FECHA:

HORA DE INICIO:
PERMISO DE TRABAJO
DEPARTAMENTO SOLICITANTE
MTTO MECANICO PROYECTO SERVICIOS GENERALES MTTO ELECTRICO SANEAMIENTO SERV INDUSTRIALES ¿ES CONTRATISTA? SI NO

AREA ESPECÍFICA: NOMBRE:

TIPO DE TRABAJO
CALIENTE ALTURA EXCAVACION MONTAJE Y/0 DESMONTAJE ELÉCTRICO CONFINADO DEMOLICION PINTURA OTRO:

DESCRIPCIÓN DEL
TRABAJO:

EQUIPOS Y
HERRAMIENTAS:
EXPOSICION A:
SI NO SI NO SI NO SI NO

RUIDO EXPLOSION GOLPEADO POR ATRAPADO POR

VIBRACIÓN CHISPA GOLPEADO CONTRA

CONTACTO CON SUPERFICIES
FILOSAS y/oCORTANTES
CALOR EXCESIVO CHOQUE ELECTRICO SOBREESFUERZO

DEFICIENCIA DE O2 SUPERFICIE CALIENTE CAIDA UN MISMO NIVEL PROYECCION DEPARTICULAS

POLVO CAIDA DE OBJETO CAIDA DIFERENTE NIVEL OTROS:

HUMO FUEGO ATRAPADO ENTRE OTROS:

HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL NECESARIO
INVOLUCRADOS
SI NO SI NO SI NO SI NO

CASCO ARNÉS DE SEGURIDAD BOTAS DE GOMA ESCALERAS

PROTECCIÓN FACIAL TRAJE DE PENETRACION CUBRE BOTAS DESECHABLE ANDAMIOS

PROTECC. RESPIRATORIA
POLAINAS DE CARNAZA GORRO EQUIPOS DE ELEVACION
½ CARA
MASCARILLA DELANTAL OTRO: HERRAMIENTAS MECANICAS

LENTES DE SEGURIDAD BOTAS DE SEGURIDAD OTRO: HERRAMIENTAS ELECTRICAS

PROTECCIÓN AUDITIVA GUANTES OTRO: HERRAMIENTAS HIDRAULICAS

CARETA DE SOLDAR MANGAS OTRO: HERRAMIENTAS NEUMATICAS

PERSONAL QUE EJECUTARA LAS ACTIVIDADES

FIRMA FIRMA
NOMBRE Y APELLIDO CEDULA NOMBRE Y APELLIDO CEDULA

CONDICIONES MINIMAS A CUMPLIRSE ANTES DE ENTRAR A UN ESPACIO CONFINADO SI NO N/A

SE HAN AGOTADO TODOS LOS RECURSOS PARA EVITAR LA ENTRADA
SE HAN ATENDIDO LAS CONDICIONES PROPIAS DE ACUERDO AL PELIGRO PRESENTE
SE HA LIMPIADO EL ESPACIO CERRADO DE CUALQUIER MATERIAL O SUSTANCIA QUE PUEDA INCREMENTAR EL RIESGO
SE HA VENTILADO EL ESPACIO CON ANTELACIÓN
SE HA ETIQUETADO Y BLOQUEADO TODAS LAS FUENTES DE ENERGIA PRESENTES EN EL LUGAR DE TRABAJO
ESTAN TODAS LAS BOCAS DE INSPECCION ABIERTAS
SE REQUIERE VIGILANCIA PREVENTIVA O PERSONAL DESDE EL EXTERIOR COORDINANDO LA EJECUCCION DEL TRABAJO
OBSERVACIONES ADICIONALES:
 CONDICIONES MINIMAS A CUMPLIRSE ANTES DE EJECUTAR TRABAJOS EN CALIENTE SI NO N/A
SE HAN ATENDIDO LAS CONDICIONES PROPIAS DE ACUERDO AL PELIGRO PRESENTE
SE COLOCARON LONAS Y/O MANTOS DE PROTECCION DEBAJO DEL PUNTO DE TRABAJO PARA RECOGER CHISPA
SE RETIRO LAS SUSTANCIA Y/O MATERIAL COMBUSTIBLE (MADERA, PAPEL, OTROS)
SE HIZO BARRIDO DE LOS PISOS QUITANDO EL RESTO DE GRASA Y ACEITE
EL AREA DE TRABAJO HA SIDO VENTILADA Y HUMEDECIDA
SE HA ETIQUETADO Y BLOQUEADO TODAS LAS FUENTES DE ENERGIA PRESENTE EN EL LUGAR DE TRABAJO
LAS CONDICIONES DE ILUMINACION Y VENTILANCION SON LAS MAS ADECUADAS
EXISTEN EQUIPOS CONTRA INCENDIO CERCA DE EL AREA DE TRABAJO EN BUEN ESTADO Y OPERATIVOS
OBSERVACIONES ADICIONALES:

