Ps.

Felipe Andrés Ponce Correa

Catedra de Psiquiatría
Universidad de Tarapacá
Arica - 2018
PSIQUIATRÍA COMUNITARIA

Salvador Dalí – El método Paranoico Critico

 Contexto de la mayor reforma
Psiquiatrica
• Surgimiento de los Antipsicoticos
• Post Guerra: Derechos Civiles e individuales
• Declaración universal de los derechos
humanos
• Sociedad más igualitaria y equitativa
• Superación del modelo de Aislar:
Desintitucionalización.
 America Latina
• Declaración de Caracas 1990 (OPS/OMS)
– Necesidad de reestructuración de la Atención
Psiquiatrica.
– Atención ligada a la APS, énfasis en la localía de la
atención.
– Critica al rol hegemónico de los Hospitales PS.
– Énfasis en los DDHH
– Necesidad de Legislar para lograr el cumplimiento.
 Proceso en Chile
• 1990 – Retorno de la democracia.
– Se cambia el énfasis en las políticas de salud, tanto
público como privado.
– Reforzamiento de los servicios de salud.
• Aumento en la inversión e infraestructura y
presupuestos operacionales.
• Capacitación y mejora de las competencias técnicas.
• Coordinación de las redes de Salud.
– Mayor Sensibilidad hacia determinantes
psicosociales de la salud.
 Proceso en Chile
• Constitución de la Unidad de Salud mental del
MINSAL.
– Red nacional de encargados de Salud Mental, con representación en
las direcciones de los servicios de salud.
– Apoyo político para proyectos de Salud.

• Surgimiento de 4 programas Nacionales

– Inclusión de la Salud mental en APS
– PRAIS
– COSAM
– PREVENCIÓN DE OH Y DROGAS
 Proceso en Chile
• 1993- publicación del “plan nacional de salud
mental”.
“LA ARTICULACIÓN ENTRE LOS NIVELES DE
ATENCIÓN EN SALUD MENTAL: ELEMENTO
INDISPENSABLE DEL MODELO COMUNITARIO DE
ATENCIÓN EN SALUD MENTAL”
La mezcla óptima de servicios de salud mental
(OMS)
La mezcla óptima de servicios de salud mental
(OMS)
 ¿Qué es la APS?

• Declaración de Alma-Ata OMS (1978)

– “La asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías
prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta
al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante
su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan
soportar, en todas y cada etapa de su desarrollo con un espíritu de
autoresponsabilidad y autodeterminación”
– La atención primaria de salud (A.P.S.) provee “atención de salud
esencial”, la cual es universalmente accesible a individuos y familias
de la comunidad, y tan cerca como sea posible de donde la gente vive
y trabaja. Esta atención esta basada en las necesidades de la
población, esta descentralizada, y requiere de la activa participación
de la comunidad y de la familia.
 Los trabajos iniciales de Michael Shepherd:
Psychiatric Illness in general Practice (1966)
1923-1995
The creation of the journal Pyschological Medicine

• Una parte significativa de los pacientes en APS

tienen problemas psiquiátricos

• Muchos de estos pacientes son grandes utilizadores

de los servicios

• Solamente una parte muy reducida llega a los

servicios de salud mental
 Los estudios de David Goldberg sobre el acceso a la atención

• El camino de los cuidados6

HOSPITALIZADOS (0,5%)
Hospitalización
REFERIDOS (4%)
Referencia a SM
DETECTADOS x GP (10%)
Detección
ATENCION PRIMARIA (22%)
Reconocimiento
COMUNIDAD (25-35%)
6. GOLDBERG D, HUXLEY P. Mental illness in the community: The pathway to psychiatric care.
Tavistock. Londres, 1980.
 Los estudios de David Goldberg sobre el acceso a la atención

• Nivel 1- Personas con TP en la Comunidad

Primero Filtro
• Nivel 2- Personas con TP en APS
Segundo Filtro
• Nivel 3 - Personas con TP identificadas en APS
Tercero Filtro
• Nivel 4 - Personas con TP en servicios de salud mental
 Estudios Internacionales de la OMS

 En todos los países la prevalencia de TP es alta (25% o

más)

 La mayor parte de los casos son T. de ansiedad y depresión

 Asociados a un alto nivel de discapacidad

 En América Latina, mas de 10% de casos de alcoholismo

 La tasa de pacientes identificados es baja

 Principios de la Organización de
Servicios de Salud Mental
• Disponibilidad
• Accesibilidad
• Aceptabilidad
• Integración
• Sectorización
• Continuidad de Cuidados
• Comprehensividad
• Basado en Evidencia
• Respeto por los derechos humanos
 Disponibilidad
• Los dispositivos y servicios, así como los
programas deben estar disponibles en cantidad
suficiente

• Disponibilidad también implica que los equipos

deben saber como tratar problemas de salud
mental, que los fármacos necesarios estén
disponibles acorde al nivel de complejidad, y que
existe disponibilidad de rango de servicios mas
que solo cuidado médico.
 Accesibilidad
• Dispositivos de salud y los servicios deben ser
hechos accesible para todos sin discriminación

