CASO NHS DIRECT

“NHS Direct Online gana uno de los primeros premios a la

atención sanitaria electrónica en Europa, al permitir que los
ciudadanos gestionen su propia salud y bienestar”

Cuando el Sr. Bob Gann se levantó para recibir este galardón en 2003, debió pensar
que nunca se le hubiera ocurrido que su pasado como bibliotecario le iba a llevar a estar en
una situación clave en la provisión de los Servicios Sanitarios del Reino Unido. Como Director
de NHS Direct Online era una persona clave en el desarrollo del concepto inicial de NHS Direct.

NHS Direct ofrece a los individuos, desde su hogar o desde su lugar de trabajo,
consejos y ayuda por teléfono respecto a cuestiones de salud. También tiene servicios por
Internet y ha empezado a cubrir emergencia fuera del horario laboral. El modelo inicial de
línea de asistencia telefónica se ha ampliado y el servicio tiene grandes ambiciones.

Todos los meses NHS Direct y NHS Direct Online Direct reciben medio millón de
llamadas telefónicas y visitas online respectivamente. Este volumen hace que sea
probablemente el mayor servicio de asistencia sanitaria electrónica del mundo.

El servicio ha crecido, tanto en alcance como en complejidad. Hay diferencias tanto en

cuanto a las actividades como el gobierno del servicio en Inglaterra, Gales y Escocia. El servicio
tiene que relacionarse en un entorno cada vez más diverso con (en el caso Inglaterra) unas 22
organizaciones asociadas.

Sin embargo, el servicio tiene que funcionar homogéneamente a escala nacional en

cuanto a políticas, redes, sistemas, rendimiento y planificación. El gobierno lo considera una
marca nacional, y contribuye a otros desarrollos del NHS. La delegación de poder a Gales y
Escocia ha implicado que se han producido variaciones en cuanto al desarrollo del servicio.

La introducción de NHS Direct

NHS Direct representa el primer paso de un proceso que pretendía volver a configurar
de forma radical la provisión de los servicios sanitarios y la información sobre la salud. Ofrecía
tanto oportunidades como retos a todos los agentes del sector sanitario. El gobierno británico
esperaba que NHS Direct fuera muy utilizado y tuviera una gran reputación como portal de “24
× 7” al servicio nacional de salud desde el hogar de los propios individuos.

El ritmo de crecimiento del servicio ha preocupado a una serie de médicos. Los

médicos de cabecera de las áreas piloto comentaron que les preocupaba el hecho de que NHS
Direct estuviera elevando su volumen de trabajo al aconsejar a los pacientes que acudieron a
su médico de cabecera para obtener más información. A los médicos también les preocupaba
que se quitase a enfermeras de la atención directa en hospitales. En las revistas médicas
profesionales se acusaba a NHS Direct de ser “el lavado de cara”, “un parásito y destructor del
NHS” y fruto del “dogma político”. Un una crítica común es que se estaba utilizando para
enmascarar la falta de médico.

El servicio telefónico se proveía desde un centro de atención telefónica empleaba a

enfermeras experimentadas. El centro de atención telefónica de NHS Direct había logrado
reclutar a enfermeras que tenían una amplia experiencia tanto en los hospitales como en la
asistencia la comunidad. Aproximadamente el 60% de las enfermeras trabajaba a tiempo
parcial para el servicio, combinando menudo su trabajo en otras partes del NHS. La flexibilidad
del horario y, en su caso, la disponibilidad de una guardería en el lugar de trabajo también
tenía un efecto positivo para el reclutamiento de personal. Se desarrolló un marco de
competencia nacional. Con una rotación planificada de personal entre los centros de atención
telefónica y los centro de asistencia directa.

Preocupaba que la expansión prevista pudiera afectar negativamente a otros

empleadores enfermeros (tanto dentro como fuera del NHS). Los incentivos ofrecidos para
atraer a las enfermeras a NHS Direct podrían ser insuficientes para retenerlas, sobre todo si su
imagen se convertía en la de “tele trabajadoras que siguen el protocolo” en vez de ser
consideradas como profesionales sanitarios. También se planteaban preguntas sobre cómo se
iba a mantener actualizado el personal de NHS Direct de los adelantos en los hospitales y en
los centros comunitarios.

NHS Direct tenía el respaldo de una importante cantidad de tecnología, incluyendo una
amplia utilización de software de diagnóstico, que sugería a las enfermera que proveían el
servicio que planteasen preguntas concretas a las personas que llamaban y posibles
diagnósticos recomendando la atención adecuada.

El National Health Service y NHS DIrect: tamaño, financiación y previsiones de

crecimiento

El National Health Service (NHS) del Reino Unido es una de las mayores organizaciones
del sector público en Europa. En septiembre de 2002 empleaba a más de 1,2 millones de
trabajadores entre los servicios de los NHS Hospital y los Community Health Services. De éstos,
603.000 eran personal con cualificación clínica del NHS, incluyendo a 103.350 doctores, de
167.520 enfermeras cualificadas, matronas y personal de visitas en el hogar (incluyendo a las
enfermeras en prácticas), 116.598 científicos cualificados, terapeutas y técnicos y 15.609
empleados cualificados para las ambulancia. Los planes gubernamentales prevén un
incremento de personal técnico hasta el año 2006.

El NHS gastó en todo el Reino Unido más de 65.000 millones de libras (unos 100
millones de euros) en 2002-2003, convirtiéndolo en la segunda partida de mayor gasto público
después de la Seguridad Social. De los 65.400 millones de libras asignadas al NHS del Reino
Unido en 2002-2003, el NHS en Inglaterra recibió 53.400 millones. El servicio sanitario en Gales
recibió 3.400 millones, y el NHS en Escocia recibió 6.700 millones. El incremento significaba
que el presupuesto del NHS era superior al de 1999-2000 en 25 millones de libras. Además, se

2
preveía que el gasto del NHS se aumentaría más de 100.000 millones en 2007-2008 (véase la
Figura 1).

El gasto del NHS representaba aproximadamente el 6,6% de la renta nacional y se

preveía que aumentará convergiendo así al porcentaje (superior) del PIB que se gasta en salud
en la mayoría de los demás países europeos.

Figura 1: Gasto estimado del NHS y porcentaje del Producto Interno Bruto (PIB)

Gasto total del NHS

Fuente: HM Treasury

Sanidad como porcentaje del PIB

Fuente: HM Treasury

Los costos unitarios de NHA Direct eran objeto de comparación a los de otros servicios
del NHS. En mayo de 2000 el Royal College of Nursing informó que una llamada a NHS Direct
costaba ocho libras (unos 12 euros), mientras que la atención en urgencia costaba 42. El costo
por visita al médico de cabecera ascendía a 10,55 libras.

Sin embargo posteriormente (en 2001) un estudio llevado a cabo por una universidad
volvió a estimar los costos de una llamada a NHS Direct y seis un cálculo del efecto que tenía la
utilización de NHS Direct sobre los demás servicios sanitarios. Este estudioso sugería que NHS
Direct ahorraba aproximadamente el 45% de los gastos de explotación mediante un reducido
recurso a otros servicios. En 2000-2001 los gastos de explotación de NHS Direct en Inglaterra
fueron estimados en 80 millones de libras.

3
NHS Direct: puesta en marcha y relaciones entre servicios

En general, se considera que la puesta en marcha de NHS Direct fue un éxito. Se han
publicado investigaciones de diversos organismos británicos, incluyendo a la National Audit
Office y al Public Accounts Committee del Parlamento. Estos informes han alabado el servicio.
El informe del Public Accounts Committe afirmaba:

NHS Direct se ha convertido rápidamente en el mayor proveedor

mundial de asistencia sanitaria telefónica y está siendo muy bien
recibido por el público. Tiene un buen historial de seguridad, con muy
pocos acontecimientos adversos registrados. Los distintos
Departamentos deberían analizar las lecciones más generales que
podrían extraer de la introducción con éxito de este significativo e
innovador servicio.

Figura 2: NHS Direct (Inglaterra): costos (en Libras Esterlinas) y aplicación de diversos servicios
de atención primaria

Utilización con
Costo sin llamar a Costo incluyendo la Utilización sin la
asesoría de NHS
NHS Direct llamada a NHS Direct asesoría de NHS Direct
Direct
Automedicación 15,11 17% 35%
Médico de
cabecera en 15,70 30,81 29% 19%
horario laboral
Médico de
cabecera fuera del
22,66 37,77 22% 15%
horario laboral
(urgencias)
Atención
hospitalaria de
64,96 80,77 3% 3%
accidentes y
emergencias
Ambulancias 141,54 156,65 8% 8%

La importancia de la relación con otras facetas del NHS y los diversos servicios
sanitarios se muestra en la siguiente Figura 3 que muestra que NHS Direct funcionaba como un
portal a diversos servicios. El concepto de selección, por el que se clasifica a las personas que
llaman en función de la gravedad y de la urgencia, lleva tiempo siendo utilizado en la asistencia
sanitaria y ha sido utilizado tanto en los servicios de emergencias como en los servicios de
accidentes y, cada vez más, en los centros de asistencia primaria.

La idea inicial de que NHS Direct tendría un impacto significativo para reducir la
demanda de médicos de familia, servicios de urgencias y servicios de ambulancias no se ha
materializado por completo. Hasta ahora, la demanda de ambulancias y servicios de
emergencias no se ha reducido significativamente. La anterior Figura 2 sugiere que el principal
impacto puede estar en los servicios de los médicos de familia.

Sin embargo, el Public Accounts Committe destacó el reto de la integración del servicio
con otros servicios del NHS. Advirtió al Departamento de Salud que debía definir una clara

4
dirección estratégica para el servicio para evitar que se convirtiera en la víctima de su propio
éxito intentando hacer demasiadas cosas de una sola vez. Se consideraba que las personas que
ya estaban tenían que esperar demasiado tiempo el teléfono y que servicio tenía que mejorar
tanto su capacidad como su competencia técnica.

Figura 3: El portal de NHS de servicios

El paciente hace una única llamada, que se

devuelve automáticamente con un
mensaje explicativo

Ambulancia
Información Accidentes y
Información sanitaria o urgencias
sobre el servicio
NHS Direct Enfermeras en
Automedicación Gestión de llamadas y la comunidad
selección por enfermeras
Equipo de asistencia
mental fuera del
Devolución de la llamada
horario laboral
Iniciada por el paciente o Asesoría
por el Centro de asistencia
telefónica Servicio de
odontología fuera
Médico de del horario laboral
Médico de cabecera cabecera
posterior Al teléfono Servicios sociales o
Al día siguiente o por cita asistencia en el hogar
rutinaria (directamente en el
Consulta directa con la enfermera o
sistema de citas médicas)
el médico de cabecera Farmacia

• En el centro de asistencia primaria

• En el centro de urgencias
• En el Hogar Asesoría

Inicialmente se creó una Autoridad Sanitaria especial para supervisar la parte inglesa
de NHS Direct. Las autoridades sanitarias estratégicas gestionan la provisión de los servicios
sanitarios locales, desarrollan las estrategias sanitarias y garantizan que las prioridades
sanitarias nacionales se trasladen a los planes locales. En abril de 2004 se creó una Autoridad
Sanitaria Especial para proveer todos los servicios de NHS Direct. La Autoridad Sanitaria
Especial de NHS Direct está colaborando con los Consorcios de Atención Primaria para
garantizar para garantizar que se proveen los servicios relevantes en el ámbito local. Las
Autoridades Sanitarias Estratégicas están ayudando a los Consorcios a crear asociaciones para
subcontratar servicios de NHS Direct. El Gobierno británico tiene grandes ambiciones sobre el
futuro éxito servicio. En el documento por el cual se creó la autoridad, se hacía la siguiente
afirmación:

NHS Direct es un excelente ejemplo del nuevo NHS modernizado,

centrado en la necesidad de los pacientes. En cinco años, ha pasado de
ser un pequeño programa piloto a constituir un servicio nacional único.

5
NHS Direct Online

El crecimiento servicio por Internet ha sido especialmente significativo. En la figura 4

se muestra el incremento del acceso a este servicio online.

Figura 4: Crecimiento de los servicios telefónicos y por internet

Contacto de NHS Direct

600
Número de
llamadas atendidas
Número de por el servicio
llamadas telefónico
(miles)

400

Número de visitas a
la web

200

Jun 02 Sep 02 Dic 02 Mar 03 Jun 03

Fuente: Health Intelligence Unit, junio de 2003

NHS Direct Online constituye un elemento del nuevo Servicio Nacional de

Conocimientos del NHS. NHS Direct Online está dirigido fundamentalmente a los pacientes y el
público, mientras que la Biblioteca Sanitaria Nacional electrónica está dirigida a los
profesionales del sector sanitario.