CONDICIONES MINIMAS A CUMPLIRSE ANTES DE EJECUTAR TRABAJOS EN ALTURA SI NO N/A

EL LUGAR DE TRABAJO ESTA SEGURO, LIBRE DE GRASA Y/O ACEITE
SE HAN ETIQUETADO Y BLOQUEADO TODAS LAS FUENTES DE ENERGIAS PRESENTES EN EL LUGAR DE TRABAJO
ES NECESARIO EL USO DE ARNÉS Y LINEA DE VIDA

OBSERVACIONES ADICIONALES:

CONDICIONES MINIMAS A CUMPLIRSE PARA TRABAJO SOBRE ANDAMIOS SI NO N/A

ES CORRECTO EL AMARRE DEL ANDAMIO
ESTA SUFICIENTEMENTE SOPORTADO PARA QUE NO SE VOLTEE
SE ENCUENTRA LOS TABLONES ASEGURADOS Y EN BUEN ESTADO
SE REQUIERE SOPORTE O APUNTALAMIENTO ADICIONAL
LOS TABLONES TIENE RESISTENCIA SUFICIENTE PARA SOPORTAR EL PESO
LOS ANDAMIOS ESTAN ANCLADOS CINCO (5) CUERPOS O CADA SEIS (6) METROS DE ALTURA
OBSERVACIONES ADICIONALES:

CONDICIONES MINIMAS A CUMPLIRSE PARA TRABAJO SOBRE TECHOS SI NO N/A

SE ENCUENTRAN EL TECHO SECO, SIN ROCÍO O HUMEDAD
EL TECHO TIENE INCLINACION
SE REQUIERE LINEA DE VIDA PERMANENTE TENSIONADA
SON ADECUADAS LAS CONDICIONES CLIMATOLOGICAS
OBSERVACIONES ADICIONALES:

OTRAS CONSIDERACIONES A TOMAR PARA REALIZAR TRABAJOS SI NO N/A

SE HA REALIZADO UNA REUNION PREVIA PARA DISCUTIR EL PROCEDIMIENTO Y EL TRABAJO A REALIZAR
SE HA NOTIFICADO A TODOS LOS DEPARTAMENTOS AFECTADO POR DICHO TRABAJOS
EL PERSONAL TIENE LOS EQUIPOS DE PROTECCION ACORDES AL TRABAJO QUE SE VA A REALIZAR
LOS EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL SE ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICIONES
SE INSPECCIONARON LOS ARNES, ESLINGAS, LINEA DE VIA Y EQUIPOS DE ELEVACION
OBSERVACIONES ADICIONALES:

CONSIDERACIONES FINALES
DE ALGUN RENGLON FUERA DE LAS NORMAS ESTABLECIDAS, NO SE DARA EL PERMISO DE TRABAJO HASTA TANTO NO SE CUMPLAN TODAS LAS CONDICIONES DE PREVENCION INDICADAS EN
ESTE DOCUMENTO. LA VALIDEZ DEL PERMISO ES POR 8 HORAS CONTINUAS, TRANSCURRIDO ESTE LAPSO SE DEBE SOLICITAR UN NUEVO PERMISO.
ES NECESARIO LA VERIFICACION CONSTANTE DE LAS CONDICIONES DE TRABAJO.
OBSERVACIONES FINALES:

HORA DE CULMINACION:

RESPONSABLE POR LA CONTRATISTA: POR SUPERVISOR APERTURA: POR SUPERVISOR CIERRA:

NOMBRE Y APELLIDO: NOMBRE Y APELLIDO: NOMBRE Y APELLIDO:

C.I: C.I: C.I:

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

SUPERVISOR DEL AREA INTERVENIDA: POR SYSO APERTURA: POR SYSO CIERRA:
NOMBRE Y APELLIDO: NOMBRE Y APELLIDO: NOMBRE Y APELLIDO:

C.I: C.I: C.I:

FIRMA: FIRMA: FIRMA: