SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO CÓDIGO SST-FO-16

VERSIÓN 1
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS
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PERMISO DESDE D M A HORA PERMISO HASTA D M A HORA

DESCRIPCIÓN DEL ÁREA DONDE SE EJECUTARA EL TRABAJO

PERMISO CONCEDIDO
PROPOSITO A LOS TRABAJADORES (NOMBRE, CARGO; UNIDAD; EPS "SALUD";
DE ASCENSO AFP MAXIMA
ALTURA "PENSIÓN"; ARL LA
PARA "RIESGOS")
TAREA (mts)

DATOS DE LOS TRABAJADORES VERIFICACIÓN VERIFICACIÓN DE AFILIACIÓN

VGENCIA
TRABAJADO
NOMBRE CARGO OBRA CERTIFICADO DE EPS AFP ARL
R No. COMPETENCIA

5
DESCRIPCIÓN Y PROCEDIMIENTO DE LA TAREA:

1 TRABAJADOR 2 TRABAJADOR 3 TRABAJADOR 4 TRABAJADOR 5 TRABAJADOR

VERIFICACIÓN ESTADO DE SALUD DE LOS TRABAJADORES
(Preguntas para c/u trabajadores)
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Esta en condiciones óptimas de salud para realizar el
trabajo?
Actualmente toma medicamentos que causen sueño,
ejemplo: antigripales?

Sufre de epilepsia, mareos o vértigo?

En un tiempo menor a 24 horas a ingerido licor o
sustancias psicoactivas?
El trabajador afirma estar en buenas condiciones de
salud

VERIFICACIÓN EQUIPO DE PROTECCIÓN CONTRACAIDAS 5 TRABAJADOR

1 TRABAJADOR 2 TRABAJADOR 3 TRABAJADOR 4 TRABAJADOR
Y DE PUNTOS DE ANCLAJE (Por Trabajador)
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Línea vertical
Línea horizontal
Eslinga con absorbedor de impacto (solo para trabajos
a mas de 6m de altura)
Arnés integral
Casco con barbuquejo (3 puntos)
Gafas de seguridad o monogafas
Guantes antideslizantes
Control o sistema caída de Objetos
Eslinga de posicionamiento
Mosqueton de cierre automático
Anclaje portail ( Tie Off)
Línea de vida portatil
Pretales
Descendedores
Botas de seguridad antideslizantes
EN BUEN ESTADO
DESCRIPCÓN DE HERRAMIENAS A
UTILIZAR SI NO

Según el análisis de los riesgos previo a la realización del tabajo, verifique el extricto cumplimiento delos siguientes items (deben ser respondidos previamoente S (SI) o N (NO)

Se evaluó y controló la distancia requerida para trabajar sin

Se realizó inducción en SST ?
El equipo de trabajo realizó la evaluación de riesgos o el
análisis seguro de trabajo y plan de rescate con la
participación de todos los involucrados en la tarea?
El stio o érea de trabajo esta demarcado y/o señalizado?
Se evaluaron las condiciones climáticas? En caso de lluvia o
viento fuerte se debe suspender la labor
posibles contactos eléctricos. Altas temperaturas o equipos
en movimiento'
El arnés y equipos de anclaje son certificados bajo norma
ANZI Z-359.1 de 2007, con mínimo 4 puntos de sujeción,
eslingas anticaídas, posicionamiento y de restricción,
bloqueadores, líneas de vida, puntos de anclaje y equipos
de rescate, todos estos en correcto estado?
Se requiere ayudante de seguridad?

ELIJA ELEQUIPO O ESTRUCTURA SOBRE LA QUE SE REALIZARÁ EL TRABAJO EN ALTURAS Y RESPONDA S (SI) , N (NO) o NA (NO APLICA)

ESCALERAS

La escalera está libre de pinturas que pueda ocultar

El ancho de la escalera es mínimo de 40 cm?
Las bases de la escalera son antideslizantes?
El stio o érea de trabajo esta demarcado y/o señalizado?
posibles daños en su estructura?
La escalera está con un ángulo de 75 grados, firmemente
apoyada en el piso, anclada, bloqueada o asegurada en la
parte superior e inferior?

Se evaluaron las condiciones climáticas? En caso de lluvia o

Para trabajos electricos, la escalera utilizada es dieléctrica?
viento fuerte se debe suspender la labor
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VERSIÓN 1
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS
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ELEVADORES Y PLATAFORMAS

La ruta por donde va a trabajar el equipo está libre de
obstacúlos?
El equipo es operado únicamente por personal entrenado en
su manejo?
El equipo cuenta con puerta o barandilla central de entrada?
La plataforma o elevador opera sobre una superficie
resistente y sin desnivel?
El área esta libre de líneas eléctricas vivas en un perímetro
no menor a 3 metreos?
El equipo cuenta con botón de parada de emergencia?
Se ha realizado inspección visual al estado del equipo
(sistema estructural, hidráulico, estado de conexiones,
neumáticos, frenos y bateria)
El operario cuenta con arnés de seguridad debidamente
anclados?

ANDAMIOS

La base y los cuerpos del andamio están a nivel, frmes,
rigidos, uniformes y asegurados a estructura fija?
Los verificables, horizontales y diagonales estás alineados y
dan rigidez a a estructura?
Los sistemas de anclaje y fijación rigida de plataformas y
escaleras al tubo horizontal están segusas?
El área está libre de obstrucciones y líneas eléctricas vivas
en un perímetro menor a 3m?
Todos los pines, cuñas y/o conectores están firmemente
asentados?
Todos los tornillos de ajuste o nivelación están en contacto
con la base de inicio?
El andamio está provisto de escaleras internas con
pasamanos, baranda protectora y rodapiés?
El andamio tiene un factor de seguridad >= 4? (vientos o
refuerzos con cuerpos laterales)

TEJADOS
Los puntos de anclaje para líneas de vida son resistentes?
Se cuenta con taleras para caminar sobre el tejado?
(mínimos 5000 lbs por persona)
Para acceder por escalera tipo gato se cuenta con línea de Se cuenta instalada o se realiza instalación de líneas de
vida o eslinga de protección contra caída? vida?
La conexión de la línea de vida esta aislada de las líneas de
descarga atmosféficas?

SUPERFICIES SIN BARANDA

Cuenta con el punto de ancleje con resistencia mayor o igual Cuenta con eslinga de restricción correctamente ajustada
a las 5.000 libras? para asegurar que el trabajador se mantenga dentro de la
Se han identificado obstáculos para asegurar el
desplazamiento de forma segura? cubierta o superficie, sinriesgo de cída?

SE REQUIEREN PERMISOS ADICIONALES

Trabajo con energías peligrosas
Trabajos en espacios confinados Trabajo en caliente
(eléctrica, mecánica, química,
(espacio limitado para entrar y salir) (manejo de equipo)
radiación)
VERIFICAR Y/O CONSULTAR LAS LÍNEAS DE EMERGENCIA DE ACUERDO AL PROCEDIMIENTO DE RESCATE EVALUADO EN EL AREA DE TRABAJO:
LÍNEA DE EMERGENCIA:________ LÍNEA DE PORTERÍA:____________
OTRA LÍNEA :___________
FIRMA DE LOS TRABAJADORES (EJECUTORES) (NOMBRE, FIRMA Y NRO. DE CEDULA)
"HE SOCIALIZADO EL ANALISIS DE RIESGOS, COMPRENDO LAS PRECAUCIONES QUE DEBEN SER TOMADAS Y ME COMPROMETO A DESARROLLAR EL
TRABAJO CUMPLIENDO LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS, PROCURANDO EL AUTOCUIDADO, CUMPLIENDO PROCEDIMIENTOS Y EVITANDO ACTOS INSEGUROS, ASI COMO REPORTAR
CUALQUIER DAÑO DE EQUIPOS O INCIDENTES Y/O ACCIDENTES PRESENTADOS"

Trabajado
NOMBRE FIRMA CEDULA
r No.
1

5
OBSERVACIONES

FIRMA DEL SUPERVISOR Y/O JEFE (EMISOR) (NOMBRE, FIRMA Y NRO. DE CEDULA)
"PERSONALMENTE HE VERIFICADO LA PREPARACION DE LOS EQUIPOS Y/O ÁREA PARA EL TRABAJO Y LO
CONSIDERO SEGURO PARA PROCEDER CON SU EJECUCIÓN Y ME COMPROMETO A VELAR PARA QUE SE MANTENGAN DURANTE LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO LAS CONDICIONES DE
SEGURIDAD ESTABLECIDAS EN EL PRESENTE PERMISO, CON EL OBJETIVO DE EVITAR QUE OCURRAN ACCIDENTES Y/O INCIDENTES A LAS PERSONAS, EQUIPOS, INSTALACIONES,
MEDIO AMBIENTE."

NOMBRE CARGO CÉDULA FIRMA

CANCELACIÓN DEL PERMISO (el incumplimiento de las recomendaciones genera la cancelación del permiso)

Por movivos que se detallan a continuación se cancela la autorización para realizar trabajos en alturas

HORA DE CANCELACIÓN MOTIVO

NOMBRE DE QUIEN REALIZA EL CIERRE CARGO

CIERRE DEL PERMISO

HORA DE CIERRE MOTIVO

NOMBRE DE QUIEN REALIZA EL CIERRE CARGO