• Accesibilidad tiene cuatro dimensiones que se

sobreponen:
– No discriminación
– Accesibilidad física
– Accesibilidad económica
– Accesibilidad de la información
 Integración
Integración en el sistema de salud general
– A nivel de atención primaria
– A nivel del hospital general
 Aceptabilidad
• Todos los dispositivos de salud, bienes y
servicios deben ser respetuosos de la ética

– Culturalmente apropiados
– Sensible con los requerimientos de género y ciclo
vital
– concebidos para respetar la confidencialidad y
mejorar la salud de las personas afectadas.
 Sectorización
• Servicios especializados de salud mental deben
ser responsables de proveer de cuidado a la
población de un área determinada

• La sectorización facilita la continuidad y

comprehensividad del cuidado
 Continuidad del cuidado
• Es muy importante en la gestión de
enfermedades crónicas

• Especialmente importante en programas para

personas con enfermedades mentales de larga
duración
 Comprehensividad
• En cada área el sistema de cuidados en salud
mental debe incluir los dispositivos y
programas que son requeridos para responder
de una manera eficiente y coordinada, a las
necesidades de cuidado básico para la
población
 Cambiando Paradigmas
• De la exclusión a la inclusión
– Foco en derechos y la inclusión de los usuarios

• De lo médico a lo psicosocial
– Foco en la dimensión social del cuidado

• De las camas en los hospitales a las oportunidades en la

vida
– Foco en Recovery

• De tratamientos al corto plazo a cuidados al largo plazo

– Foco en la rehabilitación

Sarraceno B. Psychosocial rehabilitation and

deinstitutionalization. 2013
 Razones para Integrar a los
Servicios de Salud Mental a la A.P.S.

• Reduce el estigma a los enfermos.

• Mejora el acceso a la atención en salud
mental y cuidado de sus comorbilidades.
• Mejora la prevención y detección de
trastornos mentales.
• Mejora el tratamiento y seguimiento:
• Mayor accesibilidad, aceptabilidad y menor costo al
acudir a los centros de salud primaria.
 Razones para Integrar a los
Servicios de Salud Mental a la A.P.S.

• Reduce la cronicidad y mejora la integración social de

pacientes y familias.
• Protege los derechos humanos.
• Entrega mejores resultados terapéuticos.
• Mejora la disponibilidad de recursos humanos para salud
mental.
Principales razones para el bajo reconocimiento
• Entrenamiento inadecuado
• Presentación de los casos a través de síntomas
somáticos
• Estigma
• Convicciones falsas sobre la naturaleza y
tratamiento de los TM.
 VALORES ETAPA ANTERIOR A LA ETAPA POSTERIOR A LA
TRANSFORMACIÓN TRANSFORMACIÓN

Derechos - Sistema custodial. - Defensa de los derechos humanos.

humanos - Vulneración de derechos.
- Gran número de internos con
estadía prolongada.
- Oferta terapéutica reducida.
- Sin inserción en la sociedad.
- Sin actividades.
- Internación como recurso excepcional
y breve.
- Orientado a la reinserción social de
los pacientes.
- Tratamiento interdisciplinario.

Concepto salud - Estados diferentes. - Dos polos de un continuum.

-enfermedad - Se considera necesaria la acción de - Sujeto activo en cuanto a su estado de
factores ajenos al sujeto par pasar de salud.
un estado a otro (sujeto pasivo).

Uso de la - Uso excesivo de medicación. - Desmedicalización.

medicación -Transformación de lo social en
médico.
- Enfermedad como cosa ajena al
individuo.
- Visión biológica reduccionista.
- Psiquiatría y Farmacia son dos
dispositivos de atención importantes
en este proceso.
- Singularidad del sujeto.
- Se atiende el problema desde sus
múltiples causas.
 VALORES ETAPA ANTERIOR A LA ETAPA POSTERIOR A LA
TRANSFORMACIÓN TRANSFORMACIÓN

Institucionalizaci - Gran número de internos de estadía - Se prohíbe la institucionalización a

ón / prolongada. través de la Ley Provincial.
desinstitucionali - Ausencia de programa de - Hospital de agudos.
externación y reinserción de los - Plan de externación y reinserción de
zación
pacientes. los pacientes.
- Cronicidad de los pacientes - Revinculación del paciente con la
internados. familia ( red de atención domiciliaria
- Ineficacia de los tratamiento llevada a cabo principalmente por el
utilizados. dispositivo de atención Servicio Social).
- Abandono familiar.

