior
derecha, en la línea que une a esta con el ombligo. Algunos dicen en la unión del tercio externo con el
tercio medio de esta línea.
7- de Monro: punto situado en el punto medio de una línea que une la espina iliaca anterosuperior
derecha con el ombligo.
8- de Morris: punto situado a unos 4 centímetros por debajo del ombligo, en una línea que va de este a la
espina iliaca anterosuperior derecha.
9- de Sonnerburg: punto situado en la intersección de la línea que une ambas espinas iliacas
anterosuperiores, con el músculo recto anterior derecho

TRATAMIENTO
Netamente quirúrgico, se ha justificado antibioticoterapia preoperatorio, para evitar
complicaciones infecciosas (infecciones leves o moderadas uso de fármaco único como
cefotaxima, para más graves puede usarse sólo carbapenemas como Meropenem, o terapéutica
combinada con cefalosporina 3era G, monobactam o un aminoglucósido junto con protección
contra anaerobios mediante clindamicina o metronidazol).
Necesario asegurar hidratación adecuada, corregir anormalidades electrolíticas y controlar
padecimientos cardíacos, pulmonares y renales preexistentes.
En pacientes con sospecha de apendicitis casi todos los cirujanos practican una incisión con
separación muscular de McBurney (oblicua) o Rocky-Davis (transversa) en el cuadrante inferior
derecho. Incisión debe centrarse sobre el punto de hipersensibilidad máxima.
Cuando se sospecha un absceso es imprescindible una incisión colocada lateral para permitir el
drenaje retroperitoneal y evitar contaminación generalizada de cavidad peritoneal.
En dudas sobre Dx o sujetos de edad mayor con posible afección maligna o diverticulitis, se
recomienda incisión más baja en la línea media para permitir un examen más amplio de la
cavidad peritoneal.
Para localizar apéndice puede seguirse la convergencia de las tenias hasta la base del apéndice.
Movimiento de barrido de fuera hacia dentro ayuda a llevar la punta del apéndice al campo
quirúrgico. En ocasiones es necesario mover un poco el ciego para obtener una observación
adecuada.
Una vez identificado el apéndice, se desplaza con el corte del mesoapéndice, siempre con
cuidado de ligar con seguridad la arteria apendicular.
Muñón del apéndice puede tratarse mediante ligadura simple o ligadura e inversión con una
sutura en bolsa de tabaco o en Z. Con frecuencia se oblitera la mucosa para evitar el desarrollo
de mucocele.
Se irriga la cavidad peritoneal y se cierra la herida en capas.
Cuando se encuentra perforación o gangrena en adultos, deben dejarse abiertas la piel y el tejido
subcutáneo y permitir que cicatricen por segunda intención o cerrarse en cuatro a cinco días con
un cierre primario tardío.
Si no se encuentra apendicitis, debe realizarse una búsqueda metódica para precisar un
diagnóstico alternativo.

DX DIFERENCIAL
Apéndice: tumores, mucocele
Colon: cáncer, diverticulitis, enfermedad de Crohn, obstrucción intestinal, tiflitis (leucémica,
amebiana)
Aparato biliar: colecistitis
Intestino delgado: adenitis, ulcera duodenal aguda, ulcera duodenal perforada,
gastroenteritis, obstrucción intestinal, TBC, invaginación intestinal, enfermedad de Crohn
Tracto urinario: cólico renal, pielonefritis
Útero-ovario: enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo ectópico, ruptura de quiste
ovárico folículo o cuerpo lúteo, salpingitis, abscesos tuboováricos
Otros: epididimitis aguda, infección por CMV, cetoacidosis diabética, pancreatitis, infección
parasitaria, neumonía basal, pleuritis, absceso del psoas.

COMPLICACIONES
En caso de que el apéndice pase a la fase IV, incluso siendo operado, puede generarse un
absceso localizado, y si en su defecto no se forma el absceso, se formará una peritonitis
generalizada.
En la mayoría de los casos la obstrucción, que originó la apendicitis aguda, impide el pasaje del
contenido del ciego hacia el peritoneo. En estos pacientes el proceso inflamatorio se focaliza en la
región periapendicular al bloquearse la infección entre el epiplón, colon, asas intestinales y pared
abdominal. Esto constituye el flemón apendicular, que contiene mínima cantidad de pus.
Si el proceso avanza, se forma una cavidad de pus bien delimitada, es decir, un abscesos
apendicular.
Cuando este mecanismo defensivo falla, se produce una peritonitis difusa, en esta etapa la
infección se extiende desde la fosa ilíaca derecha hacia la cavidad abdominal y los dos sitios
especialmente afectados son el fondo de saco de Douglas y el espacio subfrénico derecho.
La pileflebitis (tromboflebitis séptica de la vena porta y sus ramas) es una complicación
infrecuente pero grave de la perforación apendicular.