CARTA DE AUTORIZACIÓN DE ENTRADA PARA CONTRATISTAS

Solicitamos autorización para ingresar, al siguiente personal a las instalaciones de: Backus / Cusco y manifestamos que
nos acogemos a las normas de seguridad definidas en el Reglamento de Salud y Seguridad en el Trabajo para
Contratistas – UCP-A600-PG-025-N, así como otros reglamentos y normas internas referentes a Salud y Seguridad en
el Trabajo.

- Razón Social: PSI ENERGY EIRL

- Periodo del servicio: 19/08/2019 hasta el 24/09/2019
- Horario: 7:00 am hasta 6:00 pm
- Lugar específico de trabajo: Planta Backus-Cusco
- Centro de Trabajo: Planta Backus-Cusco

SITIOS DONDE EL PERSONAL PUEDEN SER ATENDIDOS EN CASO DE ACCIDENTES DE ACUERDO AL

SEGURO CONTRATADO: Clínica Paredes, San José, Pardo.

N° NOMBRE (Por orden alfabético de apellidos) DNI

1 ARIAS QUISPE, OSCAR 42824273

2 ARIAS QUISPE, WILFREDO 22303174

3 CARRANZA RUIZ, LUIS ARTURO 08373176

4 DOLORES VILLANUEVA, LUGO CAMONES 08061394

5 GALARZA GONZALES, MAICOL ALEXANDER 46955764

6 HEINER OLIMPIO, HUERTA DIONICIO 33342101

7 MENDOZA URBANO, JOHNY RAUL 10154027

8 RAMOS BERNABE, LUIS ALBERTO 43382011

9 SALINAS SERPA, DANILO FRANCISCO 44099289

10 VIDAL CALDERON, ROBERT RENE 09573962

11 VILCHEZ ALANYA, MAXIMO ANASTACION 06233609

12 Tineo Ramón, Miriam Erlita 47703141

Adicionar las filas necesarias según relación de trabajadores

Residente de Obra de PSI: DANILO SALINAS SERPA

Supervisor / Prevencionista SST de PSI: LUIS RAMOS BERNABE
 Atentamente,

Empresa Lima Gas Natural Administrador del Contrato Backus/ Cusco

Nombre: Miriam Tineo R Nombre:
Cargo: Ing. De Proyectos Cargo:

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V°B° Seguridad Industrial
Nombre:
Cargo: