CLINICA VETERINARIA DR VET

SINCELEJO-SUCRE
AÑO 201_

FORMATO ACTA COMPROMISORIA

CLINICA VETERINARIA DR VET

EL SUSCRITO _____________________________________________________________ IDENTIFICADO CON

CÉDULA DE CIUDADANÍA NÚMERO ___________________ EXPEDIDA EN ________________ EN CARÁCTER DE
PROPIETARIO Y/O USUARIO DEL SERVICIO, O CON LA FORMAL Y EXPRESA AUTORIZACIÓN DE AQUEL,
INGRESA A LA CLÍNICA VETERINARIA DR VET, UN SEMOVIENTE QUE SE DESCRIBE CON LA SIGUIENTE
RESEÑA: ESPECIE___________, RAZA_____________, SEXO_____________, EDAD__________,
COLOR______________, SEÑALES PARTICULARES _____________________________.

ESTE PROCEDIMIENTO SE ACEPTA BAJO LA ACEPTACIÓN PREVIA DE LAS SIGUIENTES CLÁUSULAS:

PRIMERA: PRACTICADA LA VALORACIÓN CLÍNICA PRELIMINAR DEL CASO, EFECTUARÉ UN DEPÓSITO POR
LA SUMA DE $_______________, CUYO MONTO SERÁ ABONADO A LA CUANTÍA TOTAL A LA QUE ASCIENDA
EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE. EN DR VET CLINICA VETERINARIA TRATAREMOS DE DISMINUIR EN LO
MAYOR POSIBLE EL DOLOR DE SU MASCOTA, Y REALIZAREMOS INICIALMENTE PROCEDIMIENTOS COMO:
CANALIZACION PARA SU HIDRATACION, APLICACIÓN DE ANALGESICOS, ANTINFLAMATORIOS,
ANTIBIOTICOS, ANTIDOTOS, EXAMENES DE LABORATORIOS, PRUEBAS RAPIDAS O SEGÚN SEA EL CASO A
TRATAR. SEGUNDA: DECLARO QUE ASUMO EN SU TOTALIDAD LOS COSTOS DE HOSPITALIZACIÓN,
ALIMENTACIÓN, EXÁMENES PARACLINICOS, TRATAMIENTOS Y PROCEDIMIENTOS MÉDICOS, QUIRÚRGICOS
O MEDICO-QUIRÚRGICOS QUE SE DERIVEN DE LA APLICACIÓN DE CONDUCTAS ESTRICTAMENTE
RELACIONADAS CON EL CASO. TERCERA: EXPRESO MI CONSENTIMIENTO DE QUE EL PACIENTE SEA
OBJETO DE LA APLICACIÓN DE LAS TÉCNICAS AL ALCANCE DE LA CIENCIA MÉDICA VETERINARIA Y QUE
ASUMO EL RIESGO DE LA PRESENTACIÓN DE EVENTUALIDADES, COMPLICACIONES DURANTE LOS
PROCESOS MEDICOS, PREQUIRÚRGICOS, QUIRÚRGICOS Y POSTOPERATORIOS. CUARTA: DEJO
CONSTANCIA DE QUE EXIMO DE TODA RESPONSABILIDAD A LA CLINICA VETERINARIA DR VET Y A LOS
MÉDICOS VETERINARIOS TRATANTES POR LAS EVENTUALIDADES QUE SOBRE EL ESTADO DE SALUD DEL
PACIENTE PUEDAN SOBREVENIR COMO CONSECUENCIA DE MANIOBRAS MÉDICAS O MÉDICO-
QUIRÚRGICAS APLICADAS BAJO LAS CONDICIONES RUTINARIAS DE ATENCIÓN AL PACIENTE. QUINTA: SI EL
SEMOVIENTE ESTÁ AMPARADO POR UNA PÓLIZA DE SEGURO, LA CLINICA VETERINARIA DR VET, RECIBIRÁ
LA AUTORIZACIÓN CORRESPONDIENTE EXPEDIDA POR LA COMPAÑÍA ASEGURADORA PARA QUE SEA
SOMETIDO AL MANEJO MEDICO Y/O QUIRÚRGICO, SI A ELLO HUBIERE LUGAR. EN ESTE CASO, LA
AUTORIZACIÓN FORMA PARTE INTEGRAL Y COMPLEMENTARIA DEL PRESENTE DOCUMENTO. SEXTA: SI
DESPUÉS DE DOS (2) DÍAS HÁBILES DE HABER SIDO DADO DE ALTA EL PACIENTE, Y EN ESE LAPSO DE
TIEMPO NO HE CANCELADO LOS COSTOS OCASIONADOS, O NO HE RETIRADO AL PACIENTE DE LAS
INSTALACIONES DE LA CLÍNICA VETERINARIA, AUTORIZO EXPRESAMENTE A LA CLÍNICA VETERINARIA DR
VET, PARA QUE DISPONGA DE ÉL, SEGÚN LO CONSIDERE CONVENIENTE, PODRÉ SER NOTIFICADO DE LOS
ASUNTOS RELACIONADOS AL SIGUIENTE CORREO ELECTRÓNICO:______________________________
TELÉFONO: __________________

EN CONSTANCIA FIRMO LA PRESENTE ACTA ANTE TESTIGOS, HOY _________________ DE 20______

__________________________________
PROPIETARIO O USUARIO DE SERVICIO
CEDULA: ___________________________
TELÉFONO: ___________________________
DIRECCIÓN: ___________________________

TESTIGO: ____________________________ TESTIGO: ____________________________