Código: 770,12,15-44

FORMATO REPORTE DE INCIDENTES, ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS

Versión: 01

PROCESO GESTIÓN DE TALENTO HUMANO Fecha de aprobación: 10/04/2015

PROGRAMA PARE Pág: 1 de 1

Ciudad/Dpto
Piense antes de actuar DT/Dependencia
Actúe de manera segura Fecha Reporte

Reporte condiciones y actos Nombre Quién Reporta

inseguros Datos de contacto
Evalúe su decisión Cargo

Actividad o Función
desarrollada

Deseo Reportar un: Acto inseguro Condición insegura

Incidente

Acto inseguro: Comportamientos de las personas las cuales pueden generar un accidente de trabajo
Condición insegura: Estado de los equipos, herramientas, instalaciones, muebles y enseres entre otros los cuales pueden generar un accidente.

Es un acontecimiento no deseado, que bajo circunstancias diferentes, podría haber resultado en lesiones a las personas o a las
Incidente:
instalaciones. Es decir UN CASI ACCIDENTE.
Fecha del evento Hora del evento:
Lugar del evento

Descripción de la situación:

La situación debe detenerse hasta restablecer las condiciones de seguridad? Si No

Nota: siempre que la situación genere daños intolerables a las personas la actividad debe detenerse
ACCIONES A IMPLEMENTARSE

Acción Predictiva Acción Preventiva Acción Correctiva

Descripción

Responsable de implementar la acción

Fecha de implementación de la acción
Responsable del seguimiento
Fecha de seguimiento