Formulario de Solicitud de Rectificativa

Administraciones Locales

Fecha
día

I- INFORMACIÓN DEL CONTRIBUYENTE

RNC / Cédula Nombre/ Razón social

Dirección

Calle Número / Edif. Urb./ Barrio/ Sector/ Res. Provinc

Teléfono(s) Celular Correo electrónico:

II. DATOS GENERALES DE LA RECTIFICATIVA

Período(s) a rectificar (Indique mes y/o año):

Seleccione el TIPO DE DECLARACIÓN (marque el recuadro con una X):

IPI IR-2 IT-1 ISC Si marca "otro" especifique:

IR-1 R-20 ITC-01 PST

IR-17 RZF-01 ISC-02 OTRO

Seleccione el Tipo de ANEXO de Declaración (marque el recuadro con una X). No aplica para IPI.

ACTIVOS REGISTRO DEPENDIENTES Si marca "Activos", "Otro" especifique tipo:

B

ITH D REGISTRO DE GASTOS EDUCATIVOS

A E G OTRO

Ref. N/A FI-ADML-012, Rev. B.

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Indique el motivo del efecto de la rectificativa (marque el recuadro con una X):

AUMENTO DEL IMPUESTO Y/O LA BASE IMPONIBLE DISMINUCI N DEL IMPUESTO Y/O LA BASE IMPONIBLE

MODIFICACI N/ CORRECCI N DE LA DECLARACI N IPI Si marca "Otras Correciones" especifique:

OTRAS CORRECCIONES

Explique la razón o motivo de la solicitud:

Ref. N/A FI-ADML-012, Rev. B.

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III. DATOS DEL REPRESENTANTE (completar si aplica)

Cédula/ RNC Nombre del Representante/ Fiduciaria (si aplica)

Dirección

Calle Número / Edif. Urb./ Barrio/ Sector/ Res. Provinc

Teléfono(s) Celular Correo electrónico:

Otros Datos (completar en caso de Fiduciaria):

Cédula: Nombre del Representante de la Fiduciaria:

Firma del Contribuyente / Representante

Notas, debe anexar a su solicitud:

1) Formulario de la Declaración modificado (sellado en caso de personas jurídicas). No aplica para IPI.
2) Documentación que sustente la solicitud de los cambios (si aplica).
3) Comunicación de autorización en caso de ser representante autorizado (sellada por la empresa en caso de ser persona jurídica).

Ref. N/A FI-ADML-012, Rev. B.

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itud de Rectificativa
iones Locales

mes año

azón social

Provincia / Municipio

Si marca "otro" especifique:

Si marca "Activos", "Otro" especifique tipo:

Ref. N/A FI-ADML-012, Rev. B.

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 COPIA APROBADA

itud de Rectificativa
iones Locales

Si marca "Otras Correciones" especifique:

Ref. N/A FI-ADML-012, Rev. B.

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 COPIA APROBADA

itud de Rectificativa
iones Locales

Representante/ Fiduciaria (si aplica)

Provincia / Municipio

Representante de la Fiduciaria:

sellada por la empresa en caso de ser persona jurídica).

Ref. N/A FI-ADML-012, Rev. B.

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