Los usuarios de los servicios online no son necesariamente los mismos que los que
utilizan el servicio de NHS Direct. Lo más probable es que servicio sea utilizado por usuarios
más sofisticados y con mayores conocimientos informáticos. Es bastante probable (aunque
NHS Direct no ofrece ningún dato) que el grupo de usuarios incluya a profesionales que
participan en la provisión del servicio y a los servicios educativos y de promoción de la salud.

La ampliación del servicio y la capacidad de superar los retos

El Reino Unido es una sociedad multicultural y plurilingüe. NHS Direct (al menos en
Inglaterra) ha demostrado su capacidad de llegar a los usuarios cuyo idioma materno no es el
inglés mediante la creación de servicios lingüísticos especializados. La figura 5 muestra los 10
idiomas más utilizados. En Gales, el servicio se ofrece en gaélico aunque la utilización de este
servicio es relativamente reducida, representando únicamente el 1,5% del total de llamadas.

La experiencia de los años anteriores en una serie de pánicos sanitarios son

enfermedades infecciosas y otros riesgos para el público en general no se ha perdido en NHS
Direct. Constituye parte de su papel como fuente de información, asesoría y para tranquilizar a

6
los que llaman. Se considera como una función nacional y local de servicio. La figura 6 muestra
el número y el tipo de alertas que ha atendido el servicio en un periodo de tres meses.

Figura 5: NHS Direct y la oferta idiomática (Inglaterra)

% del total de llamadas a la línea telefónica por

idiomas
Hindí
Guajarati
Ucraniano
Farsí
Árabe
Portugués
Bengalí
Francés
Urdu
Punjabi

0 2 4 6 8 10

Figura 6: NHS Direct: alertas sanitarias

El desarrollo futuro de NHS Direct

El éxito del servicio ha llevado al Departamento de Salud a proyectar un ambicioso

programa para la futura expansión del servicio. La figura 7 muestra el plan para aumentar la
capacidad de aquí al año 2007 para atender 1,3 millones de llamadas al mes (en Inglaterra).

7
 La revisión del servicio en Inglaterra por parte de la National Audit Office también se
centró en abordar 3 áreas clave:

 Capacidad: para satisfacer las nuevas demandas, que servicio tendrá que desarrollar
nuevas estrategias recursos humanos, redes para solventar la variación de la demanda
en los distintos centros y ser capaz de justificar la necesidad es más financiación.
 Seguridad: mantener, o incluso mejorar, el actual historial de seguridad al tiempo que
se amplían los servicios
 Integración: crear relaciones con otros proveedores de asistencia sanitaria para evitar
la duplicación y las ineficiencias y promover la colaboración. Esto implicará la
necesidad de desarrollar nuevos sistemas informáticos y estrategias de comunicación

Figura 7: El desarrollo de la capacidad futura

Capacidad de las enfermeras - Capacidad revisada (Llamadas/Meses)

1.400.000

1.200.000

1.000.000

800.000

600.000
Capacidad revisada
400.000

200.000

0
Abr Jun Ago Oct Dic Feb Abr Jun Ago Dic Feb Abr Jun Ago Oct Dic Feb Abr Jun Ago Oct Dic Feb Abr Jun Oct Dic Feb
02 02 02 02 02 03 03 03 03 03 04 04 04 04 04 04 05 05 05 05 05 05 06 06 06 06 06 07

Desde abril de 2004, los consorcios de atención primaria (los organismos encargados de la
provisión de asistencia sanitaria fuera de los hospitales en Inglaterra) reciben financiación para
contratar servicios de NHS Direct de una nueva autoridad sanitaria especial. Se prevé que la
financiación de NHS Direct en Inglaterra aumente hasta 182 millones de libras en 2005/6.

Variaciones en el desarrollo nacional

Se han producido variaciones en el desarrollo del servicio en el Reino Unido. En

concreto, hacen referencia a las diferencias tanto en el gobierno como en la forma en que se
desarrolla el propio servicio. La mayor desde delegación de autoridad en el Reino Unido, con la
Asamblea Nacional en Gales y el Parlamento independiente de Escocia, ha creado la
posibilidad de distintos desarrollos del servicio.