Prevención / - Carácter asistencial sobre la - Carácter preventivo.

curación enfermedad instalada. - Acciones de prevención ( grupos
- Ausencia de acciones de institucionales).
prevención. - Inclusión de la familiacomo
- Se visualizaban los aspectos destinatarios de dichas acciones.
patológicos del paciente sin tener en
cuenta fortalezas y posibilidades.
- Acciones destinadas al paciente
enfermo.
 VALORES ETAPA ANTERIOR A LA ETAPA POSTERIOR A LA
TRANSFORMACIÓN TRANSFORMACIÓN
Relación entre - Primacía de la psiquiatría. - Igualdad de status a todas las
los profesionales - Funcionamiento autónomo de cada disciplinas.
de las diferentes disciplina. - Interdisciplinariedad.
- Concepción binaria del sujeto. - Concepción holística del sujeto.
disciplinas
- Comunicación horizontal
interdisciplinaria (asambleas generales,
revistas de salas, reunión de jefes).

Diagnóstico y - Administración de psicofármacos - Diagnóstico y tratamiento individual y

tratamiento como único tratamiento.
- Oferta terapéutica reducida.
- Falta de claridad en los diagnósticos
(muchos casos de problemas
sociales).
Lugar de la - Enfermedad como algo biológico y
familia dependiente únicamente del sujeto.
- La familia no era tenida en cuenta
como un factor influyente.
con visión holistica.
- Diagnóstico interdisciplinar
(admisión).
- Potenciación de la parte sana del
individuo.
- Tratamiento a partir de la acción
conjunta de distintos dispositivos de
atención.
- Enfermedad causada por múltiples
factores, entre ellos el contexto familiar.
- Inclusión de la familia en el
tratamiento (Grupos institucionales).
 Definición de trastorno mental

Organización Mundial de la Salud (OMS): Presencia de un comportamiento o

grupo de comportamientos, que en la mayoría de los casos se acompañan
de malestar o interfieren con la actividad del individuo(CIE 10)
Asociación Psiquiátrica Americana (APA): un síndrome, patrón psicológico o
conductual, clinicamente significativo, que aparece en un individuo y que
se asocia con un malestar o un deterioro/discapacidad, con un riesgo
significativamente mayor de producir dolor, discapacidad, pérdida de
libertad o muerte.(DSM IV-R)
Ni las conductas desviadas ni los conflictos sociales por si mismos son
contemplados, salvo que sean una síntomas de esa disfunción

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 Enfermedad Mental
“El trastorno mental es conceptualizado como
un síndrome o patrón conductual o psicológico
clínicamente significativo que ocurre en un
individuo y que está asociado con éstres,
discapacidad, riesgo aumentado de sufrir
muerte, dolor , discapacidad, o una importante
pérdida de libertad. Cualquiera sea su causa,
este es considerado una manifestación de una
disfunción psicológica, conductual o biológica en
el individuo”.
 Diagnóstico
“Diagnosticar significa reconocer una
enfermedad a través de sus signos y síntomas”.
Vs.
“Capacidad de reconocer un trastorno mental a
través de sus signos y síntomas, aunque el
acercamiento a estos muchas veces debe
realizarse a través de la exploración de la
vivencia del paciente”.
 Diagnóstico
(1) Los sistemas diagnósticos representan modelos de la
realidad, en forma de enunciados sucintos de la
condición clínica del paciente.
(2) Deben ser razonablemente precisos y específicos, por
un lado, y comprensivos y cabales, por otro, aunque
tales objetivos tienden a estar en conflicto.
(3) Deben ser codificados para facilitar el registro,
procesamiento y recuperación de la información
contenida, tanto para uso clínico como para fines
administrativos y de investigación científica.
 Factores pronósticos
1. Cronicidad:
Ej: Un paciente con un cuadro esquizofrénico de
inicio incidioso, con escasa productividad psicótica y
que evoluciona fundamentalmente con angustia
durante dos años antes del diagnóstico correcto,
tendrá peor que un joven que hace un brote
psicótico esquizofrénico intenso y espectacular cuyo
tratamiento se inicia a las dos semanas de la
aparición de los síntomas.
 Factores pronósticos
2. Personalidad previa:
La cormobilidad entre trastornos de personalidad y
patología psiquiátrica, haciendo más difícil e incierto
el tratamiento de estas últimas.
3. Modificabilidad de la situación externa:
En aquellos casos parcial o totalmente reactivos a
situaciones ambientales adversas, la evolución de
éstos estará relacionada con la posibilidad de que
estas situaciones se resuelvan. (Cesantía, duelo, etc.)
 Factores pronósticos
4. Recursos internos:
Fuerza del “Yo” o capacidad de adaptarse y
sobreponerse a los cambios gracias a la integración
eficiente y madura de los diferentes aspectos de la
personalidad.
5. Recursos externos:
En la medida en que se disponga de una red de
apoyo u otro tipo de recurso. No sólo por la
presencia, también la ausencia ofrece una valoración
al pronóstico.
 Los propósitos del diagnóstico
psiquiátrico.
1) Facilitar la comunicación entre profesionales
pertinentes, tales como clínicos, investigadores y
especialistas en salud pública.
2) Orientar el planeamiento terapéutico.
3) Optimizar el pronóstico sobre la evolución del
paciente y sus condiciones mórbidas.
4) Potenciar la investigación sobre factores
etiológicos, modalidades de tratamiento,
organización de servicios y políticas de salud
pública.