Gales

En Gales, el servicio se gestiona desde una única autoridad sanitaria (Swansea) para
todo el territorio de Gales. La mayor parte del servicio consiste en ofrecer consejos para recibir
atención sanitaria en el hogar, lo que sugiere que servicio aconsejando más esta opción a los

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que llaman por teléfono que servicio en Inglaterra. El servicio también a desarrolla un
significativo papel en la atención odontológica. El servicio NHS Direct ha sido utilizado por más
del 10% de la población en Gales en 2002. Este porcentaje es elevado. El servicio también ha
promulgado relaciones con organizaciones del sector del voluntariado, como los Samaritanos
(prevención del suicidio) y la línea de atención telefónica infantil (contra el abuso de menores).

El servicio también ha sido muy consciente de las prioridades del plan sanitario de
Gales y ha intentado integrar sus estrategias con las de este plan. El hecho de que servicio
dependa directamente de una única autoridad sanitaria puede haber fomentado esta
integración.

Escocia

En Escocia, el patrón de desarrollo del servicio muestra ciertas variaciones. Adoptado

un nombre distinto: NHS24. Podría considerarse que se trata de un alejamiento del imagen
que quiere promulgar el gobierno británico desarrollando una “marcas” del servicio que, sin
duda, implica la utilización del mismo nombre. También ha integrado el servicio a la provisión
actual recurriendo al uso de algunas instalaciones (al contrario Gales). Uno de los principales
focos de atención ha sido la estrecha colaboración con las agencias sanitarias y con los
médicos, predominando en el servicio el papel de las enfermeras.

El desarrollo del servicio también ha implicado una estrecha asociación entre cuatro
agencias:

 NHS24 gestiona los sistemas y emplea el personal;

 CAPGemini ofrece asesoría estratégica último;
 BT Consultancy contribuye a la asesoría de sistemas y a su provisión;
 AXA provee los sistemas informáticos de selección, es decir, la gestión de prioridades.

Además, Escocia sido pionera en la ampliación del servicio a una nueva área, la de las
solicitudes de ambulancia con baja prioridad (conocidas como llamadas de la Categoría C). El
hecho de que sólo haya un servicio de ambulancias para toda Escocia implica que es más fácil
de desarrollar este sistema en cualquier otra parte del Reino Unido. El servicio de ambulancias
en Escocia o de vida o muerte (las de la Categoría C) al NHS24. Esto exige una estrecha
colaboración entre los dos servicios y el desarrollo de un elevado grado de confianza y de
comprensión mutua. Otras agencias Escocia, como la policía, siguen de cerca el modelo de
NHS24 existe la posibilidad de que se produzca una mayor integración de los servicios.

Tanto Gales como Escocia han realizado evaluaciones de sus servicios. Sin embargo, la
evaluación de Escocia ha recurrido a expertos médicos y académicos independientes, mientras
que la de Gales ha sido realizada por la Comisión para la Mejora de la Salud, una agencia
gubernamental. Es muy probable que las evaluaciones se realicen de forma ligeramente
distinta. El equipo de evaluación escocés ha empezado a publicar una revista para, por
ejemplo, promocionar las actividades de evaluación.

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¿Y el futuro?

NHS Direct ha sido, sin duda, un éxito hasta ahora. Sin embargo, un directivo ha dado
la señal de alarma, como se cita en un artículo de Primary Care en junio de 2003. Señalaba:

NHS Direct ha logrado un crecimiento de su capacidad del 20% con el

mismo número de trabajadores. Y todavía habrá más. Pero, al ser un
servicio de asistencia telefónica, la demanda se produce cuando se
produce. Por tanto, no tenemos la capacidad ofrecemos un buen servicio
pero, cuando no hay capacidad, es muy fácil cruzar la línea, así que va
ser un gran red.

A medida que el servicio se amplía a nuevas áreas como la odontología, la gestión de

las citas de los pacientes y la asistencia de urgencias, cada vez va ser más difícil ofrecer un
servicio rápido, seguro integrado, tal y como plantean los principales informes
gubernamentales. El cada vez más complejo y rápido entorno tecnológico en el que ha elegido
estar no siempre permite la consolidación y la reflexión.

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